Anestesia regional en niños

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  • 1. ANESTESIA Eliana Castañeda MarínREGIONAL EN Residente de anestesiología NIÑOS UdeA
  • 2. ANESTÉSICOS LOCALESDiferencias con los adultos Características en niños Consecuencias clínicas Implicaciones en anestesia regionalMielinización incompleta Mayor penetración AL Preferir soluciones diluidas→ Disminuye latenciaInmadurez enzimática Retarda metabolismo Disminuir dosis aminoamidas reinyecciónNeonatos: ↓niveles α1 ↑Fracción libre de AL Mayor riesgo toxicidadglicoproteina  Los nervios son pequeños (de < tamaño)  Los nervios están más cerca de los vasos  Todas los paquetes neurovasculares están mas cerca de la pielLocal anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  • 3. Diferencias niños y adultos Cantidad de LCR Volumen de LCR 15 2ml/kg en adulto ml/kg 4ml/kg en niño 10 5 200 0 150 Premature Term Child Full Adult 100 Duración del efecto 50 0 Infants AdultsLocal anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234Smiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 4. ANESTÉSICOS LOCALES Toxicidad Niños mayor riesgo de toxicidad→ Aumento GC y > captación sistémica del agentePrevención Anestésico. Dosis máx con Dosis máx sin Duración Disminuir 30%< 6meses epinefrina epinefrina efecto (min) Soluciones diluidas Bupivacaína. 3 mg/kg 3 mg/kg 180-600 Rapidez de inyección Sitio de inyección: ICE block Lidocaína. 7 mg/kg 5 mg/kg 90-200 Manejo →Evitar hipercapnia, intralipidLocal anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  • 5. ANESTÉSICOS LOCALES Dosis de prueba  Incidencia inyección IV epidural: 5.6%  Dosis epinefrina: 0.5 μg/kg  Elevación onda T >25% →Mayor sensibilidad  Fc >10 latidos  ↑PAS >15 mmHg, >10%  Pretratamiento con atropina 10 μg/kg  Tiempo espera: 60-90 seg  Aspiración repetida  Dosis incrementalesSafety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 25–30Detecting intravascular injection during caudal anaesthesia in children. Eur J Anaesthesiol. 2007 Dec;24(12):1060-2.
  • 6. Medicamentos adyuvantes Medicamento Dosis Comentario Epinefrina 2.5-5 μg/cc Riesgo teórico isquemia cordón Morfina 30-50 μg/kg Distribución rostral, depresión Raqui: 5-10 μg/kg respiratoria Fentanyl 1-2 μg/kg ↑distribución dermatómica Ketamina 0.5 μg/kg Neurotoxicidad. Actualmente no recomendado Clonidina 1-2 μg/kg No en <3 meses. Hipotensión, bradicardiaLocal anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  • 7. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica raquídea AnatomíaTerminación del saco dural y el cordónespinal:Neonato: Médula: L3, Dura: S31er año: M: L1, D: S2 Línea entre las crestas iliacas, pasa entre L4 y L5, por debajo del cono medular en todas las edades. Ligamento amarillo más delgado y menos denso Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 8. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal ContraindicacionesIndicaciones  Prematurez extrema, alto riesgo Anormalidades anatómicas de  Enf neuromuscular degenerativa apnea postoperatoria.  Coagulopatía  Cirugía infraumbilical y  Sepsis sin tratamiento antibiótico extraperitoneal.  Aumento de la PIC  Reparo ventriculo peritoneal Derivación mielomeningoceleSpinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 9. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal Sitio de punción: L4-L5 o L5-S1 Paciente sentado→ Posición por segundo ayudante Monitoría básica. Acceso vascular. Aguja 22G-25G.Distancia piel-espacio:Menor de 5 años: 15 - 25 mm.0,8 x (peso en kg. + 10)Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 10. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal Características del bloqueo • <7 años: pocos cambios hemodinámicos aún bloqueo alto→Menor tono simpático basal • > 7 años: ↓20-25% de la PA • El bloqueo dura menos tiempo que en un adultoSpinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 11. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal Dosis Disminuir dosis en5-10 veces más dosis y menor duración >5 Kg: 5-15 Kg: 0.4 mg/kg >15 Kg: 0.3 mg/kg Anestésico Dosis usual (mg/kg) Rango (mg/kg) Bupivacaína 0.5% (Isobárica) 0.8 0.5-1 Bupivacaína 0.75%+ dextrosa 0.75 0.5-1 8.25% 80 min de anestesia quirúrgicaSpinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 12. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal Complicaciones Anestesia espinal total Dolor lumbar Déficit neurológico Cefalea post punción: 2% 2-17 años, aguja 20-22 Manejo: Parche hemático: 0.3 cc/kgNeuraxial Analgesia in Neonates and Infants: A Review of Clinical and Preclinical Strategies for the Development ofSafety and Efficacy Data. Anesth Analg 2012;115:638–62
  • 13. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Anatomía. Espacio epidural mas estrecho Presión epidural mayor Ligamentos mas laxos, difícil, ubicación por “sensación”. Apófisis espinosas torácicas son más horizontales La médula espinal ocupa la mayor parte del canal espinal en el área torácicaPediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
  • 14. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Indicaciones  Cirugías abdomen superior  Cirugía torácica  Cirugía espinal Beneficios  Mejor recuperación pulmonar y GI  No beneficio claro en mortalidadPediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
  • 15. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica epidural Paciente en decúbito lateral Aguja dirigida ligeramente a cefálico (Ángulo 45-60 grados) Pérdida resistencia con salino Lo más cerca al sitio de incisión quirúrgica
  • 16. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epiduralProfundidad al espacio:Espacio epidural lumbar: lactante ypreescolar: 1,5 a 2 mm/kg,6m a 10 años: 1 mm/kg
  • 17. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Dosis Técnica anestésica Concentración Volumen a infundirCaudal, una dosis. 0.125 – 0.5 %. 0.75 – 1.25 cc/Kg. No exceder de 3 mg/Kg.Catéter epidural lumbar o 0.1 – 0.25%. 0.4 cc/Kg/h o 0.2 – 0.4 mg/Kg/h.caudal.Catéter epidural torácico. 0.1 – 0.25%. 0.3 cc/Kg/h o 0.1 – 0.2 mg/Kg/h. Volumen (mL) = 0.05 mL/kg/dermatoma 1 ml/kg máx 20 cc= Nivel T4-T6
  • 18. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica epidural Complicaciones  Infección  Inyección intravascular- Intraósea  Lesión nerviosa  Hematoma Complicaciones serias son raras Desplazamiento del catéter
  • 19. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica caudal Anatomía  Sacro estrecho y plano  Proceso espinoso de S5 no está fusionado  Hiato cubierto por ligamento sacrococcígeo • Hiato sacro posición más cefálica • Saco dural llega hasta S3-S4 • Poca grasa epidural→ Dispersión a cefálico • > 7 años espacio caudal más anguladoCaudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
  • 20. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Indicaciones Cirugía de abdomen bajo y extremidades inferiores:  Cirugía perineal  Cirugía genito urinaria  Herniorrafias Contraindicaciones Quiste pilonidal Hoyuelo sacro→ espina bífida oculta Meningitis Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  • 21. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Promedio de la distancia de la punta del coxis al hiato sacro < 1 año 2.3 cm 1-2 años 4 cm 3-4 años 4.4 cm 5-10 años 5.2 cm >10 años 6.3 cmCaudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  • 22. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Agujas:  Pericraneales 21-23  Yelcos 20-22  Peridurales 18-20  Introducir aguja con 45º  “Pop”  Disminuir ángulo al llegar a ligamento  Avanzar la aguja 2-3 mm y aspirarCaudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  • 23. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal-Guiado por ultrasonido  Niños mayores, obesos  Transductor longitudinal  Desplazamiento dura-dilatación espacio con ALUltrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. Anesthesiology 2010; 112:719 –28
  • 24. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudalVolumen (cc/kg) Nivel Indicación dermatómico0.5 Sacro Inguinal0.75 Inguinal Herniorrafia inguinal1 Torácico bajo (T10) Herniorrafia umbilical, orquidopexia1.25 Torácico medio Concentración Anestésica – analgésica < 20 cc: 0.2-0.25% > 20 cc 0.125-0.175% Volumen máx 25 cc Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50 Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
  • 25. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica caudal British Journal of Anaesthesia 106 (1): 96–100 (2011)  50 niños ASA I-II, 1-6 años  Morfina 30 μg/kg vs clonidina 2 μg/kg  Bupi 0.2%, 1.25 cc/kg  Clonidina: Mayor duración del efecto, mayor sedación
  • 26. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Efectos fisiológicos: Corazón: (96% menos de 10% PAS) Reflejo vasoconstrictor MsSs Complicaciones: • 1:10.000 – 1:40.000 Punción dural 0.1 – 0.2% Daño peritoneo Embolismo Inyección subcutánea 19% 1er intentoControversial issues in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 109–114
  • 27. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica epidural-caudal Complicaciones Can J Anaesth. 2013 Apr;60(4):355-363 3152 epidurales: complicaciones mayores: 24→ 7.6/1000 Neonatos mayor incidencia→4.2% <1 año: 1.4%; 1-8a: 0.5%, >8a: 0.8%
  • 28. Bloqueos de plexos y nervios periféricos.Anatomía • Raíces • Troncos • Divisiones • Cordones • Nervios
  • 29. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. BloqueoconInterescalénico paraescaléniconeuroestimulador poco usado en Analgesia hombro y brazo superior Volumen 0.2 – 0.4 cc/Kgniños.Smiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 30. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. Bloqueo Volumen: 0.2- 0.4 cc/Kg infraclavicular Proceso coracoides Clavícula Analgesia brazo superior y codo Pector al US transversal debajo de la menor clavícula Cordones del Plexo braquialUltrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
  • 31. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. VA MN Bloqueo axilar Biceps AA UN RN Coraco- • Indicado en Cx de mano y braquial Triceps antebrazo. • Fácil realización. . • Dosis 0.2-0.5 cc/Kg ó 0.1-0.2 cc/Kg/h.Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
  • 32. Bloqueos de miembro inferiorAnatomíaSmiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 33. Bloqueos de miembro inferiorBloqueo femoral Cirugía de fémur y rodilla Fácil realización Anestésico local: 0.2-0.3 cc/kgSmiths Anesthesia for Infants and Children, 8th EditionUltrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
  • 34. Bloqueos de plexos y nervios periféricos.Bloqueo ciático L4-S3 Abordajes: subglúteo- Mediofemoral-Poplítea Volumen: 0.3 - 1 cc/Kg.Smiths Anesthesia for Infants and Children, 8th EditionUltrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
  • 35. Bloqueos truncalesBloqueo TAP Entre músculos oblicuo interno y transverso abdominal T8-L1 0.3-0.5 cc/kg Profundidad promedio: 1.1 cmPediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  • 36. Bloqueos truncalesBloqueo de la vaina del recto Analgesia pared abdominal anterior (área umbilical) Inserción a 1cm de la línea media Volumen AL: 0.1-0.2 cc/kgPediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  • 37. Bloqueos truncalesBloqueo de los nervios iliohipogástrico-Ilioinguinal Raíces T12-L1 Profundidad 20-30 mm AL: 0.2-0.5 cc/kgPediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  • 38. Bloqueos truncalesBloqueo paravertebral torácico  Equipo epidural torácico  Distancia (mm): 0.5 x peso (Kg)  1-2 cm de la línea media  Anestésico local: 0.5-1 cc/kgSmiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 39. Beneficios anestesia regional pediátrica  Disminución MAC halogenados → Neurotoxicidad  Estabilidad hemodinámica  Analgesia más prolongada, menor incidencia de dolor crónico  Evita anestesia general en: Riesgo de hipertermia maligna, enfermedad pulmonar crónica  Bloquean respuesta neuroendocrina al dolor-estrés quirúrgico  Mejoría función gastrointestinalBenefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):10-8
  • 40. Complicaciones anestesia regional pediátrica Anesth Analg 2012;115: 1353–64Base de datos 200614917 bloqueos regionales 2007-201013725 pacientesNo complicaciones >3 meses95% paciente anestesiado40% caudal dosis única, 35% bloqueosperiféricos