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  • 1. Fibrilación auricular ynuevos anticoagulantes Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA S
  • 2. Epidemiología Prevalencia EEUU 2.3 millones de personas 40% reciben anticoagulaciónArritmia más frecuentePrevalencia 1.5-2%. Prevalencia aumenta con la edad > Naccarelli, Am J Cardiol. 2009; 104(11):1534-9. Thrombosis Research 129 (2012) 9–16
  • 3. ImportanciaS ↑5v riesgo de ACV isquémico (15-20% de ellos)S 5%/año, recurrencia 12%S ACV mortalidad 30d 25%↑3v riesgo ICCComorbilidades: Mayormortalidad-Hospitalización:HTA, IAM, valvulopatías J Am Coll Cardiol. 2010; 56:827-37 Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429
  • 4. Estratificación riesgo de tromboembolia 20 18,2 16 Factor de riesgo Puntos 12,5 % anual 12C Falla cardiaca Congestiva 1 8,5H Hipertensión arterial 1 8 5,9 4A Edad (Age) > 75 1 4 1,9 2,8D Diabetes mellitus 1S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 CHADS2 0 1 2 3 4 5 6 Incidencia anual ACV (%)JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Med Clin North Am. 2008 Jan;92(1):143-59
  • 5. Estratificación riesgo de tromboembolia Factor de riesgo Tasas de eventos por 100 personas/añoC Falla cardiaca Congestiva 1 Bajo riesgo Riesgo Alto Riesgo (Puntaje 0) intermedio (Puntaje >1)H Hipertensión arterial 1 (Puntaje 1) A 1 año 0.78 2.0 8.8A2 Edad (Age) > 75 2 A 5 años 0.69 1.0 6.0D Diabetes mellitus 1 A 10 años 0.66 1.0 5.7S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 Puntos Riesgo TratamientoV Enfermedad Vascular 1 Bajo Nada o ASA 0A Edad (Age) 65-74 años 1 (mejor nada) 1 Moderado ASA o ACOSC Sex Condition (Sexo femenino) 1 (mejor ACO) Chest 2010, 137: 263-272 2+ Alto ACO Clin Cardiol. 2012; 35 Suppl 1:21-7.
  • 6. Estratificación del riesgo de sangrado Hemorragias/100 Puntaje pacientes 0 1,13 1 1,02 2 1,88 3 3,74 4 8,7 5 12,5 En conjunto 1,56 Eur Heart J (2010) 31 (19): 2369-2429≥3 alto riesgo de sangrado Thrombosis Research 129 (2012) 9–16
  • 7. Decisión de inicio de anticoagulación Eur Heart J. 2012; 33(21):2719-47.
  • 8. Eficacia warfarina 8 RCT, 55789 pacientes Incidencia ACV anual: 1.66% Sangrado mayor: 1.4-3.4%/año Comparación con: Ximelagatrán, Rivaroxabán, Clopidogrel, Apixabán, Dabigatrán, placebo Vs placebo: ↓riesgo ACV 64%, mortalidad por todas las causas: 26%% ACV por año Arch Intern Med. 2012 Apr 23;172(8):623-31
  • 9. Desventajas de la warfarinaS Monitoria frecuenteS Interacción con comidasS Interacción con drogasS Lento comienzo de acciónS Larga vida mediaS Polimorfismos genéticos: CYP2C9, VKORC1 Uso sólo 40-60% pacientes con riesgo embólico Chest 2008: 133: 160S-198SCurr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41. Med Clin North Am. 2008 Jan;92(1):143-59
  • 10. Nuevos anticoagulantes FT/VIIa Inhibidores de la X IX propagación de la coagulación VIIIa IXa Va HBPM Inhibidores globales: Xa AT III Rivaroxaban Fondaparinux Warfarina: IIa, VIIa, IXa, Apixaban Idraparinux Xa. Tecarfarina II HNF: IIa, IXa, Xa, XIa Dabigatran IIa Inhibidores de la Bivalirudina formación de fibrina Fibrinógeno Fibrina HirudinaCurr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Cardiovasc Ther. 2010 Oct;28(5):278-86.Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
  • 11. Nuevos anticoagulantes XaInicio acción 2-3hExcreción 80% renal II IIaVida media (8h)12-17 horas DabigatránInteracción Glucoproteína P Fibrinógeno Fibrina (etexilato)Unión proteínas 25-30% Coágulo • DOSIS FIJA: 150 mg-110 mg c/12 horas • SIN MONITORIZACIÓN Anesthesiology 2010, 113(3):726-745 Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27 J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191 Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr; 63(2): 155–156.
  • 12. RCT 18113 pacientes• No inferior a Warfarina en prevención de ACV• Dabigatrán 110 mg dos veces al día parece ser más seguro• Dabigatrán 150 mg dos veces al día parece ser más eficaz. Desenlace primario Mortalidad por todas las causas Sangrado N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.
  • 13. Nuevos anticoagulantesIndicacionesContraindicaciones FA valvular Falla hepática Alternativa a FA no valvular con Falla renal factores de riesgo para ACV Dosis 110 mg en: > 80 años Imposibilidad de lograr INR, dificultad Alto riesgo de sangrado monitoría, efectos adversos Disfunción renal moderada Interacción medicamentosa J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec;25(6):1208-12 Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47 Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2012: 17(3) 237-247. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1330-1337.
  • 14. Nuevos anticoagulantesManejo perioperatorio Suspensión recomendada Función renal- Vida Cirugía mayor, Riesgo sangradoDepuración creat media (h) alto riesgo de estándar (ml/min) sangrado Reinicio 2-4h POP Terapia puente>80 13 2 días antes 24h antes HBPM50-80 15 2-3 días antes 1-2 días antes 12h Dep>5030-50 18 4 días antes 2-3 días (>48h) 24h Dep 30-50 J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2012; 17(3):237-47 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec;25(6):1208-12.
  • 15. Nuevos anticoagulantes Catéter no recomendadoManejo perioperatorio Susp Dabigatrán Raquídea 1ª Dosis 2ª Dosis Dabigatrán (1/2) Dabigatrán 24h 1-4 h 36-48 h (5d) 24h traumática ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
  • 16. Nuevos anticoagulantes Xa • T1/2: 7-11 h Rivaroxaban • Tmáx: 2-4 h Apixaban • Pico plasmático: 2-4 h II IIa • Excreción: renal 66%- hepática • Interacciones CYP 3A4J Am Coll Cardiol. 2012, 17;59(16):1413-25 Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679 Anesth Analg 2009;108:1433–46
  • 17. Nuevos anticoagulantes RCT 14264 pacientes• Rivaroxabán NO INFERIOR a warfarina prevención de ACV y embolia sistémica en FA no valvular de alto riesgo (Media CHADS2  3,5)• Hemorragia intracraneal y sangrado fatal: menos frecuente con rivaroxabán• Hemorragia digestiva: más frecuente con rivaroxabán N Engl J Med 2011;365:883-91.
  • 18. Nuevos anticoagulantesIndicaciones Iguales indicaciones que dabigatrán Dosis 20 mg/día. 15 mg en: Alto riesgo de sangrado Depur creat 30-49 cc/minEnfermedad hepática severaDepuración creat < 15 cc/min Contraindicaciones Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47 Lancet Neurol 2012; 11: 1066–81
  • 19. Nuevos anticoagulantes Retiro catéter Manejo perioperatorio 18-22 h última Susp dosis Rivaroxabán Punción Dosis Rivaroxabán Dosis Rivaroxabán 6-10 h 24h 24h 4-6 h traumática ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101J Am Coll Cardiol. 2010 14;56(25):2067-76 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Thrombosis. 2012;2012:108983. Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
  • 20. Nuevos anticoagulantes • Inicio acción 1-3h • Vida media: 8-15 horas • Excreción: renal 25% • Interacciones CYP 3A4 • Dosis: 5 mg c/12h 2.5 mg c/12h en: >80a, creat>1.5 mg%, <60Kg Adv Ther (2012) 29(6):491–507J Am Coll Cardiol. 2012; 17, 59(16):1413-25 Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1419-20
  • 21. Nuevos anticoagulantes RCT 18201 pacientes • Apixabán NO INFERIOR a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica • ↓ACV hemorrágico • Sangrado mayor: menos frecuente con apixabán • Mortalidad total: ligeramente menor con apixabán • Hemorragia intracraneal: menos frecuente con apixabán • Hemorragia digestiva: no diferenciasN Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.
  • 22. Nuevos anticoagulantesManejo perioperatorio Retiro catéter 24h última Susp dosis Apixabán Punción Dosis Apixabán Dosis Apixabán 6h 36h 24h 4-6 h traumáticaCurr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41. Adv Ther (2012) 29(6):491–507
  • 23. Monitoría nuevos anticoagulantes Dabigatrán: TPTa. No se correlaciona con riesgo de sangrado Tiempo de trombina, tiempo de ecarin Rivaroxabán: Anti Xa Apixabán: TP y TPT variable, anti XaCurr Pharm Des. 2010;16(31):3436-41Semin Thromb Hemost. 2012; 38(1):23-30
  • 24. Nuevos anticoagulantes vs warfarina ACV todas las causas Am J Cardiol 2012;110:453–460 3 estudios, 44563 pacientes Nuevos ACO: ↓ACV, ↓mortalidad por ACV isquémico todas las causas, ↓mortalidad vascular ↓ Sangrado intracraneal No diferencia: sangrado mayor, ACV hemorrágico hemorragia TGIA favor de nuevos ACO A favor de warfarina
  • 25. Reversión de la anticoagulaciónBleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulantsand antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47Pharmacotherapy 2011;31(12):1232–1249
  • 26. ConclusionesS Fibrilación auricular arritmia más común- asociación con desenlaces adversosS Nuevos anticoagulantes opción a la warfarina: En estudios menos tasas de sangrado y eficacia al menos similarS Limitaciones nuevos ACO: Costo, no prueba de laboratorio, reversión, adherencia al tratamiento, no en FA valvularS Posibles utilidades: INR Inestable, polimedicados