Este documento contém uma avaliação infantil que coleta informações sobre o desenvolvimento da criança, histórico médico, queixas, adaptações necessárias e desempenho funcional. Fornece detalhes sobre o progresso da criança em áreas como comunicação, mobilidade, atividades diárias e educacionais.
1. ENCAMINHADO PARA
AVALIAÇÃO INFANTIL - ANAMNESE GERAL
DATA DA AVALIAÇÃO
AVALIADOR
ESPECIALIDADE
LOCAL DA AVALIAÇÃO
INFORMANTE
01- IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO(A)
NOME
SEXO
DN
MASC
NOME DO PAI
IDADE
FEM
NOME DA MÃE
ENDEREÇO
TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO
CS
ESF
FREQUENTA ESCOLA / CRECHE
SIM
ACS
TIPO
NÃO
TURNO
PARTICULAR
ESTADUAL
NOME DA ESCOLA
MUNICIPAL
ESPECIAL
BAIRRO
MANHÃ
TARDE
GRAU DE ESCOLARIDADE
02 - QUEIXA
Limpar
QUEIXA PRINCIPAL
Imprimir
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE
MÉDICO DE FAMÍLIA
ENFERMEIRO
NEUROLOGISTA
ACS
PEDIATRA
OTORRINOLARINGOLOGISTA
ESCOLA
OUTROS
3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS
ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO
ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO / CONTATO
FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICOLOGIA
NEUROLOGIA
PSIQUIATRIA
ORTOPEDIA
OTORRINORALINGOLOGIA
OUTROS
SE JÁ FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPÇÃO:
MELHORA
ALTA
ABANDONO
OUTROS
4 - CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR
ESTÁ INCLUÍDO EM PROGRAMAS SOCIAIS
POSSUI O CMT (CARTÃO / BHTRANS)
SIM
SIM - QUAIS ______________________________________________________________
BPC (BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA)
NÃO
SIM
NÃO
COMPOSIÇÃO FAMILIAR (COM QUEM MORA, N° IRMÃOS):
NÃO
5 - HISTÓRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USUÁRIO):
INTERCORRÊNCIAS
GESTAÇÃO _________________________________________________________
MALFORMAÇÕES _____________________________________________________
PARTO
CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________
__________________________________________________________
PUERPÉRIO _________________________________________________________
INTERNAÇÕES HOSPITALARES (TEMPO E NÚMERO)
6 - ALTERAÇÕES
NEUROLÓGICAS
COMPORTAMENTAIS (SAÚDE MENTAL)
PARALISIA CEREBRAL
SÍNDROMES
ATRASO NO DESENVOLVIMENTO
AUTISMO
PSICOSE
DEFICIÊNCIA MENTAL
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
ESQUIZOFRENIA
NEUROSE
PARALISIA FACIAL
OUTRAS _______________________________________________
OUTROS _____________________________________________
7 - QUADRO DE SAÚDE ATUAL
SINUSITES
OTITES
CONVULSÃO
HIPERTROFIA DE ADENÓIDES / AMIGDALA
PNEUMONIA
SAAC - 03004021 - G/E
ALERGIAS RESPIRATÓRIAS
CORIZA
REFLUXO
DIABETES
ANEMIA
DESNUTRIÇÃO
OBESIDADE
ASMA OU BRONQUITE
ALTERAÇÃO VISUAL
ALTERAÇÃO AUDITIVA
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________
OUTROS DISTÚRBIOS _____________________________________________________________
APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________
DATA DA APLICAÇÃO _______________________________
SONO
AGITADO
TRANQUILO
RONCO
DIFICULDADES PARA DORMIR
08/11 - GEORG
2. 08- ADAPTAÇÕES
FAZ USO DE ADAPTAÇÕES:
SIM
NÃO
1- ÓRTESES
MEMBRO INFERIOR
MEMBRO SUPERIOR
2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO
ANDADOR
BENGALA
SE SIM, QUAIS :
APARELHO DE AMPLIAÇÃO SONORA INDIVIDUAL
CADEIRA DE RODAS
OUTROS______________________________
OBSERVAÇÕES
CONDIÇÃO DE USO / CONSERVAÇÃO
ADEQUADO
INADEQUADO
TEMPO DE USO
ESTÁ INSCRITO PARA CONCESSÃO
NÃO
SIM - DATA _______ / _______ / ____________
09- MEDICAMENTOS
FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS
SIM
NÃO
QUAIS ________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO GLOBAL
1 - PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO
ATÉ O 3° MÊS :
VOCALIZA
SIM
NÃO
SORRI ESPONTANEAMENTE
SIM
NÃO
RESPONDE AO BARULHO
SIM
NÃO
EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA
SIM
NÃO
OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE
SIM
NÃO
EM PRONO, LEVANTA A CABEÇA
SIM
NÃO
ATÉ O 6° MÊS :
BALBUCIA
SIM
NÃO
CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS
SIM
NÃO
SORRI
SIM
NÃO
ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO
SIM
NÃO
VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DE UM SOM
SIM
NÃO
ROLA
SIM
NÃO
ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR
SIM
NÃO
SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL
SIM
NÃO
ESFORÇA PARA PEGAR ALGO
SIM
NÃO
COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS
SIM
NÃO
MÃOS NA LINHA MÉDIA / JUNTAS
SIM
NÃO
BALBUCIA
SIM
NÃO
PINÇA FINA
SIM
NÃO
RECONHECE SEU NOME
SIM
NÃO
SENTA SEM APOIO
SIM
NÃO
ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS
SIM
NÃO
DESLOCA
SIM
NÃO
PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO
SIM
NÃO
ATÉ O 9° MÊS :
ATÉ O 12° MÊS :
NOMEIA USANDO SÍLABAS
SIM
NÃO
PASSA PARA FICAR DE PÉ
SIM
NÃO
BATE PALMAS
SIM
NÃO
FICA DE PÉ APOIADO
SIM
NÃO
BATE OBJETOS
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RABISCA
SIM
NÃO
NÃO
BRINCA DE JOGAR BOLA
SIM
NÃO
DÁ TCHAU
SIM
SIM
NÃO
ANDA BEM
SIM
NÃO
SEGURA COPO / MAMADEIRA
SIM
NÃO
DIZ SEU NOME
SIM
NÃO
USA COLHER / GARFO PARA COMER
SIM
NÃO
FALA 10 PALAVRAS
SIM
NÃO
BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES
SIM
NÃO
COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS
SIM
NÃO
PREFERE BRINCAR COM ADULTOS
SIM
NÃO
ATÉ O 18° MÊS :
UTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS
INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES
2 ANOS :
RECONHECE PARTES DO CORPO
SIM
NÃO
CHUTA BOLA
SIM
NÃO
RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO
SIM
NÃO
CORRE
SIM
NÃO
ATENDE ORDENS SIMPLES
SIM
NÃO
DIZ SEU NOME E IDADE
SIM
NÃO
TENTA ESCOVAR OS DENTES
SIM
NÃO
USA FRASE
SIM
NÃO
RETIRA A ROUPA
SIM
NÃO
BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS
SIM
NÃO
BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE
SIM
NÃO
3 ANOS :
ENTENDE ALGUNS CONCEITOS
SIM
NÃO
PULA À FRENTE
SIM
NÃO
USA O EU
SIM
NÃO
DANÇA
SIM
NÃO
ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE
SIM
NÃO
CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA
SIM
NÃO
VESTE CAMISA
SIM
NÃO
USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME
SIM
NÃO
BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS
SIM
NÃO
RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS
SIM
NÃO
PEDALA
SIM
NÃO
RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS
SIM
NÃO
PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR
SIM
NÃO
FAZ DESENHOS SIMPLES
SIM
NÃO
LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA
SIM
NÃO
SIM
NÃO
VESTE CAMISA E SHORT
SIM
NÃO
NÃO
COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
4 ANOS :
5 ANOS :
DISCURSO ELABORADO
NOMEIA AS CORES
SIM
USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO
SIM
NÃO
PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS
IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS
SIM
NÃO
PULA NUM PÉ SÓ
DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS
SIM
NÃO
FALA FLUENTE
DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE
SIM
NÃO
USA TESOURA
SIM
SIM
NÃO
PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA
SIM
NÃO
INVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA
SIM
NÃO
BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE
SIM
NÃO
NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1° 2°
,
SIM
NÃO
APRESENTA ALGUNS MEDOS
SIM
NÃO
DESENHA FIGURA HUMANA
SIM
NÃO
6 ANOS :
3. 7 - 8 ANOS
EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA
SIM
NÃO
INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA
SIM
NÃO
INICIA LEITURA E ESCRITA
SIM
NÃO
BRINCA EXAUSTIVAMENTE
SIM
NÃO
ESCREVE O NOME
SIM
NÃO
GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO
SIM
NÃO
INTERESSA POR ESPORTES
SIM
NÃO
9 - 10 ANOS
LEITURA FLUENTE
SIM
NÃO
ESCREVE EM LETRA CURSIVA
SIM
NÃO
LÊ E INTERPRETA TEXTO
SIM
NÃO
ESCRITA FLUENTE
SIM
NÃO
12 - 14 ANOS
2 - DESENHO
DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE
SIM
NÃO
OBSERVAÇÕES
3 - EXAMINADOR
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA
INDEPENDENTE
COM AJUDA
DEPENDENTE
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
OBSERVAÇÕES
4 - DESEMPENHO FUNCIONAL
4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA
INDEPENDENTE PARA TUDO
ALIMENTAÇÃO ATUAL
TIPO
SÓLIDA
FORMA QUE É REALIZADA
PASTOSA
LÍQUIDA
USO DE SONDA
VIA ORAL
CONTROLE URINÁRIO
SIM
CONTROLE INTESTINAL
NÃO
SIM
DEPENDENTE
COM AJUDA (SUPERVISÃO / ADAPTAÇÃO)
COM AJUDA
DEPENDENTE
NÃO SE APLICA
INDEPENDENTE
CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEÇA DE ROUPA
INDEPENDENTE
INDEPENDENTE
CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO
COM AJUDA
DEPENDENTE
NÃO SE APLICA
A HIGIENIZAÇÃO É ADEQUADA
NÃO
SIM
HABILIDADE MOTORA FINA
NÃO
4.2 - MOBILIDADE
INDEPENDENTE COM MARCHA
LOCOMOVE DENTRO DE CASA
SIM -
COM APOIO
LOCOMOVE FORA DE CASA
SEM APOIO
SIM -
NÃO
COM APOIO
TIPO DE LOCOMOÇÃO
SEM APOIO
ARRASTA
NÃO
DESCE ESCADA
COM AJUDA
COM AJUDA
SEM APOIO
OBSERVAÇÃO
CADEIRA DE RODAS
ANDADOR
BENGALA
SEM APOIO
COM APOIO
ANDA
MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO
COM APOIO
SOBE ESCADA
ENGATINHA
MULETA
5 - COMPORTAMENTO
COMPORTAMENTO TÍPICO
AGITADO
SIM
CHORA MUITO
AGRESSIVO
TRANQUILO
MEDO
NÃO
COOPERAÇÃO
NEMHUM
SEMPRE COOPERA
RARAMENTE COOPERA
AGRIDE A SI MESMO
EXTREMO
GERALMENTE COOPERA
COM LIMITAÇÃO DEVIDO A PATOLOGIA
MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA
MODERADO
INTERESSE NO AMBIENTE
ALERTA
ATENÇÃO
UM POUCO DESINTERESSADO
SERIAMENTE DESINTERESSADO
APROPRIADA
DISTRAI UM POUCO
TÁTIL
VESTIBULAR
AUDITIVA
GUSTATIVA
MULTISENSORIAL
SIM
NÃO
COM QUEM
SOZINHA
ADULTO
MUITO DISTRAÍDO
6 - SENSORIAL
EVITA EXPERIÊNCIAS SENSORIAIS
7 - BRINCAR
A CRIANÇA BRINCA
INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO
CRIANÇA
NÃO SE APLICA
BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERÓI)
SIM
NÃO
D
I
8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS
MARCAR SE A CRIANÇA É DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ).
SALA DE AULA
D
I
LANCHE
D
I
PÁTIO / RECREIO
D
I
ATIVIDADES ESPORTIVAS
OBSERVAÇÕES
9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS
ESCOLA INTEGRADA
SIM
ATIVIDADES DE LAZER
SIM. QUAIS ________________________________________________________________
NÃO
MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAÇÕES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE)
SIM
NÃO
NÃO
10 - COMUNICAÇÃO / FALA / VOZ / AUDIÇÃO / LINGUAGEM
10.1- COMUNICAÇÃO
EXPRESSÃO
SEM ALTERAÇÃO
ALTERNATIVA
GESTUAL
NÃO INTENCIONAL
ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPREENSÃO
SEM ALTERAÇÃO
DIFICULDADE EM COMANDOS SIMPLES
DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS
ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. 10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL
FICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO
BABA
LÍNGUA FICA ENTRE OS DENTES
DIFICULDADE PARA ALIMENTAR
CHUPETA
ROE UNHAS
MORDE OBJETOS
10.2.1 - HÁBITOS ORAIS
CHUPA DEDO
MAMADEIRA
CHUPA OS LÁBIOS
BRUXISMO
OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.3 - FALA
TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
OMISSÔES _______________________________________________________________________________________________________________________________________
DISTORÇÕES _____________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA DA FALA
GUAGUEJA
SIM
NÃO
A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS
TEM MOVIMENTOS SECUNDÁRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MÃOS)
PROLONGA SÍLABAS (EX. "MUUUUUUSICA)
TEM CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA
REPETE SÍLABAS OU PALAVRAS
10.4 -VOZ
IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USUÁRIO POSSUI)
ROUQUIDÃO
CANSAÇO AO FALAR
GRITA MUITO
SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA
DOR OU IRRITAÇÃO AO FALAR
RASPA A GARGANTA
FALA MUITO
PERDE A VOZ
SENTE QUE FAZ ESFORÇO PARA FALAR
IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VÁRIAS VEZES AO DIA
JÁ CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA
NÃO
FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ
SIM
NÃO
TEM EXAME DE AUDIÇÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESULTADO DO EXAME
10.5 - AUDIÇÃO
ESCUTA BEM
SIM
NÃO
SABE SE DEU ALTERAÇÃO
SIM
NÃO
NÃO SABE
CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR.
SIM
NÃO
FALA MUITO ALTO
OUVE TELEVISÃO OU MÚSICA MUITO ALTO
10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO
FREQUENTEMENTE PERGUNTA "HÃ ?" ," O QUÊ ?" OU PEDE PARA REPETIR
A INFORMAÇÃO
SIM
SIM
NÃO
TEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS
SIM
TEM DIFICULDADE DE COMPREENSÃO EM AMBIENTE RUIDOSO
NÃO
É DISTRAÍDO / DESATENTO
NÃO
SIM
NÃO
10.7- LINGUAGEM
FAIXA ETÁRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE :
"QUAL O SEU NOME?"
SIM
"QUANTOS ANOS VOCÊ TEM?"
NÃO
SIM
NÃO
SIM
ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA
NÃO
11 - EXAMINADOR
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA
INDEPENDENTE
COM AJUDA
DEPENDENTE
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
OBSERVAÇÕES
11.1 - IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (DO AVALIADOR) :
11.2 - CONDUTA
ACOMPANHAMENTO SISTEMÁTICO
LOCAL
CREAB CENTRO SUL
CREAB NOROESTE
CLÍNICA___________________________________________________
TERAPIA OCUPACIONAL
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA OCUPACIONAL
FISIOTERAPIA
ALTA
GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO
ACOMPANHAMENTO NO NASF:
CREAB LESTE
MÉDIA
BAIXA
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA OCUPACIONAL
FISIOTERAPIA
PSICOLOGIA
PSICOLOGIA
GRUPO
ATENDIMENTO INDIVIDUAL
VISITA DOMICILIAR____________________________
OUTROS_________________________________________________________________________
SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE
SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS .
QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________
OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.3 - SUGESTÃO PARA REAVALIAÇÃO (TEMPO E CATEGORIA)
4 A 6 MESES
DATA
6 MESES A 1 ANO
OUTRO PERÍODO ______________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO PROFISSIONAL