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Anestesia para neumonectomia

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  • 1. Generalidades Evaluación preOP Manejo IntraOP Manejo POP: Analgesia-complicacionesConclusiones
  • 2. 15-20% de las reseccionesMortalidad 30 días: 5-13% Mayor en neumonectomía derechaEspecialidad-Indicación y comorbilidadesMalignas Ca broncogénico, mesotelioma Benignas Inflamatoria (TB), trauma, congénita Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37 Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
  • 3. EdadTabaquismoComorbilidadesCáncer de pulmón: 4 “M”Evaluación cardiaca: AHAEvaluación pulmonar Con la evaluación preoperatoria se busca ↓ morbi-mortalidad POP en estos pacientes Functional Evaluation before Lung Resection. Clin Chest Med 32 (2011) 773–782 Pulmonary Assessment for General Thoracic Surgery. Surg Clin N Am 90 (5) (2010) 969–984
  • 4. 3 áreas Reserva Mecánica cardiopulmonar respiratoria Intercambio gaseoso Calidad de vidaThorax 2010;65(Suppl III):iii1-iii27 Chest 2007; 132:161S–177S Eur Respir J 2009; 34: 17–41
  • 5. Espirometría VEF1 FEF 25 – 75% VVM Neumonectomía > 2L, >80% pred >1.6 L/seg >55% Lobectomía > 1.5L >0.6L/seg 40% Inoperable < 0.6 < 0.6 L/seg < 35%No como medida única, principalmente en pacientes con EPOC Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 2012; 22(1):47-54 Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
  • 6. DLCO• 872 pacientes Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29(4):567-70• VEF1 >80% 43% DLCO<80%, 7% DLCO pop<40% • DLCO <60% aumento• DLCO POP <40% con VEF1 ≥80% mortalidad complicaciones POP • DLCO <80% aumento complicaciones pulmonares Debe medirse<25% de los la • Uso en de rutina en evaluación preoperatoria pacientes para resección para neumonectomía mayor Predictor de complicaciones POP y mortalidad Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
  • 7. Gases arteriales No uso aislado• PaO2 <60 mmHg poco predictivo• PaCO2 >45 mmHg función ventilatoria• SaO2 < 90 % Functional Evaluation before Lung Resection Clin Chest Med 32 (4) (2011) 773–782 Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger
  • 8. VEF 1 POP: No correlación exacta con medida observada Corte <40% pp, 30% Europeas Limitado en pacientes con EPOC, VEF1 <70%DLCO POP: Anesth Analg 2010;110:1343–8 PPP (Producto postoperatorio predicho) Factor de riesgo Puntaje • 956 pacientes • CP: 12.7% VEF 1 POP % X DLCO POPpreOP Quimioterapia 2 puntos Aceptable > 1650POP 1 punto por cada 5% de DLCO DLCOPOP <100%Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 012; 22(1):47-54
  • 9. Estimación anatómica VEF1 POP = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) / 100] X VEF1 preOP VEF1 POP = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100) No útil en neumonectomíaPrinciples and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter SlingerPhysiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. Total de Segmentos = 422012; 22(1):47-54
  • 10. Gammagrafía ventilación-perfusiónDerecho: 55%, izquierdo:45% La de mejor correlación con NEUMONECTOMÍA TAC cuantitativa RM dinámica Surg Clin N Am 90 (5) (2010) CHEST 2007; 132:161S–177S
  • 11. Prueba de esfuerzo cardiopulmonarVO2máx predice complicaciones ymortalidad POPNeumonectomía: >20ml/kg/min, >75% Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección Semin Thoracic Surg 22 (2010): 2-13 Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
  • 12. Test de caminata 6 minutos 600 mt= VO2 máx 20 ml/kg/min SaO2 >4% Subir escaleras 5 pisos=VO2 máx >20 ml/kg/min Velocidad ascenso >15mt/minTest desplazamiento a pie“shuttle walk test”450 mt= VO2 máx >15 ml/kg/min 10 metros Low-technology exercise test in the preoperative evaluation of lung resection candidates. Arch Chest Dis 2010; 73:72–78. Surg Clin N Am 90 (5) (2010)
  • 13. VEF1, DLCO Ambos >80% Al menos uno<80% Gammagrafía VEF1 POP DLCO POP Cualquiera <40% Ambos >40% Prueba de esfuerzo CP VO2 pico <40% pp o 40-75 pp o >75 pp o <10 cc/kg/min 10-20 cc/kg/min >20 cc/kg/min Alto riesgo No apto para resección CirugíaClin Chest Med 32 (2011) 773–782
  • 14. Prioridades anestésicas:Manejo agresivo del dolorMonitoría invasivaAislamiento pulmonarExtubación temprana Halogenados <1MAC Analgesia epidural Ventilación mecánica Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37 Samuels, Anesthesiologists Manual of Surgical Procedures
  • 15. Dificultad para intubación:ImágenesTDL vs bloqueadores bronquialesUso de FBC Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
  • 16. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 May 22. Predictor de injuria pulmonar aguda ALI No > 20 cc/kg (3 lt) primeras 24h No ALI Líquidos en el intraOP No reponer pérdidas2 lt tercer espacio por 1.22lt Balance líquidos 24 h 2 lt 1.52 lt Vasopresores Líquidos acumulados GU no >0.5 cc/kg/h durante la cirugíacc/kg/h 2.6 cc/kg/h 2 Update on anesthetic management for pneumonectomy Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37Fluid Management During Pulmonary Resection Surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia 2002; 5: 220–224
  • 17. VT 5-6 cc/kg • 170 pacientes Presión pico VA <35 cmH2O • Falla respiratoria 18% Presión meseta <25 cmH2O • Mayor Auto PEEP mortalidad y estancia hospitalaria FiO2 <1 Anesthesiology 2006; 105:14–18.Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
  • 18. Predicción Riesgo Causas Gammagrafía PaO2 bipulmonar DL Neumonectomía derechaEspirometría preOP normal o enfermedad restrictiva Manejo Ligadura arteria pulmonar Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
  • 19. %VEF1 POP >40% 30-40% <30%Extubación en Según tolerancia Considerar si quirófano si: ejercicio >20% + epiduralPaciente alerta, DLCO caliente y Comorbilidades confortable Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
  • 20. Por mucho tiempo goldestándarUso desde intraOPMejoría función pulmonarNeumonectomía: Usar amenos que hayacontraindicaciónPerioperative pain management after thoracotomy Current Opinion inAnesthesiology 2011, 24:8–12Anaesthesia & Intensive Care Medicine 9(12), 2008, 527–529
  • 21. British Journal of Anaesthesia 106 (3): 364–70 (2011)Alternativa razonableEfectividad analgésica igualMenos efectos adversos:hipotensión, retención urinariaExperiencia en la técnica J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.
  • 22. Disminución función pulmonarpost resección Neumonectomía VEF1 disminuye 34- 36% CVF disminuye 36 - 40% VO2 max disminuye 20 -28% DLCO disminuye 18-30% Calidad de vida J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.Long-Term Physiological Consequences of Pneumonectomy. Semin ThoracCardiovasc Surg. 2011;23(3):196-202.
  • 23. 10-30% Herniación cardiaca Arritmias supraventriculares Falla del VD Edema pulmonar post neumonectomía Fístula broncopleural Embolia pulmonarComplications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
  • 24. Qué pacientes tienen mayor riesgo? Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41 Edad >70 años ASA >2 Administración liberal de líquidos VM con grandes VT Transfusión sanguínea Neumonectomía derechaJournal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41Ann Thorac Surg 2011;92:1188 –94 DLCO pop <40%Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10(6):936-9
  • 25. Arritmias FA 60% de ellas Frecuencia >50% 1ª semana >60 años Fc >72/min Neumonectomía derecha Falla del ventrículo derecho 2º día POP Postcarga Manejo inotrópicosRev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 474-489Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 41–44
  • 26. Herniación cardiacaInfrecuente.Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24horas posoperatorias.Mortalidad mayor al 50%Clínica; aumento en la PVC, taquicardia,hipotensión, choque Cardiac Herniation Following Pneumonectomy—An Old Complication Revisited. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 403-409
  • 27. Fístula broncopleuralMortalidad 30 al 80%1 al 3% Neumonectomía Izquierda4 al 8% Neumonectomía derechaMuñón Bronquial permanece enespacio pleural Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)
  • 28. Edema pulmonar postneumonectomíaMortalidad > 50%Incidencia 2 al 5%Más común post-neumonectomíaderecha-Mayor drenaje linfáticoSDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:61–67 Anaesth Intensive Care 2009; 37: 14-19.
  • 29. Falla renalMortalidad 18-20%• Falla renal previa• Diuréticos• Infección POP• Transfusión• Quimioterapia preOP Anesth Analg 2012; 114:1256–62
  • 30. • Evaluación preoperatoria en 3 áreas: mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar• Espirometría: VEF1 valor más importante• Siempre realizar DLCO• Prioridades anestésicas intraOP: Monitoría- aislamiento pulmonar-extubación temprana- Manejo del dolor
  • 31. • Líquidos: no > 20 cc/kg (3lt)/24 horas, no reponer tercer espacio• Ventilación mecánica: VT 5-6 cc/kg, protectora• Predicción y manejo hipoxemia ventilación unipulmonar• Analgesia epidural es gold estándar- BPV es alternativa razonable• Principales complicaciones: cardiopulmonares- Identificar pacientes de riesgo

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