1. ANALGESIA
EPIDURAL
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología
UdeA
2. HISTORIA
1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin
Anestesia epidural caudal
1920: Fidel Pages Anestesia peridural
lumbar
1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural
segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia
1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota»
Más tarde Manuel Martínez Curbelo
- Edward Tuohy:
Técnicas continuas con catéter
3. ANATOMÍA
Curvaturas Vértebras
Cervicales
7 • Postura Erecta
• Protección de
Torácicas Medula Espinal.
12
• Fijación músculos
para movimiento
Lumbares
5 cabeza y torso.
Sacro: 5
Coxis: 4
4. ANATOMÍA
Partes de una vértebra
Apófisis
Espinosa
Lámina
Pedículo
Apófisis
Transversa Agujero de
Proceso articular conjunción
superior
Pedículo Agujero
intervertebral
Cuerpo
Vertebral
8. ANATOMÍA
Conducto raquídeo y médula espinal
• Apoyo y protección
medular y raíces.
• Médula se extiende del
agujero occipital a L1-L2
adulto y L3 niños.
• Termina en el cono
medular
Filum
terminale
10. ANATOMÍA
Meninges y espacios meníngeos
• Piamadre íntimamente
unida a ME y raíces.
• Aracnoides rodea piamadre
encerrándola en espacio
Subaracnoideo (LCR)
• Duramadre serosa en
superficie aracnoides y
unido a ligamento amarillo
parietal
11. ANATOMÍA
Espacio epidural
Base de cráneo a Hiato
Espacio
Sacro. Ligamento epidural
Limitado : amarillo
- Ligamento Amarillo.
- Pedículos y agujeros IV.
Ocupado por grasa, tejido
areolar, linfáticos, venas y
raíces nerviosas.
12. ANATOMÍA
Espacio epidural- uniformidad
Estudios en cadáveres-
epiduroscopia banda
mediana dorsomedial
Fija duramadre a cara
dorsal de espacio epidural
Analgesia en parches
Analgesia unilateral
13. ANATOMÍA
Irrigación medular
Arteria Arteria radicularis magnus
Vertebral (Adamkiewicz)
Arteria Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3.
cervical
posterior
Arteria
intercostal
Arteria
Síndrome de Arteria Espinal Anterior
aorta Arterias espinales
anterior (1) y
posteriores (2)
Arteria radicularis
magnus (Adamkiewicz)
14. ANATOMÍA
Sistema venoso
Plexo venoso
vertebral
interno
• Plexo Venoso de Batson
• Continuo de vasos Iliaco
en Pelvis y sistema
Ácigos.
Vena cava
• No contiene Válvulas. inferior
• Importancia en
Obstetricia.
Plexo venoso
vertebral
posterior
15. ANATOMÍA
Anatomía de superficie
Puntos de referencia anatómicos
Punto Característica
referencia
C7 Apofisis prominencia vertebral
en cuello
Punta de la Cresta
escápula Cresta Iliaca T3 Raíz espina de la Escapula
iliaca posterosuperior
C7
T7 Angulo Inferior Escapula
T7 L1 L4 S2 L4 Línea entre crestas Iliacas
S2 Línea que conecta espinas
Iliacas Posterior Inferiores
Hiato Sacro Surco justo arriba o entre
hendiduras glúteas, por arriba
del cóccix.
16. ANATOMÍA
Anatomía de superficie
Dermatomas
Nivel Punto de referencia
Dermatomal
C6 Dedo pulgar
C8 Dedo meñique
T1, T2 Parte interna del brazo
T4 Línea de los pezones, raíz
de la escápula
T7 Borde inferior de
escápula; Punta del
xifoides
T10 Ombligo
L2- L3 Muslo anterior
S1 Talón del pie
S2 Fosa poplítea
17. FISIOLOGÍA
Efectos fisiológicos dependen de nivel de
bloqueo y número de segmentos bloqueados
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
18. FISIOLOGÍA
Cardiovascular
T5-L4
T1-T5
Hipotensión: 30-
40% espinal
Bradicardia: 10-
15% significativa
Fibras
cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
19. FISIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
Bloqueo T1-T5 (central)
Función
FC cardiaca
Bradicardia Sanos: No cambia GC
Predominan Enfermedad coronaria:
respuestas disminuye demanda de O2
parasimpáticas
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial
infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919–920.
20. FISIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
T6 – L1 T10 - L5 (periférico)
Bloqueo Vasodilatación arteriolar
esplácnico Aumento capacitancia venosa
Disminución GC Estasis venoso en MMII
Catecol. adrenales
Disminución precarga y GC
Catec. circulantes
Fc, GC Vasoconstricción refleja
compensatoria de parte superior
del cuerpo
Aumento reflejo de la FC
21. FISIOLOGÍA
Respiratorio
Bloqueo torácico medio casi no produce efectos en
función Pulmonar cuando es normal.
Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal.
No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave
Variable Antes AET Después AET
Ventilación Minuto 7,5 +/- 2,6 L 8,7 +/- 2,1 L
Vlm de Ven Pulmonar 0,46 +/- 0,16 L 0,53 +/- 0,14 L
FR 16 +/- 3 17 +/- 3
PaO2 (mmHg) 69 +/- 17 68 +/-9
PaCO2 (mmHg) 39 +/- 4 38 +/- 5
25. FARMACOLOGÍA
Anestésicos locales
Mecanismo de acción
• Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales.
• Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y
ventral de la médula espinal
26. FARMACOLOGÍA
Bloqueo diferencial
Aβ A B C
A Dolor y Dolor, temperatura,
Motora, Tacto, Simpática
temperatura preganglionar pinchazo
Propiocepción presión
autonómica
Dirección del bloqueo
27. FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
El más usado
BUPIVACAÍNA
Cardiotóxico
Menor liposolubilidad
ROPIVACAÍNA
Menor duración del bloqueo motor
Menos toxicidad cardiaca y SNC
LEVOBUPIVACAÍNA Menos arritmogénica
Más útil en anestesia epidural
LIDOCAÍNA Acción intermedia. Más eficaz con
epinefrina
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
28. FARMACOLOGÍA
Fármaco [] % Inicio (min) Duración
Lidocaína 2% 10 – 15 45 a 60
Bupivacaina 0,375 – 0,5% 15 – 20 160 a 220
Ropivacaina 0,5% 15 a 20 140 a 180
0,6 – 0,75%
Levobupivacaina 0,5 – 0,75% 15 a 20 160 a 220
29. FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epidural
Medicamento Tiempo de Tiempo Tiempo
máxima aproximado recomendado
distribución regresión de 2 para
±1 SD (min) segmentos ±2 reinyección
SD (min) (desde dosis
inicial) (min)
Lidocaina, 2% con epinefrina 15 ± 5 100 ± 40 60
Bupivacaine, 0.5%-0.75% 18 ± 10 200 ± 80 120
Ropivacaina, 0.75%-1% 20.5 ± 7.9 177 ± 49 120
Levobupivacaina, 0.5%- 19.5 ± 9 200 ± 80 120
0.75%
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
30. FARMACOLOGÍA
Dosis repetidas y taquifilaxia
Dosis única 20% inicial
No extensión del
bloqueo
Taquifilaxia por
demora>10 min luego
de regresión de 2 Taquifilaxia
segmentos
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Pain Medicine, 4th
31. Factores que afectan el
bloqueo
Sitio de inyección
• Más intenso y más rápido en el sitio
• Retardo L5-S1
Torácica: dispersión uniforme
32. Factores que afectan el
bloqueo
Dosis, volumen y concentración
Volumen
altura del bloqueo
Adultos: 1-2 cc por
segmento
Concentración
Densidad del bloqueo
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
33. Factores que afectan el
bloqueo
Edad
Efecto de la edad en la dispersión sensitiva
de AL administrado en espacio epidural
lumbar
Edad AL Nivel sensitivo
20 Bupivacaine 0.5% L1 a T10
40 Igual T9 a T11
60 Igual T6 aT9
80 Igual T4 a T7
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain
Medicine, 4th
34. Factores que afectan el
bloqueo
Posición
Obeso: sentado
Pocas diferencias
Velocidad de inyección
Mayor velocidad:
mayor posibilidad de
complicaciones
35. Factores que afectan el
bloqueo
Otras características del paciente
• Peso: obesos: Mayor
bloqueo
• Altura: sólo extremos
• Embarazo
36. FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Epinefrina
Disminuye absorción vascular
Mejora bloqueo sensitivo
Más útil con lidocaína
Se usa 2 a 5 mcg/cc
Dosis de prueba
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Pain Medicine, 4th
37. FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Bicarbonato Útil: lidocaína
Clorprocaína
Aumenta
forma no
ionizada
No útil:
Bupivacaína
Inicio de acción
más rápido
38. FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Clonidina
2 agonista
Aumenta densidad y duración del bloqueo
3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 h
Sinergismo con opioides
Efectos adversos: Hipotensión, sedación,
bradicardia
39. FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Neostigmina
Inhibidor colinesterasa
liberación de Ach
Principal problema: náuseas
Dosis: 1-4 µg
40. FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Otros
Adenosina
Ketamina
Midazolam
44. TÉCNICA
Distancia de la piel al espacio epidural
Profundidad altamente
dependiente del grupo
etario y geográfico.
4 cm en 50% de la
Población.
4 a 6 cm en 80% de la
Población
Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain
Medicine, 4th
49. TÉCNICA
Abordajes
Abordaje de Taylor
• Espacio L5-S1
• Cirugía cadera o
extremidad inferior que
no toleran decúbito
50. TÉCNICA
Pérdida de resistencia
Fundamento
Diferencia de densidades
de los tejidos
No hay claridad de superioridad de una
sobre otra – Use con laAire se siente más
que
-Controversial.
cómodo -Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa
venosa)
Solución Salina - > Incidencia segmentos no bloqueados.
-Pocos reportes negativo. - Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) .
- Sol Sln vs LCR? - > Incidencia Intravascular??
- Tira reactiva.
- Dilución del AL.
- Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)
51. TÉCNICA
Gota colgante de Gutierrez
Principio = Presión
Negativa en Espacio
Epidural.
Mas marcado en
Columna Torácica
No recomendado en
región Lumbar.
52. TÉCNICA
Ecografía
- Poblaciones especiales:
• Obstétricas.
• Obesidad Mórbida.
• Niños.
- Curva de aprendizaje alta
- No tecnología disponible
53. TÉCNICA
Dosis de prueba
Estándar a la hora de
colocar catéter Epidural.
Riesgo Inyección vascular.
Lidocaína 3 ml 2% con Epi:
• Inyección Intratecal.
• FC > 20% a 5 min.
• PAS > 15 basal.
Ojo Betabloqueados.
Embarazada y niños.
57. INDICACIONES
Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas
Cirugía ortopédica
pélvicas
Obstetricia Cesárea, analgesia para T deP
Cirugía ginecológica Histerectomía, tumor ovario, etc
Cirugía ortopédica Cx próstata-vejiga
Cirugía general Procedimientos abdomen superior e inferior
Reparación de hernia inguinal, cirugía anal,
Procedimientos pediátricos procedimientos ortopédicos de pies; complemento
de AG, Manejo del dolor postoperatorio.
Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones
Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG
Condiciones médicas Hipertermia maligna
Diagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico
58. Contraindicaciones
Absolutas Relativas Controvertidas
Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación
Inexperiencia
Hipovolemia no Recuento Plaquetas < Tatuaje complejo sitio
corregida 100.000 Punción
Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo
respiratorio
Infección Punción Anormalidades Paciente anestesiado
anatómicas graves de (Cervical – Torácica)
Columna
Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica
previa.
Hipertermia
59. Beneficios
Morbilidad CV Pulmonar Gastrointestinal
Menor morbilidad cardíaca Menor Disminución de
(IAM, angina, ICC y disfunción tiempo de
arritmias). pulmonar recuperación
tránsito GI
Menos complicaciones
tromboembólicas
Mejor
analgesia
Coagulación
Disminución
complicaciones
Atenúa
hipercoagulabilidad hemorrágicas y
trombóticas
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391
JAMA 2003;290:2455–2463
Ann Surg 2003;238: 663–673
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
60. Beneficios
Mejor analgesia postoperatoria
En comparación con opioides sistémicos
Mejor
satisfacción
Efficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463
Anesth Analg 2005;101:S23–S29
Anesth Analg 2007;105:789 –808
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
61. Mortalidad Beneficios
Disminución de
mortalidad a los
7 y 30 días
BMJ 2000;321: 1493–1497 A favor de neuroaxial A favor de general
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391
63. Pulmonar Beneficios
Disminución complicaciones POP
Disminuye incidencia atelectasias
Anesth Analg 2007;105:789 –808
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
64. Gastrointestinal Beneficios
Disminución tiempo reinicio
tránsito GI
No fuga anastomótica
Anesth Analg 2007;105:789 –808
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
66. Beneficios
Epidural Analgésica
1. Solo algunos estudios se muestran analgesia
Opioide Sistémico = 2 metanalisis : Mejor a
POP en epidural vs Opioide (Incluyendode
favor de Epidural para Calidad PCA)
2. Analgesia Perineural Continua = Efecto similar
comparado. < EA en SATISFACCIÓN del
Recuperación y perineural.
3. Catéter Continuo en Herida ó Inyección Única periférica
paciente.
= Insuficiente Evidencia.
Anesth Analg 2007;105:789 –808
67. APLICACIONES
CLÍNICAS
Posición del catéter epidural
Cirugía Dermatomas Sitio punción
Hombro C4-T2 T1-T2
Brazo C5-T2 T1-T2
Cardiaca T1-T8 T3-T4
Torácica T2-T10 T4-T7
Abdomen superior T4-T8 T6-T8
Abdomen medio T6-T10 T7-T10
Abdomen inferior T9-L1 T8-T11
Extremidades inferiores L1-L4
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
68. Congruencia catéter – incisión
quirúrgica
Tipo de cirugía Sitio sugerido Distribución luego Distribución con
inserción de bolo AL (10-20 cc) infusión continua
AL
Cardiaca Torácica alta C7-T1 a T4-T7 C6-8 a T6-9
C7-T2
Torácica Torácica media T2-T6
T2-6
Abdominal Torácica baja T6- C6-T1 a T11-L4 T4-6 a T10-L2
T12
Extremidades Lumbar 1-2-5 T8-10 a S5 T8-10 a S2
inferiores,
Pélvica, vascular
periférico
Anesth Analg 2008;107:708 –21
69. Dosis requeridas
20 años 1,5 ml/dermatoma
40 años 1,3 ml/dermatoma
60 años 1 ml/dermatoma
Edad 80 años 0,7 ml/dermatoma
Talla Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o
disminuye 0.1ml/cm de dosis
Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%
Embarazo Disminuir dosis 30%
Concentración A > concentración se necesita < dosis (del 1%
al 2% disminuye un 30%)
Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración efecto
Obesidad Disminuir la dosis
Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e
insuficiencia cardíaca
70. Volúmenes aproximados requeridos por
dermatoma
Cervical 1 ml por dermatoma
Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma
Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma
Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma
Sacro 2.5-3 ml por dermatoma
72. Dosis repetidas
Dosificación Repetida
• Antes de bloqueo haya retrocedido > 2
dermatomas.
• ½ a 2/3 vlm inicial.
• Predecir el retroceso dependiendo de AL.
• Opción = Admón. Continua
4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija)
Mejor estabilidad Hemodinámica.
Analgesia POP.
73. Efectos adversos
Deben buscarse otras causas,
antes de atribuirlo a la
epidural.
Efectos adversos de analgesia epidural
Bloqueo Dolor
Hipotensión Cefalea post Bloqueo
motor espalda
0.7 a 3 % punción espinal total
2a3% 20-30%
74. COMPLICACIONES
Enfermedad Causa Inicio Característica Resultado
Clínica
Hematoma Coagulopatia 0 a 2 días Dolor Intenso de Cx Inmediata.
Epidural Idiopática espalda con
déficit sensitivo –
Motor
progresivo.
Absceso Infección No 0 a 2 días Fiebre, RFA, Antibióticos y
Epidural espinal. Ncx cefalea Intensa Cx de
con déficit Inmediato.
sensitivo –Motor
Neuropatía Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar Recupera en
de Nervio aguja e 1 a 12
Espinal Inyección. semanas.
Parestesia.
