Analgesia en urgencias

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Sesion para curso de urgencias para residentes de 1º año.

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Analgesia en urgencias

  1. 1. Elisabet Fernández Martin. R4 MFyCBernabé Ortiz Puertas. FEA Urgencias.Urgencias H.Poniente. 25 Mayo de 2012.
  2. 2. Importancia del dolor 70-90% de las consultas de Urgencias Analgésicos suponen el mayor gasto farmacéutico a nivel general Sufrimiento personal/familiar/social Disponemos de un vasto arsenal terapéutico para controlar/paliar el dolor En España, el 64 % de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia de los centros hospitalarios españoles lo hacen por dolor y, el 90 % sufre dolor agudo o una agudización de su dolor crónico
  3. 3. •Mal pronóstico o muerte cercana. (sobre todo cuando el dolor empeora). •Disminución de la autonomía. •Empeoramiento de la función física y social.•Disminución del bienestar y de la calidad de vida. •Desafío a la dignidad. •Amenaza de incremento del sufrimiento físico
  4. 4. Definición de dolor“El Dolor es una experiencia sensorial yemocional desagradable asociada con undaño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.”( I.A.S.P. 1979)“Experiencia perceptiva complejamultidimensional: factores fisicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales”(Actualidad)
  5. 5. Clasificación del dolor1. Según su patogenia2. Según su duración3. Según el lugar de origen4. Según la causa
  6. 6. Clasificación según su patogenia Dolor NOCICEPTIVO  Somático superficial (piel) o profundo (músculos, huesos y articulaciones)  Visceral Dolor NEUROPÁTICO  N. periférico  SNC  Raíz nerviosa Dolor PSICOSOMÁTICO
  7. 7. Clasificación según duración Agudo(duración < 3-6 meses de evolución) Crónico(más de 3-6 meses de evolución).
  8. 8. Clasificación según duración Dolor agudo: debido a estímulos nocivos originados por lesiones, enfermedades , o función anormal de vísceras o músculos. Tiene función de protección biológica y cede al remitir la causa etiológica . El 80 % de las consultas en urgencias. Dolor cronico:No posee funcion protectora. Mas que un sintoma, una enfermedad en si. Suele asociar sintomas psicologicos.
  9. 9. Clasificación según la causa1. Herida, abrasión o contusión2. Esguince o distensión muscular3. Dolor en espalda o cuello4. Dolor abdominal5. Fractura o luxación6. Cefalea7. Dolor torácico (no cardíaco)8. Infección respiratoria de vías altas9. Absceso o celulitis10. Dolor de muelas11. Infección urinaria12. Cólico nefrítico13. Otros diagnósticos
  10. 10. Cuantificación del dolorValoración de la Intensidad: Escalas …. Verbales Numéricas Visuales Analógicas PictóricasValoración del componente afectivo: Escalas … Verbales VisualesEj: Escala de las “caras” (> 3 años) En niños pequeños, prematuros y RN escalas especiales: KUSS, NIPSCuestionarios multidimensionales validados Brief Pain Inventory Memorial Pain Assessment Card Mc Gill Pain Questionnaire
  11. 11. Escala Visual Analógica (EVA) Dolor Leve EVA < 4: No limita actividades cotidianas Dolor moderado EVA 4-6: Limita para las actividades cotidianas Dolor severo EVA >6:Incapacita para las actividades cotidianas.
  12. 12. Características del dolor• A parición:Desde cuando, inicio súbito/progresivo• L ocalización: ¿dónde duele?• I ntensidad: ¿cuánto duele?• C arasterísticas clínicas: púlsatil, paroxístico, continuo• I rradiación• A gravantes o alivio: medicamentos, alimentos, cambios posturales…• S íntomas asociados
  13. 13. Diagnóstico del dolor Historia específica del dolor (localización, naturaleza, frecuencia, intensidad y capacidad de modulación, señales asociadas) Historia general Historia farmacológica (intolerancia a fármacos, medicación habitual, historia de abuso de opioides/psicotropos) Ambiente social/familiar/laboral
  14. 14. Diagnóstico del dolorPara poder tratar adecuadamente el dolor: 1º: diagnosticar la causa que lo produce,ya que tanto el fármaco como la técnica más indicados pueden variar dependiendo de la etiología. 2º: valorar el estado general del paciente, la presencia o no de enfermedades concomitantes, o de circunstancias añadidas que puedan influir en la experiencia dolorosa de cada persona.
  15. 15. Diagnóstico del dolorEs importante recordar que el planteamiento terapéutico en un enfermo con dolor debe individualizarse siempre. Hay que valorar:1. El estado hemodinámico del paciente2. El nivel de conciencia3. La existencia o no de I.Renal o hepática4. Trastornos de la coagulación5. La existencia de comorbilidades
  16. 16. Manejo Farmacológico delDolor Seleccionar el Fármaco apropiado. Prescribir la Dosis ajustada. Administrarlo por la Vía de elección. Pautar el Intervalo de dosis correspondiente.
  17. 17. Tratamiento farmacológico del dolor1. ANALGESICOS CLÁSICOS 1.1 NO OPIOIDES 1.2 OPIOIDES2. CO-ANALGÉSICOS 2.1 ANTIDEPRESIVOS 2.2 ANTICONVULSIVANTES 2.3 AGONISTAS DE RECEPTORES α23. ASOCIADOS para PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO 3.1 Úlcera péptica 3.2 Náuseas/vómitos 3.3 Estreñimiento
  18. 18. PRIMER ESCALON: analgésicos no opioides Indicación: dolor leve a moderado. AINES (inhibidores periféricos de PG) AAS, ibuprofeno, piroxicam, indometacina, diclofenaco, ketorolaco, … Inhibidores centrales de PG: Paracetamol y dipirona Antitérmicos ( a nivel hipotalámico) ; sin efectos 2º gastrointestinales Inhibidores selectivos de COX-2 Rofecoxibe, celecoxibe… Pueden asociarse entre si, pero nunca los AINEs entre si, Acción analgésica antiinflamatoria y antipirética. Buena relación dosis-repuesta, pero con TECHO TERAPEUTICO.
  19. 19. FARMACO VIA DOSIS(MG) INTERVALO DOSIS MAX. ADMON. (H)DICLOFENACO VO/IM 50-100 8-12 200MG(VOLTAREN)AAS 500-1000 4-6 6GA.S. LISINA VO/IV 900-1800 6-8 7,2G(inyesprin)IBUPROFENO VO 200-800 6-8 4,2GDEXKETOPROF. VO 12,5-25 6-8 75MG(enantyum)DEXKETOPROF. IM/IV 50 8-12 150MG(enantyum)PIROXICAM (feldene) VO 20 12-24 40MGNAPROXENO VO/REC 250-500 12 1,5G(antalgin) TALPARACETAMOL VO 500-1000 4-6 4GPROPARACETAMOL IV 1000-2000 4-6 8G(perfalgan)METAMIZOL (nolotil) VO 500-1000 6-8 3GMETAMIZOL (nolotil) IM/IV 1000-2000 6-8 8GKETOROLACO (droal) IM/IV 15-30 6-8 90MG
  20. 20. Metamizol Es un derivado de las pirazolonas. Eficacia analgésica superior a los salicilatos, con poca agresividad sobre la mucosa gástrica. La eliminación es fundamentalmente urinaria. RAM: agranulocitosis, la anemia aplásica; reacciones exantemáticas; y somnolencia e HIPOTENSION tras la administración iv rápida. La dosis habitual:- vía parenteral, es de 2 gr cada 6-8 horas, en bolos iv o bien, en perfusión iv continua de 6 a 8 gr en 24 horas con o sin bolo inicial de 2 gr. Está indicado en el dolor moderado a severo, sobre todo postoperatorio. También en el dolor cólico tanto biliar como ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa.
  21. 21. Diclofenaco. Derivado del ácido acético. Posee una importante acción analgésica, antiinflamatoria y antitérmica. No afecta a la coagulación, por lo que su uso es compatible con fármacos anticoagulantes. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por riñón. RAM: similares a las del resto de los AINEs, con mayor incidencia de elevación de las enzimas hepáticas y de alteraciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y hemorragia digestiva, por lo que está contraindicado en pacientes con úlcera péptica. Presenta reacciones alérgicas cruzadas con los salicilatos. Las dosis recomendadas son de 75 mg im cada 8-12 horas. Suele utilizarse como antiinflamatorio asociado al metamizol, como primera elección en cólico nefrítico.
  22. 22. Dexketoprofeno El mejor perfil seguridad eficacia como AINE IV en el tratamiento del dolor agudo (Dolor postoperatorio , dolor musculo-esqueletico y colico renal) La dosis es 50 mg cada 8 /12 horas. Max/dia150 mg. Perfusion lenta durante 10 – 30 min. Tratamiento continuado 25 mg/8h oral Precaucion en los pacientes con historia de enfermedad digestiva
  23. 23. Paracetamol Pertenece al grupo de los paraminofenoles. No produce trastornos digestivos ni afecta a la coagulación. No presenta nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad, siempre que no se produzca sobredosificación. RAM más frecuentes son vértigo, náuseas e hipotensión arterial leve. Las reacciones alérgicas son muy raras y no existen reacciones cruzadas con los salicilatos . Actúa como analgésico a nivel periférico y central. Carece de acción antiinflamatoria. Está indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad moderada a severa, ya sea solo o asociado a opiáceos. Debe administrarse en perfusión iv de 15 minutos en 50 a 125 ml de suero fisiológico o glucosado al 5%, a dosis de 1-2 gr de proparacetamol cada 4-6 horas, según la intensidad del dolor. La dosis máxima es de 8 gr de proparacetamol al día. Si I.Renal, el intervalo de administración será al menos de 8 h.
  24. 24. SEGUNDO ESCALON: opioides debiles: (+/- AINEs) Indicacion: dolor moderado severo o fracaso de primer escalon Disponemos de:3. Codeina4. Dihidrocodeina5. Tramadol No mezclar nunca opioides debiles con opioides potentes ni potentes entre si.
  25. 25. FARMACO VIA DOSIS (MG) INTERVALO(H) CODEINA VO 30-60 4-6 (CODEISAN)DIHIDROCODEINA VO 60 12 (CONTUGESIC) TRAMADOL VO/IV 50-100 6-8 (ADOLONTA)
  26. 26. Tramadol Su potencia analgésica es 5 a 10 veces < morfina. Es similar a la de la que meperidina(Tiene menos efectos secundarios esta) Se metaboliza en el hígado, dando lugar a algunos metabolitos activos. Se elimina por riñón. La vida media es de 6 horas. Es útil en el tratamiento del dolor agudo de intensidad moderada, como puede ser el dolor postoperatorio, cuando se administra por vía iv. RAM: náuseas y vómitos, además de sedación y estreñimiento. Las dosis habituales son 100 mg im o iv cada 6-8 horas
  27. 27. TERCER ESCALON: opioides potentes (+/- aines) Indicacion: dolor severo(agudo visceral, politraumatizados, quemados, postquirurgico, oncologico)4. Morfina5. Meperidina6. Metadona7. Fentanilo8. Buprenorfina9. Oxicodona
  28. 28. Reglas generales de administraciónProcurar administraciones de liberación prolongada (MST) o en sistemas transdérmicos; siempre preferible vía oral o subcutánea.SIEMPRE administrar laxantesNo administrar:  Agonista débil + agonista fuerte  Ej. Tramadol + morfina  Agonista fuerte + agonista fuerte Excepto en terapia de rescate con morfina acción rápida  Agonista parcial/Antagonista + Agonista fuerte  Ej. pentazocina + morfina porque disminuye efecto de la morfina y puede desencadenar sd abstinencia
  29. 29. Efectos Secundarios de los OpioidesGENERALES NEUROLÓGICOSINICIALES Y TRANSITORIOS S. DE NEUROTOXICIDAD Nauseas y vómitos OPIOIDE Somnolencia Alteraciones Cognitivas Inestabilidad Delirium AlucinacionesCONTINUOS MiocloniasEstreñimiento ConvulsionesXerostomia HiperalgesiaOCASIONALES OTROSPrurito Depresión respiratoriaSudoraciónÍleo paralíticoRetención urinaria
  30. 30. MORFINA Es el opiáceo de referencia Se absorbe por todas las vías (oral, sc, im, iv, espinal). Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en forma de metabolitos activos La vida media de eliminación es de 2 a 4 horas En I.renal los metabolitos pueden acumularse prolongando el efecto de la morfina.  Además del efecto analgésico, tiene acción antitusígena.  Puede ocasionar cuadros de broncoespasmo mediados por la liberación de histamina en dosis altas.  Produce vasodilatación, por lo que debe administrarse con precaución en pacientes hipovolémicos, en los que puede provocar hipotensión severa.Como analgésico iv se suele administrar en bolos de 2 a 5 mg, o en perfusión contínua 1 a 10 mg/h tras un bolo inicial.
  31. 31. Mepiridina Es diez veces menos potente que la morfina. Es más liposoluble, y su inicio de acción mas rápido Atraviesa fácilmente las BHE y placentaria. Vida media 2-4h.pero produce metabolito activo(normeperidina) se acumula en pacientes con isuf renal. Deprime menos la motilidad gastrointestinal y aumenta en menor medida la presión intrabiliar, por lo que se utiliza en el tratamiento del cólico biliar y la pancreatitis Puede administrarse iv, a dosis inicial de 25 a 50 mg seguida de perfusión continua a 10-40 mg/h
  32. 32. Fentanilo El fentanilo es unas 100 veces más potente que la morfina. Es muy lipofílico, por lo que actúa rápidamente tras su administración. Maximo efecto 2-5 min Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina, aunque su aclaramiento se mantiene en presencia de insuficiencia renal. Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica. La duración de la acción es corta, de 30 a 60 minutos, debido a la rápida redistribución desde el cerebro a otros tejidos donde no tiene actividad. Su efecto analgésico se acompaña de sedación e indiferencia. Produce depresión respiratoria en menor grado que la morfina Habitualmente se utiliza en bolos iv de 50-150 µg. En perfusión continua la dosis es de 100-200 µg/h.
  33. 33. Farmaco Via Dosis mg Intervalo h cl. morfico Im/sc 10-20 3-4 cl. morfico iv 2-10 3-4Meperidina Im/iv 50-100 2-4(dolantina) Fentanilo iv 1microgr/kg 1-3h(fentanest) Fentanilo transdermico 12,5-100microg/h 72h(durogesic)Buprenorfina transdermica 35 84 (transtec)
  34. 34. Falsos mitos sobre los opioides “Riesgo de parada respiratoria porque producen depresión del centro respiratorio”. “Riesgo de dependencia y fenómenos de tolerancia”. “Dificultad para el ajuste de dosis e intercambio de opioides”.
  35. 35. Rotación de opioides Cuando se cambia del 2º al 3º escalón de analgesia de la OMS o dentro del 3º escalón siempre que aparezcan efectos adversos o la tolerancia impida una analgesia efectiva (no existe tolerancia completa cruzada entre ellos). Tener en cuenta: Potencia analgésica Biodisponibilidad
  36. 36. BIOEQUIVALENCIA dosis /24h en mgTRAMADOLOral/rectal 150 300 450 600TRAMADOL 100 200 300 400 500IM/IVOXICODONA 30 60 90 120OralMORFINA 30 60 90 120 150 180 210 240Oral/rectalMORFINA 10 20 30 40 50 60 70 80IM/IVFENTANILO 25μg/h 50μg/h 75μg/h 100μg/hTTSBuprenorfina 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4(subcut/ IV)Buprenorfina 0.4 0.8 1.2 1.6 2 2.4 2.8 3.2sublingualBuprenorfina 35μg/h 52μg/h 70μg/h 87μg/h 105μg/h 122μg/h 140μg/hTTS
  37. 37. Farmacos coadyuvantes: ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES AGONISTAS DE RECEPTORES α2 Otros:  CORTICOIDES  REGULADORES DEL METABOLISMO DEL CALCIO  RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL  BENZODIACEPINAS  KETAMINA  ANTIESPASMÓDICOS
  38. 38. AntidepresivosIndicaciones: Dolor neuropático Cefalea a tensión Distrofia de SudeckADT: AMITRIPTILINA (sedativo) 25-150mg/día NORTRIPTILINA 25mg al acostarse
  39. 39. AnticonvulsivantesIndicaciones:  Dolor neuropático CARBAMACEPINA  Indicación- Neuralgia del trigémino  100mg de 12/12 hasta máximo 400mg/12h GABAPENTINA  Iniciar 300mg/dia aumentando 300mg 12/12h hasta máximo de 1800mg/día PREGABALINA  75mg de 12/12h 1 semana , 150mg de 12/12h hasta máximo de 300mg/12h
  40. 40. Corticoides DEXAMETASONA Indicaciones:  Compresión nerviosa y de tejidos blandos  Metástasis óseas  Dolor capsular  Edema cerebral Efecto antiinflamatorio, anti edematoso, antiemético, euforizante y aumento del apetito
  41. 41. Reguladores del metabolismo del calcio BIFOSFONATOS y CALCITONINA Indicaciones:  Metástasis óseas  Osteoporosis  Dolor del miembro fantasma
  42. 42. Relajantes musculares de acción central TETRAZEPAN y BACLOFENO  Tetrazepam 25-50mg/día al acostarse  Baclofeno 5-10mg 8/8h hasta 30-80mg/día TIZANIDINA  2mg al acostarse, dosis máxima 36mg/dia CICLOBENZAPRINA  10mg de 1/8h, máximo 60mg/dia de 1/8h DIAZEPAN  5mg al acostarse, máximo 30mg/dia de 1/8h
  43. 43. BENZODIACEPINAS OXAZEPAN, TETRAZEPAM y MIDAZOLAN Mecanismo de actuación:  Agonistas de receptores GABA  Sedativo, ansiolítico y anticonvulsivante
  44. 44. ANTIESPASMÓDICOS BUTILESCOPOLAMINA y DIPIRONA  Butilescopolamina 20mg 6/6h  Dipirona 500mg cada 6-8h oral, 2g IV 8/8h Indicaciones:  Espasmo de músculo liso de órganos huecos  Dolor visceral de causa neoplásica
  45. 45. Prevención de úlcera péptica RANITIDINA (bloqueador receptores H2) 150mg 12/12h ó 300mg/día OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL (IBP) 20 mg/día o 40 mg/día MISOPROSTOL (análogo de PGE2) 200 mcg 6/6h
  46. 46. CUARTO ESCALON BLOQUEOS NERVIOSOS CENTRALES O PERIFERICOS TECNICAS DE NEUROMODULACION.
  47. 47. GRACIAS¡¡

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