Anestesia regional en niños

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Anestesia regional en niños

  1. 1. ANESTESIA Eliana Castañeda MarínREGIONAL EN Residente de anestesiología NIÑOS UdeA
  2. 2. ANESTÉSICOS LOCALESDiferencias con los adultos Características en niños Consecuencias clínicas Implicaciones en anestesia regionalMielinización incompleta Mayor penetración AL Preferir soluciones diluidas→ Disminuye latenciaInmadurez enzimática Retarda metabolismo Disminuir dosis aminoamidas reinyecciónNeonatos: ↓niveles α1 ↑Fracción libre de AL Mayor riesgo toxicidadglicoproteina  Los nervios son pequeños (de < tamaño)  Los nervios están más cerca de los vasos  Todas los paquetes neurovasculares están mas cerca de la pielLocal anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  3. 3. Diferencias niños y adultos Cantidad de LCR Volumen de LCR 15 2ml/kg en adulto ml/kg 4ml/kg en niño 10 5 200 0 150 Premature Term Child Full Adult 100 Duración del efecto 50 0 Infants AdultsLocal anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234Smiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  4. 4. ANESTÉSICOS LOCALES Toxicidad Niños mayor riesgo de toxicidad→ Aumento GC y > captación sistémica del agentePrevención Anestésico. Dosis máx con Dosis máx sin Duración Disminuir 30%< 6meses epinefrina epinefrina efecto (min) Soluciones diluidas Bupivacaína. 3 mg/kg 3 mg/kg 180-600 Rapidez de inyección Sitio de inyección: ICE block Lidocaína. 7 mg/kg 5 mg/kg 90-200 Manejo →Evitar hipercapnia, intralipidLocal anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  5. 5. ANESTÉSICOS LOCALES Dosis de prueba  Incidencia inyección IV epidural: 5.6%  Dosis epinefrina: 0.5 μg/kg  Elevación onda T >25% →Mayor sensibilidad  Fc >10 latidos  ↑PAS >15 mmHg, >10%  Pretratamiento con atropina 10 μg/kg  Tiempo espera: 60-90 seg  Aspiración repetida  Dosis incrementalesSafety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 25–30Detecting intravascular injection during caudal anaesthesia in children. Eur J Anaesthesiol. 2007 Dec;24(12):1060-2.
  6. 6. Medicamentos adyuvantes Medicamento Dosis Comentario Epinefrina 2.5-5 μg/cc Riesgo teórico isquemia cordón Morfina 30-50 μg/kg Distribución rostral, depresión Raqui: 5-10 μg/kg respiratoria Fentanyl 1-2 μg/kg ↑distribución dermatómica Ketamina 0.5 μg/kg Neurotoxicidad. Actualmente no recomendado Clonidina 1-2 μg/kg No en <3 meses. Hipotensión, bradicardiaLocal anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  7. 7. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica raquídea AnatomíaTerminación del saco dural y el cordónespinal:Neonato: Médula: L3, Dura: S31er año: M: L1, D: S2 Línea entre las crestas iliacas, pasa entre L4 y L5, por debajo del cono medular en todas las edades. Ligamento amarillo más delgado y menos denso Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  8. 8. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal ContraindicacionesIndicaciones  Prematurez extrema, alto riesgo Anormalidades anatómicas de  Enf neuromuscular degenerativa apnea postoperatoria.  Coagulopatía  Cirugía infraumbilical y  Sepsis sin tratamiento antibiótico extraperitoneal.  Aumento de la PIC  Reparo ventriculo peritoneal Derivación mielomeningoceleSpinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  9. 9. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal Sitio de punción: L4-L5 o L5-S1 Paciente sentado→ Posición por segundo ayudante Monitoría básica. Acceso vascular. Aguja 22G-25G.Distancia piel-espacio:Menor de 5 años: 15 - 25 mm.0,8 x (peso en kg. + 10)Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  10. 10. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal Características del bloqueo • <7 años: pocos cambios hemodinámicos aún bloqueo alto→Menor tono simpático basal • > 7 años: ↓20-25% de la PA • El bloqueo dura menos tiempo que en un adultoSpinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  11. 11. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica espinal Dosis Disminuir dosis en5-10 veces más dosis y menor duración >5 Kg: 5-15 Kg: 0.4 mg/kg >15 Kg: 0.3 mg/kg Anestésico Dosis usual (mg/kg) Rango (mg/kg) Bupivacaína 0.5% (Isobárica) 0.8 0.5-1 Bupivacaína 0.75%+ dextrosa 0.75 0.5-1 8.25% 80 min de anestesia quirúrgicaSpinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  12. 12. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal Complicaciones Anestesia espinal total Dolor lumbar Déficit neurológico Cefalea post punción: 2% 2-17 años, aguja 20-22 Manejo: Parche hemático: 0.3 cc/kgNeuraxial Analgesia in Neonates and Infants: A Review of Clinical and Preclinical Strategies for the Development ofSafety and Efficacy Data. Anesth Analg 2012;115:638–62
  13. 13. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Anatomía. Espacio epidural mas estrecho Presión epidural mayor Ligamentos mas laxos, difícil, ubicación por “sensación”. Apófisis espinosas torácicas son más horizontales La médula espinal ocupa la mayor parte del canal espinal en el área torácicaPediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
  14. 14. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Indicaciones  Cirugías abdomen superior  Cirugía torácica  Cirugía espinal Beneficios  Mejor recuperación pulmonar y GI  No beneficio claro en mortalidadPediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
  15. 15. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica epidural Paciente en decúbito lateral Aguja dirigida ligeramente a cefálico (Ángulo 45-60 grados) Pérdida resistencia con salino Lo más cerca al sitio de incisión quirúrgica
  16. 16. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epiduralProfundidad al espacio:Espacio epidural lumbar: lactante ypreescolar: 1,5 a 2 mm/kg,6m a 10 años: 1 mm/kg
  17. 17. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Dosis Técnica anestésica Concentración Volumen a infundirCaudal, una dosis. 0.125 – 0.5 %. 0.75 – 1.25 cc/Kg. No exceder de 3 mg/Kg.Catéter epidural lumbar o 0.1 – 0.25%. 0.4 cc/Kg/h o 0.2 – 0.4 mg/Kg/h.caudal.Catéter epidural torácico. 0.1 – 0.25%. 0.3 cc/Kg/h o 0.1 – 0.2 mg/Kg/h. Volumen (mL) = 0.05 mL/kg/dermatoma 1 ml/kg máx 20 cc= Nivel T4-T6
  18. 18. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica epidural Complicaciones  Infección  Inyección intravascular- Intraósea  Lesión nerviosa  Hematoma Complicaciones serias son raras Desplazamiento del catéter
  19. 19. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica caudal Anatomía  Sacro estrecho y plano  Proceso espinoso de S5 no está fusionado  Hiato cubierto por ligamento sacrococcígeo • Hiato sacro posición más cefálica • Saco dural llega hasta S3-S4 • Poca grasa epidural→ Dispersión a cefálico • > 7 años espacio caudal más anguladoCaudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
  20. 20. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Indicaciones Cirugía de abdomen bajo y extremidades inferiores:  Cirugía perineal  Cirugía genito urinaria  Herniorrafias Contraindicaciones Quiste pilonidal Hoyuelo sacro→ espina bífida oculta Meningitis Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  21. 21. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Promedio de la distancia de la punta del coxis al hiato sacro < 1 año 2.3 cm 1-2 años 4 cm 3-4 años 4.4 cm 5-10 años 5.2 cm >10 años 6.3 cmCaudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  22. 22. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Agujas:  Pericraneales 21-23  Yelcos 20-22  Peridurales 18-20  Introducir aguja con 45º  “Pop”  Disminuir ángulo al llegar a ligamento  Avanzar la aguja 2-3 mm y aspirarCaudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  23. 23. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal-Guiado por ultrasonido  Niños mayores, obesos  Transductor longitudinal  Desplazamiento dura-dilatación espacio con ALUltrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. Anesthesiology 2010; 112:719 –28
  24. 24. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudalVolumen (cc/kg) Nivel Indicación dermatómico0.5 Sacro Inguinal0.75 Inguinal Herniorrafia inguinal1 Torácico bajo (T10) Herniorrafia umbilical, orquidopexia1.25 Torácico medio Concentración Anestésica – analgésica < 20 cc: 0.2-0.25% > 20 cc 0.125-0.175% Volumen máx 25 cc Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50 Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
  25. 25. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica caudal British Journal of Anaesthesia 106 (1): 96–100 (2011)  50 niños ASA I-II, 1-6 años  Morfina 30 μg/kg vs clonidina 2 μg/kg  Bupi 0.2%, 1.25 cc/kg  Clonidina: Mayor duración del efecto, mayor sedación
  26. 26. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Efectos fisiológicos: Corazón: (96% menos de 10% PAS) Reflejo vasoconstrictor MsSs Complicaciones: • 1:10.000 – 1:40.000 Punción dural 0.1 – 0.2% Daño peritoneo Embolismo Inyección subcutánea 19% 1er intentoControversial issues in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 109–114
  27. 27. BLOQUEOS DEL NEUROEJETécnica epidural-caudal Complicaciones Can J Anaesth. 2013 Apr;60(4):355-363 3152 epidurales: complicaciones mayores: 24→ 7.6/1000 Neonatos mayor incidencia→4.2% <1 año: 1.4%; 1-8a: 0.5%, >8a: 0.8%
  28. 28. Bloqueos de plexos y nervios periféricos.Anatomía • Raíces • Troncos • Divisiones • Cordones • Nervios
  29. 29. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. BloqueoconInterescalénico paraescaléniconeuroestimulador poco usado en Analgesia hombro y brazo superior Volumen 0.2 – 0.4 cc/Kgniños.Smiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  30. 30. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. Bloqueo Volumen: 0.2- 0.4 cc/Kg infraclavicular Proceso coracoides Clavícula Analgesia brazo superior y codo Pector al US transversal debajo de la menor clavícula Cordones del Plexo braquialUltrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
  31. 31. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. VA MN Bloqueo axilar Biceps AA UN RN Coraco- • Indicado en Cx de mano y braquial Triceps antebrazo. • Fácil realización. . • Dosis 0.2-0.5 cc/Kg ó 0.1-0.2 cc/Kg/h.Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
  32. 32. Bloqueos de miembro inferiorAnatomíaSmiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  33. 33. Bloqueos de miembro inferiorBloqueo femoral Cirugía de fémur y rodilla Fácil realización Anestésico local: 0.2-0.3 cc/kgSmiths Anesthesia for Infants and Children, 8th EditionUltrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
  34. 34. Bloqueos de plexos y nervios periféricos.Bloqueo ciático L4-S3 Abordajes: subglúteo- Mediofemoral-Poplítea Volumen: 0.3 - 1 cc/Kg.Smiths Anesthesia for Infants and Children, 8th EditionUltrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
  35. 35. Bloqueos truncalesBloqueo TAP Entre músculos oblicuo interno y transverso abdominal T8-L1 0.3-0.5 cc/kg Profundidad promedio: 1.1 cmPediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  36. 36. Bloqueos truncalesBloqueo de la vaina del recto Analgesia pared abdominal anterior (área umbilical) Inserción a 1cm de la línea media Volumen AL: 0.1-0.2 cc/kgPediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  37. 37. Bloqueos truncalesBloqueo de los nervios iliohipogástrico-Ilioinguinal Raíces T12-L1 Profundidad 20-30 mm AL: 0.2-0.5 cc/kgPediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  38. 38. Bloqueos truncalesBloqueo paravertebral torácico  Equipo epidural torácico  Distancia (mm): 0.5 x peso (Kg)  1-2 cm de la línea media  Anestésico local: 0.5-1 cc/kgSmiths Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  39. 39. Beneficios anestesia regional pediátrica  Disminución MAC halogenados → Neurotoxicidad  Estabilidad hemodinámica  Analgesia más prolongada, menor incidencia de dolor crónico  Evita anestesia general en: Riesgo de hipertermia maligna, enfermedad pulmonar crónica  Bloquean respuesta neuroendocrina al dolor-estrés quirúrgico  Mejoría función gastrointestinalBenefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):10-8
  40. 40. Complicaciones anestesia regional pediátrica Anesth Analg 2012;115: 1353–64Base de datos 200614917 bloqueos regionales 2007-201013725 pacientesNo complicaciones >3 meses95% paciente anestesiado40% caudal dosis única, 35% bloqueosperiféricos

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