1. Hemorragia obstétrica mayor:
papel del anestesiólogo
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología UdeA

2. Contenido
 Epidemiología
 Definición-Etiología
 Prevención
 Tratamiento
 Monitoría
 Conclusiones

3. Epidemiología
Tasa de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos,
OMS 2008
“Los indicadores de mortalidad
materna representan el grado
de desarrollo y equidad de un
país”
Metas del milenio
<15
15-74
75-199
200-999
≥1000
Maternal mortality from hemorrhage.
Semin Perinatol. 2012; 36(1):48-55

4. Epidemiología
Causas de mortalidad materna
The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom
BJOG 118 (Suppl. 1), 1–203
Reino Unido: 11.39 por 100.000
Sexta causa de mortalidad
11% de muertes
Cuidado subóptimo 66%
Maternal Mortality From Hemorrhage. Semin Perinatol. 2012; 36(1):48-55
Maternal mortality. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25(3):277-85

5. Epidemiología
Causas de mortalidad materna
Países en vía de desarrollo
Mortalidad por hemorragia 100 veces mayor
OMS:
“14.000 muertes anuales por hemorragia
obstétrica podrían ser prevenidas”
Manejo sub-estándar
Maternal Mortality From Hemorrhage. Semin Perinatol. 2012; 36(1):48-55
Maternal mortality. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25(3):277-85

6. EPIDEMIOLOGÍA
Colombia 2010: 74 por 100.000
Cifras diversas entre regiones Antioquia
200 x 100.000 Chocó
2011: 44 X 100.000
Trastornos hipertensivos 27.5%
Sepsis 25%
Hemorragia 17.5%
Otras complicaciones 15%
SIVIGILA 2012
Indicadores básicos en Salud Colombia 2012; Estadísticas vitales DANE NACER Salud sexual y reproductiva

7. Definición
Tradicional: >500 cc parto vaginal, >1000 cc cesárea
Hemorragia obstétrica mayor
Según grado de pérdida: >1500 cc, 25% volemia
Según laboratorio: ↓Hb >4g/dl, ↓Hct>10%
Según velocidad: >150 cc/min por 20 min
Según necesidad de transfusión: > 4U GRE 1h, 50%
volemia en 3h
“Cualquier pérdida con impacto hemodinámico o necesidad Frecuentemente
de intervenciones adicionales” subestimada
Postpartum hemorrhage-update on problems of definitions and diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(5):421-8.
Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21(3):281-7.

8. Etiología
TONO UTERINO TRAUMA TEJIDO TROMBINA
70% 20% 10% 1%
Inflamación Lesiones canal del parto Anormalidades inserción Alteraciones coagulación
Sobredistensión Ruptura uterina placentaria
T de P prolongado Abrupcio placenta
Factor de riesgo Cuatro T OR para hemorragia
postparto
Abrupcio placenta Trombina-Tono 13
Placenta previa Tono 12
Anestesia general-HALOGENADOS
Embarazo múltiple Tono 5
Anestesia epidural factor protector
Cesárea urgente Trauma 4
Episiotomía mediolateral Trauma 5
Obstetric Hemorrhage Shnider and Levinson's Anesthesia for Obstetrics. 5th edition 2012
Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated with severity. Obstet Gynecol. 2011; 117(1):21-31

9. Prevención
Predicción riesgo acretismo placentario
INCIDENCIA
1:530- 1:2500 partos
Doppler placentario en:
• Cicatriz uterina: miomectomía, >1 cesárea +
placenta anterior, >2 curetajes, cesárea+
curetaje
• Placenta previa en >35 años
• Dudas localización placentaria
RMN: Grado de invasión
Postpartum Hemorrhage on Labor and Delivery. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2012, 40(1): 105-113
Anesthetic considerations for placenta accreta. Int J Obstet Anesth. 2011 Oct;20(4):288-92
Anesthetic management of patients with placenta accreta. Curr Opin Anaesthesiol. 2011; 24(3):274-81

10. Prevención
3 aspectos importantes:
 Uterotónicos profilácticos
 Masaje Uterino
 Tracción controlada del cordón
↓54% riesgo de hemorragia
postparto, ↓necesidad de
transfusión
Active management of the third stage of labour: Prevention and treatment of
postpartum hemorrhage.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 108 (2010) 258–267 The Cochrane Library 2011, Issue 11

11. Prevención
Oxitocina
Desensibilización del receptor
 Dosis-dependiente
 Factor de riesgo hemorragia
postparto
Vida media: 3-5 min
BENEFICIOS:↓Hemorragia postparto 50-60%
The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010; 19(3):313-9
Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24(3):255-61

12. Prevención
Oxitocina
Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 2013, 29 (1): 32-35
80
Presión arterial media
60 No se recomienda infusión en bolos
40 Bolo
20 Infusión EFECTOS ADVERSOS: Hipotensión, arritmias, náuseas
Vs Metergina IV mayor riesgo de isquemia miocárdica.
0
0 2 4 6 8 10
Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist.
Tiempo en minutos
Curr Opin Anaesthesiol. 2011; 24(3):255-61

13. Prevención
Oxitocina Dosis
5U= efectividad que 10U y menos efectos
adversos
Infusión: 5-10U/h por 4 horas
Dosis inicial: Cesárea electiva 0.3U
Cesárea luego de inducción 1 min
con oxitocina: 3U
No beneficio adicional de dosis mayores
Pasar a uterotónicos de segunda generación
Int J Obstet Anesth. 2010 Jul;19(3):243-5

14. Prevención
Carbetocina
The Cochrane Library 2012, Issue 4
Análogo de Oxitocina
Profiláctica
Vs Oxitocina: 6 RCT:↓Necesidad
uterotónicos terapéuticos
No ↓Incidencia Hemorragia postparto
Perfil hemodinámico similar a la Oxitocina: BJOG. 2011 Oct;118(11):1349-56
Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):15-20

15. Prevención
Carbetocina 100 μg IV (30-60 min) o IM
CONTRAINDICACIONES
• Parto vaginal?
INDICACIONES • Preeclampsia? J Obstet Gynaecol Can
Cesárea y: 2011, 33 (11): 1099-1104
Embarazo múltiple • Falla hepática
Macrosomía fetal • Falla renal
Inducción prolongada Terapéutica?? 100 μg IV o IM en 1 minuto. 5-10
Expulsivo prolongado min post oxitocina
Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):15-20

16. Prevención
Metilergonovina
The Cochrane Library 2011, Issue 10
6 RCT
↓Necesidad de uterotónicos terapéuticos
Efectos adversos: HTA, dolor POP, retención placentaria
0.2 mg IM. Dosis adicional a los 20 minutos y
SEGUNDA LÍNEA luego c/4-6h. Máx 5 amp/24h
Int J Gynaecol Obstet. 2012; 117(2):108-18

17. Prevención
Prostaglandinas
The Cochrane Library 2012, Issue 8
Misoprostol vs Oxitocina-Metergina:
72 RCT. Menos efectivo para prevención
hemorragia postparto severa Carboprost
Efectos adversos: Fiebre POP, náusea- Dinoprostona
vómito, diarrea
600μg SL profilaxis
800 µg SL tratamiento The use of uterotonic drugs during caesarean section.
Int J Obstet Anesth. 2010 Jul;19(3):313-9

18. Prevención
Prostaglandinas
SL, Oral: Pico concentración más
Ruta de administración temprano y mayor
Rectal: Inicio de acción hasta 60
min, duración 4h
Se recomienda uso SL: 600 mcg. No
se recomienda administración
intrarrectal
International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 213–214
http://www.guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org/

19. Si se presenta hemorragia
Clase hemorragia Pérdida Pérdida volumen Signos clínicos
estimada (ml) estimado (%)
0 (Normal) <500 <10 Ninguno
ALERTA
1 500-1000 15 Mínimos
ACCIÓN
2 1200-1500 20-25 ↓Diuresis, ↑Fc, ↑FR,
hipotensión postural
3 1800-2100 30-35% Hipotensión,
 Taquicardia, hipotensión⇒ Tardíos taquicardia
 Evaluación visual subestima las pérdidas 4 >2400 >40 Choque profundo
en un 40%
 Vigilancia post parto: Clasificación
Choque hemorrágico: Peor parámetro- Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012; 26(1):77-90
Índice de choque 0.9-1 Maternal haemorrhage. BrJAnaesth. (2009) 103 (suppl 1): i47-i56
Management of post-partum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1164–1178

20. Tratamiento
Signos vitales límite Sangrado continuo Inestable
Sangrado >500- Inestable Sg >1500 o GRE >2U
1000 cc Sintomática No respuesta
Atonía uterina Sg <1500 cc, ≤2U GRE Sospecha coagulopatía
Sg <1500 cc
UCI
Laboratorio
Ligaduras arteriales
Identificar causa Medidas mecánicas
Embolización
Uterotónicos Transfusión
Activar código terapéuticos Vasopresores T60 Factor VIIa
Histerectomía
LEV PAM 60-80 mmHg
rojo obstétrico
Prevenció Reanimación Manejo
n y diagnóstico Estabilización
avanzado
Postpartum Hemorrhage on Labor and Delivery. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2012, 40(1): 105-113
The Role of the Anesthesiologist in Management of Obstetric Hemorrhage. Semin Perinatol. 2009; 33(2):116-23

21. Tratamiento
Reanimación- mane de líquidos
jo
Tipo de respuesta Intervención
Parámetros clínicos
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Reto de volumen: Coloides
No Mejoría Hemoderivados, Cirugía  Uso titulado de líquidos
 Evitar uso predeterminado 3: 1→Hemodilución
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato  Bolos cristaloides 500-1000 cc y evaluar
respuesta
 Respondedores vs no respondedores
The Role of the Anesthesiologist in Management of Obstetric Hemorrhage. Semin Perinatol. 2009; 33(2):116-23
Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):1043-56
Fluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J Anaesthesiol. 2010 Dec;27(12):1031-5.

22. Tratamiento
Medidas Mecánicas Inicio en tiempo no >20 minutos
Compresión aórtica
Balón de Bakri Sutura B-Lynch
Banda de Esmarch
No se recomienda taponamiento con gasas
Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010; 89: 1222–1225
Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21: 281 – 287

23. Tratamiento
Medidas quirúrgicas
 1: 2500 nacimientos
 Pérdida sanguínea 2-3L
Ligaduras arteriales  Mortalidad materna: 1%
 Éxito 84%
 Hasta desvascularización pélvica
Histerectomía total
Obstet Gynecol 2010;115:637–44
Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):1089-102

24. Tratamiento
Radiología intervencionista
 Dependiente de recurso humano
 Eficacia 95%
 Paciente estable hemodinámicamente
 Preserva fertilidad

25. Tratamiento
Transfusión
120
100 “La hora dorada”
80
60 Transfusión TEMPRANA: No basada
40 en exámenes
Reanimación hemostásica: Más
20
sangre y menos cristaloides
0 Retraso transfusión→Mayor
0 10 20 30 40 50 60 90 mortalidad
Tiempo (minutos)
Obstetric hemorrhage. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 9: 1441–1451
Postpartum Hemorrhage on Labor and Delivery. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2012

26. Tratamiento
Transfusión Protocolos de transfusión masiva
Am J Perinatol. 2012 Jul 26
 Hemorragia masiva anticipada
 Coagulopatía clínica
 Sangrado activo y:
➜ PAS persistente <90
➜ Acidosis metabólica severa
➜ INR>2, plt <50.000 GRE PFC Plq Criop
6U 6U 6U o 1 10-20U
Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage.
aféresis
Am J Obstet Gynecol. 2011;205(6):526-32
Fluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:1031–1035

27. Tratamiento
Transfusión Papel del fibrinógeno
Embarazo estado
hipercoagulable
Fibrinógeno 350-600 mg/dl
Hemorragia obstétrica:
 Coagulopatía TEMPRANA:
Dilucional y por consumo de
factores
 Consumo temprano de
fibrinógeno
Prohemostatic Interventions in Obstetric Hemorrhage. Semin Thromb Hemost 2012;38:259–264.
Am J Hematol, 2012; 87:S16–S22.

28. Tratamiento
Transfusión Importancia de administrar fibrinógeno
738 mujeres postparto vaginal
Fibrinógeno 200-300 mg/dl: Asociación con
hemorragia postparto severa FIBRINÓGENO <200
Fibrinógeno <200 mg/dl: El riesgo se multiplica 12 mg/dl (<2g/l)
veces.
Se correlaciona con
Relación con:
Caída hemoglobina >4 g/dl el grado de
Transfusión >4U GRE hemorragia
Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441–
51.

29. Tratamiento
Ácido tranexámico
Int J Gynaecol Obstet. 2011; 115(3):220-1.
Diferencia promedio
Diferencia
promedio: 100 cc
Estudios uso como profilaxis en cesárea→
Disminuye pérdida sanguínea POP sin ↑efectos
adversos
Dosis altas sirven como tratamiento
ATX Control
Efficacy of intravenous tranexamic acid in reducing blood loss after elective cesarean section. Am J Perinatol. 2011; 28(3):233-40
High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Critical Care 2011, 15:R117

30. Tratamiento
Ácido tranexámico
15.000 pacientes
Dosis: Bolo 1 g, repetir 30 min
Finalizará en 2015
Desenlaces: Mortalidad, Histerectomía
“Hemorragia persistente a pesar del tratamiento y está siendo
manejada con medidas quirúrgicas o en trauma”

31. Tratamiento
Factor VII activado
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48(1):12-6
Antes de la Histerectomía en pacientes
con coagulopatía instaurada DOSIS:
60 - 90 µg/kg
No existe evidencia para
recomendar o rechazar su uso
The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):309-14

32. MONITORIA coagulación
Pruebas convencionales
➜ TP-TPT No correlación con
➜ Plaquetas grado de hemorragia
➜ Dímero D
➜ Fibrinógeno No esperar resultado
para definir transfusión
Obstet Gynecol Surv. 2012 Jul;67(7):426-35

33. MONITORIA coagulación
Tromboelastografía
Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):851-63
Variable Tratamiento
R 11-14 min PFC 10 cc/kg
R>14 min PFC 20 cc/kg
MA 46-50 mm Plt 10 cc/kg
MA <46 mm Plt 20 cc/kg
Ly30 >8% Ácido tranexámico Materna sana Hemorragia postparto
FIBTEM 6 mm correlación con Fibrinógeno <200 mg/dl

34. Conclusiones
➜ 90% mortalidad materna por hemorragia es evitable
➜ Manejo preventivo: Uterotónicos profilácticos, manejo activo 3er
estadío
➜ Pérdidas sanguíneas frecuentemente subestimadas- Respuesta
materna a hemorragia es diferente- Hipotensión es signo tardío
➜ Decisión de transfundir es clínica y debe ser TEMPRANA
➜ Protocolos de manejo- protocolos de transfusión masiva en
obstetricia
➜ Coagulopatía temprana-Niveles de fibrinógeno tienen significancia
pronóstica
➜ Acciones simultáneas, trabajo en equipo

35. 35