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Anestesia aneurisma de aorta abdominal
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Anestesia aneurisma de aorta abdominal

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  • 1. Anestesia paraAneurisma de AortaAndrés Guillermo Barrios Garrido Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
  • 2. Aneurismas de la AortaDefinición• Arteria es Aneurismática cuando diámetro supera 1,5 veces su valor normal.• Dilatación que compromete todas las capas.• Diámetro AP = ó > 3 cm. Adventicia – media• Pseudo-Aneurisma: No Trauma, Infecciones compromete todas las capas. , Cx
  • 3. Aneurismas de la AortaClasificaciónI. Forma Forma Huso ó Fusiforme: • > Común, > mortalidad, H:F 2:1 Forma Bolsa ó Secular : • Mas localizado. Disección: Separación Intramural dentro capa media aortica. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  • 4. Aneurismas de la AortaClasificaciónII. Localización y Distribución • 16% Aorta Ascendente. • 10% Descendente.Distribución • 7% Arco Aórtico o Torácica (30% - 40%) o Toraco-Abdominal (33%) o Abdominal ( 33% con 90% Infrarrenal) Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  • 5. Aneurismas de la AortaEpidemiologiaIncidencia Reportada Variable: – 3 a 117 casos/100.000/año. – Aumenta incidencia10% Población: Prevalencia 3 – si se realiza búsqueda activa. – Incidencia en aumento ( mejor diagnostico) -Edad.Mortalidad atribuible 2,4%/año. - Genero.Ruptura 1- – 21 casos/100.000/año. Tabaquismo ActivoEU = 15.800 Muertes/año Epidemiol Rev 1999; 21(2): 207-221.
  • 6. Aneurismas de la AortaEtiología Por que falta la elastina??• Predisposición Genética: -T ½ elastina 40 – 70 años. – 5 a 28%Aorta no la produce. consanguinidad - familiares 1 grado desarrollaran AA. - Desbalance Proteólisis/ Anti Proteólisis. – Aparición mas temprana en la vida. - Inflamación ( – Síndrome Marfan y Ehlser Danlos Autoinmune, tabaquismo, HTA)• Adquiridos y Espontáneos Características Degenerativas = Falla de Material Capa Media ( Elastina y Colágeno)
  • 7. Aneurismas de la AortaFactores de Riesgo • EPOC • Enfermedad Coronaria RR 2,6 a 9,0 • EAOC Periférica. • Aneurisma en otras localizaciones. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 299-303.
  • 8. Aneurisma de Aorta AbdominalHistoria NaturalDiámetro inicial Expansiónun AAA es hacia la expansión Evolución Natural de anual Ruptura anual Ruptura a 5-6 (mm) (%) esporádica o gradual en su diámetro. años (%) AAA (cm) Acumulación trombos murales por flujo turbulento.Menor a 4.0 1-4 0 1 Tres principales complicaciones: 1De 4.9 4-5 21. Ruptura.De 6.0 7-8 4-9 202. Eventos Isquémicos Tromboembolicos.De 7.0 SR 7-10 403. Compresión o erosión estructuras vecinas.Mayor a 7.0 SR 20-33 50 Ojo = Diámetro AP inicial ppal factor de predicción expansión y ruptura Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
  • 9. Aneurisma de Aorta Abdominal •¿¿Búsqueda activa de AAA?? •Hombres 60 años de edad, gemelos o hijos deo Altapte con AAA =asociado a ruptura (80 – 90%) mortalidad EF + Ecografía abdomen. • Hombre electiva (2 10%) vs correcciónAsintomático,–65 – 75 años yo Mayoría cursan+de manera asintomática. fumadores = EF Ecografía en ese periodo de vida.o Disminución Mortalidad asociado a AAA en 42% interviniendo a tiempo aneurismas diámetro > 5,4 cmo Recomendaciones Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
  • 10. Aneurisma de Aorta AbdominalPresentación Clínica1. Asintomáticos: – > Pacientes. – Resultado de estudio por otras patologías. – Se debe tipificar riesgo de Cto ( Factores de riesgo). – Clásicamente: Masa pulsátil epi-mesogastrio ( Baja sensibilidad 30%) – Baja Especificidad ( Aorta en delgados) – Descartar aneurismas sistema periferico.
  • 11. Aneurisma de Aorta AbdominalPresentación Clínica2. Sintomáticos Ruptura Aneurisma Abdominal• Ppal-Dolor abdominal Severo y continuo problema = Dolor Continuo varios días evolución ,( irradiado Lumbar Lumbar) Intenso Abdomen bajo o ( 80% - 100%)• Dolor Perdidao testicular = Compresión estructuras - genital Transitoria de Consciencia vecinas o expansión, sangrado o perforación. (50%)• Síntomas embolismola palpación. - Dolor a agudo vs crónico.• SangradoInestabilidad hemodinámica - tracto digestivo. dependiente de compensación.
  • 12. Aneurisma de Aorta AbdominalAneurisma Abdomen Roto• Mayoría de AAA rompen hacia peritoneo.• Contenido del sangrado = Estabilidad.• Ruptura a peritoneo = Ppal Causa de Muerte Choque Hipovolemico.
  • 13. Aneurisma de Aorta AbdominalMétodos Diagnósticos Ecografía de Abdomen modo B: • Excelente Aorta Abdominal. • Desde arterias renales a su bifurcación. • Sensibilidad = 92 – 99%. AAA no Roto • Especificidad = 100%. • Uso: Búsqueda Activa de AAA. Método dxtico inicial. Seguimiento ( Bajo costo)
  • 14. Aneurisma de Aorta Abdominal Angio TAC helicoidal – Dimensiones del Aneurisma. – Reconstrucciones Multiplanares. – “Estándar de Oro” – Extensión proximal y distal de AA. – Longitud de Aorta Sana – Ojo: Permite determinar signos inflamatorios, ruptura inminente. – Indicada sin ecuanum para determinar tipo de Intervención quirúrgico.
  • 15. Aneurisma de Aorta Abdominal Angio Resonancia: • Tan buena S y E como Angio TAC. Indicada actualmente de contraste. • No requiere uso de medio solo cuando se realizar indica RMN. • Indicado cuando se contra manejo Endovascular. Arteriografía: Antes de Angio TAC: Estándar de Oro. Actualmente no usado como modalidad diagnostica Trombos dificultan medición real de tamaño.
  • 16. Aneurisma de Aorta AbdominalEnfoque diagnostico• Simple, basado en hallazgos clínicos: – Dolor abdomen + sospecha EF = Ecografía TAC. – Inestable Hemodinamicamente + Sospecha AAA roto = Angio TAC ( de no contarse Ecografía) Ruptura = Cirugía Inmediata. – AA integro y sin signos de ruptura próxima: Buscar otras causas de dolor abdominal.
  • 17. Aneurisma de Aorta Abdominal Tratamiento Asintomático = Corrección Quirúrgica: La decisión de llevar a Cx altamente dependiente de:  Diámetro > 5,5 cm -Posibilidad de realizar seguimiento Extra  Tasa Crecimiento > 1,0 cm/año. Hospitalario.  Sintomatología progresiva. - Preferencia paciente.  Sin embargo QUIRURGICO DEL PACIENTE -RIESGO puede evaluarse en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y vascularpaciente con - Experiencia del cirujano deseo ( Mortalidad no > 2 a 6%) AA entre 4,5 a 5,5 cm.N Engl J Med 2002; 346:1445–52.ACC/AHA guidelinesAnn Intern Med. 2007;146:735-741.
  • 18. Aneurisma de Aorta AbdominalPaciente Sintomático• Dolor abdominal no explicado por otra causa +• Estabilidad hemodinámica + a la Mortalidad Asociada• Imagen con AAAentre 26 – 15% en sin signos de corrección > 4,0 cm con o esta ruptura inminente condición Alto riesgo Ruptura, Cx los mas pronto posible Valoración Pre Anestésica y manejo de Comorbilidad de manera Optima
  • 19. Aneurisma de Aorta AbdominalRuptura AAA• Cirugía de manera inmediata.• Tener en cuenta: – Reanimación previa no muy agresiva antes de pinzado aórtico. – Meta PAM 60 – 70 mmHg.• Tipo de Intervención altamente dependiente de características: LE vs Endovascular. Mortalidad Peri Cx: 40 – 70%
  • 20. Aneurisma de Aorta AbdominalValoración Pre anestésica• Lineamientos de Manejo Peri Operatorio de pacientes llevados a cx no cardiaca.• La cirugía de aorta es el procedimiento de mayor riesgo quirúrgico luego de Cx cardiaca.• Mortalidad Peri Cx > 5%.• Requiere de un examen cuidadoso y objetivo.• De ser posible = Optimización Condición CV previa Guidelines for pre Operative cardiac risck assesmente and Perioperative cardiac managmente in non cardiaca surgery . ESC 2009
  • 21. Buen riesgo Riesgo moderado Alto riesgoEdad < 70 años Edad de 70 a 80 años Edad mayor a 80 añosActivo físicamente Activo Inactivo, resistencia física bajaSin enfermedad cardiaca EAC estable, EAC significante, IAM reciente, oculta IAM remoto, angina frecuente, ICC, FE FE > 35% <25%Sin coomorbilidades de EPOC leve EPOC limitante, ortopnea, importancia Creatinina 2-3 dependencia al oxígeno, VEF1 < 1.0 lt por segundo Creatinina > 3 Hepatopatía: tiempo de protrombina prolongado, albúmina bajaAnatomía normal Características anatómicas adversasCaracterísticas del AAA Características adversas del favorables AAAMortalidad quirúrgica Mortalidad quirúrgica prevista, Mortalidad quirúrgica prevista, prevista, 1%-3% 3%-7% 5%-10%. Cada coomorbilidad adiciona 3%-5% al riesgo de morir ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease
  • 22. Aneurisma de Aorta AbdominalOptimización Medica Pacientes de alto riesgo quirúrgico y comorbilidades asociadas
  • 23. Aneurisma de Aorta AbdominalAspectos Quirúrgicos relevantes1. Abordaje Quirúrgico2. Presencia de condiciones anatómicas que dificulten la disección quirúrgica Cli Nort America Anesthes, 2005:33
  • 24. Aneurisma de Aorta AbdominalAbordaje Quirúrgico• Transperitoneal (Supino). – Preferida cuando Sangrado: Lumbar • El acceso a la iliaca derecha o a la arteria renal derecha es necesario Izquierda, gonadal, • Puente aortobifemoral adrenal y venas renales Lesión de venas Iliacas – Disección proximal. Meta de esta Técnica – Disección distal.
  • 25. Aneurisma de Aorta AbdominalAbordaje Quirúrgico• Retroperitoneal – Decúbito lateral derecho. – Retorno mas rápido de la función intestinal. – Evita la evisceración. – Menor dolor POP. – Menores complicaciones pulmonares. – Indicado: • Aneurismas inflamatorios - Prótesis infectadas • Fibrosis Retro Peritoneal. • Arterias renales Accesorias ( Mas fácil disección) – Qx abdominal previa.
  • 26. Aneurisma de Aorta AbdominalComplicaciones Anatómicas• Anormalidad anatómicas arteriales – Venosas.• Aumento riesgo de sangrado Intra Operatorio.• Riñón en herradura = Múltiples arterias renales accesorias.• Vena cava retro – Aortica. Indica revisión Pre Operatoria de los estudios Imaginologicos
  • 27. Aneurisma de Aorta AbdominalPato fisiología de Clampeado Aórtico
  • 28. Aneurisma de Aorta AbdominalPatofisiología de Clampeado Aórtico1. Clampeado de Aorta• Fisiología Multifactorial• Dependiente de: – Nivel de Clampeado ( ppal determinante) – Función Miocárdica de base. – Enfermedad coronaria previa. – Tipo de enfermedad Aortica (Aneurisma – Enf Oclusiva). – Grado de Colateralizaciòn vascular. – Estado de Volemia. – Técnica Anestésica empleada ( Manejo medicamentoso)
  • 29. Aneurisma de Aorta AbdominalClampeado Aórtico• Aumento de la Impedancia = 50%. Depende:• HTA secundaria (Ventricularsi Infra- renal): -Función 7 – 10% Preservada. – Puede serSanguíneo Coronario Conservado. - Flujo mayor si flujo visceral comprometido.• FC-Normal o levemente disminuida. carga Respuesta a cambios de Precarga y Pos• Gasto cardiaca: – Controversial su respuesta. – Puede aumentar o disminuir entre 9% - 33%.
  • 30. Aneurisma de Aorta Abdominal Falla Cardiaca AgudaSeminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  • 31. Aneurisma de Aorta Abdominal ¿ Que pasa con el Volumen? Clamp Supra Celiaco Clamp Infra celiacoSeminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  • 32. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo de los cambios hemodinámicas• Disminuir la Pos carga ( Dilatadores arteriolar)• Normalizar Precarga ( Venodilatadores)• Facilitar flujo Sanguíneo Coronario.• Conservar ContractibilidadMantener Presión Evitar IsquemiaPerfusión Visceral ( Miocadica ( 30% PA alta) si Enf Coronaria)
  • 33. Aneurisma de Aorta AbdominalDesclampeado Aórtico• Efecto primario y clínicamente mas relevante = Hipotensión Arterial : – Disminución Abrupta de RVS. – Hipovolemia Central ( Secuestro Vlm sanguíneo) – Acumulación y liberación metabolitos depresores y vasodilatadores. SRAA – Acidosis – Lactato – Radicales Libres de Oxigeno – PG – Degranulación Neutrofilos – Complemento
  • 34. Aneurisma de Aorta AbdominalMedidas de Control Hemodinámico• Disminuir tiempo de Clamp y de isquemia.• Mejorar Volemia previa a liberación Clamp.• Liberación de Clamp Gradual.• Descontinuar todo vasodilatador previo.• Vasoconstrictores = Adrenalina – Noradrenalina.• Hipotensión Severo Re – Clampeo• Aumento de CO2 expirado.
  • 35. Aneurisma de Aorta AbdominalEfecto Sistémico del Clamp1. Riñones:• Incidencia IR en reparo AAA = 5,4%.• Hemodiálisis: 0,6% Alta Mortalidad.• Aumento riesgo si Clamp Supra Renal.• Factores de riesgo: – IR pre Operatoria. – Falla Cardiaca previa. – Tiempo de Isquemia > 30 min.
  • 36. Aneurisma de Aorta AbdominalEfecto Sistémico del Clamp1. Riñones:• Etiología = – Necrosis Tubular Aguda. Cambio en TFG pueden observarse – Bajo GC, Émbolosmeses posterior a Cx!! aortica. hasta 6 de placa ateromatosa – Trauma quirúrgico renal. – Aumento Resistencia vascular renal = Disminución Flujo Renal Cortical. OJO Flujo sanguíneo renal cae hasta 40% en Infrarrenal
  • 37. Aneurisma de Aorta Abdominal2. Renal• Manejo medico:1. Manitol:• El mas usado.  Sistema de Scavengen de Radicales Libres• Se supone quedurante reperfusión. renal de Oxigeno ( disminuye Consumo Controvertido)•  Dosis = 12,5 – 25 grm antessanguíneo renal durante Atenúa la disminución en flujo del Clamp Aórtico clamp infra renal .• Vasodilatador, estudios adecuados que validen su De nuevo: No aumento PG E, disminuye R-A, mejora efecto Nefroprotector flujo sanguíneo hacia corteza renal. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 906–909
  • 38. Aneurisma de Aorta Abdominal8 RCT (5 de 1961 – 1965 con nivel de evidencia 3b o 4 midiendogasto urinario, y 3 de 1986, 1996 y 2002 con nivel de evidencia1b), 319 pacientesNingún estudio a demostrado una reducción clínica de falla renal deestos pacientes.
  • 39. Aneurisma de Aorta Abdominal2. Furosemida• Inhibe absorción tubular de electrolitos.• Vasodilatador Intra-renal.• Uso en esta situación controversial.• Puede convertir un estado de bajo GU a uno alto, mas fácil de manejar POP.• Manejo cuidadoso de balance Hidro – Electrolítico (Hipomagnesimia – Hipocaliemia)
  • 40. Aneurisma de Aorta Abdominal3. Dopamina ( 1 – 3 ug/Kg/min) Cada vez mas reevaluado su uso. Teóricamente = Inhibe transporte tubular de sodio y redistribuye flujo renal. No evidencia de evitar IA por Cx de Aorta4. Fenoldopam• Receptor selectivo dopamina ( D1) 0,03 ug/Kg/min ( No cambios• Vasodilatador – Natriuretrico. hemodinámicas sistémicos)• Reportes de mejora Función renal POP.• Mas usado en Falla Renal Previa.
  • 41. Aneurisma de Aorta Abdominal3. Medula Espinal • Isquemia ME es rara pero potencialmente devastadora. • Incidencia de paraplejia es < 1% para reparación Aneurisma Infrarrenal • Mas común entre mas alto clampeado.4. Intestinal  Incidencia complicaciones 1% - 7%.  Colitis Isquémica = 0,6%  Aumenta cuando clampeado Supraceliaco.
  • 42. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo Anestésico• Manejo guiado por Metas:- Adecuada valoración Pre Anestésico: Riesgos y Isquemia Miocardica, Isquemia Optimización manejo medico. Visceral, Coagulopatias e- Mantener adecuado Hipotermia • Vlm Intra vascular. Función Vascular y • Gasto Cardiaco. Miocardica • Oxigenación Tisular. - Reconocer rápidamente complicaciones asociadas.
  • 43. Aneurisma de Aorta AbdominalMonitoriao Monitoria Estándar + TEMEPERATURA.o EKG con énfasis en Isquemia Miocadica ( DII – V5 – V4) = 80% episodios isquémicos.o Línea Arterial = Cambios hemodinámicas latido – Latido.o Ecocardiografia TEE: • Cambios en Motilidad ventricular antes que cambios ST. • Estado de volemia antes clampeado – pre desclampeado.
  • 44. Aneurisma de Aorta AbdominalMonitoriao Catéter de Arteria Pulmonar = Isquemia Sub Endocardica = Aumento Aumento PCP + Anormalidad Onda : > 80% en presiones llenado VI en fin de diástole. pacientes con Isquemia Miocardica.
  • 45. Aneurisma de Aorta AbdominalMonitoriao Catéter de Arteria Pulmonar = Pensar en usar cuando: • Nivel de clampeado. • Potencial recambio de vlm sanguíneo. • Función Cardiaca pre cirugía. • Presencia de comorbilidades serias. Probablemente no necesario en:  AAA infra renal sin enfermedad cardiaca significativa. No Falla Cardiaca = PVC α PCP
  • 46. Aneurisma de Aorta AbdominalTécnica Anestésica• Técnica de pre medicación – Inducción – Mantenimiento = Altamente Variable.Pre medicación• Ideal minutos antes de llegar a sala.• BZD (Midazolam 0,5 mg + Fentanilo 25 – 50 mcg)
  • 47. Aneurisma de Aorta AbdominalInducción – Mantenimiento• Meta: Estabilidad hemodinámica durante laringoscopia e Intubación.• Hipotensión: Bolos pequeños LEV ó Fenil- Efrina ( 20 – 40 mcg)• Mantenimiento: Técnicas balanceadas = – Opioides + Halogenados. – AG ligera + Epidural Anestésica Continua.
  • 48. Aneurisma de Aorta AbdominalLEV y HemoderivadosIdeal mantener estado Euvolemico.Perdida de sangre muy variable, momentos críticos:1. Apertura de Aorta Nativa.2. Clampeado adecuado ( no fugas anteriores)3. Liberación clampeo. ( Fuga Anastomosis) Técnica de Ahorro Sanguíneo!!
  • 49. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo de Presión Arterial• Altamente dependiente de estado de Cx.• Previo a Clampeado = Infusión vasodilatador. – Empíricamente: PAS 90 mmHg ( Infra celiaco) – NTG –NTP( 10 – 20 mcg/min)• Suspender previo desclampeado.• Previo – Pos Desclampeado: PAS 150 – 160 mmHg pre Desclampeado – Carga LEV – Vasopresor ( Fenilefrina 20 – 50 mcg/min ó NA 1 – 2 mcg/min) North American Clinics Anesthesia, 2005, 33: 168
  • 50. Aneurisma de Aorta AbdominalHeparina: Heparina a dosis de 100 U/Kg 5 minutos antes de Clamp. Dosis adicionales si tiempo pinza prolongado. TIH = Argatroban 350 mcg/Kg en 3 – 5 min.Hipotermia:  Bastante común en este tipo Intervención.  Aumento de morbi Mortalidad POP.  LEV calientes + Manta térmica de aire caliente.
  • 51. Aneurisma de Aorta AbdominalEmergencia• Corregir anormalidades metabólicas y hemodinámicas ( > corrigen espontáneamente Pos desclampeado).• Acidosis severa = ¿Isquemia MII – Mesentérica?• AAA infra renal no complicado: – Extubación en sala segura. – Extensión grande, perdida sanguínea intra Cx, Estado hemodinámico = Extubar o no.
  • 52. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo AnalgésicoAnalgesia regional: • Manejo Anestésico Exitoso: Disminuye riesgo TVP y TEP. • Disminuye Ileo POP. Hemodinámica. -Estabilidad • Mejora-función Pulmonar. Sin dolor) Comfortable ( • - Normotermica. Baja incidencia Infecciones. - No CoagulopatiasMejor respuesta que analgesia Opioide IV.Menor estancia en UCI y Hospitalización. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2001;93:853–858.
  • 53. Aneurisma de Aorta Abdominal13 estudios, 1224 pacientesMenos dolor especialmente dinámico en los primeros 3 días POPReduce complicaciones:VM POP prolongada (Disminuye 20% el tiempo de intubación traqueal POP)Cardíacas globalesInfarto de miocárdicoGástricasRenales No se ha podido confirmar un efecto benéfico en la mortalidad POP
  • 54. Aneurisma de Aorta AbdominalCuidado POP• Manejo de UCI.• Principales complicaciones POP: – Infarto Agudo del Miocardio. 2 primeros días – Falla Cardiaca POP – Sangrado POP = Técnica – HTA ( dolor??) – Gastro - Intestinal = Ileo Paralitico – Isquemia. Necrosis Colon Sigmoides ( 1 – 2%) = Alta causa de Sepsis y Mortalidad
  • 55. Ruptura de AAA• Alto riesgo de mortalidad aun cuando se corrija.• Alta causa de: – Falla renal. – Respiratoria. – Hematológica. – TGI.• Estancia UCI prolongada. Arch Intern Med 1997; 157: 2064–8.).
  • 56. Ruptura de AAAEstratificación de riesgo mortalidad POP > ó = 3 FR 100% En Emergencia Corte de 84 puntos Mortalidad POP < 84 = 28% Mortalidad 2 FR = 80% > 84 = 65% Mortalidad Mortalidad POP Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
  • 57. Ruptura de AAAManejo Pre OperatorioEs una emergencia y requiere una evaluación ágil y rápida.Se recomienda manejo anestésico por 2 Recomendado Anestesiólogos. de transfusión Masiva ( 6 – 4 – 1 ) Paquete Inclusive hasta 10 UGR Primer Anestesiólogo Segundo Anestesiólogo Antecedentes e HC ( Énfasis enf Preparando Medicamento y CV) equipo anestésico. Examen físico ( Busca signos de Orden de hemocomponentes. choque e Hipoperfusión tisular) Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
  • 58. Ruptura de AAAManejo Pre Operatorio Reanimación de Control de Daños Evitar administrar gran cantidad de LEV. ¿ Catéter Epidural? Sangre y otro hemocomponente solo si: Paciente en Choque Hemorrágico. -Estado Hemodinámico. - Ruptura Contenida. Signos de Hipoperfusión (Inconsciencia) - Posibilidad de Coagulopatias. Isquemia Miocardica Dolor severo ( Morfina IV titulada) Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
  • 59. Ruptura de AAAManejo Anestésico Dificultad para Inducción: • Depresión CV por agentes. No técnica mejor que otra • Relajación NM: Disminuye taponamiento muscular abdominal. Estabilidad Hemodinámica Objetivo: • VPP reducetitulación de Inductores con retorno venoso. • Reducción de Tono Simpático. Opioide Anestesia Basada enSe prefiere Línea arterial antes de Inducción y CVC posterior a esta.
  • 60. Ruptura de AAAManejo POP• Hipertensión Intra – Abdominal Abdomen Abierto con cierre – Presión > programado en 2 – 3 días. 12 mmHg.• Síndrome Compartimental. – Presión Intra Abdominal > 20 mmHgFactores de Riesgo- Anemia. -Hipotermia.- Hipotensión Prolongada. - Acidosis Severa ( BE > -14)- Resucitación - RESUCITACIÓN LEV oCardiopulmonar sangre agresiva ( > 4 L/Hr)
  • 61. Reparación Endovascular• EVAR descrita en 1991.• Técnica menos invasiva.• Menor Morbi – Mortalidad: – Menor estancia en UCI. Tasa de Éxito 90 – 97% – Menor tiempo de Hospitalización. – Anestesia local o regional.• Pacientes alto riesgo quirúrgico.• No siempre es requerida la anestesia general más si la presencia del anestesiólogo. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 730-742
  • 62. Reparación EndovascularIndicaciones para EVAR• Pacientes asintomáticos de alto o muy alto riesgo y AA > 5,5 cm.• AAA sintomático o roto, independiente del diámetro y riesgo quirúrgico alto o muy alto para cx abierta.• Riesgo quirúrgico abierto bueno o Intermedio, con un AA > 5,5 cm y que sea preferencia del paciente.
  • 63. Reparación Endovascular• Múltiples Estudios han tratado de demostrar las ventajas de EVAR: – Mortalidad a 30 días < 3%. – Menor estancia en UCI. – Conversión a cx abierta < 1% - 2,1%/año. – Tasa de ruptura anual 1% con mortalidad secundaria a 58%. – Valoración imaginologica frecuente ( cada 3 meses inicialmente) – Problemas = Endofugas Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 730-742
  • 64. Reparación EndovascularCaracterísticas Anestésicas• Cx de alta riesgo ( mismas características que cx abierta).• Lineamientos según guías AHA/ESC Circulation 105:1257-1267, 2002
  • 65. Reparación EndovascularTécnica Anestésica• Local – Regional – General.• En ocasiones por loMortalidadde procedimiento No diferencias en extenso en técnicas se prefiere si en morbilidad sobre todo mas llevar a Ag – Sedación.• Altamente dependiente plan quirúrgico – Respiratoria ( 0% Local – 5% General) comorbilidades – estado hemodinámico.• En cuenta: – Probabilidad de convertirse en abierta. – Incisiones de mayor extensión.
  • 66. Reparación EndovascularTécnica Anestésicao Estudio Multicéntrico retrospectivo.o 5,557 pacientes para EVAR.o 69% AG – 25% Regional – 6% Local.o Complicaciones cardiacas: • 3,7% - 2,9% - 1,0%o Estabilidad Hemodinámica ( AL>AG>>>AR) Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: An analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 44:16-21, 2006
  • 67. Reparación Endovascular • AL 183 (84%), AR 9 (4%), AG 25• 2007 – 2012 (12%)• 217 pacientes • De AL a AG 14 (7.6%), obstrucción VA y tos• Promedio 76 años • Mortalidad a 30 días con AL fue• EVAR electivo del 2.7% • Endofugas con AL 5 (2.7%) Se puede realizar exitosamente una EVAR con AL en el 75% de los casosTener en cuenta su impacto en la calidad de la imagen y la localización precisa de la endoprótesis, en los pacientes con anatomía complicada
  • 68. Reparación Endovascular• Infrarenal con AG 4868, Espinal 429, Epidural 331, Local 391• 6009 EVAR electivos 2005 – 2008• Mayor morbilidad pulmonar con AG Vs. Espinal y AL• Mayor estancia 10% con General Vs. Espinal y 20% Vs. Local• Sin diferencias con Epidural• Sin asociaciones entre tipo de anestesia y mortalidad Entre menos invasiva la técnica anestésica, menor morbilidad POP de EVAR
  • 69. Reparación EndovascularManejo Anestésico• Monitoria ASA Básica – Temperatura.• Accesos Venosos Periféricos de buen calibre.• Línea Arterial: – Posibilidad Inestabilidad Hemodinámica. – Gases Arteriales – Hto –Hb.• Sonda Vesical ( Monitoria Gasto Urinario)• CVC – CAP: Altamente dependiente de situación = Usualmente no Necesitado.
  • 70. Reparación EndovascularConsideración POPo Dolor con manejo local vs regional.o AINES.o Síndrome Pos Implantación: • Fiebre Respuesta inflamatoria e • PCR. Inmune a material Injerto • Leucocitosis. Autolimitadoo Vigilancia UCI ( SPI – EndoFugas I – III)