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ENCAMINHADO PARA

AVALIAÇÃO INFANTIL - ANAMNESE GERAL
DATA DA AVALIAÇÃO

AVALIADOR

ESPECIALIDADE

LOCAL DA AVALIAÇÃO

INFORMANTE

01- IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO(A)
NOME

SEXO

DN
MASC

NOME DO PAI

IDADE

FEM

NOME DA MÃE

ENDEREÇO

TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO

CS

ESF

FREQUENTA ESCOLA / CRECHE
SIM

ACS

TIPO

NÃO

TURNO
PARTICULAR

ESTADUAL

NOME DA ESCOLA

MUNICIPAL

ESPECIAL

BAIRRO

MANHÃ

TARDE

GRAU DE ESCOLARIDADE

02 - QUEIXA

Limpar

QUEIXA PRINCIPAL

Imprimir

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE
MÉDICO DE FAMÍLIA

ENFERMEIRO

NEUROLOGISTA

ACS

PEDIATRA

OTORRINOLARINGOLOGISTA

ESCOLA

OUTROS

3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS
ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO

ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO / CONTATO

FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICOLOGIA
NEUROLOGIA
PSIQUIATRIA
ORTOPEDIA
OTORRINORALINGOLOGIA
OUTROS
SE JÁ FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPÇÃO:

MELHORA

ALTA

ABANDONO

OUTROS

4 - CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR
ESTÁ INCLUÍDO EM PROGRAMAS SOCIAIS
POSSUI O CMT (CARTÃO / BHTRANS)
SIM

SIM - QUAIS ______________________________________________________________

BPC (BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA)

NÃO

SIM

NÃO

COMPOSIÇÃO FAMILIAR (COM QUEM MORA, N° IRMÃOS):

NÃO

5 - HISTÓRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USUÁRIO):
INTERCORRÊNCIAS
GESTAÇÃO _________________________________________________________

MALFORMAÇÕES _____________________________________________________

PARTO

CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________

__________________________________________________________

PUERPÉRIO _________________________________________________________
INTERNAÇÕES HOSPITALARES (TEMPO E NÚMERO)

6 - ALTERAÇÕES
NEUROLÓGICAS

COMPORTAMENTAIS (SAÚDE MENTAL)

PARALISIA CEREBRAL

SÍNDROMES

ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

AUTISMO

PSICOSE

DEFICIÊNCIA MENTAL

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

ESQUIZOFRENIA

NEUROSE

PARALISIA FACIAL

OUTRAS _______________________________________________

OUTROS _____________________________________________

7 - QUADRO DE SAÚDE ATUAL
SINUSITES

OTITES

CONVULSÃO

HIPERTROFIA DE ADENÓIDES / AMIGDALA

PNEUMONIA
SAAC - 03004021 - G/E

ALERGIAS RESPIRATÓRIAS

CORIZA

REFLUXO

DIABETES

ANEMIA

DESNUTRIÇÃO

OBESIDADE

ASMA OU BRONQUITE

ALTERAÇÃO VISUAL

ALTERAÇÃO AUDITIVA

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________

CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________

OUTROS DISTÚRBIOS _____________________________________________________________

APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________

DATA DA APLICAÇÃO _______________________________

SONO
AGITADO

TRANQUILO

RONCO

DIFICULDADES PARA DORMIR
08/11 - GEORG
08- ADAPTAÇÕES
FAZ USO DE ADAPTAÇÕES:

SIM

NÃO

1- ÓRTESES

MEMBRO INFERIOR

MEMBRO SUPERIOR

2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO

ANDADOR

BENGALA

SE SIM, QUAIS :
APARELHO DE AMPLIAÇÃO SONORA INDIVIDUAL
CADEIRA DE RODAS

OUTROS______________________________

OBSERVAÇÕES
CONDIÇÃO DE USO / CONSERVAÇÃO
ADEQUADO
INADEQUADO

TEMPO DE USO

ESTÁ INSCRITO PARA CONCESSÃO
NÃO

SIM - DATA _______ / _______ / ____________

09- MEDICAMENTOS
FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS

SIM

NÃO

QUAIS ________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO GLOBAL
1 - PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO
ATÉ O 3° MÊS :
VOCALIZA

SIM

NÃO

SORRI ESPONTANEAMENTE

SIM

NÃO

RESPONDE AO BARULHO

SIM

NÃO

EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA

SIM

NÃO

OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE

SIM

NÃO

EM PRONO, LEVANTA A CABEÇA

SIM

NÃO

ATÉ O 6° MÊS :
BALBUCIA

SIM

NÃO

CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS

SIM

NÃO

SORRI

SIM

NÃO

ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO

SIM

NÃO

VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DE UM SOM

SIM

NÃO

ROLA

SIM

NÃO

ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR

SIM

NÃO

SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL

SIM

NÃO

ESFORÇA PARA PEGAR ALGO

SIM

NÃO

COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS

SIM

NÃO

MÃOS NA LINHA MÉDIA / JUNTAS

SIM

NÃO

BALBUCIA

SIM

NÃO

PINÇA FINA

SIM

NÃO

RECONHECE SEU NOME

SIM

NÃO

SENTA SEM APOIO

SIM

NÃO

ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS

SIM

NÃO

DESLOCA

SIM

NÃO

PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO

SIM

NÃO

ATÉ O 9° MÊS :

ATÉ O 12° MÊS :
NOMEIA USANDO SÍLABAS

SIM

NÃO

PASSA PARA FICAR DE PÉ

SIM

NÃO

BATE PALMAS

SIM

NÃO

FICA DE PÉ APOIADO

SIM

NÃO

BATE OBJETOS

SIM

NÃO

SIM

NÃO

RABISCA

SIM

NÃO

NÃO

BRINCA DE JOGAR BOLA

SIM

NÃO

DÁ TCHAU

SIM
SIM

NÃO

ANDA BEM

SIM

NÃO

SEGURA COPO / MAMADEIRA

SIM

NÃO

DIZ SEU NOME

SIM

NÃO

USA COLHER / GARFO PARA COMER

SIM

NÃO

FALA 10 PALAVRAS

SIM

NÃO

BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES

SIM

NÃO

COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS

SIM

NÃO

PREFERE BRINCAR COM ADULTOS

SIM

NÃO

ATÉ O 18° MÊS :
UTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS
INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES

2 ANOS :

RECONHECE PARTES DO CORPO

SIM

NÃO

CHUTA BOLA

SIM

NÃO

RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO

SIM

NÃO

CORRE

SIM

NÃO

ATENDE ORDENS SIMPLES

SIM

NÃO

DIZ SEU NOME E IDADE

SIM

NÃO

TENTA ESCOVAR OS DENTES

SIM

NÃO

USA FRASE

SIM

NÃO

RETIRA A ROUPA

SIM

NÃO

BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS

SIM

NÃO

BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE

SIM

NÃO

3 ANOS :

ENTENDE ALGUNS CONCEITOS

SIM

NÃO

PULA À FRENTE

SIM

NÃO

USA O EU

SIM

NÃO

DANÇA

SIM

NÃO

ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE

SIM

NÃO

CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA

SIM

NÃO

VESTE CAMISA

SIM

NÃO

USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME

SIM

NÃO

BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS

SIM

NÃO

RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS

SIM

NÃO

PEDALA

SIM

NÃO

RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS

SIM

NÃO

PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR

SIM

NÃO

FAZ DESENHOS SIMPLES

SIM

NÃO

LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA

SIM

NÃO

SIM

NÃO

VESTE CAMISA E SHORT

SIM

NÃO

NÃO

COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

NÃO

4 ANOS :

5 ANOS :
DISCURSO ELABORADO
NOMEIA AS CORES

SIM

USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO

SIM

NÃO

PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS

IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS

SIM

NÃO

PULA NUM PÉ SÓ

DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS

SIM

NÃO

FALA FLUENTE
DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE

SIM

NÃO

USA TESOURA

SIM

SIM

NÃO

PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA

SIM

NÃO

INVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA

SIM

NÃO

BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE

SIM

NÃO

NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1° 2°
,

SIM

NÃO

APRESENTA ALGUNS MEDOS

SIM

NÃO

DESENHA FIGURA HUMANA

SIM

NÃO

6 ANOS :
7 - 8 ANOS
EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA

SIM

NÃO

INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA

SIM

NÃO

INICIA LEITURA E ESCRITA

SIM

NÃO

BRINCA EXAUSTIVAMENTE

SIM

NÃO

ESCREVE O NOME

SIM

NÃO
GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO

SIM

NÃO

INTERESSA POR ESPORTES

SIM

NÃO

9 - 10 ANOS
LEITURA FLUENTE

SIM

NÃO

ESCREVE EM LETRA CURSIVA

SIM

NÃO

LÊ E INTERPRETA TEXTO

SIM

NÃO

ESCRITA FLUENTE

SIM

NÃO

12 - 14 ANOS

2 - DESENHO
DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE

SIM

NÃO

OBSERVAÇÕES

3 - EXAMINADOR
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA
INDEPENDENTE
COM AJUDA
DEPENDENTE
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE

MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE

OBSERVAÇÕES

4 - DESEMPENHO FUNCIONAL
4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA
INDEPENDENTE PARA TUDO
ALIMENTAÇÃO ATUAL
TIPO
SÓLIDA

FORMA QUE É REALIZADA

PASTOSA

LÍQUIDA

USO DE SONDA

VIA ORAL

CONTROLE URINÁRIO
SIM

CONTROLE INTESTINAL

NÃO

SIM

DEPENDENTE

COM AJUDA (SUPERVISÃO / ADAPTAÇÃO)

COM AJUDA

DEPENDENTE

NÃO SE APLICA

INDEPENDENTE

CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEÇA DE ROUPA

INDEPENDENTE

INDEPENDENTE

CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO

COM AJUDA

DEPENDENTE

NÃO SE APLICA

A HIGIENIZAÇÃO É ADEQUADA

NÃO

SIM

HABILIDADE MOTORA FINA

NÃO

4.2 - MOBILIDADE
INDEPENDENTE COM MARCHA
LOCOMOVE DENTRO DE CASA
SIM -

COM APOIO

LOCOMOVE FORA DE CASA
SEM APOIO

SIM -

NÃO

COM APOIO

TIPO DE LOCOMOÇÃO
SEM APOIO

ARRASTA

NÃO

DESCE ESCADA
COM AJUDA

COM AJUDA

SEM APOIO

OBSERVAÇÃO

CADEIRA DE RODAS

ANDADOR

BENGALA

SEM APOIO

COM APOIO

ANDA

MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO

COM APOIO

SOBE ESCADA
ENGATINHA

MULETA

5 - COMPORTAMENTO
COMPORTAMENTO TÍPICO
AGITADO

SIM
CHORA MUITO

AGRESSIVO
TRANQUILO

MEDO

NÃO

COOPERAÇÃO

NEMHUM

SEMPRE COOPERA

RARAMENTE COOPERA

AGRIDE A SI MESMO

EXTREMO

GERALMENTE COOPERA

COM LIMITAÇÃO DEVIDO A PATOLOGIA

MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA

MODERADO

INTERESSE NO AMBIENTE
ALERTA

ATENÇÃO

UM POUCO DESINTERESSADO

SERIAMENTE DESINTERESSADO

APROPRIADA

DISTRAI UM POUCO

TÁTIL

VESTIBULAR

AUDITIVA

GUSTATIVA

MULTISENSORIAL

SIM

NÃO

COM QUEM

SOZINHA

ADULTO

MUITO DISTRAÍDO

6 - SENSORIAL
EVITA EXPERIÊNCIAS SENSORIAIS

7 - BRINCAR
A CRIANÇA BRINCA

INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO

CRIANÇA

NÃO SE APLICA

BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERÓI)
SIM

NÃO

D

I

8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS
MARCAR SE A CRIANÇA É DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ).
SALA DE AULA

D

I

LANCHE

D

I

PÁTIO / RECREIO

D

I

ATIVIDADES ESPORTIVAS

OBSERVAÇÕES

9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS
ESCOLA INTEGRADA

SIM

ATIVIDADES DE LAZER

SIM. QUAIS ________________________________________________________________

NÃO

MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAÇÕES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE)

SIM

NÃO

NÃO

10 - COMUNICAÇÃO / FALA / VOZ / AUDIÇÃO / LINGUAGEM
10.1- COMUNICAÇÃO
EXPRESSÃO

SEM ALTERAÇÃO

ALTERNATIVA

GESTUAL

NÃO INTENCIONAL

ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPREENSÃO

SEM ALTERAÇÃO

DIFICULDADE EM COMANDOS SIMPLES

DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS

ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL
FICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO

BABA

LÍNGUA FICA ENTRE OS DENTES

DIFICULDADE PARA ALIMENTAR

CHUPETA

ROE UNHAS

MORDE OBJETOS

10.2.1 - HÁBITOS ORAIS
CHUPA DEDO

MAMADEIRA

CHUPA OS LÁBIOS

BRUXISMO

OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.3 - FALA
TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
OMISSÔES _______________________________________________________________________________________________________________________________________
DISTORÇÕES _____________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA DA FALA
GUAGUEJA

SIM

NÃO

A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS

TEM MOVIMENTOS SECUNDÁRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MÃOS)

PROLONGA SÍLABAS (EX. "MUUUUUUSICA)

TEM CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA

REPETE SÍLABAS OU PALAVRAS

10.4 -VOZ
IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USUÁRIO POSSUI)
ROUQUIDÃO

CANSAÇO AO FALAR

GRITA MUITO

SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA

DOR OU IRRITAÇÃO AO FALAR

RASPA A GARGANTA

FALA MUITO

PERDE A VOZ

SENTE QUE FAZ ESFORÇO PARA FALAR

IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VÁRIAS VEZES AO DIA
JÁ CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA

NÃO

FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ

SIM

NÃO

TEM EXAME DE AUDIÇÃO

SIM

SIM

NÃO

SIM

NÃO

RESULTADO DO EXAME

10.5 - AUDIÇÃO
ESCUTA BEM

SIM

NÃO

SABE SE DEU ALTERAÇÃO

SIM

NÃO

NÃO SABE

CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR.

SIM

NÃO

FALA MUITO ALTO

OUVE TELEVISÃO OU MÚSICA MUITO ALTO

10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO
FREQUENTEMENTE PERGUNTA "HÃ ?" ," O QUÊ ?" OU PEDE PARA REPETIR
A INFORMAÇÃO
SIM

SIM

NÃO

TEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS
SIM

TEM DIFICULDADE DE COMPREENSÃO EM AMBIENTE RUIDOSO
NÃO

É DISTRAÍDO / DESATENTO

NÃO

SIM

NÃO

10.7- LINGUAGEM
FAIXA ETÁRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE :
"QUAL O SEU NOME?"
SIM

"QUANTOS ANOS VOCÊ TEM?"
NÃO

SIM

NÃO

SIM

ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA

NÃO

11 - EXAMINADOR
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA
INDEPENDENTE
COM AJUDA
DEPENDENTE
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE

MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE

OBSERVAÇÕES

11.1 - IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (DO AVALIADOR) :
11.2 - CONDUTA
ACOMPANHAMENTO SISTEMÁTICO
LOCAL
CREAB CENTRO SUL

CREAB NOROESTE

CLÍNICA___________________________________________________

TERAPIA OCUPACIONAL

FONOAUDIOLOGIA

TERAPIA OCUPACIONAL

FISIOTERAPIA

ALTA

GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO
ACOMPANHAMENTO NO NASF:

CREAB LESTE

MÉDIA

BAIXA

FONOAUDIOLOGIA

TERAPIA OCUPACIONAL

FISIOTERAPIA

PSICOLOGIA

PSICOLOGIA

GRUPO
ATENDIMENTO INDIVIDUAL
VISITA DOMICILIAR____________________________

OUTROS_________________________________________________________________________

SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE
SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS .
QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________
OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.3 - SUGESTÃO PARA REAVALIAÇÃO (TEMPO E CATEGORIA)
4 A 6 MESES

DATA

6 MESES A 1 ANO

OUTRO PERÍODO ______________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO PROFISSIONAL

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03004021avaliacaoinfatilanamnesegeral

  • 1. ENCAMINHADO PARA AVALIAÇÃO INFANTIL - ANAMNESE GERAL DATA DA AVALIAÇÃO AVALIADOR ESPECIALIDADE LOCAL DA AVALIAÇÃO INFORMANTE 01- IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO(A) NOME SEXO DN MASC NOME DO PAI IDADE FEM NOME DA MÃE ENDEREÇO TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO CS ESF FREQUENTA ESCOLA / CRECHE SIM ACS TIPO NÃO TURNO PARTICULAR ESTADUAL NOME DA ESCOLA MUNICIPAL ESPECIAL BAIRRO MANHÃ TARDE GRAU DE ESCOLARIDADE 02 - QUEIXA Limpar QUEIXA PRINCIPAL Imprimir MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE MÉDICO DE FAMÍLIA ENFERMEIRO NEUROLOGISTA ACS PEDIATRA OTORRINOLARINGOLOGISTA ESCOLA OUTROS 3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO / CONTATO FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL PSICOLOGIA NEUROLOGIA PSIQUIATRIA ORTOPEDIA OTORRINORALINGOLOGIA OUTROS SE JÁ FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPÇÃO: MELHORA ALTA ABANDONO OUTROS 4 - CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR ESTÁ INCLUÍDO EM PROGRAMAS SOCIAIS POSSUI O CMT (CARTÃO / BHTRANS) SIM SIM - QUAIS ______________________________________________________________ BPC (BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA) NÃO SIM NÃO COMPOSIÇÃO FAMILIAR (COM QUEM MORA, N° IRMÃOS): NÃO 5 - HISTÓRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USUÁRIO): INTERCORRÊNCIAS GESTAÇÃO _________________________________________________________ MALFORMAÇÕES _____________________________________________________ PARTO CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________ __________________________________________________________ PUERPÉRIO _________________________________________________________ INTERNAÇÕES HOSPITALARES (TEMPO E NÚMERO) 6 - ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS COMPORTAMENTAIS (SAÚDE MENTAL) PARALISIA CEREBRAL SÍNDROMES ATRASO NO DESENVOLVIMENTO AUTISMO PSICOSE DEFICIÊNCIA MENTAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ESQUIZOFRENIA NEUROSE PARALISIA FACIAL OUTRAS _______________________________________________ OUTROS _____________________________________________ 7 - QUADRO DE SAÚDE ATUAL SINUSITES OTITES CONVULSÃO HIPERTROFIA DE ADENÓIDES / AMIGDALA PNEUMONIA SAAC - 03004021 - G/E ALERGIAS RESPIRATÓRIAS CORIZA REFLUXO DIABETES ANEMIA DESNUTRIÇÃO OBESIDADE ASMA OU BRONQUITE ALTERAÇÃO VISUAL ALTERAÇÃO AUDITIVA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________ CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________ OUTROS DISTÚRBIOS _____________________________________________________________ APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________ DATA DA APLICAÇÃO _______________________________ SONO AGITADO TRANQUILO RONCO DIFICULDADES PARA DORMIR 08/11 - GEORG
  • 2. 08- ADAPTAÇÕES FAZ USO DE ADAPTAÇÕES: SIM NÃO 1- ÓRTESES MEMBRO INFERIOR MEMBRO SUPERIOR 2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO ANDADOR BENGALA SE SIM, QUAIS : APARELHO DE AMPLIAÇÃO SONORA INDIVIDUAL CADEIRA DE RODAS OUTROS______________________________ OBSERVAÇÕES CONDIÇÃO DE USO / CONSERVAÇÃO ADEQUADO INADEQUADO TEMPO DE USO ESTÁ INSCRITO PARA CONCESSÃO NÃO SIM - DATA _______ / _______ / ____________ 09- MEDICAMENTOS FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS SIM NÃO QUAIS ________________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO GLOBAL 1 - PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO ATÉ O 3° MÊS : VOCALIZA SIM NÃO SORRI ESPONTANEAMENTE SIM NÃO RESPONDE AO BARULHO SIM NÃO EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA SIM NÃO OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE SIM NÃO EM PRONO, LEVANTA A CABEÇA SIM NÃO ATÉ O 6° MÊS : BALBUCIA SIM NÃO CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS SIM NÃO SORRI SIM NÃO ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO SIM NÃO VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DE UM SOM SIM NÃO ROLA SIM NÃO ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR SIM NÃO SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL SIM NÃO ESFORÇA PARA PEGAR ALGO SIM NÃO COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS SIM NÃO MÃOS NA LINHA MÉDIA / JUNTAS SIM NÃO BALBUCIA SIM NÃO PINÇA FINA SIM NÃO RECONHECE SEU NOME SIM NÃO SENTA SEM APOIO SIM NÃO ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS SIM NÃO DESLOCA SIM NÃO PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO SIM NÃO ATÉ O 9° MÊS : ATÉ O 12° MÊS : NOMEIA USANDO SÍLABAS SIM NÃO PASSA PARA FICAR DE PÉ SIM NÃO BATE PALMAS SIM NÃO FICA DE PÉ APOIADO SIM NÃO BATE OBJETOS SIM NÃO SIM NÃO RABISCA SIM NÃO NÃO BRINCA DE JOGAR BOLA SIM NÃO DÁ TCHAU SIM SIM NÃO ANDA BEM SIM NÃO SEGURA COPO / MAMADEIRA SIM NÃO DIZ SEU NOME SIM NÃO USA COLHER / GARFO PARA COMER SIM NÃO FALA 10 PALAVRAS SIM NÃO BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES SIM NÃO COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS SIM NÃO PREFERE BRINCAR COM ADULTOS SIM NÃO ATÉ O 18° MÊS : UTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES 2 ANOS : RECONHECE PARTES DO CORPO SIM NÃO CHUTA BOLA SIM NÃO RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO SIM NÃO CORRE SIM NÃO ATENDE ORDENS SIMPLES SIM NÃO DIZ SEU NOME E IDADE SIM NÃO TENTA ESCOVAR OS DENTES SIM NÃO USA FRASE SIM NÃO RETIRA A ROUPA SIM NÃO BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS SIM NÃO BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE SIM NÃO 3 ANOS : ENTENDE ALGUNS CONCEITOS SIM NÃO PULA À FRENTE SIM NÃO USA O EU SIM NÃO DANÇA SIM NÃO ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE SIM NÃO CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA SIM NÃO VESTE CAMISA SIM NÃO USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME SIM NÃO BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS SIM NÃO RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS SIM NÃO PEDALA SIM NÃO RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS SIM NÃO PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR SIM NÃO FAZ DESENHOS SIMPLES SIM NÃO LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA SIM NÃO SIM NÃO VESTE CAMISA E SHORT SIM NÃO NÃO COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 4 ANOS : 5 ANOS : DISCURSO ELABORADO NOMEIA AS CORES SIM USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO SIM NÃO PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS SIM NÃO PULA NUM PÉ SÓ DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS SIM NÃO FALA FLUENTE DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE SIM NÃO USA TESOURA SIM SIM NÃO PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA SIM NÃO INVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA SIM NÃO BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE SIM NÃO NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1° 2° , SIM NÃO APRESENTA ALGUNS MEDOS SIM NÃO DESENHA FIGURA HUMANA SIM NÃO 6 ANOS :
  • 3. 7 - 8 ANOS EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA SIM NÃO INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA SIM NÃO INICIA LEITURA E ESCRITA SIM NÃO BRINCA EXAUSTIVAMENTE SIM NÃO ESCREVE O NOME SIM NÃO GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO SIM NÃO INTERESSA POR ESPORTES SIM NÃO 9 - 10 ANOS LEITURA FLUENTE SIM NÃO ESCREVE EM LETRA CURSIVA SIM NÃO LÊ E INTERPRETA TEXTO SIM NÃO ESCRITA FLUENTE SIM NÃO 12 - 14 ANOS 2 - DESENHO DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE SIM NÃO OBSERVAÇÕES 3 - EXAMINADOR UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE ESPERADO PARA A IDADE ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE OBSERVAÇÕES 4 - DESEMPENHO FUNCIONAL 4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA INDEPENDENTE PARA TUDO ALIMENTAÇÃO ATUAL TIPO SÓLIDA FORMA QUE É REALIZADA PASTOSA LÍQUIDA USO DE SONDA VIA ORAL CONTROLE URINÁRIO SIM CONTROLE INTESTINAL NÃO SIM DEPENDENTE COM AJUDA (SUPERVISÃO / ADAPTAÇÃO) COM AJUDA DEPENDENTE NÃO SE APLICA INDEPENDENTE CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEÇA DE ROUPA INDEPENDENTE INDEPENDENTE CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO COM AJUDA DEPENDENTE NÃO SE APLICA A HIGIENIZAÇÃO É ADEQUADA NÃO SIM HABILIDADE MOTORA FINA NÃO 4.2 - MOBILIDADE INDEPENDENTE COM MARCHA LOCOMOVE DENTRO DE CASA SIM - COM APOIO LOCOMOVE FORA DE CASA SEM APOIO SIM - NÃO COM APOIO TIPO DE LOCOMOÇÃO SEM APOIO ARRASTA NÃO DESCE ESCADA COM AJUDA COM AJUDA SEM APOIO OBSERVAÇÃO CADEIRA DE RODAS ANDADOR BENGALA SEM APOIO COM APOIO ANDA MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO COM APOIO SOBE ESCADA ENGATINHA MULETA 5 - COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO TÍPICO AGITADO SIM CHORA MUITO AGRESSIVO TRANQUILO MEDO NÃO COOPERAÇÃO NEMHUM SEMPRE COOPERA RARAMENTE COOPERA AGRIDE A SI MESMO EXTREMO GERALMENTE COOPERA COM LIMITAÇÃO DEVIDO A PATOLOGIA MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA MODERADO INTERESSE NO AMBIENTE ALERTA ATENÇÃO UM POUCO DESINTERESSADO SERIAMENTE DESINTERESSADO APROPRIADA DISTRAI UM POUCO TÁTIL VESTIBULAR AUDITIVA GUSTATIVA MULTISENSORIAL SIM NÃO COM QUEM SOZINHA ADULTO MUITO DISTRAÍDO 6 - SENSORIAL EVITA EXPERIÊNCIAS SENSORIAIS 7 - BRINCAR A CRIANÇA BRINCA INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO CRIANÇA NÃO SE APLICA BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERÓI) SIM NÃO D I 8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS MARCAR SE A CRIANÇA É DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ). SALA DE AULA D I LANCHE D I PÁTIO / RECREIO D I ATIVIDADES ESPORTIVAS OBSERVAÇÕES 9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS ESCOLA INTEGRADA SIM ATIVIDADES DE LAZER SIM. QUAIS ________________________________________________________________ NÃO MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAÇÕES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE) SIM NÃO NÃO 10 - COMUNICAÇÃO / FALA / VOZ / AUDIÇÃO / LINGUAGEM 10.1- COMUNICAÇÃO EXPRESSÃO SEM ALTERAÇÃO ALTERNATIVA GESTUAL NÃO INTENCIONAL ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________ COMPREENSÃO SEM ALTERAÇÃO DIFICULDADE EM COMANDOS SIMPLES DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • 4. 10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL FICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO BABA LÍNGUA FICA ENTRE OS DENTES DIFICULDADE PARA ALIMENTAR CHUPETA ROE UNHAS MORDE OBJETOS 10.2.1 - HÁBITOS ORAIS CHUPA DEDO MAMADEIRA CHUPA OS LÁBIOS BRUXISMO OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10.3 - FALA TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ OMISSÔES _______________________________________________________________________________________________________________________________________ DISTORÇÕES _____________________________________________________________________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA DA FALA GUAGUEJA SIM NÃO A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS TEM MOVIMENTOS SECUNDÁRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MÃOS) PROLONGA SÍLABAS (EX. "MUUUUUUSICA) TEM CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA REPETE SÍLABAS OU PALAVRAS 10.4 -VOZ IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USUÁRIO POSSUI) ROUQUIDÃO CANSAÇO AO FALAR GRITA MUITO SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA DOR OU IRRITAÇÃO AO FALAR RASPA A GARGANTA FALA MUITO PERDE A VOZ SENTE QUE FAZ ESFORÇO PARA FALAR IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VÁRIAS VEZES AO DIA JÁ CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA NÃO FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ SIM NÃO TEM EXAME DE AUDIÇÃO SIM SIM NÃO SIM NÃO RESULTADO DO EXAME 10.5 - AUDIÇÃO ESCUTA BEM SIM NÃO SABE SE DEU ALTERAÇÃO SIM NÃO NÃO SABE CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR. SIM NÃO FALA MUITO ALTO OUVE TELEVISÃO OU MÚSICA MUITO ALTO 10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO FREQUENTEMENTE PERGUNTA "HÃ ?" ," O QUÊ ?" OU PEDE PARA REPETIR A INFORMAÇÃO SIM SIM NÃO TEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS SIM TEM DIFICULDADE DE COMPREENSÃO EM AMBIENTE RUIDOSO NÃO É DISTRAÍDO / DESATENTO NÃO SIM NÃO 10.7- LINGUAGEM FAIXA ETÁRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE : "QUAL O SEU NOME?" SIM "QUANTOS ANOS VOCÊ TEM?" NÃO SIM NÃO SIM ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA NÃO 11 - EXAMINADOR UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE ESPERADO PARA A IDADE ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE OBSERVAÇÕES 11.1 - IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (DO AVALIADOR) : 11.2 - CONDUTA ACOMPANHAMENTO SISTEMÁTICO LOCAL CREAB CENTRO SUL CREAB NOROESTE CLÍNICA___________________________________________________ TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA ALTA GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO ACOMPANHAMENTO NO NASF: CREAB LESTE MÉDIA BAIXA FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA PSICOLOGIA GRUPO ATENDIMENTO INDIVIDUAL VISITA DOMICILIAR____________________________ OUTROS_________________________________________________________________________ SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS . QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________ OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11.3 - SUGESTÃO PARA REAVALIAÇÃO (TEMPO E CATEGORIA) 4 A 6 MESES DATA 6 MESES A 1 ANO OUTRO PERÍODO ______________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO PROFISSIONAL