03004021avaliacaoinfatilanamnesegeral

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03004021avaliacaoinfatilanamnesegeral

  1. 1. ENCAMINHADO PARA AVALIAÇÃO INFANTIL - ANAMNESE GERAL DATA DA AVALIAÇÃO AVALIADOR ESPECIALIDADE LOCAL DA AVALIAÇÃO INFORMANTE 01- IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO(A) NOME SEXO DN MASC NOME DO PAI IDADE FEM NOME DA MÃE ENDEREÇO TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO CS ESF FREQUENTA ESCOLA / CRECHE SIM ACS TIPO NÃO TURNO PARTICULAR ESTADUAL NOME DA ESCOLA MUNICIPAL ESPECIAL BAIRRO MANHÃ TARDE GRAU DE ESCOLARIDADE 02 - QUEIXA Limpar QUEIXA PRINCIPAL Imprimir MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE MÉDICO DE FAMÍLIA ENFERMEIRO NEUROLOGISTA ACS PEDIATRA OTORRINOLARINGOLOGISTA ESCOLA OUTROS 3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO / CONTATO FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL PSICOLOGIA NEUROLOGIA PSIQUIATRIA ORTOPEDIA OTORRINORALINGOLOGIA OUTROS SE JÁ FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPÇÃO: MELHORA ALTA ABANDONO OUTROS 4 - CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR ESTÁ INCLUÍDO EM PROGRAMAS SOCIAIS POSSUI O CMT (CARTÃO / BHTRANS) SIM SIM - QUAIS ______________________________________________________________ BPC (BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA) NÃO SIM NÃO COMPOSIÇÃO FAMILIAR (COM QUEM MORA, N° IRMÃOS): NÃO 5 - HISTÓRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USUÁRIO): INTERCORRÊNCIAS GESTAÇÃO _________________________________________________________ MALFORMAÇÕES _____________________________________________________ PARTO CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________ __________________________________________________________ PUERPÉRIO _________________________________________________________ INTERNAÇÕES HOSPITALARES (TEMPO E NÚMERO) 6 - ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS COMPORTAMENTAIS (SAÚDE MENTAL) PARALISIA CEREBRAL SÍNDROMES ATRASO NO DESENVOLVIMENTO AUTISMO PSICOSE DEFICIÊNCIA MENTAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ESQUIZOFRENIA NEUROSE PARALISIA FACIAL OUTRAS _______________________________________________ OUTROS _____________________________________________ 7 - QUADRO DE SAÚDE ATUAL SINUSITES OTITES CONVULSÃO HIPERTROFIA DE ADENÓIDES / AMIGDALA PNEUMONIA SAAC - 03004021 - G/E ALERGIAS RESPIRATÓRIAS CORIZA REFLUXO DIABETES ANEMIA DESNUTRIÇÃO OBESIDADE ASMA OU BRONQUITE ALTERAÇÃO VISUAL ALTERAÇÃO AUDITIVA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________ CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________ OUTROS DISTÚRBIOS _____________________________________________________________ APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________ DATA DA APLICAÇÃO _______________________________ SONO AGITADO TRANQUILO RONCO DIFICULDADES PARA DORMIR 08/11 - GEORG
  2. 2. 08- ADAPTAÇÕES FAZ USO DE ADAPTAÇÕES: SIM NÃO 1- ÓRTESES MEMBRO INFERIOR MEMBRO SUPERIOR 2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO ANDADOR BENGALA SE SIM, QUAIS : APARELHO DE AMPLIAÇÃO SONORA INDIVIDUAL CADEIRA DE RODAS OUTROS______________________________ OBSERVAÇÕES CONDIÇÃO DE USO / CONSERVAÇÃO ADEQUADO INADEQUADO TEMPO DE USO ESTÁ INSCRITO PARA CONCESSÃO NÃO SIM - DATA _______ / _______ / ____________ 09- MEDICAMENTOS FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS SIM NÃO QUAIS ________________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO GLOBAL 1 - PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO ATÉ O 3° MÊS : VOCALIZA SIM NÃO SORRI ESPONTANEAMENTE SIM NÃO RESPONDE AO BARULHO SIM NÃO EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA SIM NÃO OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE SIM NÃO EM PRONO, LEVANTA A CABEÇA SIM NÃO ATÉ O 6° MÊS : BALBUCIA SIM NÃO CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS SIM NÃO SORRI SIM NÃO ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO SIM NÃO VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DE UM SOM SIM NÃO ROLA SIM NÃO ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR SIM NÃO SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL SIM NÃO ESFORÇA PARA PEGAR ALGO SIM NÃO COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS SIM NÃO MÃOS NA LINHA MÉDIA / JUNTAS SIM NÃO BALBUCIA SIM NÃO PINÇA FINA SIM NÃO RECONHECE SEU NOME SIM NÃO SENTA SEM APOIO SIM NÃO ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS SIM NÃO DESLOCA SIM NÃO PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO SIM NÃO ATÉ O 9° MÊS : ATÉ O 12° MÊS : NOMEIA USANDO SÍLABAS SIM NÃO PASSA PARA FICAR DE PÉ SIM NÃO BATE PALMAS SIM NÃO FICA DE PÉ APOIADO SIM NÃO BATE OBJETOS SIM NÃO SIM NÃO RABISCA SIM NÃO NÃO BRINCA DE JOGAR BOLA SIM NÃO DÁ TCHAU SIM SIM NÃO ANDA BEM SIM NÃO SEGURA COPO / MAMADEIRA SIM NÃO DIZ SEU NOME SIM NÃO USA COLHER / GARFO PARA COMER SIM NÃO FALA 10 PALAVRAS SIM NÃO BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES SIM NÃO COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS SIM NÃO PREFERE BRINCAR COM ADULTOS SIM NÃO ATÉ O 18° MÊS : UTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES 2 ANOS : RECONHECE PARTES DO CORPO SIM NÃO CHUTA BOLA SIM NÃO RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO SIM NÃO CORRE SIM NÃO ATENDE ORDENS SIMPLES SIM NÃO DIZ SEU NOME E IDADE SIM NÃO TENTA ESCOVAR OS DENTES SIM NÃO USA FRASE SIM NÃO RETIRA A ROUPA SIM NÃO BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS SIM NÃO BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE SIM NÃO 3 ANOS : ENTENDE ALGUNS CONCEITOS SIM NÃO PULA À FRENTE SIM NÃO USA O EU SIM NÃO DANÇA SIM NÃO ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE SIM NÃO CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA SIM NÃO VESTE CAMISA SIM NÃO USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME SIM NÃO BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS SIM NÃO RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS SIM NÃO PEDALA SIM NÃO RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS SIM NÃO PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR SIM NÃO FAZ DESENHOS SIMPLES SIM NÃO LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA SIM NÃO SIM NÃO VESTE CAMISA E SHORT SIM NÃO NÃO COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 4 ANOS : 5 ANOS : DISCURSO ELABORADO NOMEIA AS CORES SIM USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO SIM NÃO PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS SIM NÃO PULA NUM PÉ SÓ DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS SIM NÃO FALA FLUENTE DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE SIM NÃO USA TESOURA SIM SIM NÃO PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA SIM NÃO INVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA SIM NÃO BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE SIM NÃO NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1° 2° , SIM NÃO APRESENTA ALGUNS MEDOS SIM NÃO DESENHA FIGURA HUMANA SIM NÃO 6 ANOS :
  3. 3. 7 - 8 ANOS EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA SIM NÃO INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA SIM NÃO INICIA LEITURA E ESCRITA SIM NÃO BRINCA EXAUSTIVAMENTE SIM NÃO ESCREVE O NOME SIM NÃO GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO SIM NÃO INTERESSA POR ESPORTES SIM NÃO 9 - 10 ANOS LEITURA FLUENTE SIM NÃO ESCREVE EM LETRA CURSIVA SIM NÃO LÊ E INTERPRETA TEXTO SIM NÃO ESCRITA FLUENTE SIM NÃO 12 - 14 ANOS 2 - DESENHO DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE SIM NÃO OBSERVAÇÕES 3 - EXAMINADOR UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE ESPERADO PARA A IDADE ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE OBSERVAÇÕES 4 - DESEMPENHO FUNCIONAL 4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA INDEPENDENTE PARA TUDO ALIMENTAÇÃO ATUAL TIPO SÓLIDA FORMA QUE É REALIZADA PASTOSA LÍQUIDA USO DE SONDA VIA ORAL CONTROLE URINÁRIO SIM CONTROLE INTESTINAL NÃO SIM DEPENDENTE COM AJUDA (SUPERVISÃO / ADAPTAÇÃO) COM AJUDA DEPENDENTE NÃO SE APLICA INDEPENDENTE CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEÇA DE ROUPA INDEPENDENTE INDEPENDENTE CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO COM AJUDA DEPENDENTE NÃO SE APLICA A HIGIENIZAÇÃO É ADEQUADA NÃO SIM HABILIDADE MOTORA FINA NÃO 4.2 - MOBILIDADE INDEPENDENTE COM MARCHA LOCOMOVE DENTRO DE CASA SIM - COM APOIO LOCOMOVE FORA DE CASA SEM APOIO SIM - NÃO COM APOIO TIPO DE LOCOMOÇÃO SEM APOIO ARRASTA NÃO DESCE ESCADA COM AJUDA COM AJUDA SEM APOIO OBSERVAÇÃO CADEIRA DE RODAS ANDADOR BENGALA SEM APOIO COM APOIO ANDA MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO COM APOIO SOBE ESCADA ENGATINHA MULETA 5 - COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO TÍPICO AGITADO SIM CHORA MUITO AGRESSIVO TRANQUILO MEDO NÃO COOPERAÇÃO NEMHUM SEMPRE COOPERA RARAMENTE COOPERA AGRIDE A SI MESMO EXTREMO GERALMENTE COOPERA COM LIMITAÇÃO DEVIDO A PATOLOGIA MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA MODERADO INTERESSE NO AMBIENTE ALERTA ATENÇÃO UM POUCO DESINTERESSADO SERIAMENTE DESINTERESSADO APROPRIADA DISTRAI UM POUCO TÁTIL VESTIBULAR AUDITIVA GUSTATIVA MULTISENSORIAL SIM NÃO COM QUEM SOZINHA ADULTO MUITO DISTRAÍDO 6 - SENSORIAL EVITA EXPERIÊNCIAS SENSORIAIS 7 - BRINCAR A CRIANÇA BRINCA INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO CRIANÇA NÃO SE APLICA BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERÓI) SIM NÃO D I 8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS MARCAR SE A CRIANÇA É DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ). SALA DE AULA D I LANCHE D I PÁTIO / RECREIO D I ATIVIDADES ESPORTIVAS OBSERVAÇÕES 9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS ESCOLA INTEGRADA SIM ATIVIDADES DE LAZER SIM. QUAIS ________________________________________________________________ NÃO MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAÇÕES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE) SIM NÃO NÃO 10 - COMUNICAÇÃO / FALA / VOZ / AUDIÇÃO / LINGUAGEM 10.1- COMUNICAÇÃO EXPRESSÃO SEM ALTERAÇÃO ALTERNATIVA GESTUAL NÃO INTENCIONAL ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________ COMPREENSÃO SEM ALTERAÇÃO DIFICULDADE EM COMANDOS SIMPLES DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
  4. 4. 10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL FICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO BABA LÍNGUA FICA ENTRE OS DENTES DIFICULDADE PARA ALIMENTAR CHUPETA ROE UNHAS MORDE OBJETOS 10.2.1 - HÁBITOS ORAIS CHUPA DEDO MAMADEIRA CHUPA OS LÁBIOS BRUXISMO OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10.3 - FALA TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ OMISSÔES _______________________________________________________________________________________________________________________________________ DISTORÇÕES _____________________________________________________________________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA DA FALA GUAGUEJA SIM NÃO A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS TEM MOVIMENTOS SECUNDÁRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MÃOS) PROLONGA SÍLABAS (EX. "MUUUUUUSICA) TEM CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA REPETE SÍLABAS OU PALAVRAS 10.4 -VOZ IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USUÁRIO POSSUI) ROUQUIDÃO CANSAÇO AO FALAR GRITA MUITO SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA DOR OU IRRITAÇÃO AO FALAR RASPA A GARGANTA FALA MUITO PERDE A VOZ SENTE QUE FAZ ESFORÇO PARA FALAR IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VÁRIAS VEZES AO DIA JÁ CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA NÃO FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ SIM NÃO TEM EXAME DE AUDIÇÃO SIM SIM NÃO SIM NÃO RESULTADO DO EXAME 10.5 - AUDIÇÃO ESCUTA BEM SIM NÃO SABE SE DEU ALTERAÇÃO SIM NÃO NÃO SABE CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR. SIM NÃO FALA MUITO ALTO OUVE TELEVISÃO OU MÚSICA MUITO ALTO 10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO FREQUENTEMENTE PERGUNTA "HÃ ?" ," O QUÊ ?" OU PEDE PARA REPETIR A INFORMAÇÃO SIM SIM NÃO TEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS SIM TEM DIFICULDADE DE COMPREENSÃO EM AMBIENTE RUIDOSO NÃO É DISTRAÍDO / DESATENTO NÃO SIM NÃO 10.7- LINGUAGEM FAIXA ETÁRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE : "QUAL O SEU NOME?" SIM "QUANTOS ANOS VOCÊ TEM?" NÃO SIM NÃO SIM ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA NÃO 11 - EXAMINADOR UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE ESPERADO PARA A IDADE ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE OBSERVAÇÕES 11.1 - IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (DO AVALIADOR) : 11.2 - CONDUTA ACOMPANHAMENTO SISTEMÁTICO LOCAL CREAB CENTRO SUL CREAB NOROESTE CLÍNICA___________________________________________________ TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA ALTA GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO ACOMPANHAMENTO NO NASF: CREAB LESTE MÉDIA BAIXA FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA PSICOLOGIA GRUPO ATENDIMENTO INDIVIDUAL VISITA DOMICILIAR____________________________ OUTROS_________________________________________________________________________ SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS . QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________ OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11.3 - SUGESTÃO PARA REAVALIAÇÃO (TEMPO E CATEGORIA) 4 A 6 MESES DATA 6 MESES A 1 ANO OUTRO PERÍODO ______________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO PROFISSIONAL

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