Manual gis versãonov.2007
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Manual gis versãonov.2007 Document Transcript

  • 1. GESTÃOINTEGRADADE SAÚDESISTEMAUNIMEDGerenciando os custos assistenciaisde forma sustentável 1
  • 2. UNIMED DO BRASIL Autores João Augusto Rangel Martins Elias Antônio Abreu Apoio GEMA – Grupo de Estudos do Modelo Assistencial J  oão Augusto Rangel Martins (Coordenador – Unimed do Brasil) C  arlos Augusto Cardim de Oliveira (Portal Unimed) Jurimar Alonso (Unimed do Brasil) Mauro Back (Unimed do Brasil) Alfredo Martini (Fundação Unimed) Elias Antônio Abreu (Unimed do Brasil) Viver para José Carlos de Barros (Unimed do Brasil) transformar o mundo. Unimed do Brasil Transformar Celso Corrêa de Barros - Presidente Luiz Carlos Misurelli Palmquist - diretor de Administração e Estratégia o mundo Thyrson Loureiro de Almeida - diretor Financeiro para viver João Batista Caetano - diretor de Integração Cooperativista Almir Adir Gentil - diretor de Marketing e Desenvolvimento melhor. João Mairton Pereira de Lucena - diretor de Desenvolvimento Regional Sizenando da Silva Campos Júnior - diretor de Desenvolvimento Regional2
  • 3. GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE ÍNDICE 1. Introdução 12 2. Objetivos e Estruturas 24 Aspectos Conceituais e Referenciais 3. Modelos Assistenciais 28 4. A Saúde como um Sistema: um Modelo Simplificado 34 5. Premissas para um Novo Modelo 41 6. O Modelo Proposto 45 7. Gestão e Insumos Estratégicos 60 Aspectos Operacionais e Administrativos 8. Planejamento da GIS – Princípios Básicos 75 9. Como Gerir a Singular de Forma Sustentável 79 10. Aspectos Operacionais da GIS 83 11.  stratégias para a implantação E do monitoramento de carteira 96 Funcionalidades do Cerebrum Anexos 199 Bibliografia 285
  • 4. 7
  • 5. PREFÁCIO Vários são os fatores que contribuem para o aumento no custo real assistencial dos planos de saúde, tornando premente a adoção de ferramentas mais eficazes nas gestões administrativa e estratégica das cooperativas médicas. O envelhecimento populacional, a constatação de um aumento na utilização dos serviços, a incorporação de novas tecnologias em procedimentos clínicos e cirúrgicos e, mais que isso, a “variabilidade” dos gastos com a assistência médica, diante das receitas geralmente fixas e pré-determinadas, fazem do gerenciamento dos Custos Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém, ainda mais necessária. Neste cenário, a implementação de estratégias para a adequada gestão dos recursos nos sistemas de saúde consiste em desafios. Vários esforços têm sido feitos para racionalização dos serviços oferecidos pelos planos de saúde. Como alternativa, a Unimed do Brasil, além do objetivo de disseminar informações, fórmulas e dados estatísticos, propõe, neste documento, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, que visa contribuir para o controle da sinistralidade decorrente da complexa relação entre os custos assistenciais e as receitas. João Batista Caetano Unimed do Brasil Diretor de Integração Cooperativista 9
  • 6. 1. INTRODUÇÃOO CENÁRIODA SAÚDE SUPLEMENTARREQUER MUDANÇASO segmento de saúde suplementar no Brasil conta com 37 milhões debeneficiários de planos privados de assistência médica, de acordo com dadosoficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de dezembro de2006. Todo este contingente - amparado ou não pela legislação específicaem vigor (35% dos beneficiários de planos de saúde são anteriores à Lei9656/98, enquanto que 65% já estão associados aos planos novos) - buscaatendimento médico, que pode abranger desde uma simples consulta,pequena cirurgia ou procedimento de baixo custo e freqüência até ostransplantes de órgãos.Isto significa que cerca de 20% da população brasileira têm acesso aosserviços médicos hospitalares oferecidos pelas operadoras que atuam na áreade medicina supletiva.Trata-se de um mercado que apresenta baixo crescimento, como mostra ográfico adiante, pois depende basicamente do desenvolvimento econômicoe do aumento de renda da população. Ao fazer a análise do quadro deve-se, ainda, levar em consideração que no início nem todas as operadorastinham registro na ANS. 11
  • 7. Segundo dados da própria Agência, ao final de 2006, o setor contava com O primeiro deles refere-se à cobertura de atendimento e às questões jurídicas1.486 operadoras registradas em todo o país, e apresentava um movimento que surgiram diante de uma nova realidade de mercado: a regulação. Comanual de cerca de R$ 40 bilhões em receita. base na denominada “lei dos planos de saúde”, a ANS estabeleceu o Rol de Procedimentos, uma cobertura mínima a ser garantida por todas asbeneficiários, evolução de Beneficiários e fonte Operadoras de Planos de Saúde. Entretanto, liminares judiciais têm obrigadoEvolução de Beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares as OPSs a cobrirem procedimentos não previstos neste Rol, o que vem(Dez/2000 a Dez/2006). contribuindo para o desequilíbrio econômico destas instituições.Fonte: ANS - Sistema de Informações de Beneficiários - Dez/2006 Outro fator diz respeito à cultura da população e ao tipo de medicina, que 31.878.361 ao longo do tempo foi sendo implantado em nosso meio. Ambos são fruto 31.878.361 da cultura médica unicausal (relação entre agente etiológico, alterações 31.878.361 fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas) centrada na doença e no procedimento, que direcionou os investimentos do setor de saúde para o 31.878.361 31.878.361 aparato médico-hospitalar e farmacêutico, tendo a cura como meta. Como 31.878.361 31.878.361 conseqüência as pessoas passaram a ver o hospital como um centro de excelência para cuidar da saúde e os medicamentos, como a solução para suas doenças. A terceira causa está relacionada ao rápido avanço do conhecimento e ao DEZ/2000 DEZ/2001 DEZ/2002 DEZ/2003 DEZ/2004 DEZ/2005 DEZ/2006 desenvolvimento tecnológico aplicado à área de saúde. Pop. 171.2 Pop. 173.8 Pop. 176.3 Pop. 178.9 Pop. 181.5 Pop. 184.1 Pop. 187.8 %18.49 %17.88 %17.67 %17.71 %18.40 %19.08 %19.67 É indiscutível que a evolução dos meios de diagnósticos e terapias medicamentosas - a constante Transição Tecnológica - proporciona benefícios aos pacientes, na medida em que possibilita a instituição precoce de tratamentos.Soma-se a isto o fato que a regulamentação do setor, ocorrida em 1998, e acriação da ANS, trouxeram mudanças significativas ao segmento, em especial O avanço da tecnologia médica é, sem dúvida, de máxima relevânciapara a gestão das operadoras médico-hospitalares. A obrigatoriedade de para assegurar uma boa assistência à saúde. Entretanto, o enfoque nocoberturas mais amplas para doenças e procedimentos, as normatizações procedimento, agregando novas tecnologias, às vezes sem a devida validaçãofinanceiras e contábeis impostas pela legislação e a impossibilidade de livres clínica e de forma indiscriminada, vem contribuindo sobremaneira para aaumentos de preços, fizeram com que elas se atentassem para um novo elevação dos custos, sem a contrapartida de reais benfeitorias para o paciente,cenário: a ampliação dos direitos dos beneficiários e, também, a grande ou seja: muito esforço para pouco resultado, apontando para uma situação deprobabilidade de aumento de seus custos. insustentabilidade do setor.A seguir são expostos alguns fatores que têm determinado os aumentos dos A legitimação desta preocupação com os custos de novas tecnologias é dadacustos assistenciais, bem como suas conseqüências para as operadoras e para quando observamos, em levantamento realizado com 227 Unimeds em todoos beneficiários. o Brasil de forma representativa, a proporção de valores gastos em relação à quantidades de exames e terapias realizadas no Sistema Unimed: 12 13
  • 8. DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED Distribuição das despesas assistenciais em números de eventos e total 1º Semestre de 2006 de despesas monetária - 1º semestre de 2006. Quantidade Valor da Despesa de eventos Assistencial (R$) Distribuição % da quantidade de eventos Consultas Médicas 25.101.366 892.769.851 Consultas 30 23 Exames Complementares 44.816.293 982.994.595 Exames complementares 54 25 Terapias 6.002.934 207.105.178 30% Terapias 7 5 Atendimentos ambulatoriais 3.219.430 212.064.091 Atendimentos Ambulatoriais 4 5 Internações 664.855 1.474.235.791 Demais despesas assistenciais* 2.983.745 171.120.145 Internações 1 37 Total 82.788.623 3.940.289.653 Demais despesas assistenciais 4 4 * órteses e próteses, remoções e aluguel de equipamentos entre outras despesas assistenciais indenizáveis. Fonte: Arquivos SIP de 227 UnimedsBase: Total da amostra - 227 Unimeds Já o quarto fator é o fenômeno da Transição Demográfica, que dobrará a população de idosos no Brasil, passando dos atuais 8,6%, cerca de 15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, de acordo com o IBGE, para 30 milhões, no curto espaço de 25 anos. Em 2025, o Brasil passará da 16ª para a 6ª posição no ranking dos países com a maior população de idosos do planeta. Em 2050, o IBGE estima que cerca de 25% da população brasileira será de idosos. 14 15
  • 9. Envelhecimento da População Paralelamente a esta quase “explosão demográfica” da população idosa,Projeção da população brasileira com 60 anos ou mais fruto da melhoria nas políticas sociais e, principalmente, da queda nosPeríodo 1980 - 2050 (IBGE - 2004) - em milhões de pessoas níveis de fecundidade e mortalidade ocorridas a partir de meados do século 64,1 passado, passou-se a observar um significativo avanço das enfermidades 52,1 crônico-degenerativas (segundo levantamento nacional do IBGE em 2003, 57 40,5 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da população, declaravam ter 28,3 19,3 alguma doença crônica diagnosticada por médico) quando antes prevaleciam 16,8 13,9 as doenças infecto-contagiosas, caracterizando o chamado fenômeno da 9,9 7,2 Transição Epidemiológica. Essa transição é o quinto fator, e sobre ele será comentado um pouco mais, estabelecendo um caminho para o objetivo principal do modelo proposto: demonstrar que é por meio da promoção da saúde e da prevenção em todos os seus níveis, que serão alcançados melhores 1980 1990 2000 2006 2010 2020 2030 2040 2050 resultados na gestão de custos assistenciais, na administração clínica e na 6,0% 6,8% 8,1% 9,0% 9,8% 12,3% 17,0% 20,7% 24,6% qualidade de vida das pessoas. PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA Proporção da população com 60 anos ou mais em relação à população total. PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA Declaram ter doença crônica 30% Não tem doença crônica Declaram ter doença 70% crônica 30% 52.638.232 Não tem doença crônica pessoasENVElhEcIMENTO DA POPUlAçÃO 70% 52.638.232Distribuição dos beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares,por faixa etária - Fonte ANS Set/2006 (em beneficiários, mil) pessoas % de beneficiários em 2006 (ANS) Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003. % da população em 2006 (IBGE) 77,6 Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003. % da população projetada para 2050 (IBGE) 64,5 46,6 77,6 11,44 24,6 64,5 11,2 7,92 9,4 46,6 5,75 9,1 5,05 5,29 24,6 3,64 2,8 1,66 1,16 11,2 9,4 9,1 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou + 0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais 0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais 16 17
  • 10. Historicamente, o conhecimento da microbiologia possibilitou à medicina nosso país, o que dificulta a compreensão e a escolha da melhor forma deinterferir no curso das doenças transmissíveis, que eram um dos principais condução. A identificação antecipada do risco saúde é um fator que pode mini-problemas antes desta descoberta, e, assim, teve início a construção mizar perdas e também oferecer vantagens competitivas para as operadoras.equivocada de um modelo que passava a privilegiar as doenças e não osindivíduos. Mais tarde, por volta dos anos 1920 e 1950, na Inglaterra, EUA No Brasil existe um déficit de informações sobre a saúde da população e nãoe Canadá, começou a surgir o conceito de medicina preventiva, movimento se tem como rotina a investigação dos riscos atribuíveis para o favorecimentoresponsável pela introdução da epidemiologia clínica, privilegiando a pesquisa das doenças crônicas, o que não ocorre nos países desenvolvidos, onde ados fatores de risco e a estatística com critério científico. vigilância epidemiológica não está centrada apenas em desfechos (morbidadeO termo promoção de saúde, utilizado pela primeira vez por Sigerist em 1945, e mortalidade). Há ainda, em nível nacional, um grande foco nos fatores deassociado à prevenção de doenças, surge novamente como uma proposta risco modificáveis associados às principais causas de morte. Estudos de pre-de resgate, considerando o contexto sócio-ambiental e o indivíduo como valência de comportamento de risco são comuns – a exemplo dos que expõemelementos chave para a manutenção do estado de saúde, principalmente, o as mudanças nas condutas associadas ao risco de doenças cardiovascularesestilo de vida e o meio ambiente onde ele está inserido. (principal causa de morte em países industrializados) -, permitindo identificar osA mudança no perfil demográfico fez com que o cenário - caracterizado subgrupos populacionais mais expostos, além de auxiliar no desenvolvimentopor uma população jovem, no qual as doenças infecciosas, que em 1950 de intervenções mais eficazes e eficientes.respondiam por 40% do total de óbitos e, em 1980, por cerca de 10% - setransformasse num painel marcado por agravos crônicos à saúde, evento típico O modelo de gestão da assistência à saúde centrada nos aspectos adminis-de uma população idosa. Esta alteração reflete um impacto substancial no trativo-financeiros e atuariais, na doença e no hospital vem, a cada dia, secusteio e indica a necessidade de um redirecionamento das ações do setor de demonstrando mais inadequado para compatibilizar receitas com despesas esaúde. produzir efeitos que resultem em menor custo com maior e melhor qualidade da assistência à saúde das pessoas, quer no sistema público, quer no privado.Assim, um dos grandes desafios das empresas que respondem pela assistência Prova disso são os altos índices de sinistralidade observados no setor supletivo,médica suplementar no Brasil é continuar viabilizando um sistema no qual gerados pelo somatório dos fatores anteriormente identificados, e que podemos custos são ilimitados e crescentes e com diversos fatores contribuindo levar as operadoras à beira da insustentabilidade.para a elevação progressiva do custo/saúde, agravados pelo envelhecimentopopulacional e o avanço das novas tecnologias em saúde, que exercem Segundo dados da ANS, divulgados em dezembro de 2006, no período deum impacto substancial no financiamento das operações do setor. Neste 2001 a 2006, as receitas das contraprestações pecuniárias das Operadoras depanorama, um importante questionamento é se o aparelho formador - a Planos de Saúde, excetuando-se as Odontológicas, aumentaram em 79,98%,sociedade e as operadoras de plano de saúde - estão se preparando para esta enquanto que as despesas assistenciais variaram em 77,67%. Estes índicesrealidade. mostram que as despesas apresentam variações crescentes e, praticamente, empatam com a variação percentual de receitas no período.A Organização Mundial da Saúde, em seu Relatório Mundial sobre DoençasNão Transmissíveis e Saúde Mental, publicado em 2002, já chamava a atenção Por outro lado, a relação entre as despesas assistenciais (gastos com assistênciados tomadores de decisão do setor para o avanço das doenças crônicas. Neste médica, excetuando-se os administrativos e comerciais) e as receitas, que refletemesmo documento, o organismo recomendava políticas de gerenciamento o índice de sinistralidade, figurava na casa dos 79% a 81% entre os anos demédico e comportamental objetivando a prevenção. 2001 e 2006. Segundo estudos atuariais, esta porcentagem deveria ficar abaixoEmbora seja muito abordado, o tema gestão de risco é pouco estudado em dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras. 18 19
  • 11. OPERADORAS Evolução das receitas e despesas assistenciais das Operadoras - 2001 a 2006 (em Reais, milhões) 38.523 Receitas 35.200 31.289 30.241 Despesas 27.675 28.702 Assistenciais 25.042 25.482 21.403 22.524 19.817 17.020 2001 2002 2003 2004 2005 2006Despesas x 100 = 79,52 79,13 81,38 81,44 81,53 78,50 SinistralidadeReceitaFonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Informações sobre beneficiários, operadoras e planos.Edição Dezembro 2006/ Competência Dez. 2006.Por estas razões é que a mudança da lógica assistencial se impõe como ummodelo transformador capaz de melhor adequar a relação custo/receita com aqualidade da assistência ao cliente.As ações de saúde, quer de promoção, prevenção, cura ou reabilitação, devemter seu foco voltado para a integralidade do indivíduo, sem desconsiderar oimpacto nos custos dos materiais de implante, órteses, próteses e síntese.É necessário, ainda, conhecer a carteira de beneficiários, por meio doestabelecimento do perfil epidemiológico e da seleção e avaliação de riscopara as ações de gestão de doenças e de casos, sempre respaldados pelosprincípios da boa prática médica, diretrizes e medicina baseada em evidência,entre outros. 20 21
  • 12. 2. OBJETIVOS E ESTRUTURAConceitualmente a idéia de sinistralidade expressa a parcela de recursosempregados nas atividades-fim da operadora e deve ser utilizada parasubsidiar políticas de regulação e de remuneração dos cooperados, além deservir como parâmetro comparativo com outras operadoras, devendo ser,por isso, razão de um acurado modelo de gestão que, além de eficiente eeficaz, seja também efetivo.O objetivo principal do modelo de Gestão da Assistência à Saúde propostoao Sistema Unimed é a redução dos índices de sinistralidade, fundamentadano redirecionamento da lógica assistencial e amparada em ações depromoção de saúde, gestão de casos e de doenças, partindo-se doconhecimento prévio do perfil epidemiológico dos beneficiários para permitira seleção dos riscos a serem trabalhados.Ele deve ser adequado às características de cada uma das cooperativas,considerando os seus diferentes níveis de complexidade e tamanho, esempre dentro dos princípios éticos e da boa prática médica.Para contemplar um padrão que possa ser útil ao Sistema CooperativoUnimed, contribuindo para a racionalização dos custos assistenciais, omodelo está organizado em duas partes distintas: a primeira aborda osseus Aspectos Conceituais e Referenciais, de modo a embasar a segunda,com os Aspectos Administrativos e Operacionais a serem implantados nascooperativas.Inicialmente, são apresentadas as principais diferenças entre o modeloatual, centrado na doença, e o modelo proposto, centrado na saúde; aintegração interna a ser perseguida pela operadora, destacando-se ossetores de comunicação, marketing, atuarial e comercial; a importância datecnologia da informação como ferramenta de acompanhamento e controlede custos, riscos e ações de promoção e prevenção; a relevância e o papel deindicadores como insumos estratégicos de gestão; um modelo simplificado 23
  • 13. de um sistema de saúde, enfatizando os atores envolvidos; e, finalmente, oesquema do modelo proposto, ressaltando as principais alterações e o planooperacional a serem implantados.Na segunda parte será exposto um conjunto de técnicas administrativas,financeiras e médicas a serem praticadas por todos os envolvidos naelaboração de um plano de saúde. Desta forma, será estabelecido o corretodimensionamento dos riscos, visando definir o tipo de tratamento a serdispensado, sempre com o objetivo principal voltado à minimização dosefeitos relativos às possíveis perdas. 24 25
  • 14. ASPECTOS CONCEITUAISE REFERENCIAIS3. MODELOS ASSISTENCIAISSaúde e doença são conceitos diferentes que devem ser tratados de formadistinta, embora constituam um processo. O sistema de saúde que forneceserviços para tratamento da doença não é incompatível com um sistema quese preocupa em produzir saúde. Na verdade, eles são complementares.Dada a complexidade e multiplicidade de fatores envolvidos no processosaúde-doença, o foco na eliminação da doença como forma de viabilizara saúde e vice-versa é um grande engano, pois a ausência de moléstianão é sinônimo de saúde, assim como a sensação de sentir-se saudávelnão significa a inexistência de doença. Um modelo mais próximo do idealengloba de forma integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos deabordagem: uma voltada para a doença e a outra para a saúde, buscando-sea plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo.No documento “Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas” (OMS- 2002), a Organização Mundial da Saúde faz um alerta aos tomadores dedecisão para o fato do envelhecimento populacional e da mudança no perfildas doenças, além de apresentar alguns desafios do século 21 relacionadoscom a saúde. Dentre alguns pontos, o material também chama a atençãodos dirigentes para o apoio à uma mudança de paradigma na assistênciaà saúde; recomenda a integração dos sistemas de saúde, bem como acentralização do tratamento no paciente e na família (não no médico);sugere que os sistemas possam apoiar os pacientes em suas comunidades,além de enfatizar a importância da promoção de saúde e da prevenção dedoenças. 27
  • 15. A tabela abaixo aponta as principais diferenças entre um modelo conceitual Num extremo tem-se um modelo que oferece maior liberdade para o clientetradicional amplamente utilizado pelas OPSs, em que se busca a saúde com o reembolso pleno dos serviços utilizados, incorrendo num maior riscocombatendo a doença por meio dos sintomas sentinelas, e o que contempla de demanda (a operadora não tem controle sobre a utilização), e do outro,a integralidade do indivíduo e do processo saúde-doença em seus diferentes exatamente o oposto, é um padrão mais restritivo, com o cliente tendoníveis, no qual está fundamentado o padrão proposto: direito a utilizar apenas os recursos próprios da operadora, incorrendo num maior risco operacional (o da verticalização, isto é, quando ela assume todas MODELO ATUAL MODELO INTEGRAL as etapas do atendimento). Entre os dois extremos encontram-se opçõesEnfoca a doença. Enfoca o indivíduo / paciente. intermediárias com rede credenciada ou com reembolso gerenciado.Preocupa-se com o curar. Preocupa-se com o cuidar. Hoje as operadoras estão procurando fugir do risco de demanda paraTem lógica na utilização de Tem lógica na produção de saúde. conseguir controlar melhor seus custos assistenciais. O modelo de redeprocedimentos. Relevante ação educativa. credenciada ainda é o mais usual. Contudo, observa-se uma tendência deAção educativa irrelevante. O micro-clima é a referência. verticalização no setor, com as operadoras buscando trabalhar com recursosO hospital é a referência. Valoriza a medicina geral e a visão próprios. O resultado dependerá sempre da parceria na gestão médica.Valoriza a especialização com sócio-epidemiológica.visão setorizada (desumanização). As perspectivas de evolução dos custos assistenciais praticados no modelo Baseia-se na multicausalidade das no qual o cliente tem maior liberdade não são favoráveis para as operadoras.Baseia-se na unicausalidade das doenças. Na medida em que o envelhecimento populacional avança, ocorremdoenças. Gera auto-responsabilidade pela mudanças no perfil das doenças, o que determina maior utilização dosNão gera auto-responsabilidade saúde. serviços, e surgem as novas tecnologias, que fatalmente acabam por serpela saúde. Amplia a percepção de incorporadas. Estes fatos determinam um aumento no custo real assistencial morbidade. dos planos, fenômeno descrito como “inflação médica”.Não amplia a percepção demorbidade. Fortalece a relação e fideliza o paciente ao médico. Outro fator complicador no gerenciamento de custos, principalmente num regime no qual as receitas são fixas e pré-determinadas, é a variabilidadeDo ponto de vista da administração e do gerenciamento dos custos dos gastos com assistência médica, cujos fenômenos são aleatórios eassistenciais, o esquema abaixo apresenta basicamente quatro modelos freqüentemente não previsíveis.de gestão, destacando-se os dois extremos, sendo que entre eles existeminfinitas possibilidades de desdobramentos: A tendência de elevação dos custos, combinada com a sua oscilação em torno de uma média (variação do risco) e os chamados eventos catastróficosModelos Assistenciais – aqueles que por serem imprevisíveis e terem custos extremamente elevados Reembolso Reembolso Rede Recursos distorcem toda e qualquer previsão atuarial -, fazem da Gestão dos Custos pleno gerenciado credenciada próprios Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém mais necessária. Maior Maior economia No artigo apresentado no editorial do The British Medical Journal, por liberdade e maior controle Richard Smith (1997), intitulado O Futuro dos Sistemas de Saúde, o autor sugeria que para os sistemas de saúde se tornarem sustentáveis deveriam Risco de Demanda Risco Operacional 28 29
  • 16. trabalhar com ferramentas de Managed Care (Cuidado Gerenciado). Nele,apresentou, basicamente, algumas ferramentas médica, de gestão e dedemanda, amplamente empregadas no modelo americano e, em algunsaspectos, também aplicáveis à nossa realidade.Atualmente já é possível observar algumas destas idéias em nosso meio, taiscomo: o compartilhamento de risco com prestadores, principalmente pormeio dos pacotes, a mudança nos incentivos financeiros para os prestadores,a co-participação dos usuários (fatores moderadores) e a utilização deprotocolos, entre outras.Nesse contexto - e a partir da implantação do Grupo de Estudos de ModelosAssistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, formado no Comitê Nacional deIntegração (CONAI) realizado em 2006, quando ocorreu um amplo debatesobre o tema “Repensando o Modelo Assistencial no Sistema Unimed” - temsido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerenciamento daassistência à saúde de forma mais integrada.Estas atividades não estão voltadas apenas para equacionar os problemas deatendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares.O modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugereo gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem comoatividades de promoção de saúde, principalmente no ambiente das empresase também em Centros de Saúde Unimed, que poderão ser implantados nofuturo, talvez bem mais próximo do que se possa imaginar.Atenta às rápidas mudanças, desde outubro de 2004, quando realizouo primeiro Seminário Nacional de Sinistralidade, a Unimed do Brasil vemestruturando esta proposta. Atualmente sugere, com base na visão docenário da saúde, nas expectativas atuais de seus beneficiários - em que maisdo que cortar custos esperam um compromisso com a qualidade de vida -,na necessidade de maior adequação receita/custos e na busca de soluçõesque dêem ao gestor mais agilidade com confiabilidade nas suas decisões,um modelo de Gestão Integrada de Saúde, utilizando ferramentasmédicas para ações de Promoção da Saúde, Gerenciamento de Doençae Gerenciamento de Caso, detalhadas adiante, no capítulo AspectosOperacionais e Administrativos. 30 31
  • 17. 4. A SAÚDE COMO SISTEMA: UM MODELO SIMPLIFICADO Um sistema de saúde não difere dos aplicados aos outros setores, (como abaixo representado por um esquema simplificado) e compreende cinco componentes, sendo que qualquer alteração ou decisão tomada num deles, acarretará maior ou menor reflexo aos demais, produzindo mudanças. Isto mostra a necessidade de se ter amplo conhecimento da influência de todos eles, bem como dos instrumentos que subsidiam e respaldam a tomada de decisão em cada ponto por parte do gestor ou dirigente, pois dela dependerá o impacto, positivo ou negativo, sobre os demais. À exceção da Legislação, cuja compreensão é complexa e, muitas vezes, imprevisível nas três esferas dos poderes executivo, legislativo e judiciário, os demais são passíveis de certa previsibilidade, por meio da utilização de ferramentas e instrumentos de gestão adequados. Representação Esquemática de um Sistema Fechado 4 Legislação e Política 1 2 3 ENTRADA PROCESSAMENTO SAÍDA 5 FEEDBACK32 33
  • 18. Tomando como exemplo uma situação hipotética e utilizando o modelo de • AMBULATORIAISsistema acima: a ausência de critérios e seleção de risco na entrada de um novo • PRONTO-SOCORROcliente pessoa jurídica ou física (1), bem como um contrato ineficiente com o • EXAMES E TERAPIASprestador ou a falta de auditoria e acompanhamento da internação hospitalar • INTERNAÇÕES(2), com conhecimento do impacto de cada item que a compõe, poderãoelevar de tal forma os custos que tornaria o resultado (3) insustentável para a O conhecimento desses itens se reveste de grande importância para aoperadora, dificultaria as medidas de correção (5) e, o que seria pior, geraria avaliação do desempenho da operadora, no quesito Custos Assistenciais.reflexos sobre a qualidade dos serviços prestados ao beneficiário. Além disso, a abertura de cada um deles permite analisar com profundidade todos os componentes das despesas, desde a sua origem. Com a totalidade dos gastos assistenciais tem-se a sinistralidade, cujo índice é calculado4.1 Atores do Sistema de Saúde em relação à receita total e apresentado em porcentagem. Assim, se uma operadora tem um Índice de Sinistralidade de 80%, significa dizer que elaO gerenciamento dos custos assistenciais deve considerar toda a cadeia gasta 80% da sua receita total para o pagamento de despesas de operação,produtiva da saúde de forma concomitante. Em destaque abaixo, os ou seja, consultas, exames, terapias e internações.principais atores que atuam no sistema de saúde, a partir de suas crenças einteresses: 4.2.1 Despesas Ambulatoriais 1. o beneficiário, que gera a demanda de saúde e utiliza os serviços; - Consultas em Consultório 2. o profissional da saúde, que intervém no processo saúde-doença; - Outros Atendimentos Ambulatoriais 3. o prestador de serviço/fornecedor, que fornece os insumos; 4. a operadora, que gerencia e/ou controla o consumo; 4.2.2 Despesas com Pronto-Socorro 5. o governo (que legisla, fiscaliza e controla); e 6. os dirigentes (que estabelecem políticas internas). - Honorários - SADT4.2 Componentes da Assistência à Saúde 4.2.3 Despesas com Exames e TerapiasBasicamente todos os itens referentes à utilização dos serviços colocados à - Exames Complementaresdisposição dos beneficiários podem ser agrupados, para efeito de melhor - Terapiascompreensão, por afinidade e estabelecimento de riscos associados acustos, como apresentado abaixo. Procurou-se manter o mesmo padrão de 4.2.4 Despesas com Internaçõesagrupamento, classificação e nomenclatura utilizados pela ANS/SIP (Sistemade Informação de Produto), com algumas adequações às características - Honoráriosdo Sistema Unimed e/ou abertura para melhor compreensão e análise dos - Diárias / Taxascustos inerentes a cada um dos grupos. - Mat/Med - Materiais de Alto Custo (OPMES) - SADT - Outros 34 35
  • 19. 4.3 Cadeia Produtiva do Setor de Saúde • Aumento de atos médicos . Por doençaO esquema abaixo destaca os diferentes elos da cadeia produtiva do setor . Por pacientede saúde, mostrando que a influência de cada um, em maior ou menor . Por oferta de serviçosgrau, impacta na inflação-saúde, cujos reflexos recaem sobre as OPSs edeterminam o aumento dos índices de sinistralidade: • Medicina defensiva . Indústria jurídica sobre “erro médico” BENEFICIÁRIOS • Complexidade do Sistema FORNECEDORES PRESTADORES . Gerenciamento de Informações . Gerenciamento de Cadeia Negocial • Pressões de Mercado INFLAÇÃO . Competitividade na Saúde OPS . Competição pela Inovação . Incorporação de Novas Tecnologias • Diversos Fatores Médicos SAÚDE . Evolução do Conhecimento em Saúde . Quadro Profissional em Saúde PROFISSIONAIS E . Fatores Regulamentares (ANS) e Legais GOVERNO ENTIDADES DE CLASSE - Aumento de coberturas - Código de Defesa do Consumidor SINISTRALIDADE4.3.1 Fatores que influenciam o Custo-Saúde• Aumento da demanda por saúde . Fatores demográficos . Ampliação das áreas de atendimento em saúde . Fatores epidemiológicos 36 37
  • 20. 38 39
  • 21. 5. PREMISSAS PARA O NOVO MODELO 5.1 Gerais • Assegurar a boa prática médica, em que os que precisam recebam o procedimento, seja ele preventivo, diagnóstico, terapêutico ou de reabilitação, e aqueles que não precisam não o recebam. • Promover a visão sistêmica e não pontual do processo saúde-doença. • Redirecionar a lógica assistencial de um modelo de cura para o de produção de saúde. 5.2 Internas na organização da OPS • Integrar as ações dos departamentos da operadora voltando-os para a obtenção do objetivo principal: Atenção Integral à Saúde. • Fazer com que as informações cheguem aos gestores com confiabilidade e presteza para a tomada de decisão. A demora diante da identificação de um desequilíbrio de qualquer natureza compromete a operadora com seus beneficiários, prestadores e, principalmente, com a legislação em vigor. • Lembrar que os recursos financeiros são limitados, o que requer uma gestão acurada, de modo que se permita o acesso ao serviço sempre que o beneficiário necessitar. • Avaliar constantemente a qualidade do atendimento dispensado ao beneficiário em todos os pontos de contato com o Sistema.40 41
  • 22. 5.3 Externas na relação com contratados e cooperados• Garantir uma efetiva parceria entre a operadora e os prestadores de serviço, pois dela depende uma boa qualidade da assistência, com efetividade e a um custo compatível com a realidade de ambos.• Respaldar o sistema de pagamento aos prestadores sempre em contrato, no qual deverão estar previstos todos os itens que compõem os serviços com os respectivos preços e/ou tabelas referenciais.• Dividir os riscos, priorizando os acordos, pacotes, kits, valores fechados etc, sempre que possível.• Ter ciência de que a responsabilidade da operadora vai muito além de prover o atendimento ou cuidar da operação. Há a obrigatoriedade de cumprimento da legislação em vigor, incluindo o CDC e as regulamentações previstas pela ANS e Anvisa, sob pena de sofrer as penalidades legais. 42 43
  • 23. 6. O MODELO PROPOSTO 6.1 O papel da Tecnologia da Informação Os sistemas de informática são ferramentas essenciais para a implantação do modelo proposto. A troca de informações entre o sistema operacional utilizado pela operadora,e os sistemas Cerebrum (Busines Intelligence-BI, da Unimed do Brasil) e Linfo (gerenciador de ações preventivas da Confederação) é de suma importância para extração dos dados e, conseqüentemente, para transformá-los em indicadores, além de ser condição sine qua non para se iniciar qualquer trabalho na área de gestão de custos. Todos eles estão disponíveis para implantação nas singulares. As informações geradas no sistema operacional podem ser enviadas, de forma bruta, ao Cerebrum e ao Linfo, permitindo o processamento de acordo com as necessidades dos dirigentes e transformando-as em dados estatísticos e indicadores, gerando o que se denomina de Insumos Estratégicos de Gestão, verdadeiras bússolas que orientarão os gestores na tomada de decisão. Entretanto, isto não é o bastante. É fundamental que os dados brutos estejam cadastrados corretamente no Sistema de Gestão, respeitando- se uma padronização e parametrização capazes de impedir a entrada de “lixos” que necessitem do retrabalho de uma “higienização”. Observe o esquema a seguir, no qual é demonstrada a integração das três ferramentas anteriormente citadas e disponíveis na Unimed do Brasil, que permitem em curto espaço de tempo a implantação do Módulo de Gestão Integrada de Saúde (M-GIS) em qualquer singular do Sistema, dependendo de avaliação prévia feita pelas equipes envolvidas:44 45
  • 24. Esquema de Gestão Integrada de Saúde: infra-estrutura de TI 6.1.1 Cerebrum INFORMAÇÃO O Cerebrum é uma solução informatizada de análise de dados e indicadores (ENTRADA) de desempenho, desenvolvida inicialmente pela Unimed Florianópolis e cedida à Unimed do Brasil para distribuição ao Sistema. Sistema BI – Business Intelligence, expressão utilizada para o conceito de tomada de decisão baseada em evidências, ou seja, são indicadores de desempenho pré- estabelecidos que permitem o planejamento de ações baseando-se em fatos. FEEDBACK O Cerebrum utiliza os dados extraídos do sistema de gestão utilizado Cerebrum Indivíduo Linfo na cooperativa, permitindo a sua consolidação em relatórios gerenciais. É um sistema desenvolvido com alta tecnologia, que possibilita as mais Op diversas visões da informação, tais como ordenações, agrupamentos, filtros e r a c i o nal por período, por área e por diversas outras variáveis, tudo com interface gráfica muito simples de se usar. INSUMOS ESTRATÉGICOS Entre suas funcionalidades estão: Indicadores (apresentados na forma de DE GESTÃO (SAÍDA) ranking, série histórica, avaliação de médicos fora do padrão etc.); Forma de Avaliação (apresentam diversos relatórios e indicadores sobre o Perfil dasComo exemplo da efetiva integração entre os sistemas de informática Especialidades e Perfil Hospitalar); Data de Atendimento e Competênciaadotados, pode-se citar: Faturamento.- O Cerebrum pode sinalizar a necessidade de uma ação referente ao Além disso, permite realizar uma análise mais apurada de algumas classes, Diabetes para o Linfo. O software identifica, por exemplo, os beneficiários tais como: Prestadores, Contratos, Produção Médica, Financeiro, Avançado que realizaram mais de dois exames de hemoglobina glicada num (pesquisa, documentos). determinado período. O Cerebrum utiliza ainda a ferramenta Cubo Olap, juntamente com a aplicação- O Linfo permite a formação de um grupo para certificação da informação, do Excel, para obter maior flexibilidade em relação à montagem de relatórios. contatos com os beneficiários e acompanhamento com avaliação das ações. Finalizado o trabalho, o software repassa as informações dos Estão pré-formatados no Cerebrum 76 indicadores, destacados em quatro participantes deste grupo ao Cerebrum e, assim, pode-se avaliar os custos, categorias, apresentados no item 7.2 e detalhados no anexo 1 deste Manual. em período anterior e posterior à sua formação.Além disso, pode-se ainda avaliar e comparar se a ação está tendo ou obteveo resultado previsto ou não. 46 47
  • 25. 6.1.2 O Linfo 6.2 Principais Alterações RequeridasO Linfo, software desenvolvido pela Unimed do Brasil em parceria com a No contexto da integralidade da assistência à saúde, o indivíduo, no casoUnimed Porto Alegre, é o sistema gerenciador de ações de prevenção, que o beneficiário, passa a ser o centro da atenção da operadora e, assim,compreende a automatização da centralização de informações médicas e a deverá ser percebido por todas as suas áreas, departamentos e respectivosintegração entre clínicas, laboratórios e a Unimed. Ele disponibiliza soluções colaboradores, fundamentando o olhar integrado, que é a base da novaresponsáveis por extrair, coletar, analisar, parametrizar, acompanhar e Política de Atenção à Saúde.destacar resultados do histórico dos clientes, permitindo o gerenciamentotanto da promoção de saúde como da prevenção de doenças. Para isso, é necessária, primeiramente, uma verdadeira “integração interna” das ações da operadora a fim de alcançar os objetivos e metas propostos e,A aplicação da Medicina Preventiva é responsável pela parametrização do consequentemente, a busca de uma maior aproximação e co-responsabilidadesistema de base de dados e pela realização de pesquisa em uma interface de seus clientes, o que é de fundamental importância para o pleno êxitointeligente, que possibilita aos usuários realizarem filtros para todas as deste novo olhar.informações definidas na entidade DW (arquivos de carga com dados dosbeneficiários), bem como outros indicadores. Na seqüência, estão destacadas as principais áreas envolvidas e, de maneira sucinta, as respectivas alterações de ordem organizacional e recomendaçõesO Sistema de Medicina Preventiva é capaz de operar em dois formatos: sugeridas.Unimed Central e Unimed Local. No modo Central, todas as opções dosistema estarão disponíveis. Já no modo Local, algumas opções de edição e 6.2.1 Estruturar Porta de Entrada da Operadoraexclusão de informações poderão estar desabilitadas, pois estas informaçõespodem ser dados definidos pela Central. A quase totalidade das operadoras hoje desconhece os seus beneficiários, preocupando-se apenas em cadastrá-los, de maneira a permitir oOs indicadores são dados que compõem a Ficha de Informações do recebimento das contraprestações, saber a utilização para fins contábeis eBeneficiário (FIB) e são alimentados por meio de questionários do Processor promover o pagamento aos serviços contratados e cooperados.Web ou outras ferramentas de apoio. Desta maneira, os eventos e agravos à saúde ocorrem sem que se tenhaO sistema permite a criação de grupos de trabalhos para a aplicação de conhecimento e, consequentemente, sem que algo seja feito para minimizá-ações, ou seja, os Planos de Iniciativas são grupos de ações a serem aplicadas los até que, por meio dos serviços de auditoria médica, os dirigentes sãoem beneficiários selecionados nestes grupos. alertados para a existência de uma grande conta ou uma internação em UTI neonatal, gerando preocupação para os efeitos sobre o caixa.Além disso, o próprio software verifica o acompanhamento dos planos deações frente aos Grupos de Trabalho, permitindo gerar eficientes relatórios Tudo isto se dá devido a uma política voltada a aumentar o número degerenciais. beneficiários e gerar receitas, sem se preocupar com quem está sendo admitido, como se somente isto bastasse para manter a estabilidade da OPS. Muito além disso, é necessária uma política assistencial e um modelo de atenção à saúde capazes de, conhecendo-se a massa de novos beneficiários e o seu perfil epidemiológico, prover os meios para, parafraseando Peter 48 49
  • 26. Drucker, programar e realizar as ações hoje, no presente, como única forma a finalidade de se conhecer o perfil do novo beneficiário, seja ele de umde “criar” o futuro. plano empresarial ou individual, por meio de instrumentos adequados ou da própria Declaração de Saúde, tendo como fundamentos a seleção deO esquema abaixo demonstra o abordado acima e faz parte do contexto riscos para, se necessário for, aplicação de Carência Parcial Temporária (CPT),a ser modificado, destacando a busca imediata da assistência médica agravos e recomendação de compartilhamento de risco, entre outros. A(linha pontilhada), sem que o beneficiário sofra qualquer abordagem ou seguir, o desenho proposto e, na seqüência, abordadas individualmente, asintervenção por parte da operadora. principais recomendações das referidas áreas: INDIVIDUO INDIVIDUO MARKETING PORTA DE ENTRADA MARKETING OPERADORA ÁREA COMERCIAL ÁREA COMERCIAL CLIENTE CLIENTE PERFIL EPIDEMIOLÓGICO COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença) EQUIPE DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença) ASSISTÊNCIA MÉDICO- HOSPITALAR AUDITORIA MÉDICA RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDEDesta forma, o modelo que se propõe destaca, primeiramente, como no ASSISTÊNCIAesquema a seguir, a necessidade de se estabelecer uma Porta de Entrada MÉDICO- HOSPITALARda Operadora, integrando a atuação de áreas internas como, por exemplo, RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDEas de marketing, pela sensibilização do indivíduo no sentido da aquisiçãode um plano de saúde (e não de doença); e as atuarial e comercial, com 50 51
  • 27. 6.2.1.1 Área de Marketing • Como estavam os resultados do levantamento epidemiológico comparados com metas previamente determinadas pela operadora?• Promover a prevenção de doenças e promoção da saúde como diferenciais • Como evoluíram as enfermidades, agora de modo mais detalhado? de produto. • Como estavam os indicadores de saúde de acordo com o modelo• Evitar divulgação da rede hospitalar, facilidades de atendimento e exames adotado (feedback)? de alta tecnologia.• Enfatizar o que pode ser feito para manter a saúde e prevenir doenças. 6.2.1.3.2 Na negociação de um novo contrato:• Direcionar e apoiar ações preventivas e de promoção à saúde.• Mudar o foco do hospital para o lar e a família. - A negociação deve induzir o contratante a ações de promoção e prevenção• Valorizar o humanismo e a qualidade de vida. à saúde, tais como:• Envolver a natureza e a ecologia. • Levantamentos dos dados epidemiológicos.• Transmitir segurança e tranqüilidade no atendimento hospitalar. • Aplicação de programas para evitar o aparecimento de doenças evitáveis.• Estabelecer ações para recepcionar os novos clientes que comuniquem • Buscar ativamente o diagnóstico precoce. informações relevantes sobre o processo saúde-doença, os direitos e • Cuidar dos já doentes para evitar que necessitem de internação ou que deveres como beneficiário, a utilização, a rede assistencial, entre outras. se tornem incapazes.• Valorizar o estilo de vida como Gerador de Saúde. • Seleção de riscos imediatos para elaboração de CPT, agravos e modelo de contrato (compartilhamento, co-participação).6.2.1.2 Área Atuarial - A fixação de preços deve ser feita de acordo com critérios técnicos, atuarias, demográficos e epidemiológicos.• Listar informações relevantes para a saúde dos colaboradores da empresa contratante.• Avaliar risco de enfermidade. 6.2.2 Estabelecer o Perfil Epidemiológico• Dimensionar os riscos em função do tempo (envelhecimento da carteira).• Valorizar contratos com menor risco e que se proponham a tomar ações Basicamente dois instrumentos podem ser utilizados para se conhecer as preventivas, que serão monitoradas e recompensadas caso os indicadores condições de saúde do novo cliente, de forma a permitir o dimensionamento melhorem. do risco a ser administrado, quer seja do ponto de vista individual ou coletivo, e aplicados a planos pessoa física ou empresarial:6.2.1.3 Área Comercial • Declaração de Saúde – Instrumento amparado pela Lei 6.2.1.3.1 Na renegociação do contrato, 9656/98 (art. e RDC...) e usado atualmente na maioria das OPSs fazer os seguintes questionamentos: de forma inadequada e de valor restrito ao “ato burocrático de inclusão de um novo beneficiário”, é de extrema importância para− O levantamento epidemiológico (questionário) foi aplicado? se ter minimamente informações sobre o perfil de saúde do novo− As ações propostas com base no questionário foram tomadas? E as cliente, principalmente dos planos individuais e familiares. medidas de prevenção primária foram adotadas?− Os rastreamentos (prevenção secundária) indicados foram feitos?− Qual a resposta evolutiva dos indicadores? 52 53
  • 28. No Sistema Unimed não há um consenso entre as suas operadoras quanto Entretanto, para iniciar o processo de conhecimento do perfil dos novosa sua utilização como instrumento de informações e, muito menos, há uma ou mesmo de antigos beneficiários de uma empresa, quando devidamentepadronização que permita estabelecer o perfil epidemiológico da carteira de indicado e acordado com os empresários, é recomendável a utilização dabeneficiários para uso loco (regional) e que possibilite alimentar um banco avaliação do risco cardíaco, por este problema, hoje, estar mais ligado àde dados em nível nacional. morbidade e mortalidade da população em geral.Assim, nem a singular conhece o seu cliente para planejar programas e É de suma importância ressaltar que o software Gerenciador de Ações deações com bases epidemiológicas e nem o Sistema tem informações sobre os Prevenção, ou Linfo, permite a elaboração de questionários de quaisquerseus mais de 14,5 milhões de beneficiários para, por exemplo, buscar com o naturezas, diante da necessidade detectada pela Equipe de Saúde Unimed,poder público constituído as necessárias e adequadas políticas de saúde. inclusive para problemas como Obesidade Mórbida, Hipertensão Arterial e Diabetes, entre outros.A ANS, por meio da regulamentação da Declaração de Saúde, recomendauma quantidade mínima de informações e não impede a OPS de incluir no No anexo 2 é apresentado um modelo de questionário, tipo HRA, quedocumento outros dados do seu interesse, de forma a suplementar, até com atualmente vem sendo utilizado pela consultoria da Fundação Unimed nasa prevista e legalmente amparada Consulta Qualificada, buscando obter OPSs que contrataram seus serviços, como base para iniciar os trabalhos dede forma ética o perfil epidemiológico de seu novo cliente. Assim, poderá planejamento.prover os cuidados não somente para melhor abordar os seus problemas,mas também e concomitantemente prover as ações de promoção e proteção 6.2.3 Aplicar a Lógica da Integralidade da Saúdeà sua saúde. A lógica da integralidade da atenção à saúde, detalhada no esquemaO anexo 2 traz o modelo de Declaração de Saúde recomendado pela abaixo, consiste na atuação conjunta dos coordenadores de prevenção emUnimed do Brasil, fruto do consenso entre os integrantes do GEMA, cuja saúde - uma proposta a ser observada a partir da implantação deste modeloproposta é, além de prover informações relevantes para a suas OPSs e assim pela singular e cujas especificações estão detalhadas no item 7.1.1 - com osubsidiar sua ações, padronizar as informações mínimas a serem incluídas no coordenador médico-assistencial, representado pelo auditor, já contempladoBanco de Dados Nacional. no organograma das cooperativas. Esta iniciativa é viabilizada pelo fluxo de informações propiciadas pelas ferramentas Cerebrum e Linfo, cujos • Questionário – Mais adequado para planos empresariais, em dados são extraídos do sistema de gestão - por exemplo o Cardio, como foi que se tem um grande número de pessoas a serem avaliadas mostrado na representação gráfica do item 6.1. Entretanto, é importante num espaço curto de tempo, este instrumento é extremamente destacar que as ações se dão na base clínica, em torno do referencial eficaz na orientação de políticas negociais, ações de promoção e “indivíduo”. prevenção (primária e secundária), bem como na “previsão” de sinistros de impactos para a operadoras.Trata-se de um instrumento tecnicamente elaborado para permitir a avaliaçãodo risco e saúde, ou HRA (em inglês Health Risk Assentement), detalhadamais à frente, no item “Como construir a curva de custo no tempo”. 54 55
  • 29. fazer um filtro dos que sofreram uma internação no período, bem como, INDIVIDUO quais e quantos foram identificados ao serem admitidos. Além disso, pelo Linfo é possível formar os respectivos grupos para o gerenciamento, PORTA DE ENTRADA MARKETING obtendo-se assim as informações para avaliação do impacto do programa, OPERADORA identificando falhas na “porta de entrada” pela eventualidade da omissão ÁREA COMERCIAL naquele momento, e assim modificar os procedimentos. CLIENTE INDIVIDUO PERFIL PORTA DE ENTRADA MARKETING EPIDEMIOLOGICO OPERADORA ÁREA COMERCIAL EQUIPE DE SAUDE CLIENTE PORTA DE ENTRADA OPERADORA PERFIL COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL EPIDEMIOLOGICO PREVENÇÃO À SAÚDE (Centrado na doença) EQUIPE DE SAUDE CENTRADO NA SAÚDE AUDITORIA MÉDICA PORTA DE ENTRADA SISTEMA COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL PREVENÇÃO À SAÚDE (Centrado na doença) ASSISTÊNCIA PROGRAMAS ESPECÍFICOS MÉDICO- HOSPITALAR UTILIZAÇÃO RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO CENTRADO NA SAÚDE AUDITORIA MÉDICA PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE DA SAÚDE SAÍDA ASSISTÊNCIA PROGRAMAS ESPECÍFICOS MÉDICO- HOSPITALAR UTILIZAÇÃO RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE DA SAÚDE6.2.4 Promover Mudanças: Feedback SAÍDAO ciclo se completará com a retro-alimentação do sistema, a partir dosresultados obtidos (saída), propiciando as devidas alterações desde a portade entrada até o processamento, buscando-se novos resultados e mudançasde cenário.Um rastreamento pelo Cerebrum, no sistema de gestão da cooperativa,poderá, por exemplo, listar todos os beneficiários de determinada faixa etáriae identificar aqueles que realizaram um ou mais exames de hemoglobinaglicosilada no último ano, inferindo-se com probabilidade de quase 100%destes pacientes serem diabéticos. Na seqüência, há a possibilidade de se 56 57
  • 30. 58 59
  • 31. 7. GESTÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS Gestão e informação correm paralelamente e se constituem nas ferramentas utilizadas pelo gestor para a tomada de decisão, obviamente após receberem os adequados tratamentos. A primeira providência a ser adotada, considerando a sua importância e urgência no sentido da tomada de decisões, é de âmbito organizacional objetivando-se ter a informação padronizada, independentemente do setor, departamento ou área que a gera. Para isso é necessária, previamente, a uniformização de conceitos, utilizando-se a mesma metodologia e memória de cálculo, para que a informação ou indicador seja o mesmo, independente da origem da demanda. Ademais, a utilização de um único canal para o fluxo das informações deverá também ser pré-estabelecida, de forma a se evitar distorções, por conveniências, respaldadas em um modelo dicotômico, que é o ainda observado no setor de saúde. Assim, embora as ações devam estar em áreas distintas, porém integradas, a gestão dos custos, sob a ótica da assistência à saúde, não pode ser prerrogativa de uma ou de outra (medicina preventiva ou auditoria médico- hospitalar, por exemplo). Deve estar concentrada e sob a responsabilidade de um único gestor, tendo as informações como os verdadeiros insumos para a tomada de decisão. 7.1 Nova Visão da Gestão: organograma proposto O modelo Gestão Integrada de Saúde, cujo esquema foi apresentado anteriormente, requer, do ponto de vista organizacional e de acordo com o porte da operadora, a existência de duas coordenações subordinadas a um mesmo gestor, gerente ou mesmo dirigente: a de Prevenção em Saúde, com60 61
  • 32. foco nas ações e programas de promoção e prevenção, linhas de cuidados 7.1.1 Coordenador de Prevenção em Saúdeetc. (como mostra o esquema e detalhamento do item 7.1.1); e a MédicoAssistencial, com foco na utilização, na auditoria em saúde e nas Com o objetivo maior de promover a saúde e prevenir doenças ou oatividades médico-hospitalares (mostrado no item 7.1.3). Na prática, as agravamento/complicações delas decorrentes, suas atividades serãoações desses dois coordenadores não estão perfeitamente delimitadas, assim centradas na Equipe de Saúde Unimed e nos Programas de Saúde,como também não existe uma linha definida que separe a saúde da doença. fundamentados, respectivamente, no Perfil Epidemiológico e nas Linhas deDaí a necessidade da atuação integrada de ambos, sob a visão de um único Cuidados, conforme propõe a ANS.gestor, como se fosse este o próprio individuo a cuidar do seu processosaúde-doença. Perfil: 1- Ser graduado em medicina e preferencialmente ser cooperado. 2- Ter formação na área de Saúde Pública/Epidemiologia/Gerenciamento PEQUENAS OU Clínico. MÉDIAS OPS 3- Possuir desejável conhecimento em gestão financeira na saúde. 4- Ter espírito de liderança e de trabalho em grupo. DIRETOR Atribuições: 1- Liderar a Equipe de Saúde Unimed. 2- Avaliar com as respectivas áreas os instrumentos usados na Porta de Entrada. COORDENADORES 3- Coordenar a relação com os médicos cooperados e os Grupos de Especialidades Médicas, visando a sua sensibilização, adesão aos MÉDIAS OU trabalhos, treinamentos etc. GRANDES OPS 4- Programar e coordenar os trabalhos com os Grupos das Linhas de Cuidados. 5- Avaliar juntamente com a equipe os resultados dos trabalhos. 6- Gerar relatórios gerenciais e apresentá-los à diretoria. DIRETOR 7-  eunir-se sistematicamente com o Coordenador Médico-Assistencial R para a avaliação dos trabalhos. GESTOR COORDENADORES 62 63
  • 33. Esquema Operacional da Coordenação de Prevenção em Saúde 7.1.2 Equipe de Saúde Unimed (ESU) Terá suas atividades centradas em dois momentos: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Interno - Na porta de entrada da operadora, segundo o esquema proposto, na coordenação das ações realizadas pelo setor de vendas COORDENAÇÃO COORDENAÇÃO na recepção aos novos clientes. DE SAÚDE MÉDICO-ASSISTENCIAL Externo – Nas empresas, com ações em torno da avaliação DEMANDA BUSCA ATIVA de perfil epidemiológico ou de reuniões educativas, sob orientação IDENTIFICADA do Coordenador de Prevenção em Saúde. EQUIPE DE SAÚDE OCUPACIONAL Composição mínima: 1 Assistente Social e/ou 1 Psicólogo Perfil PROGRAMAS 1- Ser graduado respectivamente em Serviço Social e Psicologia. 2 - Ter experiência em trabalho com grupos e comunidade. 3- Possuir, de preferência, formação em Saúde Pública. PROMOÇÃO / GESTÃO GESTÃO DE CASOS PREVENÇÃO DE DOENÇAS Atribuições: LINHAS DE LINHAS DE LINHAS DE CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS 1- Organizar o conteúdo e o calendário das reuniões da ESU. Saúde do Adulto / Idoso 2- Coordenar e executar as reuniões da equipe, considerando: Saúde do Adulto / Idoso a. Palestras sobre MEV e Saúde. b. Entrega dos contratos. c. Entrega das Carteiras. d. Entrega dos Guias Médicos. e. Como utilizar o plano de saúde. f. Entrega do Kit Saúde de boas-vindas. 3-Auxiliar o Coordenador nos trabalhos com os GLCs, cabendo-lhe o fornecimento de suporte à equipe comercial na exposição das peças no setor de vendas. 64 65
  • 34. 7.1.3 Coordenador Médico-Assistencial Esquema Operacional da Coordenação Médico-AssistencialUtilizando a visão de processo para dar solução ao problema do paciente, PLANO EMPRESARIAL OU PARTICULARo coordenador deve concentrar suas atividades nos hospitais em trabalhosde auditoria médica/enfermagem e, principalmente, no acompanhamento BAIXA ALTAde casos, decidindo sobre a adequada ferramenta de gerenciamento a ser SINISTRALIDADE SINISTRALIDADEaplicada. O objetivo é obter a melhor atenção com o menor custo possível. MONITORAR PRIORIZARPerfil - Ser graduado em Medicina. - Ter formação na área de Auditoria Médica. - Ter especialização em gerenciamento de doenças. BAIXO / MÉDIO ALTO RISCO RISCO RISCO - Possuir, de preferência, pós-graduação em Gestão de Custos Assistenciais. IDENTIFICAR SAÚDE IDENTIFICAR PERFIL OCUPACIONAL GASTADORES EPIDEMIOLÓGICOAtribuições - Coordenar as atividades da área de auditoria médica e/ou de enfermagem. GERENCIAR GERENCIAR PROMOÇÃO - Fomentar na equipe a auditoria per-evento, isto é, durante a CUSTOS E PREVENÇÃO internação hospitalar. - Decidir sobre a ferramenta de gerenciamento mais adequada para LINHAS DE cada caso. CUIDADOS - Prover meios para melhorar o nível técnico da sua equipe. CASOS DOENÇAS - Buscar mecanismos para interação com os Comitês de Especialidades. 7.2 INSUMOS DE GESTÃO: Indicadores Indicadores são verdadeiras bússolas, pois, uma vez analisados, tornam-se instrumentos estratégicos capazes de orientar os gestores e dirigentes na tomada de decisão, com vistas à modificação de uma determinada situação. Como são gerados a partir de fatos já ocorridos, se propõem a modificar o cenário de modo a melhorar os resultados, previamente estabelecidos como metas. As metas são objetivos quantificados e dimensionados no tempo e, no caso da gestão de custos, mais avaliadas por indicadores quantitativos. Já os de natureza qualitativa são de análise mais complexa, como aqueles que 66 67
  • 35. compõem uma parte do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar Despesa total por Beneficiário(IDSS) da ANS. Indica a despesa, em R$, por cada beneficiário. Fórmula de Cálculo: (Valor Total de Despesa / Número de Beneficiários)Independentemente de sua natureza, devem ser instrumentos fidedignos eautomatizados, obtidos a partir de dados limpos ou “higienizados”, e com Receita por Beneficiáriometodologia bem definida, inclusive conceitos e memória de cálculo, visando Indica a receita, em R$, por cada beneficiário.padronizá-los para evitar distorções ou manipulações na sua geração. Fórmula de Cálculo: (ValorTtotal de Receita / Número de Beneficiários)Como já citado, estão pré-formatados no Cerebrum um total de 76 Receita de Contraprestaçõesindicadores, tanto de natureza qualitativa como quantitativa, englobando Valor total das Receitas de Pré-Pagamento.categorias diversas de diferentes áreas da operadora, como contábil efinanceira, entre outras. Relação Custos Totais por Honorários Expressa as despesas geradas em relação aos honorários recebidos peloEntretanto, de modo a manter o foco na operacionalidade, simplificar cooperado. Em princípio, quanto maior que 1 for a média, pior. (?) Serve dea consulta e tornar mais fácil o acesso por parte do dirigente foram comparação entre as mesmas especialidades.selecionados 11 deles, de maior relevância e diretamente relacionados com Fórmula de Cálculo: (Custos totais / Honorários)os custos assistenciais. Abaixo, eles estão listados e detalhados pelas suasrespectivas fórmulas e interpretações: Total de Internação Hospitalar Verificar a existência de alto risco.Índice de Utilização Geral (Sinistralidade) Fórmula de Cálculo: (Soma Total das Internações (Diária e Mensal))Significa o quanto a operadora gasta com assistência médica (sinistro) em Total de Despesas Assistenciaisrelação à receita. Obs.: Excluindo os Custos Administrativos. Refere-se ao total das Despesas com Assistência Médico-Hospitalar, ouFórmula de Cálculo: (Eventos Indenizáveis Líquidos / Contraprestações Operacionais, excetuando-se as administrativas e comerciais.Líquidas) * 100 Despesas de Intercâmbio por Despesas TotaisTaxa de Internação Hospitalar Expressa as Despesas Operacionais com usuários eventuais ou repassados,Mede o risco da operadora ter um beneficiário sob regime de internação em atendidos na área de ação de outras singulares, em relação à Despesaum determinado período. Quanto maior, mais séria é a situação. Operacional total.Fórmula de Cálculo: (Total de Internações / Total de Beneficiários) * 100 Quanto mais alto, maior é o gasto com beneficiários que procuramLiquidez Corrente atendimento fora da área de ação da singular, indicando insuficiência deIndica a quantidade de moeda disponível para saldar obrigações de curto rede prestadora na área.prazo. Quanto maior, melhor.Fórmula de Cálculo: (Ativo Circulante / Passivo Circulante) Fórmula de Cálculo: (Despesas de Intercâmbio / Despesas Totais) 68 69
  • 36. Custo Médio Internação UTIExpressa a média dos custos com atendimentos em UTI realizados paracuidados intensivos ou semi-intensivos, considerando todos os gastos (gasesmedicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames)ocorridos durante a internação nestas Unidades.Fórmula de Cálculo: (Custo Total das Internações em UTI / Número deInternações em UTI)7.2.1 Planilha de abertura do CerebrumA planilha “Consolidado de Custos Assistenciais” surgirá na tela docomputador sempre que o Cerebrum for aberto, com informações relevantespara uma visão panorâmica da distribuição das despesas operacionais,respeitando-se o agrupamento detalhado no item 6.2 - Componentes daAssistência à Saúde -, com dados referentes ao ano anterior e ao atual.Ela apresenta, à esquerda na parte superior, o número de internações emcurso e as de longa permanência (aqui consideradas aquelas superiores a28 dias), ambas podendo ser detalhadas clicando sobre elas, obtendo-seinformações do beneficiário, do prestador e do médico. Logo abaixo sãomostrados o Número de Meses e a Receita, ambos referentes ao somatóriodos meses do ano em curso.Os fundamentais componentes das despesas, destacadas com o título“Despesas Assistenciais” e agrupados tal como referidos anteriormente,são visualizados com os seus principais itens, ainda na coluna à esquerda,e podem ser abertos clicando sobre eles, permitindo o seu detalhamento evisualização gráfica. A planilha finaliza mostrando no tópico “Resumo” osomatório das despesas, das receitas e o Índice de Sinistralidade do ano emcurso, até os meses considerados.A coluna “Total Despesas Ano Atual”, cujos valores são acumulados mês amês, abre os gastos por grupos de despesas e pelos respectivos itens nelesincluídos, criando-se a oportunidade de se observar não somente o quantose gastou em cada um deles, lembrando que é cumulativo, como também,na coluna “%” , o impacto que cada grupo exerce sobre o todo. 70 71
  • 37. Obedecendo a mesma metodologia, a coluna “ Médias Mensais” apresenta 7.2.2 Painel de Controleos gastos médios dos mesmos grupos e itens, relativamente ao que segastou no ano anterior e o que se vem sendo gasto no ano em curso,permitindo, caso não haja grandes variações, a comparação entre eles.Sob o título “Metas”, abrem-se quatro colunas encimadas por duas colunasmaiores, nas quais são apresentados o total a ser gasto no ano (meta anual)e o “Índice Considerado”, que expressará o percentual positivo ou negativoa incidir sobre os valores do ano anterior, automaticamente calculados,e inseridos nos respectivos espaços da primeira das quatro colunas,constituindo, desta forma, as verdadeiras metas do ano em curso.A coluna ao lado desta indicará, automaticamente, o quanto, em númerospercentuais, se está consumindo da meta mensal. A terceira das quatrocolunas indica, cumulativamente, o quanto se está consumindo, também empercentual, da meta anual. Como o índice nunca poderá passar dos 100%,obviamente não se poderia gastar mais que 8,33% ao mês, sob pena de seestar extrapolando a previsão e, consequentemente, aumentando o risco defechar o ano com perdas em vez de sobras.A última coluna mostra, em números percentuais e também acumulados, oimpacto de cada de um dos itens sobre a receita da cooperativa.Por último, os endereços eletrônicos incluídos em sua base são para facilitaro acesso às instituições de apoio na busca de informações relativas à SaúdeSuplementar, às Câmaras Técnicas da Unimed do Brasil, incluindo a tabelareferencial de preços de OPME da CNN, à Associação Médica Brasileira -AMB (Projeto Diretrizes), ao Conselho Federal de Medicina - CFM (pararesoluções sobre o código de ética) e aos estudos gerados pela área deInformações Estratégicas da Unimed do Brasil. 72 73
  • 38. 74 75
  • 39. ASPECTOS OPERACIONAIS E ADMINISTRATIVOS 8. Planejamento da Gestão Integrada de Saúde – Princípios Básicos O planejamento para uma Gestão Integrada de Saúde deve embasar-se no conhecimento da realidade atual da singular e do futuro em que deseja estar. Segundo Peter Drucker, em seu livro “Administração em Tempos de Grandes Mudanças”, a melhor maneira de se chegar ao futuro é construindo-o a partir de ações no presente. Assim, ele diz: “Não se pode tomar decisões para o futuro. Decisões são compromissos com ações, e estas ocorrem no presente. Porém, as ações no presente também são a única maneira de se criar o futuro”. Trazendo para a realidade das cooperativas médicas, a partir do conhecimento do estado atual da singular e do futuro almejado, os dirigentes devem propor ações estratégicas no modelo de gestão cujo impacto possa ser constantemente avaliado, de forma a permitir readequações com vistas à obtenção dos melhores resultados, tanto do ponto de vista de qualidade da assistência, como dos custos assistenciais. No atual modelo de gestão das singulares, a utilização dos serviços é basicamente determinada pela decisão do médico e, em algumas vezes, por influência do beneficiário. A introdução de sistemáticas de gestão integrada da saúde visa, de forma ética, a intervenção nesta situação real, objetivando tornar mais favorável a relação entre os custos e a qualidade da assistência. No artigo apresentado no Editorial do The British Medical Journal por Richard Smith (1997), intitulado “O Futuro dos Sistemas de Saúde”, o autor sugere que para os sistemas de saúde tornarem se sustentáveis deveriam trabalhar com ferramentas de Managed Care. Ele apresentou algumas ferramentas de gestão de demanda e médica amplamente empregadas no arquétipo americano e extremamente criticadas em nosso modelo.76 77
  • 40. Atualmente já se pode observar parte deste modelo sendoempregado em nosso meio, a exemplo da introdução decompartilhamento de risco com prestadores, principalmente pormeio dos pacotes, da mudança nos incentivos financeiros para osprestadores, da co-participação dos usuários (fatores moderadores) eda utilização de protocolos, entre outras.Contudo, desde a implantação do Grupo de Estudos de ModelosAssistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, é sugerida a possibilidadede aplicação de novas ações para o gerenciamento da assistência àsaúde de forma mais integrada. Estas iniciativas não estão voltadasapenas para equacionar os problemas de atendimento dos casos dealto custo, que tanto afligem as singulares. O modelo assistencialproposto vai além das ações de curto prazo e sugere o gerenciamentodas doenças nos consultórios dos cooperados, bem como ações depromoção de saúde, principalmente, no ambiente das empresas etambém em centros de saúde das cooperativas, que poderão serimplantados no futuro. 78 79
  • 41. 9. Como gerir a singular de forma a tornar o Negócio Sustentável Cinco pontos são extremamente relevantes na operação da singular e devem ser considerados. O primeiro é o desenvolvimento do produto – o sucesso do negócio começa nessa etapa: o produto deve estar adequado às necessidades do público-alvo, seja individual ou coletivo; a população precisa ser bem avaliada, pois é vedada a exclusão de coberturas e a suspensão de atendimentos, até que se prove a pré-existência (conforme Art. 11 da Lei 9656/98); a rede credenciada tem que ser bem definida, pois os custos da operadora estão diretamente relacionados ao padrão de sua rede, que, por sua vez, necessita estar adequada ao perfil da população, já que quanto maior for a facilidade de acesso, maior será a utilização; e as formas de custeio do plano devem ser bem avaliadas, pois os planos de pós-pagamento são um meio do contratante assumir o risco juntamente com a singular, desde que o mesmo tenha capacidade de tomar este tipo de compromisso financeiro. Para os planos com custeio de pré-pagamento, é recomendável que seja avaliada a possibilidade de produtos com co-participação do usuário, por tratar-se de uma excelente ferramenta para controle da demanda de utilização, sendo que seu maior impacto ocorre apenas nos pequenos riscos (consultas e exames). O segundo ponto a ser considerado na operação é a precificação – o preço do produto tem que ser competitivo e acessível ao consumidor, deve incentivar o controle de custo (estratégia de preço), e, acima de tudo, precisa ser garantidor da solvência da empresa, ou seja, a empresa deve ser capaz de financiar a sua operação com a sua receita. O terceiro ponto é a aceitação e seleção dos riscos – a empresa deve estabelecer uma política de aceitação e seleção de risco, pois, se não tem um bom processo de precificação e de seleção de risco, acaba absorvendo, pelo preço baixo e por falta de seleção, uma fatia de mercado que não é interessante para ela. Este fenômeno é chamado de anti-seletividade: o mercado selecionará o risco para ela.80 81
  • 42. O quarto ponto é a regulação de sinistro – com os processos de regulaçãoa singular pode controlar seus custos, principalmente gerenciando suautilização.Por fim, o quinto ponto a ser considerado na operação é o estabelecimentodas garantias financeiras – o indicador avaliza a solvência da empresa.Alguns fatores influenciam: as tarifas bem dimensionadas, as políticas deaceitação de risco e de massificação da carteira, as reservas bem planejadas,os bens garantidores, os riscos nas aplicações financeiras, o controle doscustos assistenciais, a gestão comercial e, por fim, a lucratividade donegócio.Como se pode observar, os três primeiros pontos estão relacionados com aporta de entrada da operadora (comercial), estrutura ignorada por muitasorganizações. 82 83
  • 43. 10. Aspectos Operacionais da Gestão Integrada A Gestão Integrada em Saúde objetiva garantir as melhores práticas de administração do risco. Para tanto, utiliza as seguintes ferramentas: avaliação do risco saúde, promoção de saúde, bem como gerenciamento de doenças e de casos. Conhecendo e monitorando o perfil de risco da carteira torna- se possível obter meios de controlar a sinistralidade e racionalizar os custos assistenciais. A gestão do seguro saúde é bastante semelhante às outras modalidades de seguros. A diferença marcante está no valor da importância assegurada. Enquanto nas outras modalidades de seguro existe um teto de cobertura, não ocorre o mesmo na saúde. Contudo, do ponto de vista da gerência de risco, num seguro, existem os grandes riscos, que no seguro saúde são as despesas com internações e procedimento de alto custo; e os pequenos riscos (consultas e exames triviais). E é esta a lógica que o dirigente deve adotar na gestão das suas singulares. Quando a sinistralidade está crescendo é necessário buscar a resposta para o problema investigando estes dois tipos de risco. Tanto o pequeno como o grande risco exercem impacto na sinistralidade. Entretanto, é mais freqüente observar maior influência quando o grande risco encontra-se elevado (grande freqüência de internações hospitalares e exames de alto custo). Para cada tipo de risco existem as ferramentas específicas para o seu controle e o dirigente deve estar preparado para a tomada de decisão no momento correto. Para implantação da Gestão Integrada da Saúde, com base no gerenciamento pró-ativo das carteiras, alguns passos são necessários: 1) Obtenção de informação – é fundamental a singular possuir um conjunto de ferramentas de tecnologia de informação que sejam capazes de auxiliá-la na tomada de decisão. É essencial também determinar que dados são relevantes para gestão.84 85
  • 44. 2) Desenvolver um plano de ação - com base nas informações Comportamento da Curva de Custo de uma Carteira obtidas a singular poderá estabelecer um plano de ações (Fonte: ABREU, 2004) estratégicas. Custo 3) Escolher e implantar a melhor ação – baseada em informações extraídas do sistema de gestão. 4) Avaliar a ação escolhida – periodicamente as ações devem ser reavaliadas. Tempo 5) Fazer as correções– não basta avaliar as ações. É preciso efetuar os ajustes que forem necessários. Do ponto de vida da gestão da saúde é interessante observar que o clientePara a obtenção de informações do perfil da carteira, a singular poderá que apresenta custos excessivos, gasta por um período de três anos. Então,utilizar o software Cerebrum, disponibilizado pela Unimed do Brasil. Porém, cabe ao gestor construir a Curva de Custo no Tempo, pois a partir daí pode-o ideal é que a cooperativa promova uma análise do perfil de saúde de se melhor gerenciar os recursos destinados para esta população.seus clientes, por meio de uma ferramenta de avaliação do risco saúdeindividualizada, começando pelas empresas com maior custo assistencial. O O primeiro passo é identificar os maiores gastadores, ou seja,quem são osresultado permitirá ao gestor conhecer o perfil de saúde e epidemiológico usuários que mais têm gerado despesas assistenciais. Após a identificação,da carteira, podendo estabelecer a Gestão Integrada da Saúde, monitorando levanta-se o histórico de suas despesas assistenciais no maior intervaloseu comportamento e controlando a sinistralidade. de tempo possível (o ideal é que se tenha um histórico de pelo menos 36 meses). É importante considerar que os gastos expressivos dos usuáriosOutra ação importante a ser tomada a partir da estratificação da população ocorrem num prazo de três anos, ou seja, 36 meses.por grupos de risco é estabelecer o perfil da curva de custo no tempo dacarteira. Analisando o comportamento das despesas de um indivíduo ou Analisando os gastos mensais deste período é possível conhecer os usuáriosde um grupo, observa-se que, geralmente, as pessoas representam maiores que já atingiram o ápice da curva de custo, os que ainda não atingiram e osgastos para a assistência médica na primeira infância, depois passam que já ultrapassaram. Esta curva poderá ser construída a partir da medianaum período longo sem apresentar custos expressivos e, a partir de um dos gastos individuais ao longo do tempo analisado. O mesmo poderá serdado momento, começam a proporcionar despesas leves, moderadas e, feito com as informações consolidadas de todos os usuários.finalmente, gastos expressivos. Alguns autores mostram que os custos maissignificativos com a saúde ocorrem nos três últimos anos de vida, quando A grande dificuldade dos dirigentes é obter informações dos clientes querepresentam cerca de 70% de todos os recursos disponíveis para a sua saúde ainda não geraram despesas para a operadora. A obtenção destes subsídiosao longo de sua vida. só é possível quando se realiza uma avaliação do perfil da carteira, indivíduo a indivíduo. Para tanto deve ser aplicado nas pessoas um questionário de avaliação do risco saúde, quando é recomendável levantar, minimamente, as variáveis que 86 87
  • 45. possibilitam calcular o risco cardíaco, pois entre os problemas que podem ser comportamentais, passíveis de serem modificados. Como a informação é aprevenidos é o que mais provoca morbidade e mortalidade. base do negócio saúde, quem melhor dominar suas informações terá uma grande vantagem neste mercado extremamente competitivo.No ramo de seguros de automóveis já há alguns anos se utiliza a ferramentaPerfil do Segurado. Então, os proprietários de automóveis já estão A ferramenta HRA tradicional é destinada a mensurar a probabilidade deacostumados com este procedimento instituído pelas seguradoras para mortalidade. Entretanto, existe um interesse difundido em usá-la paraincorporar informações a respeito do perfil de risco do segurado e, assim, estimar a probabilidade de ocorrência de doenças ou de morbidades.conhecer e gerenciar melhor os seus riscos. Além disso, é amplamente utilizada porque oferece uma série de benefícios, como o fato de:10.1 Avaliação do Risco Saúde • ser relativamente barata e fácil de usar; • ser popular e poder ser usada para aumentar a participação em programasNa saúde dispõe-se de uma ferramenta semelhante - o “HRA – Health de promoção de saúde;Risk Assessment” (Avaliação do Risco Saúde). O conceito de HRA foi • enfatizar os fatores de risco modificáveis e gerar informações educativas;desenvolvido em 1970, pelos médicos americanos Lewis C. Robbins e Jack • motivar a mudança de comportamento.Hall, sendo apresentado à comunidade médica no livro: How to PracticeProspective Medicine, neste mesmo ano. Em um esforço para influenciar Também é, geralmente, empregada em avaliações individuais ea mudança saudável do comportamento, Robbins e Hall desenvolveram a personalizadas. Entretanto, observa-se o uso crescente em avaliaçõesferramenta para que os médicos pudessem utilizá-la. Eles acreditavam que a de grupos, principalmente em empresas, com o objetivo de ajudar nosavaliação do risco saúde facilitaria o relacionamento e a comunicação entre programas de promoção de saúde.pacientes e médicos. A avaliação do risco preconizada por eles quantificavaos fatores de risco de um indivíduo, por meio da combinação de informações A avaliação do risco saúde basicamente é composta por três elementosextraídas do exame médico e da avaliação do estilo de vida preenchida pelo padrão:próprio paciente. Com o advento das avaliações computadorizadas, a HRAganhou credibilidade entre médicos e pacientes. Este conceito também • Questionário.evoluiu e constituiu-se em um componente cada vez mais freqüente nos • Computação do risco, segundo a melhor evidência da medicina.programas de promoção de saúde. Hoje em dia existem, somente nos • Relatório individual do risco, com mensagens de caráter educacional.Estados Unidos, cerca de 50 modelos de questionários de avaliação. O questionário inquire sobre os parâmetros gerais da saúde (tais como:É interessante observar que esta ferramenta começou a ser aplicada peso, pressão arterial, níveis de colesterol etc. - dados coletados no examejustamente no momento em que o modelo de Managed Care, mais restritivo médico); e de comportamentos e estilo de vida (dieta, uso de tabaco e deda década de 70, estava praticamente se iniciando. O Dr. Robbins em seus álcool, atividade física etc.); além de dados do histórico familiar.relatos afirma que, em virtude do pouco tempo para a consulta com seuspacientes, ele necessitava de um instrumento no qual pudesse conhecer A base para a computação do risco são as informações sobre a saúde dasmelhor os hábitos deles para poder melhor tratá-los e orientá-los. populações, quando se compara as respostas do indivíduo com a base de dados. Em geral, os fatores de risco são precursores de doenças. CadaHoje em dia esta ferramenta está amplamente difundida, principalmente um está associado a um risco relativo numérico para uma determinadanos países desenvolvidos. Por meio do HRA pesquisa-se os fatores de risco enfermidade. 88 89
  • 46. O relatório individual do risco é baseado em estatísticas que comparam 10.2 Promoção da Saúdea situação do indivíduo avaliado com os dados da população emgeral. O relatório é composto por um sumário de riscos da pessoa com Segundo Leavel e Clark (1976), a promoção da saúde é definida,comportamentos do estilo de vida, finalizando com sugestões de como tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que prevenção, pois se referemudá-los e como reduzir o risco para a doença. à medidas que “não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem estar geral”.Os HRAs utilizam, no processo de cálculo do risco saúde, instrumentos demedidas de associação dos fatores de risco – o Risco Relativo. Entender o Basicamente as ações em promoção de saúde podem ser trabalhadasprocesso de cálculo requer a compreensão de alguns termos: precursores em três áreas de atuação: a Educação em Saúde, a Proteção à Saúde e a– são os comportamentos de risco (tabagismo, sedentarismo, alcoolismo); Prevenção de Doenças, com as devidas intersecções.medidas clínicas (colesterol, glicemia) – são dados clínicos coletadosno exame médico; fatores históricos (história familiar) – são fatores Estudos de Johanson e Sundquist (1999) evidenciaram que cerca derelevantes que podem ser relacionados com a doença; resultado – são as 50% a 70% das doenças crônicas estão relacionadas com fatores deconseqüências que causam a morbidade ou a mortalidade. riscos comportamentais, o que sugere a possibilidade de reduzi-los e, consequentemente, de diminuir a morbidade e mortalidade dos indivíduos.Ao conhecer o perfil de custo da carteira é possível estabelecer programasespecíficos para cada momento em que os clientes se encontram em Com programas bem elaborados de promoção de saúde, pode-se atingirrelação ao seu perfil de custo. Os programas de Promoção da Saúde são como resultado a mudança de comportamento, tendo em vista o bem-voltados para aqueles que ainda não possuam gastos ou que gastem pouco; estar individual. Existem hábitos que sabidamente são prejudiciais à saúde,enquanto, os programas de Gerenciamento de Doenças são direcionados porém, a pessoa não é capaz ou não está disposta a tomar as medidaspara os já identificados como portadores de doenças que estejam dentro das necessárias para modificá-los. Nesta linha, incluem os esforços para cessaçãolinhas de cuidados priorizados pela singular e que já apareçam como clientes do fumo, para reduzir o consumo de álcool e para mudar costumescom gastos moderados, e, por fim, para os usuários com gastos elevados, alimentares.são sugeridos os programas de Gerenciamento de Caso, conforme a figuraabaixo: A transformação de comportamento é mais difícil de ser alcançada do que as mudanças cognitivas ou que exigem uma única ação. Muitas vezes aComportamento da Curva de Custo de uma Carteira pessoa está consciente dos efeitos prejudiciais de seus hábitos de consumo,(Fonte: ABREU, 2004) mas não existe uma ação única que ela possa adotar a fim de terminar de uma vez por todas com as tentações a que está sujeita. O desafio será auxiliá-la a mudar completamente a rotina de comportamentos que seCusto Gerenciamento Gerenciamento Comportamento encontram enraizados em seus sistemas. de Doenças de Casos da Curva de Custo de uma Carteira Geralmente, parte dos projetos de promoção de saúde aponta riscos relacionados ao trabalho e ao ambiente na origem de doenças, assim como Promoção de Saúde propõe o estímulo a mudanças de comportamento, a exemplo do incentivo à prática de exercícios, ao uso do cinto de segurança, à redução do álcool e às outras drogas etc. Tempo 90 91
  • 47. Fruto da convergência de várias organizações com interesses comuns secundária); aumentar o envolvimento do paciente (auto-cuidado) ena promoção da saúde, no gerenciamento de doenças e na pesquisa construir uma base de dados sobre a população assistida.relacionada à produtividade dos trabalhadores das organizações, foiinstituído um estudo multicêntrico, na década de 80, nos Estados Unidos, Existem algumas ferramentas que funcionam como os pilares dodenominado de HERO (Health Enhancement Research Organization). Este gerenciamento de doenças: a Medicina Baseada em Evidências - protocoloslevantamento de informações tem por missão facilitar a pesquisa que clínicos; o benefício farmácia/assistência farmacêutica; a Tecnologia daimpacta no cuidado da saúde, dando ênfase, principalmente, na prevenção Informação - TI (Business Intelligence e Prontuário Eletrônico); o estímuloe na produtividade, com intuito de reduzir a morbidade, a mortalidade e à mudança no comportamento dos pacientes e provedores e, também, aos custos com assistência médica. O HERO é um dos projetos que mais formação das equipes multidisciplinares.produz evidências na área de promoção de saúde. Os objetivos do estudosão: estabelecer relação entre riscos saúde e o custo com assistência médica; As ações do gerenciamento de doenças visam a redução do custodeterminar as intervenções (programas) mais efetivas e integrar resultados assistencial nos clientes de alto risco ou portadores de doenças que têmda promoção de saúde com a medicina tradicional. apresentado tendência de crescimento constante, por meio da Gestão Integrada em Saúde. Evita, assim, que tornem-se pacientes de alto custo,É interessante observar os resultados obtidos no estudo até o momento: reduzindo as despesas assistenciais com o tratamento, além de evitar aos pacientes depressivos têm custo 70% maior que os não-depressivos; reincidência.os estressados têm custo 46% maior que os não-estressados; oshiperglicêmicos têm custo 35% maior do que os que não têm alta taxa de Este tipo de programa busca o direcionamento - desde o rastreamentoglicose; os obesos têm custo 21% maior que os não-obesos; os tabagistas das doenças até as melhores práticas no tratamento - sempre baseado emtêm custo 18% maior que os não tabagistas; os hipertensos têm custo 12% evidências científicas.maior do que os que não têm hipertensão; e os sedentários têm custo 10%maior do que os que se exercitam. O fortalecimento da relação médico cooperado, paciente e singular é um dos grandes objetivos destes programas. Além de encorajar os pacientes a10.3 Gerenciamento de Doenças assumirem a responsabilidade do seu tratamento com ações pró-ativas e do equilíbrio entre a atenção preventiva e a curativa, garantem a redução doUm programa de gerenciamento de doenças visa abordar sistematicamente risco dessa população. Um princípio básico do gerenciamento de doença éo público-alvo, identificando as enfermidades mais prevalentes e intervindo que os custos da saúde podem ser controlados e reduzidos se os pacientesnos indivíduos que apresentam mais riscos de agravamento de suas doenças, tornarem-se promotores de sua saúde e participantes nos seus cuidados.além de medir os resultados e assegurar a melhoria contínua da qualidadede vida. O gerenciamento de doenças muda o foco de abordagem reativa, Basicamente, para se iniciar o programa de gerenciamento de doenças, trêsbaseada no indivíduo, para uma pró-ativa e sistemática, baseada na etapas devem ser alcançadas:população em risco. 1 – Rastreamento e coleta de dados – por meio dos softwares O objetivo do Programa de Gerenciamento de Doenças é monitorar os Cerebrum (Business Intelligence) e do Linfo (Medicina Preventiva), torna-pacientes portadores de enfermidades de elevado custo assistencial por se possível, com os protocolos científicos, rastrear informações clínicas nomeio das seguintes ações: interferir na história natural da doença; prevenir sistema de gestão da singular (Cardio, Siamed etc.). Dentre os critériosas suas exacerbações e complicações em freqüência e gravidade (prevenção de seleção possíveis de serem identificados nos sistemas de gestão estão: 92 93
  • 48. usuários com alto volume de consultas em ambulatório ou com consultas alto volume de internações hospitalares; portadores de doenças com elevadofreqüentes a mais que um especialista da mesma área e grande volume de custo ou grande variação de tratamento e clientes com grande número depedidos de exames. visitas ao pronto-socorro. 2 – Elaboração dos protocolos de tratamento – é fundamental Após a implantação da gestão integrada da saúde, objetiva-se a modificaçãoque sejam estabelecidos protocolos de tratamento das doenças alvo do comportamento da curva de custo dos usuários, conforme figura abaixo.do programa e que os cooperados estejam comprometidos com ogerenciamento das doenças. Portanto, este material deve ser disponibilizado Perfil de Sinistralidade da Carteira Associado às Ferramentas deaos médicos. Gestão do Risco (Fonte: ABREU, 2004). 3 – Gerenciamento dos grupos – por meio de abordagem Custo Gerenciamento Gerenciamento Comportamentoprospectiva, o Gerenciamento de Doenças integra a prestação de cuidados de Doenças de Casos da Curva de Custo de uma Carteiraem saúde, não só durante as manifestações clínicas, mas também nos Comportamento da curvaperíodos de remissão da doença. O programa promove ações e intervenções de custo de uma carteiramais efetivas, evitando complicações clínicas e aumentando a qualidade da Promoção de Saúde monitoradaassistência oferecida, sem deixar de racionalizar seus custos.Como sugestão, pode-se selecionar grupos de usuários portadores das Temposeguintes doenças: Diabetes; Hipertensão Arterial; Cardiopatias; AsmaBrônquica; Depressão; Obesidade, além de Câncer de Cólon, de Mamae de Próstata.10.4 Gerenciamento de CasosO gerenciamento de casos é um processo colaborativo que levanta asinformações, planeja, implementa, coordena, monitora e avalia as opçõese serviços necessários para melhorar a qualidade de vida, reduzir afragmentação dos cuidados e atender às necessidades do indivíduo.Conceitualmente, ele parte do princípio de que a família é capaz de assumiros cuidados básico do doente. Para atingir este objetivo, a equipe promovetreinamento ao cuidador familiar para que, no mais curto prazo, possatransferir ao paciente e seus familiares a responsabilidade do gerenciamentode sua doença.Dentre os critérios de seleção, para o gerenciamento de caso, possíveis deserem identificados nos sistemas de gestão da singular, estão: usuários com 94 95
  • 49. 96 97
  • 50. 11. Estratégias para Implantação do Monitoramento de Carteira No documento “Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas” (OMS - 2002), a Organização Mundial da Saúde chama a atenção dos tomadores de decisão para o avanço das doenças crônicas no mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. Estabelece, ainda, alguns desafios para o século 21, que estão perfeitamente alinhados com uma política de gestão integrada da saúde. • Apoiar uma mudança de paradigma (o principal deles é o paradigma da doença). • Gerenciar o ambiente político. • Desenvolver sistemas integrados (preocupação com a integralidade da saúde). • Alinhar políticas setoriais para saúde. • Aproveitar melhor os recursos humanos. • Centralizar o tratamento no paciente e na família (ou seja, manter o doente crônico longe do hospital, promovendo o cuidado médico no domicílio). • Apoiar os pacientes em suas comunidades (mantê-lo longe do hospital de alta complexidade). • Enfatizar a promoção de saúde e prevenção (visão integrada da saúde).98 99
  • 51. Desenvolver Determinar Elaborar o um plano para Metas do questionário11.1 Estratégias para Avaliação do Risco Saúde – Programa de nivelamento gestão do Perfil da Carteira projetoPor meio das ações do setor de Relacionamento Empresarial , recomenda-se fazer o diagnóstico empresarial em 100% dos novos contratos PessoaJurídica. Esta medida permite iniciar o contrato com as informações do perfil Estabeleçada carteira, tão necessária para o seu gerenciamento. Avaliação Estabeleça um um banco De do Risco Programa Prévio dados de Saúde - HRA de Marketing PromoçãoUma segunda estratégia a ser adotada é identificar os contratos já existentes de saúdecom maior sinistralidade e avaliá-los para que seja dado início aos programasde monitoramento com iniciativas que possam reduzir a sinistralidade.Uma terceira ação possível, porém um pouco mais complexa, seria utilizaros consultórios dos cooperados para que, de forma aleatória, os clientes Processamento Feedback Plano depossam ser avaliados durante as consultas e os dados sejam remetidos para Da avaliação Individual e Intervenção eprocessamento na Unimed. Para o sucesso desta alternativa, a singular deve e Relatório do grupo Follow-upfornecer ao cooperado o questionário impresso contendo um Termo deConsentimento Informado com o cliente concordando que seus dadossejam repassados e utilizados pela Unimed a fim de promover e gerenciar oseu estado de saúde. É importante que, ao ser formulada, a missão da promoção de saúde reflita as condições internas da empresa. Também analise as opções para um programa que combine os recursos internos com externos, ou seja,11.2 Estratégias para a Promoção de Saúde busque patrocinadores para os programas, respeitando os preceitos éticos (por exemplo, é possível solicitar a um grande fornecedor algum tipo deRecomenda-se que o foco dos programas de promoção de saúde seja dado patrocínio). Cabe ao gestor identificar a melhor opção para o sucesso doprimeiramente para os clientes empresariais, pois, neste caso, existe maior programa.possibilidade de controle sobre o público-alvo. A Carta de Ottawa, principalmarco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, reforça em Os bons projetos estabelecem critérios de avaliação de seus resultados.suas orientações de estratégias de ação a criação de ambientes saudáveis Contudo, os melhores avaliam se os objetivos foram alcançados. Portanto,e recomenda o local de trabalho como propício para o desenvolvimento de pode ser analisado o absenteísmo, a produtividade, o risco saúdeprogramas de promoção de saúde. (possibilidade de adoecimento) e, principalmente, a redução dos gastos com assistência médica.No esquema a seguir, é apresentado um modelo da American Universitycom nove passos para criação de um programa de promoção de saúde no Todos os novos contratos empresariais devem conter cláusulas que estipulemambiente empresarial. programas de promoção de saúde em parceria com a Unimed. Os contratos antigos com pior sinistralidade deverão ser avaliados, e, em função do seu perfil, será estipulado um projeto específico nesta linha. 100 101
  • 52. Para os clientes avaliados nos consultórios dos cooperados, será sugerida a As intervenções de monitoramento nos pacientes crônicos de alto custosua inclusão nos programas de promoção de saúde da Unimed. exercem um impacto preponderante na freqüência de suas internações hospitalares. Alguns trabalhos apontam para uma redução de cerca de 40%Em alguns casos, poderá ser considerada a possibilidade de criação de um em freqüência e, também, no tempo de permanência internado.serviço próprio, por exemplo um CENTRO DE SAÚDE UNIMED. Para verificar a efetividade deste tipo de ações sugere-se que sejam11.3 Estratégias para o Gerenciamento de Doenças selecionados os pacientes com maior perfil de custo e volume de internações hospitalares e que sejam comparados com o número de internações duranteComo mencionado anteriormente, os alicerces do gerenciamento de o monitoramento. Lembrando sempre que os pacientes que estão nadoenças são a medicina baseada em evidências, o benefício farmácia, as curva de custo costumam permanecer como despesa alta num período deferramentas de Tecnologia da Informação e, principalmente, a mudança aproximadamente três anos. Então, dá-se prioridade para monitorar aquelesna cultura e no comportamento de pacientes e provedores. A base para que ainda estão na ascendência na curva de custo no tempo. Desta forma,se alcançar estas transformações é o investimento na formação de equipe os resultados desta prática são mais efetivos. Caso contrário, corre-se o riscomultidisciplinar. de se investir recursos no monitoramento de pacientes que, pela história natural da doença, teria o custo do seu tratamento naturalmente reduzido.Os componentes estruturais do gerenciamento de doenças são: o sistemade saúde integrado capaz de coordenar o atendimento por meio de As literaturas americanas apontam que a maneira mais rápida de se alcançarum continuum de cuidados, um amplo conhecimento da prevenção, redução dos custos assistenciais é com o gerenciamento rigoroso dos casosdiagnóstico, padrões de manifestações, tratamento, prognóstico e paliação crônicos. Seguindo esta linha, com base nos estudos prévios da carteirada doença; o sistema de informação clínico-administrativo capaz de da Unimed Petrópolis, apresentaremos as ferramentas mais apropriadas,analisar modelos práticos; o método de melhora contínua da qualidade, segundo o seu perfil e conforme os recursos disponíveis.com mensuração do processo e resultado; os guidelines e os algorítmos.Neste tipo de gestão também é recomendável que se utilize a melhorevidência científica (trials controlados randomizados), bem como se promovamudanças no modelo de remuneração - é conveniente que médico que atua 11.4.1 Ferramentas do Gerenciamento de Casos – GCno gerenciamento de doenças receba por responsabilidade (capitation) -, ese crie equipe multidisciplinar de profissionais com amplo conhecimento da A assistência domiciliar pode ser utilizada como boa ferramenta de gestãodoença. de casos e, principalmente, como alternativa à internação hospitalar, quando possível. Esta modalidade pode ser empregada de diversas formas, desde a internação domiciliar ou simplesmente para realização de algum tipo de11.4 Estratégias para o Gerenciamento de Casos procedimento pontual, por exemplo: realização de um curativo em uma ferida.Estabelecer programas de gestão de casos no âmbito ambulatorial, É importante salientar que existem critérios para sua indicação e, comhospitalar e domiciliar, com o objetivo de reduzir a freqüência das grande freqüência, o aspecto social tende a prevalecer sobre o clínico. Há,internações hospitalares decorrentes de descompensações clínicas ainda, um limite entre as necessidades de saúde e de natureza social nesterecorrentes. tipo de situação, exigindo extrema cautela não administrá-la. Tipos de ferramentas de gerenciamento de casos: 102 103
  • 53. • Monitoramento Clínico em Domicílio (MCD): visa atender o doente Integração dos médicos Reunião para crônico, com internações freqüentes, no ambiente domiciliar numa cooperados com os apresentação e abordagem pré-hospitalar. Esta modalidade de atendimento é apontada programas instrução como uma ferramenta que pode contribuir para o gerenciamento da Estabelecer critérios Por meio de demanda de utilização hospitalar. de seleção de pacientes indicadores• Atendimento Pontual Especializado (APE): esta modalidade de para gerenciamento de custo atendimento domiciliar é indicada para pacientes com necessidades de doenças assistencial do BI pontuais, tais como: realização de um curativo especial, complemento - Cerebrum de uma antibioticoterapia endovenosa (ex.: Osteomielie) ou tratamento de Estabelecer critérios técnicos reabilitação. objetivos de elegibilidade• Internação Clínica no Domicílio (ICD): pode ser utilizada como alternativa para assistência terapêutica à internação hospitalar, que se aplica aos casos em que os beneficiários domiciliar necessitam da prestação de serviços por profissionais de saúde, de forma Alterar o fluxo de abordagem contínua, utilizando a residência de maneira adaptada, porém, sem a do paciente para transferência complexidade do ambiente hospitalar. ao hospital referenciado• Direcionamento Hospitalar para Doentes Crônicos (DHC): o hospital de Guia de referência e contra- crônicos ou de retaguarda pode constituir-se numa excelente ferramenta referência dos casos a serem avaliados pelo gerenciador de gerenciamento de casos. Ele deve funcionar com uma “ponte” que liga o hospital de maior complexidade à residência do usuário, numa via de dois sentidos.• Auditoria / Gerenciamento de Casos (AGC): o Gerenciamento da Utilização – por meio das ferramentas de regulação. o Revisão Sistemática da Utilização – aplica-se na identificação dos melhores prestadores de serviços. Quem faz o que e com melhores resultados?Exemplo de cronograma de responsabilidade para estabelecimento degerenciamento de casos: Nos tempos atuais, o conhecimento se tornou de grande valor, sem o qualFUNCIONALIDADES DO CEREBRUM muitas empresas sucumbiriam no cenário competitivo. Por conhecimento entende-se as experiências de uma organização, ou seja, os dados históricos O QUE? COMO? ONDE? QUEM? QUANDO? extraídos a partir das ações tomadas pelas diversas áreas e seu impacto nos Critérios de elegibilidade para Questionários resultados obtidos. internação nos de fácil hospitais de crônicos aplicabilidade referenciados A Unimed é uma organização de vanguarda e líder em seu segmento no mercado brasileiro, e, como tal, adotou inúmeras soluções informatizadas para controlar seus processos de negócios, sendo que entre elas está o Cerebrum. 104 105
  • 54. 106 107
  • 55. Cerebrum – Projeto Dentre as demandas da maioria das empresas, estão: os inúmeros dados, porém com dificuldade de acesso; a necessidade de cruzar informações de todas as maneiras; e a apresentação apenas do que é importante. Um projeto Business Intelligence, segundo Forrester, é um processo de transformação de dados em informações, tornando-as disponíveis aos usuários em tempo hábil, de forma que possam fazer diferença. Portanto, o BI é o processo organizacional pelo qual a informação é sistematicamente coletada, analisada e disseminada como conhecimento aos usuários, para que possam tomar decisões a partir dela. Os dados são coletados de diversas fontes - como OLTP’s (On line Transaction Processing – os processos do dia-a-dia); e-mails; aplicações legadas; textos; e planilhas filtradas, sumarizadas e apresentadas de uma forma que faça sentido aos usuários. O que é o Cerebrum? O Cerebrum é uma solução informatizada de análise de dados e indicadores de desempenho. Com ele é possível montar relatórios e gráficos para viabilizar uma completa análise de informações, de forma dinâmica e com alto grau de autonomia. Por sua vez, Business Intelligence (Inteligência Empresarial) é uma expressão utilizada para o conceito de tomada de decisão baseada em evidências, que são indicadores de desempenho pré-estabelecidos permitindo o planejamento de ações fundamentadas por fatos. A solução Cerebrum utiliza os dados extraídos dos sistemas Siamed, Siamed Plus, Cardio e outros softwares de gestão, possibilitando a108 109
  • 56. consolidação dos dados em relatórios gerenciais. Plataforma de Desenvolvimento O Cerebrum foi desenvolvido com o Visual Studio 6.0, possuindo um módulo de Gráficos em plataforma “.net”, usando a linguagem C#. Há um projeto em andamento para desenvolver todo o software na linguagem “.net” (C#). Plataforma de Banco de Dados O Cerebrum possui dois módulos: 1. Módulo de Análise - aplicativo desenvolvido na plataforma descrita acima; 2. Módulo de dados multidimensionais (cubos ou Data Marts) -Informações Técnicas manipulados pelo MS-Excel.O Cerebrum foi desenvolvido com alta tecnologia e permite as mais diversas Atualmente, ambos rodam usando o banco de dados MS-SQL Server davisões de informações, tais como ordenações, agrupamentos, filtros por Microsoft.período, por área e por diversas outras variáveis, tudo com interface gráficamuito simples de usar. Como os dados são manipulados pelos usuáriosA seguir serão descritos os principais recursos e facilidades da interfacedo software, demonstrando que, com a correta utilização, as informações Há duas formas para manipular os dados: por meio do Excel 2003 ou Excelnecessárias para uma gestão inteligente está sempre à mão. XP ou por um aplicativo desenvolvido especialmente para gerar alguns relatórios, como o Extrato para os Prestadores. O aplicativo que hoje ofereceFonte de Informações (Extração dos Dados) mais opções do que meramente a emissão de extratos é o Cerebrum, que também é responsável pela manutenção dos indicadores obtidos pelaO Cerebrum pode ser carregado por meio de extratores em texto (utilizado Unimed.pelos Sistemas Siamed) e de extratores do Cardio (extração direta), quefunciona em plataforma MS-SQL ou Oracle. Cerebrum – funcionalidadesOs Sistemas de Gestão adotados pelas cooperativas e preparados comextratores para atender ao Cerebrum são: Informenge, Serious, Microsiga, O Cerebrum foi desenvolvido utilizando os padrões de interface maisTopázio, Siamed e Cardio. comuns, como o MS Outlook, MS Word e MS Excel. Na realidade, estão incorporadas no produto todas as facilidades do padrão Microsoft Windows.Os programas extratores geram arquivos em TXT com informações paraalimentar as tabelas do banco de dados do software. 110 111
  • 57. MódulosO software é composto por dois módulos: o Administrador, que é restritoao Administrador do Cerebrum; e o Cerebrum, usado para ter acesso aosindicadores e relatórios. Módulos de acesso Menu principal: • Exibe informações do usuário atual • Fecha seção atual e exibe tela de acessoControle de Acesso - CerebrumO Cerebrum foi desenvolvido para ser acessível apenas aos usuários Fechamento de Seção: quando o usuário estiver utilizando o Cerebrumdevidamente cadastrados. Ao abri-lo, será solicitado nome e senha. e desejar fechar a seção de trabalho, o sistema permite sair da aplicação totalmente ou apenas selecionar o Fechamento de Seção. O software fechará o canal e mostrará novamente a tela em um próximo acesso. Para entrar no sistema novamente, basta informar o nome de usuário e senha, e selecionar o botão Entrar. Tela de acesso ao CerebrumO usuário logado que queira sair de sua seção de trabalho sem deixar oCerebrum poderá utilizar as opções do Menu Principal, conforme explicado Tela de acesso (Login)a seguir: OBS.: o botão Configurar é utilizado pelo administrador da aplicação para instalar o banco de dados. Evite mudar suas configurações, a não ser que seja orientado por um usuário que conheça o Cerebrum. 112 113
  • 58. Dados de Usuário: exibe dados referentes ao usuário atual do A seguir são detalhadas as características de cada um deles.Cerebrum. Ao selecionar essa opção, o software apresenta uma tela cominformações sobre o seu cadastro no sistema. Menu Principal: é formado por duas categorias de menu: • Menu Pull Down – ao clicar na opção, mostrará o conjunto de operações disponíveis. • Barra de Ícones – atalhos em formato de ícones para as opções mais comuns do menu principal. O Menu Principal é dinâmico e sensível ao contexto de utilização, ou seja, de acordo com a classe de informação que esteja sendo utilizada ele se configura de forma diferente. Barra de ícones Menu Pull DownTela de dados do usuário Menu PrincipalRecursos gerais da interface gráfica Menu Vertical: é responsável por organizar as classes de informações. Nesta versão do Cerebrum são:A interface do Cerebrum é formada basicamente por cinco componentesfundamentais: • Prestadores • Contratos • Produção Médica Menu principal • Administração (uso exclusivo do Administrador do Sistema) Menu do botão Ele pode exibir ou omitir os itens de uma classe. Para isso, basta clicar sobre direito Menu vertical o nome da classe ou sobre o ícone. Para selecionar os itens, basta clicar sobre o mesmo. Caixa de diálogo Área de trabalhoVisão geral do Cerebrum 114 115
  • 59. permitem que ele entre com parâmetros para o sistema. Como o próprio nome sugere, possibilita um relacionamento com o Cerebrum. Também são sensíveis ao contexto de utilização, ou seja, para cada classe de informação o software poderá exibir diferentes tipos de caixas de diálogo, admitindo que o usuário inclua os parâmetros desejados para seus relatórios e gráficos. Menu vertical Área de Dados Menu VerticalMenu do Botão Direito: como em todas as aplicações no Windows, obotão direito do mouse ajuda na execução de atividades no contexto deutilização ao qual você está trabalhando. O Cerebrum também utiliza omesmo recurso: para cada classe de informação e contexto à qual está Caixa de diálogo – apenas informativosendo utilizado, disponibiliza diferentes conjuntos de opções em formato demenu Pull Down. Utilizá-lo é simples, basta selecionar a informação na áreade dados e clicar com o botão direito e, se houver operações disponíveispara aquela informação, o sistema mostrará um menu de opções. Caixa de diálogo – entrada de parâmetros Área de Dados: é o espaço onde o Cerebrum apresenta o conjunto de informações requisitado pelo usuário. Nele, ele organiza uma grade de Menu Botão Direito: dados que permite visualizar, fazer ordenações e agregações, bem como Operações disponíveis para o contexto de requisitar os relatórios impressos. É nessa área que ocorre o trabalho médicos cooperados propriamente dito. Menu do botão direito no contexto Prestadores de ServiçosCaixa de Diálogo: são telas (ou janelas) que informam o usuário ou que 116 117
  • 60. Área de Dados Listagem dos grupos de especialidadesÁrea de dados Escolha, por exemplo, para ver a listagem de hospitaisA área de dados do Cerebrum normalmente é preenchida com conjuntos prestadores, ou qualquer outro grupo que deseja. O resultado será umade informações derivadas do banco de dados sobre a classe de informação relação dos prestadores deste grupo tal como na figura a seguir.solicitada. O sistema exibe estas informações em formato de listagem que,devido à utilização de sofisticados componentes de dados, podem sermanipulados de forma muito simples e rápida.Por sua vez, os componentes de dados do Cerebrum possuemdiversas opções para facilitar a visualização das informações, dentre asquais, a ordenação, o agrupamento e a navegação nos dados são asmais comumente usadas. Acompanhe a seguir detalhamentos destascaracterísticas:• como exemplo, utilizamos a listagem de prestadores de serviços,facilmente obtida, selecionando no menu vertical a classe -> prestadores, edepois o item prestadores de serviços. Listagem de prestadores do grupo hospitais 118 119
  • 61. Ordenação de dados ser reunida ou não. Primeiramente, observe se a lista possui mais do que uma coluna de dados e se existe a Caixa de Agrupamento na parte superior da área de dados, tal como mostra a figura a seguir.A ordenação dos dados é possível por qualquer uma das colunasapresentadas na área de dados, bastando para isto clicar sobre seu título. Caixa de Agrupamento: para utilizá-la basta arrastar o título da coluna que Clique sobre o título deseja agrupar para da coluna e obtenha dentro de sua área. ordenação crescente ou decrescente Caixa de agrupamento As três figuras a seguir demonstram o agrupamento de prestadores. APrestadores - Hospitais - ordem de Nome primeira é a lista de prestadores reunidos por tipo. A segunda demonstra a mesma lista agrupada por grupo e a terceira faz um junção dupla: primeiro por Grupo e depois por Tipo. Confira como fica.Agrupamento de dadosO agrupamento de dados é outro importante recurso da interface doCerebrum. Com ele é possível montar visualizações lógicas por meio daafluência de dados, facilitando as consultas.NOTA: Nem todas as classes de informação possuem sistema deagrupamento de dados, pois sua visualização primária é feita apenas parauma coluna e, desta forma, não faz sentido a união destas informações.O usuário vai se acostumando com a identificação deste recurso durante otempo, porém, existe uma forma simples de saber se a lista de dados pode Prestadores agrupados por Tipo 120 121
  • 62. Prestadores agrupados por Grupo Prestadores – prestador, tipo, situação, grupo, especialidade etc.Prestadores agrupados por Grupo e TipoComo se pode observar, os recursos de interface do Cerebrum são práticose simples de usar.Outra facilidade deste componente é a possibilidade de alterar a ordemde visualização das colunas, bastando para isso arrastá-la para o pontodesejado. Confira a diferença entre as duas listagens a seguir e repare que Prestadores – Prestadores, especialidade, grupo etc.se trata do mesmo conjunto de dados, porém, com as ordens das colunasalteradas de acordo com o interesse do usuário. Conforme citado anteriormente, os dados são os mesmos, porém, o 122 123
  • 63. conjunto de colunas está com a ordem diferente. Componente de navegação: é possível percorrer os registros um a um,Navegação dentro dos dados para frente e para trás, ou ir para o primeiro ou último registro da lista.Ao consultar uma lista de valores é comum ter que procurar por registrosespecíficos. Um recurso simples para fazê-la é por meio da navegação de primeiro anterior próximo últimodados. O Cerebrum herdou do modelo Windows os mesmos recursos denavegação, tal como demonstrado a seguir: Componente de navegação de registroUso das teclas: Seleção de faixas de dados• <Page UP> e <Page Down>: salta páginas de registros para cima ou para baixo. Você pode navegar rapidamente utilizando estas teclas.• Setas para cima, para baixo: salta o registro um a um. Normalmente usado Existe mais um recurso muito importante para a manipulação da interface para ir a um registro próximo ou anterior. do Cerebrum, que é a seleção de faixas de dados, ou seja, de um conjunto de registros para executar algum tipo de operação, como uma impressão ouUso de componentes da interface: exportação para o MS Excel.Barra de rolagem vertical: permite navegar rapidamente nos registros, Neste software, a seleção de faixas de dados funciona exatamente como nodando saltos variáveis dentro dos dados. padrão do MS Excel ou do MS Word, ou seja, com o uso do mouse e das teclas CTRL ou SHIFT, ou apenas com o uso do teclado. É possível selecionar faixas de dados, contínua ou aleatória. Seleção de Faixa Contínua: usando o mouse, clique no primeiro registro da faixa desejada, depois, mantendo a tecla <SHIFT> pressionada, clique no último registro. O Cerebrum irá selecionar esse conjunto de dados. Clique no primeiro registro desejado Mantendo a tecla shift pressionada, clique no últimoBarra de rolagem vertical registro desejado. Seleção de faixa contínua de dados 124 125
  • 64. Seleção de faixa aleatória: a seleção aleatória é tão simples quanto produção médica, o sistema irá apresentar uma “janela” de visualização doà contínua, porém, utilize a tecla <CTRL> em conjunto com o mouse. relatório, conforme demonstrado na figura a seguir:Mantendo o <CTRL> pressionado, selecione aleatoriamente os registrosdesejados. Número de página: atual e máximo Indica página Visualização do inicial e final Relatório: Botão Mantendo o CTRL Faixa de página esquerdo do mouse pressionado, para impressão para ampliar, botão selecione direito para reduzir. aleatoriamente os registros desejados.Seleção de faixa aleatória de dadosUma vez que os dados estejam selecionados, é possível executar operações Visualização de relatórioapenas sobre eles, tais como exportar para o MS-Excel, bastando para istoclicar no menu principal no ícone do programa. Imprimindo registros ou faixas de registros selecionados O Cerebrum dá grande flexibilidade para visualização e impressão deÍcone MS-Excel no Menu Principal relatórios. Permite imprimir um ou mais registros selecionados, bastando para isto marcar com o mouse os que deseja visualizar. Acompanhe um exemplo passo a passo:Recursos de relatórios • selecione no menu vertical a classe->prestadores e depois o item- >prestadores de serviços;Componente de Relatórios do Cerebrum • na área de dados, eleja um dos grupos de prestadores, por exemplo- >clínicas;O Cerebrum possui um conjunto de ferramentas que facilita a visualização e • escolha uma das clínicas listadas e clique com o botão direito do mouse;impressão de relatórios. Ao utilizá-lo e solicitar, por exemplo, um extrato de • no Menu pull down com o botão direito do mouse, acione a opção- 126 127
  • 65. >extrato de utilização;• aparecerá a seguinte caixa de diálogo: Combinando recursos do MS Excel para montar relatórios Outro importante recurso do Cerebrum e que pode ser utilizado para impressão de relatório é a exportação dos dados para o MS Excel. Nele é possível dar o acabamento visual desejado, seja para tipos e tamanhos de fontes, cores, bordas etc. Como regra geral, os relatórios que podem ser enviados para o MS Excel são aqueles cuja visualização se dá na área de dados, já abordada anteriormente neste Manual. Geralmente, os relatórios que exigem um processamento pelo sistema não podem ser enviados diretamente para o MS Excel. A seguir é apresentado um exemplo de passo a passo de um típico relatório que pode ser enviado para o MS Excel. • Selecione no menu vertical a classe->prestadores e depois o item-Extrato de produção médica de um prestador >prestadores de serviços. • Na lista da área de dados, eleja um dos grupos disponíveis, por exemplo-• na caixa de diálogo, selecione um ano, por exemplo->2004, e uma >clínicas.competência, por exemplo->Todas. • Escolha na área de dados um conjunto composto de clínicas, tal como• Clique no botão->Emitir. mostrado na figura.Agora visualize ou imprima um relatório de extrato de produção médica paraum prestador do tipo clínica.Porém, para obter o mesmo documento, mas de várias clínicas, Faixa de registrodeve-se seguir exatamente a mesma seqüência, apenas não esquecendo selecionadade selecionar a faixa de dados desejada, utilizando as teclas <CTRL> ou<SHIFT> em conjunto com o mouse, conforme já mostrado anteriormentenesse Manual.Repare que a visualização pode ser ampliada ou reduzida com o clique dobotão (direito ou esquerdo) do mouse sobre o relatório.NOTA: A emissão do extrato de utilização foi demonstrada aqui apenascomo exemplo. Esse comportamento de impressão é padrão dentro doCerebrum e pode ser feito em praticamente todas as operações. Dados selecionados - faixa contínua 128 129
  • 66. Essa seção do Manual foi elaborada visando explorar os cenários de• Agora é só clicar no->Menu Principal na opção->Excel. utilização por perfil de usuário. A seguir são descritos alguns deles, que• Pronto, o Cerebrum exportou para o MS Excel todos os dados dos servirão como modelo de passo-a-passo e que, certamente, ajudará a registros selecionados. Em seguida, basta usar a criatividade para modelar dominar o Cerebrum. São eles: o relatório. Visualize um exemplo, com alterações de fontes, bordas e cores do MS Excel. • Cenário: Comparativos de indicadores para auditoria o Caso 1: Comparativos de indicadores de especialidades o Caso 2: Avaliação de perfil de especialidade o Caso 3: Avaliação de ranking de médicos cooperados o Caso 4: Prestador fora do padrão o Caso 5: Avaliação financeira de contratos o Case 6: Ranking do total gasto de exames em consultas Caso 1: Comparativo de indicadores de especialidade Comparativo entre a especialidade Neurologia, por exemplo, e a média deListagem de registros exportados do Cerebrum e formatado no MS Excel todas as especialidades do indicador Quantidade de Consultas.A quem se destina o Cerebrum • Acesse a classe->Prestadores e, em seguida, o item->especialidades. • Na área de dados, clique com botão direito do mouse e selecione a opção- >Série histórica.O Cerebrum foi desenvolvido para ser abrangente. Desta forma, o perfil deseus usuários pode ser o mais variado possível. Em resumo, todo profissionalda Unimed que atua no processo de análise de informação e tomada dedecisão é um usuário em potencial, porém, alguns perfis são tipicamenteconhecidos: Selecione Série Histórica• Equipe de Planejamento e Controle. no Menu, com o botão direito do mouse.• Profissionais de Auditoria.• Equipe de Marketing e Vendas.• Profissionais da área Financeira. Menu botão direito - Especialidades Médicas 130 131
  • 67. • Na caixa de diálogo, eleja a especialidade Neurologia e a variável quantidade de consultas. Não selecione médico cooperado, pois o objetivo não é comparar médico com a especialidade e sim a neurologia com a média de todas as especialidades.• Na mesma caixa de diálogo, escolha o operador Média. A configuração da Planilha - Comparativo Neurologia e Cooperativa - Média de consultas caixa ficará tal como na figura a seguir. Clique no botão Emitir.• Você deverá definir se a forma de análise será feita por meio de NOTA: Note que a média referente à quantidade de consultas da neurologia competência faturamento (pagamento) ou por data de atendimento. é bem menor que a média geral das especialidades da cooperativa. Caso 2: Avaliação de perfil de especialidade Possibilita a avaliação do perfil de uma ou mais especialidades, além de fazer comparações sobre elas. O perfil é um relatório contendo diversos indicadores da produção delas. Abaixo, o passo-a-passo para este tópico: • No menu vertical, na classe-> prestadores, selecione o item ->Caixa de diálogo – Série Histórica especialidades médicas. • Eleja uma ou mais especialidades, por exemplo -> cardiologia, e clique• O Cerebrum abrirá o MS-Excel e exportará os dados da consulta para uma com o botão direito do mouse. planilha e um gráfico. Observe os resultados. Menu clicado com o botão direito do mouse sobre a especialidade CardiologiaGráfico - Comparativo Neurologia e Cooperativa - Média de consultas 132 133
  • 68. • O Cerebrum irá apresentar a seguinte caixa de diálogo: ranking de médicos cooperados. Menu vertical – ranking de médicos cooperados • O Cerebrum irá apresentar uma caixa de diálogo contendo parâmetros para fechar a consulta do ranking, tal como demonstra a figura a seguir:Caixa de diálogo – Perfil de especialidades• Na caixa de diálogo escolha um ano e a competência. Se selecionar Todos para ano e Todas para competência, o Cerebrum irá consolidar os dados de todos os anos e meses existentes em sua base de dados.• Defina a forma de avaliação: por data de Atendimento ou por competência faturamento (pagamento).• Clique em Emitir e visualize um relatório contendo dados do perfil da especialidade Cardiologia.NOTA: Para obter um relatório de perfil de diversas especialidades, bastaselecionar com o mouse, clicando com o botão direito sobre as desejadas eproceder exatamente da mesma forma relatada anteriormente.Caso 3: Avaliação de Ranking de Médicos Cooperados Caixa de diálogo – ranking médico cooperado e especialidade • Defina o ano, a competência, a especialidade e as variáveis que desejaEste cenário gira em torno do ranking entre médicos cooperados, podendo verificar. Repare que existem diversas variáveis, que são os indicadores aser observados indicadores de sua produção. serem observados. É possível selecionar quantas almejar • Neste exemplo, foram selecionadas a quantidade de consultas, o total• Na classe – prestadores, selecione o item -> ranking e escolha -> gasto em exames de consultas, o total recebido em consultas e o 134 135
  • 69. percentual de re-consulta.• Escolha também a forma de avaliação: por data de atendimento ou por competência de faturamento (pagamento).• O Cerebrum irá exibir na área de dados a listagem desejada. Conforme abordado anteriormente, esta listagem pode ser ordenada ou exportada para o MS Excel, permitindo melhor visualização e análise dos dados.Caso 4: Prestador fora do padrãoO Cerebrum mantém informações históricas de quantitativos e de gastoscom procedimentos. É possível observar a média de produção de cadaespecialidade, bem como de cada médico cooperado. Com a média daprodução é possível visualizar médicos que estejam fora do padrão, ou seja,que estão bem acima dos valores médios de produção. Este indicador deveser avaliado para detectar problemas no registro de procedimento ou atémesmo fraude. Caixa de diálogo de Médicos fora do padrão É muito fácil obter tais comparativos. Vejamos por exemplo: • Na caixa de diálogo acima deveremos selecionar o ano de referência, a• Selecione a classe -> prestadores e depois o item -> especialidades competência, a forma de análise (Data de Atendimento ou Competência médicas. Faturamento), o conjunto de variáveis a serem observadas e o fator de• O Cerebrum irá listar as especialidades. Escolha uma de seu interesse, por multiplicação. Perceba que o Cerebrum disponibiliza as mais diversas exemplo -> cardiologia. variáveis a serem observadas.• Clique com botão direito do mouse sobre a especialidade escolhida e eleja • Selecione o ano, a competência, a forma de avaliação e uma ou mais a opção -> Relação de prestadores fora do padrão. variáveis, por exemplo, o total de gastos com exames; • Entre com o fator de multiplicação (constante utilizada pela estatística). Neste exemplo, entre com 1.96; • O Cerebrum exibirá um relatório para sua análise contento todos os médicos que estejam fora do padrão para a variável selecionada. • Com base nesta informação, a equipe de auditoria pode iniciar uma avaliação mais detalhada para verificar a discrepância de valor.Relação de prestadores fora de padrão 136 137
  • 70. Caso 5: Avaliação financeira de contrato • O Cerebrum irá apresentar uma caixa de diálogo para filtrar a pesquisa de beneficiários, que ajudará a isolar informações sobre um deles. O usuário poderá configurá-la de acordo com a necessidade. Repare que o campo ->Este caso explora a avaliação da situação financeira de contratos. código contrato e código módulo já está preenchido com os valores do contrato selecionado anteriormente com o botão direito. Se não desejar• No menu vertical, na classe -> contratos, selecione -> avaliação filtro mais detalhado, clique apenas no botão -> emitir. financeira dos contratos.• O Cerebrum apresentará uma caixa de diálogo, solicitando o ano e a competência. Escolha um ano e uma competência para filtrar os contratos.Caixa de diálogo – Avaliação financeira de contratos• O Cerebrum mostrará os contratos com os dados de tipo de contrato, Caixa de diálogo – Filtro de beneficiáriostotal de receita, total de despesas e o saldo. É possível ordenar os contratospelos valores e definir um a ser avaliado em detalhes. Opte por um contrato • O Cerebrum irá apresentar uma lista contendo todos os beneficiáriose clique com o botão direito do mouse. deste contrato que tenham gerado procedimentos na rede Unimed. Se você• No menu do mouse, selecione -> beneficiários com produção. utilizou filtros, o Cerebrum irá listar apenas os registros que atendam aos parâmetros definidos. • Na lista de beneficiários, ordene o campo -> custo total por ordem de maior custo, para facilitar a visão. Lembre-se que a ordenação é feita clicando-se sobre o título da coluna. • Neste momento, visualize os beneficiários que mais geraram custo para o contrato selecionado. Selecione com o botão direito o beneficiário com maior custo e, em seguida, a opção -> extrato de utilização.Menu do botão direito pra avaliação de contratos 138 139
  • 71. • O extrato de utilização apresentará o histórico de uso que gerou o custo para este beneficiário. • Pronto, o Cerebrum irá apresentar em formato de relatório o extrato para este beneficiário. Caso 6: Ranking de total gasto de exames em consultas Este caso irá ajudar na observação do desempenho de diversos indicadores dos médicos cooperados. Apenas como exemplo, esse tópico avaliará o ranking de médicos com maior gasto de exames em consultas. Este modelo se assemelha muito ao caso 3 - Avaliação de Ranking de Médicos Cooperados, porém agrega algumas informações quanto à produção médica. Veja: • No menu vertical, na classe -> prestadores, selecione o item -> ranking eMenu do botão direito – Extrato de Utilização depois a opção -> ranking de médicos cooperados; • O Cerebrum irá apresentar a caixa de diálogo de ranking médico• O Cerebrum irá apresentar uma caixa de diálogo contendo mais um filtro cooperado e especialidade. Escolha a variável -> total gasto exames empara gerar o extrato, porém, neste exemplo clique apenas em emitir para consultas. Clique em Emitir.observar os procedimentos de todos os anos e competências. Caixa de diálogo - ranking médico cooperado e especialidadeCaixa de diálogo – Extrato de utilização 140 141
  • 72. O Cerebrum irá listar os médicos cooperados em uma coluna com o valor • Depois clique no botão -> emitirtotal de gastos de exames em consulta. Ordene a lista, se necessário, paraobter o cooperado com maior gasto.Resultado do ranking de total gasto de exames em consultas• Neste exemplo o Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho é o médico com maior valor para o total gasto de exames em consulta;• Agora, confira quais foram os atendimentos feitos para essa produção: • No menu vertical -> produção médica, selecione o item -> beneficiários com produção. • O Cerebrum irá apresentar a caixa de diálogo -> filtro de beneficiário. • Observe então a produção médica para o prestador Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho. • Para isso selecione clique em , que está posicionada na frente do campo Prestador. Caixa de diálogo - filtro de beneficiário• O Cerebrum irá apresentar uma lista dos prestadores. Escolha o Prestador Guido Ivan da Silva Carvalho na lista com duplo clique. • O Cerebrum irá apresentar uma lista contendo os beneficiários com produção para o prestador Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho. • Você agora poderá ordenar por maior custo e obter o extrato do beneficiário.Lista de prestadores Lista de Beneficiários do Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho 142 143
  • 73. Variáveis 7. Quantidade Usuários Número de clientes distintos atendidos pelo médico. Aquele que se consultou mais de uma vez, por exemplo, será consideradoEm algumas análises do Cerebrum são utilizadas variáveis, que constam no como sendo um único cliente.Ranking, Série Histórica, Avaliação de Médicos fora do Padrão, entre outros. 8. Quantidade Usuários ConsultasA seguir, listamos quais são elas e os seus respectivos significados: Número de clientes distintos atendidos pelo médico em consultas eletivas (código 1001) ou de emergência (código 1007).1. Quantidade Serviços Aquele que se consultou mais de uma vez, por exemplo, será considerado Quantidade total de serviços executados pelo médico cooperado. Aqui como sendo um único cliente. estão somados todas as consultas e procedimentos realizados. 9. Total Gasto Exames em Consultas2. Quantidade Autogerados Total gasto com os serviços de diagnóstico solicitados pelo médico em Quantidade total de serviços requisitados e executados pelo médico consultas. cooperado que foram marcados como sendo procedimentos autogerados. Para a lista completa dos códigos considerados como sendo de Para alterar a lista dos procedimentos considerados como autogerados, diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. acesse o Menu Administração – Serviços. 10. Total Gasto Exames Autogerados3. Quantidade Exames Requisitados Consultas Total gasto com os serviços requisitados e executados pelo médico Quantidade de exames de diagnóstico requisitados pelo médico cooperado que tenham sido marcados como sendo autogerados. cooperado em consultório ou em emergência. No Siamed corresponde às Para alterar a lista dos serviços considerados como autogerados, acesse o requisições em notas dos tipos 2 e 5, desde que não sejam de internação. Menu Administração – Serviços. Para alterar a lista dos procedimentos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 11. Total Gasto Exames Hospital Total gasto com os exames de diagnóstico solicitados pelo médico em4. Quantidade Exames Requisitados Hospital internações. Quantidade de exames de diagnóstico requisitados pelo médico Para a lista completa dos códigos considerados como sendo de cooperado em uma internação hospitalar. diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. Para alterar a lista dos procedimentos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 12. Total Gasto Exames Soma do total gasto com requisições de exames em consultas e o total5. Quantidade Consultas gasto com exames hospitalares. Quantidade de consultas eletivas somadas à quantidade de consultas de emergência (código 1007). 13. Total Recebido Consultas Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico pela execução6. Quantidade Visita Hospitalar das consultas (Código 1001 e Código 1007). Quantidade de visita hospitalar (código 2001). 144 145
  • 74. 14. Total Recebido Autogerados 20. Quantidade de Visitas por Paciente Internado Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico para a execução Quantidade total de visitas hospitalares executadas (código 2001) dos procedimentos considerados autogerados. divididos pelo número de clientes distintos visitados. Para a lista completa dos códigos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 21. Custo Médio de Exames por Consulta Valor total gasto com as requisições de exames de diagnósticos em15. Total Recebido Visita Hospitalar consultas, divididas pelo número total de consultas. Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico pela execução da visita hospitalar (Código 2001). 22. Relação de Custos Honorários em Consultas Relação entre o total gasto em requisições de exames de diagnóstico em16. Total Recebido consultas dividido pelo total recebido (HM) em consultas. Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico pela execução de todos os procedimentos executados. Classe – Prestadores17. Percentual Autogerados Percentual entre a quantidade de procedimentos autogerados dividido pelo número total de consultas. Classe – prestadores: possui informações focadas nos procedimentos Fórmula: (Quantidade de Procedimentos Autogerados / (Quantidade realizados pelos cooperados e/ou conveniados. Consultas +1)) * 100 Usamos no denominador o valor 1 somente para os médicos que tenham 0 (zero) quantidades de consultas. Ex.: O médico realizou 100 procedimentos autogerados e 200 consultas. Resultado: 50%.18. Percentual Reconsulta Percentual entre o número de consultas para os mesmos clientes dividido pelo número total de consultas. Fórmula: Menu vertical para classe prestadores ((Quantidade de Consultas – Quantidade de Clientes em Consultas)/ (Quantidade Consultas+1))* 100 Especialidades Médicas: lista as especialidades cadastradas e permite Ex.: O médico realizou 100 consultas a 80 clientes distintos. a obtenção de informação sobre elas, perfil, série histórica e relação de Resultado: ((100-80) / 100) * 100 = 20% prestadores fora do padrão.19. Quantidade de Exames por Consulta Número total de exames de diagnóstico requisitados em consultas, dividido pelo número de consultas. Menu - Botão direito do mouse para especialidade 146 147
  • 75. Prestadores de Serviços: lista todos os prestadores cadastrados no banco O ranking de procedimentos hospitalares é extraído por meio de um filtro dede dados, organizados por tipo. ano, competência e código de serviço. A figura a seguir apresenta a caixa de diálogo do filtro.Botão direito do mouse para Prestadores de serviço Caixa de diálogo – Ranking de procedimentos hospitalaresRanking: permite a emissão de ranking de médicos cooperados e deprocedimentos hospitalares. Série Histórica: permite a visualização de um gráfico e um relatório do histórico de produção, tanto de prestadores quanto de especialidades.O ranking de médicos cooperados é extraído a partir de um filtro de ano,competência, especialidade e diversas variáveis, como na caixa de diálogo aseguir: Série histórica de médico - especialidade: é obtida por um filtro de especialidade, médico cooperado, uma variável a ser obtida de uma lista de variáveis e o operador.Caixa de diálogo – Ranking médico cooperado/especialidade Caixa de diálogo – Série histórica de um médico - especialidade 148 149
  • 76. A série histórica de procedimentos hospitalares é extraída a partir do filtro deprestador, serviço e variável.Caixa de diálogo – Série histórica de procedimentos hospitalares Caixa de diálogo - Relação de ExecutantesRelações de Requisitantes de um Código: lista todos os requisitantes de Relação de Executantes de um Código Autogerado: este relatórioum determinado código de serviço. A listagem é extraída por um filtro que permite fazer o cálculo do percentual de autogerado para um determinadoisola ano, competência (mês) e o código do serviço. código de serviço, podendo ainda filtrar somente uma especialidade. Caixa de diálogo para a emissão do relatório de autogeradosCaixa de diálogo – Relação de requisitantes A partir disto são listados os prestadores que atenderam a condiçãoRelação de Executantes de um Código: lista todos os prestadores que selecionada, exibindo o total de consultas para cada um deles, a quantidadeexecutaram um determinado código de serviço. A listagem é extraída por total de serviço do procedimento selecionado e o percentual de autogerado,um filtro que isola ano, competência (mês) e o código do serviço. que é calculado em relação ao número de consultas. Um procedimento é dito autogerado quando o prestador for, ao mesmo tempo, requisitante e executante. Além disso, o procedimento deverá ter sido marcado pelo administrador do Cerebrum como sendo um 150 151
  • 77. procedimento autogerado. Contratos Ativos: lista todos os contratos ativos e permite obter informações de cada um deles, tais como, relação de beneficiários,Podemos selecionar uma especialidade, um código de serviço ou ambos. beneficiário com produção, utilização por módulo e eventos.Ao escolher somente uma especialidade, todos os códigos autogeradosrealizados pelos prestadores da especialidade serão exibidos. Contratos Inativos: lista todos os contratos inativos e permite obterJá ao optar por um código AMB, serão exibidos todos os prestadores que o informações de cada contrato, tais como, relação de beneficiários,realizaram. beneficiário com produção, utilização por módulo e eventos.Por sua vez, ao definir uma especialidade e um código AMB, serão exibidos Todos: lista todos os contratos e permite obter informações de cada umtodos os prestadores da especialidade selecionada que realizaram o código deles, como relação de beneficiários, beneficiário com produção, utilizaçãoescolhido. por módulo e eventos.Classe – ContratosClasse – Contratos: possui informações focadas nos contratos. Menu do botão direito para contratos ativos Beneficiários de um contrato: lista os beneficiários de um contrato a partir de filtro que permite selecionar um único beneficiário, um grupo específico, como apenas homens ou mulheres, ou todos os beneficiários de um contrato.Menu vertical para classe contratosOs contratos podem ser classificados em:Menu vertical para classe contratos Caixa de diálogo – filtro de beneficiários de um contrato 152 153
  • 78. NOTA: para cada beneficiário ainda é possível, com o botão direito do Avaliação de utilização dos módulos (planos): emite uma lista demouse, obter uma série de informações, como o extrato de utilização e a contratos com dados que permitem a avaliação da sua utilização, comorelação de notas. quantidade de beneficiários e de usuários, percentual de utilização, custo total e custos médios (por cliente e por usuário). A lista é obtida de um amplo filtro que permite isolar os dados de forma a facilitar sua observação. NOTA: beneficiários são todos os clientes inscritos para o contrato, enquanto usuários são apenas os que realmente utilizaram serviços.Menu do botão direito pra beneficiário de um contratoQuantidade de beneficiários por competência: emite um gráficocontendo, para um determinado ano, os quantitativos mensais debeneficiários. O gráfico é apresentado no MS Excel. O Cerebrum solicitaapenas o ano.Caixa de diálogo – Ano de referência para lista de beneficiáriosAvaliação financeira dos contratos: emite uma lista de contratos comdados de sua situação financeira, como total de gastos, total de receitae saldo. A lista é obtida por meio de um filtro que solicita ano e mês decompetência. Caixa de diálogo – Filtro para avaliação de utilização por módulo Série Histórica: permite criar uma série histórica de um determinado indicador relacionado a contratos como, por exemplo, total recebido, total gasto, saldo ou sinistralidade. É possível filtrar um determinado contrato e/ ou código módulo. O gráfico de série histórica será criado no MS-Excel.Caixa de diálogo de avaliação financeira de contratos 154 155
  • 79. Custos por código da AMB: lista os custos para cada código de serviço. A lista é obtida a partir de filtro de ano e mês de competência.Caixa de diálogo de parâmetros para a emissão da série histórica de um indicadorfinanceiro de um contratoClasse – Produção MédicaClasse – Produção médica: possui informações focadas na produçãomédica. Caixa de diálogo – Custos por código de serviço Custos por código principal da AMB: lista os custos para um determinado código de serviço principal de uma nota hospitalar exibindo a sua composição. Pode-se saber os custos que compõem uma nota hospitalar como, por exemplo, de parto cesariana, listando a incidência dos seus custos.Menu vertical para a classe Produção MédicaOs custos podem ser classificados como: Caixa de diálogo – Custos por código de serviço principalMenu vertical para a classificação dos custos 156 157
  • 80. Custos por grupo AMB: lista os totais pagos para cada grupo AMB a partir Custos por ANS: lista os totais pagos para cada grupo ANS. A lista é obtidade um filtro de ano e mês de competência. a partir de um filtro de ano e mês de competência. Caixa de diálogo de custos por grupo ANSCaixa de diálogo – Custos por grupo AMB Beneficiários com produção: emite uma lista contendo todos osCustos por tipo prestador: lista os totais pagos para cada tipo de beneficiários com produção. A listagem possui dados do beneficiário, doprestador, a partir de um filtro de ano e mês de competência. contrato e de custo e é obtida de um amplo filtro que permite o isolamento de beneficiários específicos, grupos ou todos os beneficiários de uma competência. Por exemplo, para ver todos os beneficiários de um contrato, basta informar seu código.Caixa de diálogo de custos por tipo de prestador Caixa de diálogo – Filtro de beneficiários com produção 158 159
  • 81. Relação de eventos (Notas): lista todos os eventos e suas informações,como valores, número de notas e código de beneficiários. A listagem éobtida por meio de um amplo filtro para isolar as informações, visandofacilitar a análise de dados.Caixa de diálogo – Filtro de eventosEvento (Nota): emite um relatório contendo os dados do evento (nota). É Caixa de diálogo – Parâmetros para quantidade de notas por competêncianecessário o preenchimento da caixa de dialogo de consulta de eventos. Classe – Avançado Classe – Pesquisas: permite listar as pesquisas e os documentos que foram criados pelo usuário ou pelo administrador do Cerebrum.Caixa de diálogo – Consulta de evento (nota) Com o uso de uma pesquisa pode-se gerar alguma informação que não esteja pré-definida nos menus do Cerebrum, aumentando o seu uso eQuantidade de notas por competência: permite obter um gráfico da facilidade. Um exemplo de levantamento seria: quantos clientes ativos porquantidade de notas por competência. Será solicitado se existe algum sexo temos atualmente na cooperativa. Embora consigamos obter estafiltro desejado, como por exemplo, somente as notas hospitalares, um informação pelo cubo de clientes, usar uma pesquisa no próprio Cerebrumdeterminado contrato etc. é mais fácil. Além disso, é possível criar outros levantamentos para diversas finalidades, 160 161
  • 82. embora tenha que digitar o comando em linguagem de banco de dados(SQL) para retornar os dados necessários. Provavelmente, o Administrador Excluir:do Cerebrum irá gerar as pesquisas mais procuradas pelos usuários da Permite excluir um grupo. Somente o administrador do Cerebrum, ou ocooperativa. autor, poderá excluí-lo. A seguir, visualize a janela de criação/edição de um GrupoMenu vertical para classe avançadoClasse Grupos: permite criar grupos de beneficiários. Desta maneira é fácilacompanhar seus custos ao longo do tempo. Na lista de exemplo abaixoforam gerados os grupos de Cardíacos, Gestantes e de Obesidade.Ao criar um grupo deve-se importar os beneficiários ou selecioná-los. Janela de cadastro de um grupo Nome: Informe o nome do grupo. Grupo Associado: É possível associar um grupo a outro. Desta forma, pode-se obter os custos somente de um grupo ou de um conjunto deles. É possível, ainda, criar um grupo de cardíacos, por exemplo, e sub-grupos: Cardíacos - Homens, Cardíacos - Mulheres etc.Lista de grupos cadastrados Objetivo:No menu pop up da lista de grupos pode-se realizar as seguintes operações: Descreva neste campo o objetivo de criar este grupo.Inserir:Inserir um novo grupo.Editar:Permite editar um grupo. Somente o administrador do Cerebrum, ou oautor, poderá editá-lo. 162 163
  • 83. Menu pop up (clicando com o botão da direita) na Lista de Documentos No menu pop pup da lista de documentos pode-se realizar as seguintes operações: Abrir o documento: Permite abrir o documento selecionado. Caso ele sejaJanela de cadastro de um grupo do tipo Modelo, será necessário indicar em qual diretório será gravado uma cópia para seu uso pessoal. Os arquivos de Modelo não poderão ser abertosNeste canal visualiza-se e/ou seleciona-se os beneficiários que compõem o diretamente.grupo. Inserir: Permite cadastrar um novo documento.Selecionar do cadastro de beneficiários: Pode-se incluir beneficiáriosbaseados no cadastro dos contratos. Desta forma, a seleção não é feita Editar: Permite editar um documento. Somente o administrador dobaseando-se em notas/custos e será apresentado o filtro padrão de Cerebrum ou quem criou o documento poderá editá-lo.beneficiários. Excluir:Selecionar baseado na Produção Médica: Pode-se incluir beneficiários Permite excluir um documento. Somente o administrador do Cerebrum oubaseados na produção médica dos mesmos. Será exibido o filtro padrão de quem criou o documento poderá excluí-lo.seleção de notas. A seguir veja a janela de criação/edição de um DocumentoDocumentos:Podemos disponibilizar documentos para todos os usuáriosdo Cerebrum. Assim, para compartilhar com outros usuários uma planilha,norma, arquivo, DOC, etc., basta criar um documento.Lista de documentos cadastrados Caixa de diálogo de edição de uma pesquisa 164 165
  • 84. Além dos campos autor e data, que são preenchidos automaticamente, todapesquisa deverá ter preenchido os seguintes campos:Objetivo: O objetivo irá permitir que os usuários possam entender afinalidade do documento.Arquivo: Indica a localização do documento. No caso dele ser manipulado Menu vertical para classe indicadorescomo um modelo para todos os usuários do Cerebrum é importante queseja acessado por todos eles. Indicadores: lista todos os indicadores cadastrados. Permite inserir, editar, remover e executar (exibir o resultado) um Indicador.O ideal é ter na rede um diretório que todos os usuários do software possamacessar. Solicite mais informações ao administrador da rede para saber comocriar um espaço acessível por todos na rede.Documento somente para meu uso: Permite indicar se o documentopoderá ser aberto por todos os usuários que tiverem acesso à classeAvançada ou somente pelo usuário que o criou.Documento modelo: Permite indicar se o documento será um modelo. Sefor, significa que não poderá abri-lo diretamente. Será necessário, ao abrir,indicar um novo local para o seu armazenamento. Desta forma, o arquivomodelo permanece intacto. Janela da Classe IndicadoresClasse – Indicadores A seguir, os campos que compõem um indicador.Classe – Indicadores: esta classe dá acesso a todos os indicadores criadospor você ou por outras pessoas.Atualmente as empresas têm realizado a gestão dos seus processos por meiode indicadores, que permitem agrupar e avaliar sistematicamente os dados,transformando-os em informações.Os indicadores podem ser visualizados no Cerebrum e no Radar. Osindicadores do tipo Pesquisa são exibidos somente no software. Janela de cadastro de um Indicador: Aba Geral 166 167
  • 85. Aba Geral Aba Forma de Cálculo:Contém a explicação de como o Indicador foi calculado.Nome:Nome do Indicador Aba Processamento:Somente para o meu uso: Indicador que poderá ser visualizado somentepelo seu autor.Deve ser considerado como uma pesquisa e não será exibido no Radar,sendo seu resultado exibido somente na gradeIndicador que é uma pesquisa feita frequentemente e que o seu resultadoserá exibido somente na grade do Cerebrum.Tema:Todo Indicador está relacionado a um tema, que são cadastrados no móduloadministrador.Uso:Informa o uso do Indicador. Janela de cadastro de um Indicador. Aba GeralMeta/Referência: Tipo Processamento: Um Indicador pode ser do tipo processado, informadoIndica o valor de referência para o Indicador ou a meta a ser alcançada. ou dinâmico.Aba Conceituação: O processado tem seus dados calculados previamente. Para isso, oContém a explicação sobre a conceituação do Indicador. gerenciador do Cerebrum deverá processá-lo pelo módulo Administrador. Normalmente os indicadores passarão por esta etapa, pois, assim, seusAba Interpretação: resultados estarão sempre disponíveis para consulta.Contém a explicação de como se deve interpretar o resultado do Indicador. Um Indicador registrado terá seus dados informados. Pode-se criar um Indicador, assim como a taxa de mortalidade da região, de outras fontes deAba Limitações e Fontes: dados externas da cooperativa.Contém a explicação da origem dos dados que compõe o Indicador. Tambémlista as limitações do mesmo. Um indicador dinâmico irá calcular seu valor na hora em que for executado. Isso pode ser muito útil, se o indicador estiver acessando dados que variamAba Fontes de Comparação: sempre. No caso do Cerebrum, os dados são carregados normalmente noContém a explicação de outras fontes de informações úteis para a fechamento de cada competência, não sendo atualizados diariamente.comparação do Indicador. Exibição: Informa se o Indicador será exibido em forma de gráfico ou de mostrador. 168 169
  • 86. Opções: Se for definido que o Indicador é estático, após ser exibido pela O indicador será exibido no módulo Radar.primeira vez, ele não irá mais ao banco de dados para reler novamente seuvalor. Desta forma, dependendo do Indicador, isso irá ganhar tempo na suaexibição.Opções de conexão: Pode-se definir que os dados do Indicador serãoextraídos de um banco de dados diferente do Cerebrum. Isso é útil quandoo usuário quiser, por exemplo, criar um indicador que possa ser acessadoem outros sistemas, assim como o Cardio, dados sobre autorizações,faturamento etc.Se o Indicador utilizar os dados do Cerebrum não será necessário configuraresta opção.Comando SQL:Contém o comando na linguagem SQL necessário para recuperar os dadosdo Indicador.Aba Apresentação Janela de cadastro de um indicador. Aba Apresentação Mostrador: Caso o indicador tenha sido marcado para ser exibido em forma de mostrador, deve-se configurar a escala de valores, definir se deseja exibir a série histórica etc. Escala de valores: Para que o mostrador seja exibido corretamente deve-se especificar qual o seu valor inicial e final. Além disso, como ele será exibido separado em três faixas (verde, amarela e vermelha), será necessário indicar quando se iniciará e terminará a faixa amarela. Antes da faixa amarela, tem-se a faixa verde e, depois da faixa amarela, a vermelha. Série Histórica: Permite apontar se o indicador terá logo abaixo do mostrador a série histórica de valores exibidos. Neste caso, devemos selecionar a escala para aJanela de cadastro de um Indicador. Aba Apresentação exibição.Gráfico: Caso o ndicador tenha sido marcado para ser exibido em forma de Intervalo de tempo entre e-mails de alerta:gráfico, o usuário deverá configurar qual o tipo de gráfico e a sua cor. Pode-se configurar, como verificado abaixo, que ao exibir um indicador, 170 171
  • 87. caso ele tenha atingido a faixa amarela ou a faixa vermelha, um e-mail Aba Dadosseja disparado para um gestor. Este campo configura o período que esta Esta aba permite ver o resultado, ou os dados, do indicador.mensageml será disparada, de maneira a evitar que o gestor as receba a Caso o indicador seja do tipo Informado, é neste item que se adicionamtodo momento. novos valores. Se o indicador for do tipo Processado, pode-se ver o resultado do mesmo.Aviso por e-mail:Permite solicitar que, na hora em que o indicadorfor exibido no Radar, caso seu valor alcance a faixa amarela ou a faixavermelha, alguma pessoa na empresa receba um aviso por e-mail.Normalmente, este recurso será usado quando o indicador for do tipoDinâmico, pois não há muito sentido em ficar recebendo mensagens paraindicadores processados mensalmente.Aba Categorias de AnáliseUm indicador pode ter uma categoria de análise. Essa classificação épadronizada e cadastrada pelo administrador do Cerebrum.No indicador abaixo, receita por beneficiário, serão quebrados os valoresobtidos por faixa etária e por plano. Portanto, faixa etária e plano serão ascategorias de análise deste indicador. Janela de cadastro de um indicador. Aba DadosPermite também ter indicadores sem nenhuma categoria de análise. Ranking: permite visualizar o resultado de um indicador na forma de Ranking. Pode-se visualizar os dados gerais ou quebrados pelas categorias de análise.Janela de cadastro de um indicador. Aba Categorias de Análise Janela de filtro da opção Ranking 172 173
  • 88. Série Histórica: permite visualizar o resultado de um indicador na forma de Estas ações serão realizadas trimestralmente, mensalmente, diariamente etc.,Série Histórica, que será exibida por meio de um gráfico no MS-Excel. dependendo de como as informações estarão disponíveis para os usuários finais. Um exemplo disso é a atualização diária do Cubo de Clientes, ou seja, ao definir esta periodicidade as informações sobre quantidades de clientes etc., serão renovadas diariamente. Outra cooperativa pode querer atualizar os clientes somente uma vez por semana ou mesmo uma vez por mês. Há atividades que são realizadas mensalmente, como por exemplo, a carga/ atualização das informações sobre Custos (Produção Médica) ou sobre as Receitas (Faturas e carnês). O processamento dos Perfis também fica condicionado à atividade anterior. A carga e o processamento dos indicadores financeiros, obtidos por meio do arquivo de DIOPS da operadora, são realizados trimestralmente. Importação e Validação dos dados A importação deverá ser realizada com base na estratégia adotada pelaJanela de filtro da opção Série Histórica cooperativa. Deve-se importar as informações, de preferência, na ordem definida pela classe Importação do módulo Administrador do Cerebrum. Assim, os dados precisam ser importados na seguinte ordem, quando oMódulo Cerebrum Administrador Cardio for utilizado como sistema de Gestão de Planos de Saúde.:Roteiro do Administrador do CEREBRUM • Operadoras • ServiçosO administrador do Cerebrum tem como obrigação a realização de diversas • Especialidadesatividades, que são, basicamente, oito: • CID • Contratos• A importação/validação dos dados importados para o Cerebrum • Beneficiários• Manutenção das tabelas do sistema (como a tabela de Serviços, Idades, • Prestadores CID etc.) • Despesas (Competência em Foco)• Validação dos dados importados e validação dos processos • Classe de Documentos Financeiros• Processamento dos perfis (Especialidades, Hospitalar, Contratos etc.) • Receitas (Competência em Foco)• Processamento dos indicadores• Processamento do resumo de custos assistenciais O tempo de carga de cada um dos itens vai variar de acordo com o tamanho• Processamento dos cubos da cooperativa e do servidor. Para uma Unimed de aproximadamente 20 mil• Backup 174 175
  • 89. clientes ativos, o tempo médio de cada uma das opções é: ser feita periodicamente. Uma das que merece mais atenção é a Tabela de Serviços. Por meio dela, são editados os códigos de serviços AMB, que Opção Tempo médio serão manipulados pelo Cerebrum. Basicamente há dois campos muito importantes para o processamento correto dos indicadores: o que informa se Operadoras menos de 5 seg o serviço é de diagnóstico e o que informa se o serviço pode ser considerado Serviços 1 minuto autogerado. Especialidades menos de 5 seg CID 3 minutos Serviço Diagnóstico Contratos 4 minutos Este campo informa se o serviço é de diagnóstico. Beneficiários 35 minutos Somente os campos marcados com o SIM serão computados como sendo Prestadores menos de 5 seg custos de um prestador em exames de diagnóstico. Assim, toda vez que for realizada uma importação, é preciso verificar a existência de algum código Despesas (Competência em Foco) 10 minutos de serviço novo para ser classificado. Ao importar os dados sobre os serviços, Classe de Documentos Financeiros menos de 5 seg as classificações nunca são alteradas. Receitas (Competência em Foco) 10 minutos Note a importância de uma correta classificação para o cálculo dosApós a importação dos dados sobre receitas/despesas, deve-se rodar o indicadores de Custo médio de Exames por Consulta e Quantidade deprocesso de Validar Integridade dos Dados na classe Processos. A ação Exames por Consulta, do perfil de Especialidades/Prestador. Normalmenteindicará se existe alguma quebra de integridade nos dados, a exemplo de a classificação de quais serviços são considerados de Diagnóstico é realizadaum cliente que tenha uma nota, mas não existe no cadastro; um código de por algum médico da cooperativa do setor de auditoria.serviço que não está cadastrado; uma data de internação não informada emuma nota hospitalar etc. Serviço AutogeradoSomente após rodar este processo é que se deve passar para a próxima Este campo informa se o serviço é considerado como autogerado, ou seja,etapa, que é a manutenção das tabelas. quando o requisitante é o mesmo prestador que o executou. Além disso, o procedimento deverá estar marcado como autogerado.Também é preciso proceder trimestralmente a importação dos dados Essa classificação foi feita para que determinadas especialidades nãodo arquivo da DIOPS, que é encaminhado para a ANS. Verifique com o fossem prejudicadas, como, por exemplo, um curativo realizado por umresponsável pelo preenchimento dos dados dentro da cooperativa e solicite médico: normalmente, na nota, o requisitante e o executante são assempre uma cópia toda vez que eles forem encaminhados para a Agência. mesmas pessoas. Assim, os procedimentos considerados autogerados são osA importação é feita de todo o arquivo, não demorando mais do que cinco procedimentos de diagnóstico, mas não necessariamente, de forma que nominutos. campo Serviço Diagnóstico, a classificação deverá ser realizada por algum médico da cooperativa.Manutenção das tabelas do sistemaAs tabelas são exibidas em diversos lugares, por isso, a manutenção deverá 176 177
  • 90. Validação de Dados Se o campo Autogerado de vários serviços for alterado, deve-se executarA validação de dados permite verificar se houve alguma quebra da no menu Arquivos-Ferramenta a opção Validar Autogerado. Esta opção iráintegridade dos dados importados. Desta forma, caso esteja trabalhando marcar na Tabela de Produção Médica o campo autogerado (SIM ou NÃO),com uma nota de um beneficiário inexistente, um serviço realizado por um que será utilizado ao gerar o Perfil das Especialidades.prestador que não foi cadastrado etc., haverá um teste neste processo.A sugestão é que, após todas as cargas terem sido realizadas, este processoseja disparado para validar a integridade.Validação de Integridade dos DadosA validação de dados permite verificar se houve alguma quebra daintegridade dos dados importados. Dessa forma, caso esteja trabalhandoem uma nota de um beneficiário inexistente, um serviço realizado por umprestador que não foi cadastrado etc., haverá um teste neste processo.A sugestão é que, após todas as cargas terem sido realizadas, este processo Menu Arquivo / Ferramentas do Módulo Administradorseja disparado para validar a integridade. Depois de realizar esta opção, o Perfil das Especialidades deverá ser reprocessado para recriar o indicador de percentual de autogeradoValidação de Integridade dos Processos corretamente.Tem como objetivo validar alguns dados, conseqüentemente os processos Se o campo diagnóstico de vários serviços for alterado deve-se tambémque os alimentam estão sendo realizados. Assim, caso uma guia hospitalar reprocessar o Perfil das Especialidades.esteja entrando no sistema sem a devida classificação de tipo (cirúrgica,obstétrica etc.), haverá um alerta para o administrador. O processamento dos Indicadores da DIOPS deverá ser realizado após aA sugestão é que, após a validação de integridade de dados tenha sido importação dos dados do novo trimestre. Ele ocorrerá a cada três meses,realizada, o processo seja disparado. logo, não haverá necessidade de especificar um período.Processamento dos Perfis Processamento dos IndicadoresO processamento dos Perfis deverá ser realizado sempre que houvera importação de Despesas e Receitas para uma competência, já que o Podemos ter indicadores processados ou dinâmicos. O primeiro deles devePerfil das Especialidades, Perfil Hospitalar e Perfil de Contratos dependem ser processado antes de seu uso. Já os indicadores dinâmicos consultam adiretamente desses dados. base de dados na hora da sua exibição.Uma observação importante é que caso haja a manutenção da Tabela Os indicadores do tipo Pesquisa não são processados, sendo exibidosde Serviços, campos Diagnóstico e Autogerado deve-se tomar alguns somente dentro do Cerebrum. Todos os outros podem ser apontados nocuidados. Radar. Para processá-los, entre no Módulo Administrador e clique na classe Processos - Gerar Indicadores. Selecione o indicador, ou todos, a ser 178 179
  • 91. processado e clique em Processar. Normalmente, os cubos de Produção Médica, Receitas, Perfil das Especialidades, Perfil Hospitalar e Perfil de Contratos são processados mensalmente, após o fechamento/importação dos dados de uma nova competência. Backup Recomenda-se, após realizar uma importação/processamento, fazer sempre o backup do banco de dados. Assim, não é necessário ativar o backup automático/diário do MS-SQL Server. Mantenha como precaução cópias diferentes dos backups. O backup do banco de dados é realizado pela ferramenta Microsoft SQL Server - Enterprise Manager. Sugere-se realizar o backup dos cubos também. Para isso, utilize o programa Microsoft SQL Server - Analysis Manager.Janela de processamento de Indicadores Classe ConfiguraçõesProcessamento do Resumo de Custos Assistenciais Configurações: Permite configurar algumas opções de funcionamento do Cerebrum.Para que a tela de Resumo de Custos Assistenciais possa ser exibidacorretamente no Cerebrum, deve-se processá-la. Assim, toda vez quehouver carga de uma nova competência, após realizar todas as validações eprocessamentos dos perfis, deve-se processar também o resumo de custosassistenciais. Menu vertical para classe configuraçõesProcessamento dos Cubos • Gerais: Esta opção permite especificar algumas configurações gerais doApós todos os dados terem sido importados e validados é o momento de Cerebrum, como por exemplo, o arquivo de logotipo que será utilizadoprocessar os cubos, que são dependentes das informações importadas. em todos os relatórios de impressão.O Processamento dos Cubos não é feito dentro do Cerebrum, mas sim coma ferramenta Microsoft SQL Server - Analysis Manager.Cita-se como exemplo o Cubo de Clientes. Ele deverá ser reprocessado deacordo com a política de importação de dados dos clientes. Se eles foremimportados diariamente, o cubo deverá ser processado todos os dias. 180 181
  • 92. Classe – Usuários Tabela que contém os usuários habilitados a utilizarem o Cerebrum. Pode-se incluir, editar ou remover um usuário. Menu vertical para classe usuários Usuários: esta opção permite realizar a manutenção na Tabela de Usuários. Para isto, clique com o botão direito do mouse e selecione a opção desejada.• Nome do arquivo de Logo: Permite especificar o arquivo de logotipo que será utilizado em todos os relatórios. Você deverá selecionar um arquivo que possa ser acessado por todas as pessoas que utilizarem o Cerebrum. Assim, o ideal é ter um diretório compartilhado na rede e deixar o arquivo de logotipo nele.• Alinhamento do Logo: Indica qual o posicionamento do logotipo nos Área de dados contendo a tabela de usuários relatórios.• Tipo de Banco de dados para importação: Atualmente o Cerebrum pode importar dados do sistema Cardio por meio de arquivos TXT ou por arquivos de VIEWS, bastando selecionar de qual sistema será feita a importação.• Versão Banco de Dados atual: Indica qual versão do banco de dados Menu pop up na Tabela de Usuários está sendo utilizada. Ao editar um usuário é preciso configurar seus dados básicos e o seu tipo.• Tempo de exibição para o Cerebrum Radar: Define o tempo padrão Recomenda-se que todos os usuários cadastrados sejam do tipo usuário. sugerido para releitura dos indicadores no Radar. Deverá existir somente um administrador ou, no máximo, dois, evitando que várias pessoas disparem os processos. Somente usuários do tipo Administrador podem acessar o módulo de Administração do Cerebrum. 182 183
  • 93. Dados básicos de um usuário do CerebrumTabela padrão: Indica qual a tabela padrão que o usuário irá trabalhar. Dados sobre a segurança de um usuário do CerebrumExibir, no Radar, os indicadores do Grupo automaticamente:No Radar é possível definir grupos. Para cada um deles podem serselecionados , respectivamente ,os indicadores padrões e os usuários. Classe – TabelasEsta opção permite configurar o Radar para que, ao acessá-lo, os indicadores Esta classe permite ao administrador do Cerebrum realizar a manutençãoconfigurados ao respectivo grupo sejam exibidos automaticamente. em algumas tabelas internas e utilizadas pelo software, a exemplo das deDeve-se configurar também, além dos dados básicos, as permissões de serviços, especialidades etc.acesso para cada usuário. Isso definirá quais indicadores e opções que cadaum poderá acessar. Todas as tabelas são preenchidas nos processos de carga (importação). Contudo, são permitidas manutenções diretamente nelas.Sabe-se que na cooperativa há diversos perfis. Os usuários auditoresnão precisam ter acesso à área de Contratos. Os da área de Mercadonão precisam ter acesso aos prestadores etc. A Aba Segurança permiteconfigurar estes acessos. 184 185
  • 94. Menu vertical para a classe tabelas Área de dados contendo a tabela de serviçosClassificação Serviços: todo serviço tem uma classificação. Esta opçãopermite realizar a manutenção na Tabela Classificação de Serviços.Serviços: permite realizar a manutenção na Tabela AMB de Serviços. Existemvários campos que precisam ser configurados e que afetam diretamente ocálculo de alguns indicadores. Um exemplo está no cálculo do indicador deautogerados, associado a cada médico cooperado/especialidade.Ao executar o processamento do Perfil de Especialidades, serão avaliados osserviços considerados autogerados, de diagnóstico etc.Recomenda-se que um médico da cooperativa faça a revisão dosprocedimentos ditos autogerados e de diagnóstico. Área de dados contendo a tabela de serviços clicando com o botão direito do mouse 186 187
  • 95. Pode-se, a qualquer momento, editar um serviço, incluir um novo ou mesmo Serviços DE-PARA: esta opção permite realizar a manutenção na Tabela DE-remover. PARA (AMB - CBHPM), que é fornecida pela Unimed do Brasil e carregada nos processos de importação.Importante: caso sejam alteradas as informações como Autogerado eDiagnóstico de um determinado serviço, o Perfil de Especialidade deverá ser Classificação de Serviços Padrões da Unimed do Brasil: a Confederaçãoreprocessado. mantém uma Tabela Padrão de Classificações e de Serviços AMB e esta opção permite visualizá-la. O acesso é liberado somente para leitura eImportante: o campo que indica se o procedimento pode ser realizado inclusão de novos campos; não é permitida a exclusão.mais de uma vez por dia será apresentado no relatório de Eventos (Notas)Duplicados, que indica se existem notas contendo procedimentos que Serviços Padrões da Unimed do Brasil: a Confederação disponibiliza umadeveriam ser realizados somente uma única vez por dia, por um mesmo Tabela Padrão de Classificações e de Serviços AMB e esta opção permitecliente e pelo mesmo prestador. visualizá-la. O acesso é liberado somente para leitura e inclusão de novos campos; não é permitida a exclusão.Caixa de diálogo de definição de um serviçoServiços CBHPM: esta opção permite realizar a manutenção na Tabela deServiços CBHPM, que é fornecida pela Unimed do Brasil e carregada nos Grade contendo os Códigos de Serviço padrões da Unimed do Brasilprocessos de importação. Note que as tabelas padrões de classificações e serviços da Unimed do Brasil servem para auxiliar na ordenação e na configuração (nome, autogerado, Serviço de Diagnóstico etc) da singular. Assim, ao implantar o Cerebrum será possível usufruir de todas estas definições. A opção ‘Copiar para Tabela de Serviços’ permite repetir os códigos de serviços selecionados para a Tabela de Serviços da singular.Grade contendo os Códigos CBHPM 188 189
  • 96. Especialidades: permite realizar a manutenção na Tabela de Especialidades. CIDs: a Tabela de CIDs permite alterar o nome ou incluir um novo código.Note que os códigos e especialidades são associados aos prestadores. Ela será usada no cubo de Produção Médica. Área de dados contendo a tabela de CIDs Operadoras: a Tabela de Operadoras permite alterar os dados ou incluir uma nova. Ela será usada no cubo de Produção Médica.EspecialidadesIdades: esta tabela permite definir o agrupamento de clientes. Ela seráusada nos cubos que possuem o campo Faixa Etária. Área de dados contendo a tabela de Operadoras Temas: a Tabela de Operadoras permite alterar os dados de uma operadora ou incluir uma nova. Ela será usada no cubo de Produção Médica. Tabela de temasÁrea de dados contendo a tabela de Idades Todo indicador pertence a um tema, o que permite agrupamentos de indicadores. Esta tabela informa quais temas existem, possibilitando editá- los, incluí-los ou removê-los. 190 191
  • 97. Categorias de Análise: na Tabela de Operadoras pode-se alterar os dados entre as Tabelas de Indicadores e de Categoria de Análise.de uma operadora ou incluir uma nova. Ela será usada no cubo de ProduçãoMédica. Classe – Importação As diversas opções desta classe permitem importar os dados necessários para o funcionamento do Cerebrum. .TXT: Se na opção de Configurações Gerais foi programado que o banco de dados padrão para a importação seja em formato “.txt” , serão exibidas as opções descritas abaixo. Para cada uma delas será solicitado o caminho e o arquivo “.txt” necessários.Tabela de Categorias de Análise No caso de arquivos “txt”, o sistema de gestão em uso deverá executar os procedimentos para a exportação dos dados para o Cerebrum. EstesTodo indicador pode ter Categorias de Análise, sendo que uma delas procedimentos irão gerar os diversos arquivos “.txt” necessários.irá agrupá-lo (quebrá-lo). Um exemplo é o indicador ‘Custo médio deuma Internação’, que poderá ser reunido pelas categorias: EspecialidadeInternação e Prestador.Para criar uma categoria de análise, deve-se informar:Nome: Indica o nome da categoria de análise.Descrição: Descrição da categoria de análise.Tabela: Tabela que contém os dados únicos, que serão usados noagrupamento dos indicadoresCampo Relacionamento: Campo da tabela da categoria de análise, querelaciona os dados obtidos no processamento do indicador com os valoresda categoria de análise.Campo Visualização: Campo da tabela da categoria de análise que seráexibido na visualização dos indicadores.Filtro: Alguma condição que deverá ser atendida para o relacionamento Menu vertical para classe importação para o sistema Siamed 192 193
  • 98. CARDIO: Se nas opções de Configurações Gerais for programado para funcionar corretamente.o Cardio ser o banco de dados padrão para a importação, serão exibidasas opções abaixo. Após clicar na opção desejada, a importação seráautomática.Contudo, é necessário configurar a conexão Cardio, pois indicará o localdo banco de dados do software, para que as rotinas de importação possamfuncionar corretamente. Não se esqueça de que, para que o Cerebrumpossa importar os dados, o usuário utilizado para conectar ao banco dedados do Cerebrum deverá também ter acesso ao do Cardio. Menu vertical para classe importação a partir de VIEWS Classe – Processos Esta classe oferece diversas opções para o processamento dos indicadores oferecidos pelo Cerebrum.Menu vertical para classe importação para o sistema CardioVIEWS: Se nas opções de Configurações Gerais foi estipulado que o banco Menu vertical para classe processosde dados padrão para a importação são as Views, serão exibidas as opçõesdestacadas abaixo. Após clicar na opção desejada, a importação será Validar Integridade dos Dados: antes de realizar o processamentoautomática. dos indicadores do Cerebrum é importante verificar se existe alguma inconsistência no banco de dados como, por exemplo, clientes queContudo, é necessário configurar a conexão com as Views, que indicará não existem, mas que possuem notas associadas e, códigos de serviçoo local do banco de dados para que as rotinas de importação possam inexistentes. 194 195
  • 99. Ao clicar nesta opção será exibido um relatório com as inconsistências processamento, tenha certeza que todas as notas já foram entregues.encontradas. É necessário resolvê-las antes de continuar com osprocessamentos dos indicadores. Além disso, se os cubos forem processados, O ideal é sempre dar pelo menos três meses de espaçamento para terno caso de haver inconsistências, estarão divergentes do Cerebrum. certeza de que a entrega ocorreu. Por exemplo, para processar por Data de Atendimento o mês de janeiro, seria bom ter realizado a importação dosValidar Integridade dos Processos: diversos indicadores dependem da meses de janeiro, fevereiro, março e abril.validação das informações. Um exemplo disso é o indicador sobre Custos porTipo de Internação. Processamento por Competência FaturamentoEsta opção irá verificar se alguns dados estão sendo alimentados pelos Ao efetuar o processamento por Competência Faturamento, todos osprocessos internos da Unimed. Não se trata mais de validá-lo, mas de saber eventos (notas) pagos no período serão processados independente da datase ele está sendo alimentado e o impacto que isso traz para a análise da da sua realização.cooperativa. O ideal é processar pelas duas formas, levando em consideração asNeste caso, informações como tipos da Internação e de Acomodação são características de cada uma delas.testadas para verificar se estão sendo cadastradas. Gerar Perfil Hospitalar: permite gerar o Perfil Hospitalar do Cerebrum. EleGerar Perfil Especialidades: este processo permite gerar os diversos é feito totalizando, para cada nota de internação, os custos associados aoindicadores do perfil das especialidades. Selecione as competências iniciais e seu código principal. Dessa forma, é necessário que a cooperativa semprefinais, além da forma de processamento. lance para cada nota de internação o seu código principal (motivador). Por exemplo, uma nota de parto cesariana na Tabela AMB deverá ter como código principal 4508018, assim, será possível gerar os indicadores de custo médio de um parto por prestador, média de dias internados etc.Caixa de diálogo de seleção de competências a serem processadasProcessamento por Data de Atendimento Caixa de diálogo de seleção de competências a serem processadasAo realizar o processamento por Data de Atendimento, todos os eventos (notas) Gerar Perfil Contratos: esta opção permite gerar o perfil financeiro dosque ocorreram em um determinado mês, independente de quando foram contratos. Desta forma, é possível saber para cada contrato/módulo (plano)pagos (competência), serão processados. Por isso, ao se optar por realizar este o total das despesas, receitas, saldo e sinistralidade. 196 197
  • 100. Será necessário selecionar o intervalo de competências a serem processadas,sempre por competência. Cerebrum – Cubos Olap Depois de importar e validar os dados pode-se processar os cubos, que dependem de quais informações foram geradas. O processamento dos Cubos não é feito dentro do Cerebrum, mas sim na ferramenta Microsoft SQL Server – Analysis Manager.Caixa de diálogo de seleção de competências a serem processadas Tome como exemplo o Cubo de Clientes. Ele deverá ser reprocessado de acordo com a política de importação dos dados clientes. Se os dados foremGerar Indicadores: esta opção processa todos os indicadores do tipo importados diariamente, o cubo também deverá ser processado diariamente.‘processado’ criados. A partir da versão 2.6.3 alguns indicadores já sãofornecidos pela Unimed do Brasil. O Cerebrum utiliza a ferramenta Cubos OLAP juntamente com a aplicação do Excel para permitir maior flexibilidade em relação à montagem dosA partir da próxima versão do Cerebrum estão previstos diversos novos relatórios, permitindo que o usuário os crie de acordo com os cubosindicadores. definidos para utilizar a base do Cerebrum. São eles:Gerar Resumo de Custos Assistenciais: esta opção processa o resumo de • Beneficiários.custos assistenciais. • Prestadores. • Produção Médica.Para que a tela de Resumo de Custos Assistenciais possa ser exibida • Receitas.corretamente no Cerebrum é necessário processá-la. Assim, toda vez • Perfil de Contratos.que se carrega uma nova competência, após realizar todas as validações e • Perfil da Especialidade.processamentos dos perfis, deve-se levantar também o resumo de custos • Perfil Hospitalar.assistenciais.Note que, como no resumo existem informações de receitas e despesas, énecessário gerar o perfil de contratos antes de processar o resumo. 198 199
  • 101. Cerebrum – Requisitos para implantaçãoConfiguração do Hardware para o CEREBRUMUnimed de pequeno porte (máximo de 30.000 beneficiários)Processador: Pentium 4 - 2.8 GHZ ou SuperiorMemória: Mínimo 1G / Recomendado 2G ou SuperiorDisco Rígido: 72G SCSI ou superiorUnimed de médio e grande porte (Acima de 30.000 beneficiários)Processador: Xeon DP - 3.0 GHZ ou Superior (CPU para 2 processadores)Cache: 1MBMemória: 2 GB Mínimo / Recomendado 4GDisco Rígido: 72 GB SCSI ou superiorCONFIGURAÇÃO DO SOFTWARE PARA O CEREBRUMOs sistemas operacionais indicados para os servidores são Windows Server2000, Windows Server 2003 ou Windows XP (recomendado somente paraUnimeds de pequeno porte).Para as estações, o requisito mínimo é o sistema operacional Windows 2000,embora seja recomendada a utilização do sistema operacional Windows XP.Para utilizar o Cerebrum é necessário o aplicativo Excel 2003, sendorecomendada a versão XP.Os sistemas que fazem parte da nova solução têm como banco padrão oSQL Server 2000 ou SQL Server 2005. 200 201
  • 102. ANEXO 1 INDICADORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS (ICA) • ÍNDICE DE UTILIZAÇÃO GERAL (SINISTRALIDADE) Fórmula: (Eventos indenizáveis líquidos / ContraprestaçõeslLíquidas) * 100. Interpretação: expressa o percentual das receitas empregadas nas atividades-fim, ou seja, nas despesas com assistência médico-hospitalares (consultas, internações, exames etc.). Meta/Referência: a menor possível (abaixo de 75%). Uso: avaliar o impacto dos custos assistenciais em relação à receita. Conceituação: relação entre custos assistenciais (despesas com assistência medica hospitalar, internações SADT etc.) e a receita total. Trata-se de todas as despesas assistenciais diretamente relacionadas com as operações da cooperativa. Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: pode ser influenciado pelos honorários de dirigentes. Sugere-se excluir este tipo de pagamento como despesas assistenciais. Parâmetros de Comparação: comparação com os dados globais do Sistema Unimed e o parâmetro da ANS. Categorias de Análise: planos e período. • DESPESA COM EXAMES EM CONSULTAS (EXAMES COMPLEMENTARES) Fórmula: (Total de Despesas com Exames Complementares).202 203
  • 103. OBS.: a sua pessoa física.1. No anexo II, a ANS detalha as despesas para os seguintes tipos de exames:Angiografia, hemodinâmica, ressonância nuclear magnética e tomografia Meta/Referência: à critério Local, de acordo com o procedimento e acomputadorizada. Além destes, propõe-se incluir: patologia clínica, especialidade médica.radiodiagnóstico e ultrassonografia. Uso: monitorar o total de exames autogerados ao longo do tempo,2. As despesas dos outros tipos de exames estão consolidadas no item observando o comportamento.Demais Exames Complementares. Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com examesInterpretação: total gasto com os serviços de diagnóstico solicitados pelo autogerados; elaborar um consolidado mensal por médico prestador emédico com consultas em consultório. especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir comMeta/Referência: à critério local. o prestador.Uso: avaliar o impacto dos exames realizados a cada consulta hospitalar. Fonte: Cerebrum.Conceituação: elaborar um consolidado mensal por médico prestador e Limitações: -especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares,regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir com Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.o prestador. Categorias de Análise: período.Fonte: Cerebrum.Limitações: - • DESPESA COM EXAMES EM INTERNAÇÕES HOSPITALARESParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Fórmula: total gasto com exames realizados na internação.Categorias de Análise: planos e período. Interpretação: total gasto com os exames de diagnóstico solicitados pelo médico em internações.• DESPESA COM EXAMES AUTOGERADOS Meta/Referência: à critério local.Fórmula: total gasto com os serviços requisitados e executados pelo médico Uso: monitorar o total de gastos com exames realizados durante ascooperado que tenham sido marcados como sendo autogerados. internações.Interpretação: são considerados exames autogerados todos aqueles que Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com assistência:são efetuados pelo mesmo médico que realiza a consulta, levando em conta exames e internações. 204 205
  • 104. Categorias de Análise: trimestral.Fonte: Sistema de Gestão / Cerebrum.Limitações: - • RELAÇÃO CUSTOS TOTAIS GERADOS POR HONORÁRIOS TOTAISParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Fórmula: (Custos totais gerados / Honorários totais).Categorias de Análise: período. Interpretação: quanto mais acima de 1, maior é o gasto gerado em exames* com relação aos honorários recebidos. Comparações entre as mesmas especialidades, bem como entre Unimeds de mesmo porte.• CUSTO MÉDIO DE EXAMES POR CONSULTA Meta/Referência: à critério local – revisão trimestral.Fórmula: (Total despesas com exames complementares em consultas /Número total de consultas). Uso: monitorar o custo gerado por honorário médico.Interpretação: é a média dos custos em Atendimentos/Despesas Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com os honorárioscom exames complementares aos diagnósticos realizados em regime médicos; elaborar um consolidado mensal por médico prestador eambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares,relacionadas à execução dos exames. regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios;Equivale ao quanto de despesas com exames complementares gera cada e discutir com o prestador.consulta médica. Fonte: Cerebrum.Meta/Referência: à critério local - não há recomendações técnicas ouparâmetros no Sistema Unimed. Limitações: -Uso: monitorar o total de exames realizados nas consultas médicas. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com exames Categorias de Análise: período.realizados por consulta e elaborar um consolidado mensal por médicoprestador e especialidade. • CUSTO MÉDIO DA CONSULTA GERALFonte: Cerebrum. Fórmula: (Total de despesas com consultas geral / Total de eventos consultasLimitações: - geral).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: é a média das despesas com atendimentos realizados por profissional habilitado pelo CRM, realizado em regime ambulatorial, em 206 207
  • 105. caráter eletivo ou urgência ou emergência, em que a despesa seja restrita ao Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com assistência:ato médico da consulta. ambulatoriais, pronto-socorro, exames e terapias e internações.Meta/Referência: à critério local. Fonte: Cerebrum.Uso: monitorar o custo com Consulta em Geral, observando o Limitações: -comportamento dos cooperados. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com assistência:ambulatoriais, pronto-socorro, exames e terapias e internações. Categorias de Análise: período.Fonte: Sistema de Gestão / Cerebrum. • CUSTO MÉDIO DA CONSULTA URGÊNCIALimitações: - Fórmula: (Total de despesas com consultas de urgência / Total de eventosParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. com consultas de urgência).Categorias de Análise: período. Interpretação: é a média das despesas com atendimentos realizados por prestador contratado, em atendimento de urgência, em que a despesa seja restrita ao ato médico do atendimento.• CUSTO MÉDIO DA CONSULTA ELETIVA Meta/Referência: à critério local.Fórmula: (Total de despesas com consultas eletivas / Total de eventos comconsultas eletivas). Uso: monitorar o custo gerado por consultas de urgências.Interpretação: é a média das despesas com atendimentos realizados por Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com atendimentosprofissional habilitado pelo CRM, promovido em regime ambulatorial, em de urgência; elaborar um consolidado mensal por médico prestador ecaráter eletivo, em que a despesa seja restrita ao ato médico da consulta. especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir comMeta/Referência: à critério local. o prestador.Uso: monitorar o custo com Consultas em Consultório em Geral observando Fonte: Cerebrum.o comportamento dos cooperados; fazer um consolidado mensal por médicoprestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras Limitações: -singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; ediscutir com o prestador. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 208 209
  • 106. Categorias de Análise: período. • CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO GERAL Fórmula: (Custo total das internações / Número de internações).• CUSTO MÉDIO COM TERAPIAS Interpretação: é a média dos custos com atendimentos em internaçõesFórmula: (Total de despesas com terapias / Total de eventos com terapias*) realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases(*) Considerar terapias a soma das despesas dos itens hemoterapia, medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exameslitotripsia extracorpórea, quimioterapia, radioterapia intervencionista, ocorridos durante a internação.radioterapia e terapia renal substitutiva. Além dessa, propõe-se abrirtambém: fisioterapia. Meta/Referência: a menor possível (variação conforme a região e o padrãoAs despesas com os outros itens de Terapia estão consolidados no item da rede).Demais Terapias. Uso: avaliar o custo médio de cada internação hospitalar visando obterInterpretação: é a média dos custos com atendimentos/despesas parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.com terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, radiologiaintervencionista, litotripsia e hemoterapia, realizadas em regime ambulatorial Conceituação: relação entre o custo do evento internação hospitalar e oincluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas número de internações.à execução dos procedimentos. Fonte: Sistema de Gestão.Meta/Referência: à critério local. Limitações: padrão da rede e perfil das internações.Uso: monitorar o custo gerado com terapias realizadas. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com atendimentosassistências e exames realizados. Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.Fonte: Cerebrum. • CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO CIRÚRGICALimitações: - Fórmula: (Custo total das internações cirúrgicas / Número de internaçõesParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. cirúrgicas).Categorias de Análise: período. Interpretação: é a média dos custos com atendimentos cirúrgicos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação cirúrgica. 210 211
  • 107. Meta/Referência: à critério local. número de internações clínicas.Uso: avaliar o custo médio de cada internação hospitalar visando obter Fonte: Sistema de Gestão.parâmetros em função da característica da rede, como balizador de metas;elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; Limitações: padrão da rede e perfil das internações.estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões emédicos da mesma especialidade; identificar desvios e discutir com o Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.prestador. Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.Conceituação: relação entre o custo total das internações cirúrgicas e onúmero de internações cirúrgicas. • CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO OBSTÉTRICAFonte: Sistema de Gestão. Fórmula: (Custo total das internações obstétricas / Número de internaçõesLimitações: padrão da rede e perfil da cirurgia. obstétricas).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: é a média dos custos com atendimentos obstétricos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gasesCategorias de Análise: período, prestador e especialidade. medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação obstétrica.• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO CLÍNICA Meta/Referência: à critério local.Fórmula: (Custo total das internações clínicas / Número de internações Uso: avaliar o custo médio de cada internação obstétrica visando obterclínicas). parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.Interpretação: é a média dos custos com atendimentos clínicos realizados Conceituação: relação entre o custo do evento internação obstétrica e oem regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases número de internações obstétricas.medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e examesocorridos durante a internação clínica. CID-10. Fonte: Sistema de Gestão.Meta/Referência: à critério local. Limitações: padrão da rede e perfil das internações.Uso: avaliar o custo médio de cada internação hospitalar para obter Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.Conceituação: relação entre o custo do evento internação hospitalar e o 212 213
  • 108. • CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA Meta/Referência: à critério local.Fórmula: (Custo total das internações pediátricas / Número de internações Uso: avaliar o custo médio de cada internação psiquiátrica para obterpediátricas). parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.Interpretação: é a média dos custos com atendimentos pediátricos Conceituação: relação entre o custo do evento internação psiquiátrica e orealizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases número de internações psiquiátricas.medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e examesocorridos durante a internação pediátrica. Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.Meta/Referência: à critério local. Limitações: padrão de rede e perfil das internações.Uso: avaliar o custo médio de cada internação pediátrica para obter Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.Conceituação: relação entre o custo do evento internação pediátrica e onúmero de internações pediátricas. • CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO UTIFonte: Sistema de Gestão/Cerebrum. Fórmula: (Custo total das internações em UTI / Número de internações emLimitações: padrão de rede e perfil das internações. UTI).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: é a média dos custos com atendimentos em UTI realizados em regime hospitalar para cuidados intensivos ou semi-intensivos.Categorias de Análise: período, prestador e especialidade. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação em UTI e Unidade semi-intensiva.• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA Meta/Referência: à critério local.Fórmula: (custo total das internações psiquiátricas / Número de internaçõespsiquiátricas). Uso: avaliar o custo médio de cada internação em UTI visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.Interpretação: é a média dos custos com atendimentos psiquiátricosrealizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases Conceituação: relação entre o custo do evento internação em UTI e omedicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames número de internações em UTI.ocorridos durante a internação psiquiátrica. Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum. 214 215
  • 109. Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Interpretação: internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Meta / Referência: à critério local.Categorias de Análise: período, prestador e especialidade. Uso: avaliar o custo médio de cada parto normal para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.• CUSTO MÉDIO PARTO CESAREANA Conceituação: relação entre o custo do evento parto normal e o número deFórmula: (Total de despesas com parto cesareana / Total despesas com partos normais.partos cesareana + normal). Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.Interpretação: internações cujo procedimento principal tenha sido partocesárea. Limitações: padrão de rede e perfil das internações.Meta/Referência: à critério local. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Uso: avaliar o custo médio de cada parto cesareana visando obter Categorias de Análise: período, prestador e especialidadeparâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. • RECEITAS DE INTERCÂMBIO POR RECEITA TOTALConceituação: relação entre o custo do evento parto cesareana e o númerode partos cesáreas. Fórmula: (Receitas de intercâmbio / Receita total)Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum. Interpretação: expressa as receitas com usuários eventuais ou recebidos em repasse e atendidos na área de ação da singular comparado com oLimitações: padrão de rede e perfil das internações. faturamento total.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Meta/Referência: à critério local.Categorias de Análise: período, prestador e especialidade. Uso: avaliar a receita de intercâmbio para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.• CUSTO MÉDIO PARTO NORMAL Conceituação: relação entre a receita do evento intercâmbio e o valor de receita total.Fórmula: (Total de despesa com parto normal / Total de despesas compartos cesareana + normal). Fonte: Sistema de Gestão. 216 217
  • 110. Limitações: padrão de rede e perfil das receitas. Interpretação: indicador só será válido se possuir auditoria efetiva e de qualidade um índice 0 (zero) pode indicar ausência total de auditoriaParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. hospitalar ou das contas médicas (pós evento), assim como uma total adequação do prestador às normas e ao contrato com a Singular. Avalia oCategorias de Análise: período, prestador e especialidade. grau de adequação do contrato entre as partes. Quanto mais alto, pior.• DESPESAS DE INTERCÂMBIO POR DESPESAS TOTAIS Meta/Referência: à critério local. O ideal é um índice de adequação próximo a zero (0). Avaliar mensalmente.Fórmula: (Despesas de intercâmbio / Despesas totais). Uso: avaliar o índice de adequação das contas do hospital visando obterInterpretação: expressa as despesas com usuários eventuais ou repassados parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.e atendidos na área de ação de outras singulares comparado com a despesatotal. Quanto mais alto, maior é o numero de beneficiários que procura Conceituação: relação entre o valor cobrado pelo hospital e o pago pelaatendimento fora da área de ação da singular. Indica insuficiência de Unimed.rede prestadora na área ou proximidade com área referencial de grandeimportância. Fonte: Sistema de Gestão.Meta/Referência: a menor possível. Limitações: padrão de rede e perfil das contas hospitalares.Uso: avaliar as despesas com usuários atendidos fora de sua área de ação; Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.demonstrar a capacidade de resolutividade de sua rede e de intervençãosobre seus beneficiários. Categorias de Análise: período, prestador, especialidade, aprimorar a Auditoria Hospitalar, rever contrato com prestador.Conceituação: relação entre as despesas com intercâmbio e despesas totais.Fonte: Sistema de Gestão. • MÉDIA DE CONSULTAS ELETIVAS POR CONSULTAS DE INTERCÂMBIOLimitações: padrão de rede e perfil das receitas. Fórmula: (Valor Total gasto em consultas eletivas / Valor total das mesmas consultas pelo valor Intercâmbio).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: Valor base – Tabela de Intercâmbio da Unimed. Expressa aCategorias de Análise: período, prestador (Unimed) e custo. apropriação dos recursos gerados em consultas eletivas pela cooperativa por seus donos, os cooperados.• ÍNDICE DE ADEQUAÇÃO DE CONTA HOSPITALAR Meta/Referência: critério local.Fórmula: (Valor cobrado pelo hospital / Valor pago pela Unimed). Uso: avaliar o índice de adequação do valor da consulta com as contas do 218 219
  • 111. hospital visando obter parâmetros em função da característica da rede como Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.balizador de metas. Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.Conceituação: relação entre o valor das consultas em comparação aointercâmbio. • MÉDIA DE VALOR DE HONORÁRIOS MÉDICOSFonte: Sistema de Gestão. Fórmula: (Total pago em honorário para o cooperado / Total de cooperados).Limitações: padrão de rede e perfil das contas hospitalares. Interpretação: expressa a média de valor dos honorários pagos aosParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. cooperados em comparação ao total de cooperados.Categorias de Análise: período, prestador e especialidade. Meta/Referência: à critério local. Uso: avaliar os honorários médicos pagos pela cooperativa para obter• MÉDIA DE HONORÁRIOS POR HONORÁRIOS DE INTERCÂMBIO parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.Fórmula: (Valor total gasto com honorários / Valor total dos mesmos Conceituação: relação entre os valores de honorários pagos pelahonorários pelo valor de Intercâmbio). cooperativa e o número de cooperados.Interpretação: Valor base – Tabela de Intercâmbio da Unimed. Expressa Fonte: Sistema de Gestão.a apropriação dos recursos totais gerados comparativamente aos mesmoshonorários gerados em intercâmbio por seus donos, os cooperados. Limitações: padrão de rede e perfil dos cooperados.Meta/Referência: à critério local. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Uso: avaliar o índice de adequação do honorário pago ao cooperado para Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.obter parâmetros em função da característica da rede como balizador demetas. • REMUNERAÇÃO MÉDIA POR MÉDICO COOPERADOConceituação: relação entre o honorário pago ao cooperado emcomparação ao honorário referência de intercâmbio. Fórmula: (Total pago cooperado / Número de cooperados) * Deve ser excluída a despesa referente aos materiais e medicamentos emFonte: Sistema de Gestão. serviços autogerados.Limitações: padrão de rede e perfil dos cooperados. Interpretação: indica a capacidade da singular em gerar receita para o médico cooperado. 220 221
  • 112. Meta/Referência: à critério local. (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária.Uso: avaliar a remuneração por médico cooperado visando obter parâmetrosem função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o número de nascidos vivos prematuros e o número total de nascidos.Conceituação: relação entre o valor pago ao cooperado e o número decooperados. Fonte: Sistema de Gestão.Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil nascimentos.Limitações: padrão de rede e perfil dos cooperados. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Categorias de Análise: período e prestador.Categorias de Análise: período, prestador e especialidade. • TAXA DE NATIMORTALIDADEINDICADORES DE ATENÇÃO À SAÚDE (IAS) Fórmula: (Número de nascidos mortos / Número de nascidos (vivos+mortos)) * 1.000.• TAXA DE PREMATURIDADE Interpretação: considera-se que quanto menor a taxa de natimortalidade,Fórmula: (Número nascidos vivos prematuros / Número de nascidos (vivos + melhor o desempenho da operadora nos quesitos de assistência pré-natalmortos)) * 100. e ao parto. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção (educação e saúde, promoção eInterpretação: expressa o risco de nascimento prematuro. Permite avaliar, prevenção, diagnóstico precoce e tratamento) para saúde materno-infantil.de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis deatenção (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e Meta/Referência: a meta deve ser menor que 8,37 natimortos para cadatratamento) para saúde materno-neonatal. 1.000 nascidos, que representa 10% abaixo da mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.Meta/Referência: deve ser menor que 4,29 nascidos prematuros para cada100 nascidos, que representa 10% abaixo da mediana da taxa do setor de Uso: melhorar a qualidade da assistência pré-natal e ao parto; constituir umsaúde suplementar para este indicador. sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da populaçãoUso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços pré-nata;,aumentar beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadorasas ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços que atendam à junto aos prestadores de serviço; e sensibilizar e pactuar com os prestadoresmulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; e constituir sobre a importância de prevenção e qualificação da assistência.um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico 222 223
  • 113. Conceituação: relação entre o número de nascidos mortos e o número total Conceituação: relação entre o número de internações por complicações node nascidos. período puerpério e o número total de partos.Fonte: Sistema de Gestão. Fonte: SIP (ANS) - (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos 1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto eLimitações: padrão de rede e perfil nascimentos. puerpério; 1.17 – Internações por transtorno infeccioso na gravidez, parto e puerpério;Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e puerpério. (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventosCategorias de Análise: período e prestador. 1.1 Parto Normal 1.2 Parto Cesárea• TAXA DE INTERNAÇÕES POR COMPLICAÇÕES NO PERÍODO Limitações: padrão de rede e perfil dos partos.PUERPÉRIO Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Fórmula: (Número de internações determinadas por complicações noperíodo puerpério / Total partos (normais + cesáreos)) * 10.000. Categorias de Análise: período e prestador.Interpretação: avalia o risco de uma mulher, no período puerperal, serinternada por complicações relacionadas ao momento. Permite avaliar, de • TAXA DE INTERNAÇÕES POR TRANSTORNOS MATERNOS NAforma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de GRAVIDEZatenção para o bem-estar materno-neonatal (educação e saúde, promoção eprevenção, diagnóstico precoce e tratamento). Fórmula: (Número de internações por gravidez terminadas em aborto + Número de internações determinadas por transtornos maternos na gravidezMeta/Referência: a meta é que o número de internações por complicação / Total de internações por gravidez terminadas em aborto + Ttotal de partosno puerpério seja menor que 22,97 para cada 10.000 partos realizados, (normais + cesáreos)) * 10.000.o que corresponde a 10% abaixo da mediana da taxa do setor da saúdesuplementar para este indicador. Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada por incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, aUso: aprimorar os serviços que atendam à mulher e ao recém-nascido, disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção para saúdeprincipalmente nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnósticodos serviços de pré-natal e parto; constituir um sistema de informações que precoce e tratamento).permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade ede utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por transtornose metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; maternos na gravidez seja menor que 1.454,68 para cada 10.000 partossensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de realizados pela operadora, o que representa 10% abaixo da mediana da taxaprevenção e qualificação da assistência materna e neonatal. do setor de saúde suplementar para este indicador. 224 225
  • 114. Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente nas aborto / Total de internações com gravidez terminada em aborto + Total dematernidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré- partos (normais + cesáreos)) * 100.natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilepidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada porda população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, aas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção para oprestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da bem-estar materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção,assistência materna e neonatal. diagnóstico precoce e tratamento).Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por gravidezgravidez terminada em aborto e o número total de internações com partos, terminada em aborto seja menor que a mediana da taxa do setor de saúdemais gravidez terminada em aborto. suplementar para este indicador.Fonte: SIP (ANS). Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente nas(Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-1.7 Internações por gravidez terminadas em aborto natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto e epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)puerpério; da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para1.17 – Internações por transtorno infeccioso na gravidez, parto e puerpério; as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação dapuerpério. assistência materna e neonatal.(Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por1.2 Parto Cesárea gravidez terminada em aborto e o número total de internações por partos1.7 Internação por gravidez terminada em aborto. mais abortos.Limitações: padrão de rede e perfil das internações e partos . Fonte: SIP (ANS) (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventosParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 1.7 Internações por gravidez terminadas em aborto 1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto eCategorias de Análise: período e prestador. puerpério; 1.17 – Internações por transtorno infeccioso na gravidez, parto e puerpério; 1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e• TAXA DE INTERNAÇÕES POR GRAVIDEZES TERMINADAS EM puerpério.ABORTO (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos 1.1 Parto NormalFórmula: (Número de internações determinadas por gravidez terminada em 1.2 Parto Cesárea 226 227
  • 115. 1.7 Internação por gravidez terminada em aborto. total de partos.Limitações: padrão de rede e perfil das internações e partos. Fonte: SIP (ANS) (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventosParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e puerpério.Categorias de Análise: período e prestador. (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos 1.1 Parto Normal 1.2 Parto Cesárea.• TAXA DE INTERNAÇÕES POR TRANSTORNOS MATERNOSHEMORRÁGICOS DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO Limitações: padrão de rede e perfil das internações.Fórmula: (Número de internações transtornos maternos hemorrágicos na Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.gravidez ou parto e puerpério / Número de partos (normais +cesáreos)) *1.000. Categorias de Análise: período e prestador.Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada porincorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, a • TAXA DE INTERNAÇÕES POR TRANSTORNOS MATERNOSdisponibilidade de ações em todos os níveis de atenção para saúde materno- HIPERTENSIVOS DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIOneonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce etratamento). Fórmula: (Número de internações transtornos maternos hipertensivos na gravidez ou parto e puerpério / Número de partos (normais +cesáreos)) *Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por transtornos 1.000.maternos hemorrágicos na gravidez, parto e puerpério, seja menor que amediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada por incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, aUso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente nas disponibilidade de ações em todos os níveis de atenção para saúde materno-maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré- neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce enatal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil tratamento).epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por transtornosas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os maternos hipertensivos durante a gravidez, parto e puerpério, seja menorprestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.assistência materna e neonatal. Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente, nasConceituação: mostra a relação entre o número de internações por maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-transtorno materno hemorrágicos na gravidez, parto e puerpério e o número natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil 228 229
  • 116. epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente, nasas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilassistência materna e neonatal. epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas paraConceituação: mostra a relação entre o número de internações por as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com ostranstornos maternos hipertensivos na gravidez, parto e puerpério e o prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação danúmero total de partos. assistência materna e neonatal.Fonte: SIP (ANS). Conceituação: mostra a relação entre o número de partos normais e o total(Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos de partos realizados.1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto epuerpério; Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos(Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos 1.1 Parto Normal1.1 Parto Normal 1.2 Parto Cesárea1.2 Parto Cesárea. onde: total parto = 1.1 + 1.2Limitações: padrão de rede e perfil das internações e partos. Limitações: padrão de rede e perfil dos partos.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Categorias de Análise: período e prestador. Categorias de Análise: período e prestador.• TAXA DE PARTO NORMAL • TAXA DE PARTO CESÁREAFórmula: (Número de partos normais / Número de partos (normais + Fórmula: (Número de partos cesáreas / Total de partos (normais + cesáreas))cesáreas)) * 100. * 100.Interpretação: permite avaliar, de forma direta, a disponibilidade de Interpretação: este indicador avalia o grau de ocorrência de partos cesáreaspartos normais realizados pela operadora, atentando aos níveis de atenção em relação ao total de partos realizados em uma determinada operadorapara saúde materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, no período considerado. Permite avaliar a quantidade da assistênciadiagnóstico precoce e tratamento). prestada, uma vez que o aumento da mesma pode estar refletindo um acompanhamento pré-natal inadequado ou indicações equivocadas do partoMeta/Referência: a meta é que a taxa de parto normal seja maior que a cirúrgico em detrimento do parto normal.mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. 230 231
  • 117. Meta/Referência: diminuir em 15%, num período de 3 anos, a proporção • TAXA DE INTERNAÇÃO POR AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORESde partos cesáreas da operadora em relação ao ano de referência de POR DIABETES MELLITUS2003 (nível 3). Pelas informações enviadas pelas Operadoras de SaúdeSuplementar ao SIP, a média deste setor para 2003 foi de 81,69 e, para Fórmula: (Número de internações por amputação de membros inferiores2004, foi de 82,41. Ex.: Reduzir em 5% no período de 2004 com relação ao por Diabetes Mellitus / Total de expostos) * 10.000.ano de 2003, reduzir em 10% no período de 2005 em relação ao ano de2003, e reduzir em 15% no período de 2006 em relação a 2003. Interpretação: este procedimento avalia a gravidade das complicações vasculares em membros inferiores do paciente diabético (classificados com EUso: incentivar o acompanhamento ao pré-natal, a fim de que o parto 10 a E 14 do capítulo IV da CID-10). (comparação anual).cesárea seja realizado sob indicações cada vez mais precisas; incentivar adisseminação de informações a respeito das vantagens do parto normal em Conceituação: mostra a relação entre o número de internações porcomparação com o parto cesárea e dos riscos da realização do parto cesárea amputação de membros inferiores provocados pela Diabete Mellitus e ona ausência de indicações precisas; pactuar e sensibilizar os prestadores número total de expostos.sobre a importância do processo de qualificação da assistência maternoneonatal; criar campanhas de informação sobre os tipos de parto, seus Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV 1.1 Parto Normal (???)benefícios e riscos, procurando motivar a realização do parto normal sempre Item 1.11 – Internações por amputação de membros inferiores por diabetesque indicado; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras mellitusjunto aos prestadores de serviço. 1.1 Quociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.11Conceituação: mostra a relação entre o número de partos cesáreos e o total Limitações: padrão de rede e perfil das internações.de partos realizados. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal Categorias de Análise: período e prestador.1.2 Parto Cesáreaonde: total parto = 1.1 + 1.2 • TAXA DE INTERNAÇÕES POR DIABETES MELLITUSLimitações: padrão de rede e perfil dos partos. Fórmula: (Número de internações por diabetes mellitus / Total de expostos)Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. * 10.000.Categorias de Análise: período e prestador. Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por diabetes em relação ao total de internações (classificados com E-10 a E-14 do capítulo IV da CID-10). Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por Diabetes Mellitus e número total de expostos. 232 233
  • 118. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos • TAXA DE INTERNAÇÕES POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOItem 1.12 – Internações por diabetes mellitusQuociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.12 Fórmula: (Número de internações por infarto agudo do miocárdio / Total de expostos) * 10.000.Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações porParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. infarto agudo do miocárdio em relação ao total de internações (classificados entre os Códigos I 21 a I 23 do Capítulo IX da CID-10).Categorias de Análise: período e prestador. Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por infarto agudo do miocárdio e o total de expostos.• TAXA DE INTERNAÇÕES POR DOENÇAS CEREBROVASCULARES Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosFórmula: (Número de internações por doenças cerebrovasculares / Total de Item 1.13 – Internações por infarto agudo do miocárdioexpostos) * 10.000. Quociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.13Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por Limitações: padrão de rede e perfil das internações.doenças cerebrovasculares em relação ao total de internações (classificadosentre I-60 a I-69 do Capítulo IX da CID-10). Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por doenças Categorias de Análise: período e prestador.cerebrovasculares e número total de expostos.Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos • TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON EItem 1.14 – Internações por doenças cerebrovasculares RETOQuociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.14 Fórmula: (Número de internações por neoplasia maligna do cólon e retoLimitações: padrão de rede e perfil das internações. H/M 50-69 / Total de expostos de 50 a 69 anos) * 10.000.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por neoplasia maligna de cólon e reto em relação ao total de internações daCategorias de Análise: período e prestador. mesma faixa etária (classificados entre os Códigos C 18 a C 20 do Capítulo II da CID-10). Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por neoplasia maligna de cólon e reto e o total de expostos (faixa etária 50 a 69 anos). 234 235
  • 119. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos Limitações: padrão de rede e perfil das internações.Item 1.15 – Internações por neoplasia maligna de Cólon e Reto.Quociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.15. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Categorias de Análise: período e prestadorParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. • TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE MAMACategorias de Análise: período e prestador. FEMININA Fórmula: (Número de internações por neoplasia maligna de mama feminina/• TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE COLO DE ÚTERO Total de expostas de 50 a 69 anos) *10.000.Fórmula: (Número de internações por neoplasia maligna de colo de útero / Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações porTotal de expostas de 25 a 59 anos) * 10.000. neoplasia maligna de mama em relação ao total de internações de pacientes de 50 a 69 anos (classificadas como C do Capítulo II da CID-10).Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações porneoplasia de colo de útero em relação ao total de internações da mesma Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por neoplasiafaixa etária (classificado como C 53 do Capítulo II da CID-10). maligna de mama feminina seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por neoplasia malignade colo de útero seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher; ampliar o acesso esuplementar para este indicador. garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico,Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher; ampliar o acesso e de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária;garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aosinformações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre ade morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; importância das ações de prevenção e qualificação da assistência à mulher.divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aosprestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a Conceituação: mostra a relação entre o número de internações porimportância das ações de prevenção e qualificação da assistência à mulher. neoplasia maligna de mama feminina e o total de expostas de 25 a 59 anos.Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por neoplasiamaligna colo de útero e o total de expostas de 25 a 59 anos. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos Anexo IV – Itens nºs eventosFonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos Item 1.19 - Internações por neoplasia maligna de Mama Feminina1.20 – Internações por neoplasia maligna de Colo de Útero Quociente entre nº de eventos e nº de expostas do item 1.19.Quociente entre nº de eventos e nº de expostas do item 1.20. 236 237
  • 120. Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Categorias de Análise: período e prestador.Categorias de Análise: período e prestador. • TAXA DE MORTALIDADE POR DOENÇA DO APARELHO CIRCULATÓRIO• TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA Fórmula: (Número de óbitos por doença do aparelho circulatório / Total deFórmula: (Número de internações por neoplasia de próstata / Total de beneficiários) * 100.000.expostos de 50 a 69 anos) * 10.000. Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos decorridos deInterpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por doença do aparelho circulatório no universo de beneficiários da operadora.neoplasia maligna de próstata em relação ao total de internações de Classificados no Capítulo IX (I-00 a I-99) da CID-10, no período considerado.pacientes de 50 a 69 anos (classificadas como c 61 no capítulo II da CID-10). Meta/Referência: a meta é que a taxa de mortalidade por doença deMeta/Referência: a meta é que a taxa de internações por neoplasia aparelho circulatório seja menor que a mediana da taxa do setor de saúdemaligna de próstata seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.suplementar para este indicador. Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção;Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilconstituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas parada população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com osas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação daprestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.assistência ao exposto. Conceituação: mostra a relação entre o número de mortes por doença doConceituação: mostra a relação entre o número de internações por aparelho circulatório e o total de beneficiários.neoplasia maligna de próstata e o total de expostos de 50 a 69 anos. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosFonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos 1.28 – Óbitos por doença do aparelho circulatório1.21 – Internações por neoplasia de próstata Anexo II-A – Total de Beneficiários **Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.21. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Limitações: padrão de beneficiários e perfil dos óbitos. 238 239
  • 121. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiários (sexo, faixa etáriaetc.). Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.• TAXA DE MORTALIDADE POR DOENÇAS CEREBROVASCULARES • TAXA DE MORTALIDADE POR INFARTO AGUDO MIOCÁRDIOFórmula: (Número de óbitos por doença cerebrovascular / Total de Fórmula: (Número de óbitos por infarto agudo do miocárdio / Total debeneficiários) * 100.000. beneficiários) * 100.000.Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos decorridos de Interpretação: este indicador mede o impacto dos óbitos decorridos de IAMdoenças cerebrovasculares no universo de beneficiários da operadora. no universo de beneficiários da operadora. Classificados com os códigos I 21Classificados entre I 60 a I 69 do Capítulo IX da CID-10, no período a I 23, do Capítulo IX, da CID-10, no período considerado.considerado. Meta/Referência: a meta é que a taxa de mortalidade por IAM seja menorMeta/Referência: a meta é que a taxa de mortalidade por doença que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.cerebrovascular seja menor que a mediana da taxa do setor de saúdesuplementar para este indicador. Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilUso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas paraepidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com osda população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação daas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os assistência ao exposto.prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação daassistência ao exposto. Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por infarto agudo do miocárdio e o total de expostos.Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por doençascerebrovasculares e o total de expostos. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV Item 1.25 – Óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio – nº. de eventosFonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos Anexo II-A – item 1.4 total de beneficiários.Item 1.27 – Óbitos por Doenças Cerebrovasculares – nº. de eventos 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiáriosAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários. – BE, BNE, ENB).2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários– BE, BNE, ENB). Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças.Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 240 241
  • 122. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário. • TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON E RETO Fórmula: (Número de óbitos por neoplasia maligna de cólon e reto / Total• TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE COLO DE ÚTERO de beneficiários) * 100.000.Fórmula: (Número óbitos por neoplasia maligna de colo de útero / Total debeneficiários) * 100.000. Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia maligna de cólon e reto no universo de beneficiários da operadora.Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia Classificadas como C 18 a C 20 no Capítulo II da CID-10, no períodomaligna de colo de útero. considerado.Classificadas como C 53 no Capítulo II da CID-10, no período considerado. Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto,Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto, não existe documento que informe a meta.não existe documento que informe a meta. Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção;Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilconstituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas parada população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com osas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação daprestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.assistência ao exposto. Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasiaConceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasia maligna de cólon e reto e o total de beneficiários.maligna de colo de útero e o total de beneficiários. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVFonte: SIP (ANS) - Anexo IV Item 1.30 – Óbitos por Neoplasia Maligna de cólon e retoItem 1.33 – Óbitos por Neoplasia Maligna de Colo de Útero Anexo II-A – item 1.4 total de beneficiários.Anexo II-A – item 1.4 total de beneficiários. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).– BE, BNE, ENB). Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças.Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário. 242 243
  • 123. • TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA • TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATAFEMININA Fórmula: (Número de óbitos por neoplasia maligna de próstata / Total deFórmula: (Número de Óbitos por neoplasia maligna de mama feminina / beneficiários) * 100.000.Total de beneficiários) * 100.000. Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasiaInterpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia maligna de próstata em relação ao total de beneficiários do sexo masculinomaligna de mama, classificada como C 50 do Capítulo II da CID-10, no da operadora. Classificadas como C-61 do Capítulo II da CID-10, no períodoperíodo considerado. considerado.Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto, Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto,não existe documento que informe a meta. não existe documento que informe a meta.Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção;constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilepidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros)da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas paraas operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com osprestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação daassistência ao exposto. assistência ao exposto.Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasia Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasiamaligna de mama feminina e o total de beneficiários. maligna de próstata e o total de beneficiários.Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVItem 1.32 – Óbitos por Neoplasia Maligna de mama feminina Item 1.34 – Óbitos por Neoplasia Maligna de próstataAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários. Anexo II-A – item 1.4 Total de beneficiários.2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários– BE, BNE, ENB). – BE, BNE, ENB).Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças. Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário. 244 245
  • 124. • TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TOTAL e 59 segundos de vida, no período considerado. Indiretamente indica a condição de restituição para a adequada atenção doFórmula: (Número de óbitos entre 0 e 27 dias de vida / Número de nascidos parto e nascimento.vivos) * 1.000. Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal;Interpretação: expressa o risco de morte antes de se completar 28 dias ampliar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços quede vida. Este indicador avalia o impacto da assistência à saúde, durante a atendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades;gestação, parto e nascimento. constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) daUso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; população beneficiária.ampliar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços queatendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos da faixa etária 0constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil e 6 dias de vida e o total de nascidos vivos.epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) dapopulação beneficiária. Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV.Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos da faixa etária 0 Numerador: 1.22 Óbito Neonatal precoce.e 27 dias e o total de nascidos vivos. Denominador: 1.4 Nascido vivo prematuro + 1.5 Nascido Vivo a termo.Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV Limitações: padrão dos expostos e perfil de nascimentos.Numerador: 1.22 Óbito Neonatal precoce + 1.23 Óbito Neonatal TardioDenominador: 1.4 Nascido vivo prematuro + 1.5 Nascido Vivo a termo. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.Parâmetros de Comparação: Sistema UnimedCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário • TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE Fórmula: (Número de óbitos entre 7 e 27 dias de vida / Número de nascidos vivos) * 1.000.Fórmula: (Número de óbitos entre 0 e 6 dias de vida / Número de nascidosvivos) * 1.000. Interpretação: expressa o risco de morte entre 07 e menos de 28 dias. Este indicador avalia o número de óbitos entre os nascidos vivos ocorridos entreInterpretação: expressa o risco de morte antes de se completar 07 dias 7 até 27 dias, 23 horas, 59 minutos e 59 segundos de vida, no períodode vida. Este indicador avalia o número de óbitos entre os nascidos vivos considerado.ocorridos entre o momento do nascimento até 6 dias, 23 horas, 59 minutos 246 247
  • 125. Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; período e o total de saídas no mesmo período.ampliar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços queatendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; Fonte: Cerebrum.constituir um sistema de informações que permita a definição do perfilepidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.população beneficiária. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos da faixa etária 7e 27 dias de vida e o total de nascidos vivos. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV. • LETALIDADE POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIONumerador: 1.23 Óbito Neonatal tardio. Fórmula: (Número de óbitos por IAM em beneficiários internados pelaDenominador: 1.4 Nascido vivo prematuro + 1.5 Nascido Vivo a termo. mesma causa / Total de beneficiário com internação por IAM) * 100.000.Limitações: padrão dos expostos e perfil de nascimentos. Interpretação: este procedimento avalia a capacidade que a doença tem de levar o paciente ao êxito letal.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por IAM e o totalCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário. de beneficiários com internações por IAM Fonte: SIP-ANS – Anexo IV – nº eventos:• TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR 1.26 Óbitos por IAM em beneficiários internados pela mesma causa 1.13 Internações por IAMFórmula: (Número de óbitos em determinado período / Número de saídas Quociente entre nº de eventos do item 1.26 e nº eventos do item 1.13no mesmo período)*100. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitaisInterpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos hospitalares emdeterminado período. Parâmetros de Comparação: Sistema UnimedUso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; Categorias de Análise: período, prestador e beneficiárioconstituir um sistema de informações que permita a definição do perfilepidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) dapopulação beneficiária. • TAXA DE MORTALIDADE MATERNAConceituação: mostra a relação entre o número de óbitos em determinado Fórmula: (Número de óbitos maternos diretos e indiretos / Número de 248 249
  • 126. nascidos vivos) * 100.000. Item 1.29 – Óbitos por causas mal definidas – nº eventosObs.: Óbito direto = até 42 dias após nascimento Óbito indireto = até 1 Anexo II A – Total de Beneficiários – item 1.4 total.ano após nascimento. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)Interpretação: expressa o risco de se morrer devido a gravidade no partoou puerpério. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos maternos e o nº Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.de nascidos vivos. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.Fonte: SIP-ANS – Anexo IV – nº eventos:Numerador: Óbito Materno. • TAXA DE MORTALIDADE POR DIABETES MELLITUSDenominador: 1.4 nascido vivo prematuro + 1.5 nascido vivo a termo. Fórmula: (Número de óbitos por diabetes mellitus / Total de beneficiários) *Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais. 100.000.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos decorridos da diabetes mellitus. Classificados entre E-10 a E-14 do Capítulo IV da CID-10,Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário. no período considerado. Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por Diabetes• TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS MAL DEFINIDAS Mellitus e o número total de beneficiáriosFórmula: (Número de óbitos por causas mal definidas / Total de Fonte: SIP-ANS – Anexo IVbeneficiários) * 100.000. Item 1.29 – Óbitos por diabetes mellitus – nº eventos Anexo II A – Total de Beneficiários – item 1.4 total.Interpretação: este indicador analisa as causas mal definidas das mortes 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiáriosocorridas no universo de beneficiários da operadora. Classificados no – BE, BNE, ENB)Capítulo XVIII (sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e delaboratório, não classificados em outra parte – R-00 a R-99 da CID-10), no Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.período considerado. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por causas maldefinidas e o número total de beneficiários. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.Fonte: SIP-ANS – Anexo IV 250 251
  • 127. IASP – INDICADORES DE ATENÇÃO À SAÚDE PREVENTIVA Interpretação: este procedimento avalia o impacto do câncer de mama em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos.• TAXA DE CITOLOGIA ONCÓTICA DE COLO DE ÚTERO Meta/Referência: 100% da população exposta (mulheres de 50 a 69 anos).Fórmula: (Número de exames citopatológicos de primeira vez em expostasde 25 a 59 anos / Número de expostas de 25 a 59 anos) * 100. Uso: identificar as mulheres que foram submetidas aos exames; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantarInterpretação: este procedimento avalia o grau de ocorrência de citologia programa de Medicina Preventiva.oncótica de colo de útero (comparação anual). Conceituação: mostra a relação entre a quantidade de exames deMeta/Referência: 100% da população exposta (mulher de 25 a 59 anos). mamografia realizados em determinada faixa etária e o número total de expostos no mesmo público.Uso: identificar as mulheres que foram submetidas aos exames; sistematizarum mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar Fonte: SIP-ANS – Anexo IVprograma de Medicina Preventiva. Item 1.10 – Mulheres que realizaram exame de mamografia (50 a 69 anos) Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.10.Conceituação: mostra a relação entre o número de exames citológicosrealizados em determinada faixa etária e a quantidade total de expostos da Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.mesma faixa etária. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Fonte: SIP-ANS – Anexo IVItem 1.9 – Exame colpocitopatológico de colo de útero de 1ª vez (25 a 59 Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária).anos).Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.9. • TAXA DE PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZESLimitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais. Fórmula: (Número de exames de S.O.F. em homens e mulheres expostos deParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 50 a 69 anos / Número de expostos de 50 a 69 anos) * 10.000.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária). Interpretação: este procedimento visa detectar precocemente casos de câncer colo retal em indivíduos na faixa etária de 50 a 69 anos.• TAXA DE MAMOGRAFIA Meta/Referência: 100% dos expostos (homens e mulheres de 50 a 69 anos).Fórmula: (Número de mulheres expostas entre 50 e 69 anos que realizaramexames de mamografia / Número de expostas de 50 a 69 anos) * 100. Uso: identificar pacientes com resultados positivos; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar 252 253
  • 128. programa de Medicina Preventiva. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Conceituação: mostra a relação entre a quantidade de exames de sangue Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária eoculto nas fezes realizados em determinada faixa etária e o número total de sexo).expostos da mesma faixa etária.Fonte: SIP-ANS – Anexo IV • TAXA DE CONTROLE DE GLICEMIAItem 1.8 – Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes (50 a 69 anos)Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.10. Fórmula: (Número de exames de controle de glicemia / Número de beneficiários) *100.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos SADTs. Interpretação: este procedimento visa detectar a predisposição do indivíduoParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. a ter diabetes.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). Meta/Referência: 100% dos expostos (homens e mulheres). Uso: identificar pacientes com resultados positivos; sistematizar um• TAXA DE CONTROLE DE COLESTEROL / HDL mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar programa de Medicina Preventiva.Fórmula: (Número de exames de controle de colesterol (HDL) / Número debeneficiários) *100. Conceituação: mostra a relação entre o número de exames de controle de glicemia e o total de beneficiários.Interpretação: HDL → mede a predisposição do indivíduo a ter infarto ouproblemas cardiovasculares. Fonte: Cerebrum.Meta/Referência: 100% dos expostos (homens e mulheres). Limitações: padrão dos expostos e perfil dos SADTs.Uso: identificar pacientes com resultados positivos; sistematizar um Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantarprograma de Medicina Preventiva. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Conceituação: mostra a relação entre o número de exames de controle decolesterol HDL e o total de beneficiários.Fonte: Cerebrum.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos SADTs. 254 255
  • 129. I.U. – INDICADORES DE UTILIZAÇÃO Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.• QUANTIDADE EXAMES POR CONSULTA Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo)Fórmula: (Total de eventos do item exames complementares* / Total deconsultas realizados no período) .* Anexo II do SIP • PERCENTUAL AUTOGERADOSInterpretação: estabelece a proporção de exames complementares que são Fórmula: (Quantidade de procedimentos autogerados / (Quantidaderealizados por cada consulta médica. Consultas +1)) * 100.Conceituação: mostra o total de exames realizados a cada consulta médica. Interpretação: estabelece o quanto dos procedimentos/exames foram solicitados e realizados pelo mesmo profissional em relação ao número deFonte: Cerebrum. consultas por ele realizadas.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Meta/Referência: utiliza-se no denominador o valor 1 somente para os médicos que tenham 0 (zero) quantidades de consultas. Ex.: O médico teveParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 100 procedimentos autogerados e 200 consultas. Resultado 50%.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e Uso: fazer controle mensal; elaborar o consolidado mensal por médicosexo). prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.• QUANTIDADE EXAMES POR INTERNAÇÃO HOSPITALAR Conceituação: mostra a quantidade de exames autogerados realizados porFórmula: (Número de exames realizados nas internações de determinado consulta médica.período / Número de internações no mesmo período). Fonte: Cerebrum.Interpretação: estabelece a proporção de exames de diagnóstico realizadosno paciente em uma internação hospitalar. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Conceituação: mostra o total de exames realizados a cada internação Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.hospitalar. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária eFonte: Cerebrum. sexo).Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. 256 257
  • 130. • ÍNDICE DE MULTIPLICIDADE DE CONSULTA (RECONSULTA) Meta/Referência: à critério local.Fórmula: ((Quantidade Consultas – Qtde Usuários em Consultas)/ Uso: fazer consolidado mensal por prestador, especialidade; estabelecer(Quantidade de usuários em Consultas ) * 100. série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Interpretação: estabelece o quanto cada usuário retornou ao mesmoprofissional mais de uma vez, no mesmo período. Pelo Manual de Conceituação: mostra a relação quantidade de visitas por pacienteIntercâmbio Nacional, é reconhecido o intervalo máximo de 15 dias. internado e o número usuários distintos visitados.Meta/Referência: à critério local. Recomendado abaixo de 20%. Fonte: CerebrumUso: fazer consolidado mensal por médico prestador e especialidade; Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões emédicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.prestador. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária eConceituação: mostra a relação quantidade de exames por beneficiário em sexo)consulta.Fonte: Cerebrum. • MÉDIA EXAMES POR CONSULTALimitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Fórmula: (Total de exames complementares * / Total de eventos consultas) * anexo II – SIP.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: é o atendimento com exames complementares aoCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e diagnóstico realizado em regime ambulatorial.sexo). Meta/Referência: à critério local.• QUANTIDADE VISITAS POR PACIENTE INTERNADO Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaFórmula: (Quantidade total de visitas hospitalares executadas (código 2001) especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador./ número de usuários distintos visitados). Conceituação: mostra a relação de exames complementares realizados porInterpretação: estabelece a média de visitas hospitalares por internações cada consulta.hospitalares. Avaliação trimestral. Fonte: Cerebrum. 258 259
  • 131. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e • MÉDIA INTERNAÇÃO CIRÚRGICAsexo). Fórmula: (Total das internações cirúrgicas / Total dos beneficiários).• MÉDIA INTERNAÇÕES Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações cirúrgicas realizados em regime hospitalar em relação ao total deFórmula: (Total das internações /Ttotal de beneficiários). beneficiários.Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações Meta/Referência: à critério local.realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários. Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecerMeta Referência: à critério local. série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecersérie histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma Conceituação: mostra a relação das Internações com o total de beneficiários.especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Fonte: Cerebrum / SIP-ANSConceituação: mostra a relação das internações e o total beneficiários. Anexo III – Item 4.1 – nº eventos 4.1 Total de internações cirúrgicasFonte: Cerebrum / SIP-ANS e SIG. (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo III – Item 4 – nº eventos Anexo II-A - Total de beneficiários4. Total de internações cirúrgicas + clínicas + obstétricas + pediátricas + psico Item 1.4 – Total(*) somar os eventos dos itens 4.1 ao 4.5 2. quantidade totalsomar os valores do item internações em todos os planos da operadora - 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos deAnexo II-A beneficiários – BE, BNE, ENB)Item 1.4 – total OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários todos os tipos de planos da operadora.– BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.todos os tipos de planos da operadora. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. 260 261
  • 132. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). • MÉDIA INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA• MÉDIA INTERNAÇÃO CLÍNICA Fórmula: (Total das internações obstétricas / Número de beneficiários) Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internaçõesFórmula: (Total das internações clínicas / Total beneficiários). obstétricas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internaçõesclínicas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários. Meta/Referência: à critério local.Meta/Referência: à critério local. Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaUso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaespecialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Conceituação: mostra a relação das internações obstétricas com o total de beneficiários.Conceituação: mostra a relação das internações clínicas com o total debeneficiários. Fonte: Cerebrum / SIP-ANS Anexo III – Item 4.3 – nº eventosFonte: Cerebrum / SIP-ANS 4.3 Total de internações obstétricasAnexo III – Item 4.2 – nº eventos (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)4.2 Total de internações clínicas Anexo II-A – total de beneficiários(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora) Item 1.4 – TotalAnexo II-A – total de beneficiários 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiáriosItem 1.4 – Total – BE, BNE, ENB) 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos– BE, BNE, ENB) todos os tipos de planos da operadora.OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntostodos os tipos de planos da operadora. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). 262 263
  • 133. • MÉDIA INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA • MÉDIA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICAFórmula: (Total das internações pediátricas / Número de beneficiários) Fórmula: (Total das internações psiquiátricas / Número de beneficiários)Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internaçõespediátricas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de psiquiátricas realizadas em regime hospitalar em relação ao total debeneficiários. beneficiários.Meta/Referência: à critério local. Meta/Referência: à critério local.Uso: fazer consolidado mensal por prestador, especialidade; estabelecer Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecersérie histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaespecialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Conceituação: mostra a relação das internações pediátricas com o total de Conceituação: mostra a relação das internações psiquiátricas com o total debeneficiários. beneficiários.Fonte: Cerebrum / SIP-ANS Fonte: Cerebrum / SIP-ANSAnexo III – Item 4.4 – nº eventos Anexo III – Item 4.5 – nº eventos4.4 Total de internações pediátricas 4.5 Total de internações psiquiátricas(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora) (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A – total de beneficiários Anexo II-A – total de beneficiáriosItem 1.4 – Total Item 1.4 – Total2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários– BE, BNE, ENB) – BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntostodos os tipos de planos da operadora. todos os tipos de planos da operadora.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária esexo). sexo). 264 265
  • 134. Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer• MÉDIA PERMANÊNCIA DIÁRIAS UTI série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Fórmula: (Número de diárias de internação em UTI / Total de internações emUTI). Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internaçãoInterpretação: média da permanência de internações em ambiente definido cirúrgica e o total de internações cirúrgicas.para cuidados intensivos ou semi-intensivos. Fonte: Cerebrum.Meta/Referência: à critério local. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecersérie histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Conceituação: mostra a relação número de diárias em UTI e o total deinternações em UTI. •MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO CLÍNICAFonte: Cerebrum. Fórmula: (Número de diárias de internação clínica / Total de internaçõesLimitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. clínicas).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: avalia o tempo que o paciente permanece internado para tratamento em ambiente hospitalar.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária esexo). Meta/Referência: à critério local. Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO CIRÚRGICA série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Fórmula: (Número de diárias de internação cirúrgica / Total de internaçõescirúrgicas). Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação clínica e o total de internações clínicas.Interpretação: Avalia o tempo que o paciente permanece internado por tersido submetido a um procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar. Fonte: Cerebrum.Meta/Referência: à critério Local. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. 266 267
  • 135. Interpretação: avalia o tempo que o paciente menor de idade permaneceParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. internado para tratamento clínico em ambiente hospitalar.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). Meta/Referência: à critério local. Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Fórmula: (Número de diárias de internação obstétrica / Total de internaçõesobstétricas). Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação pediátrica e o total de internações pediátricas.Interpretação: avalia o tempo que o paciente permanece internado parasubmeter-se a um procedimento obstétrico (partos). Fonte: Cerebrum.Meta/Referência: à critério local. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaespecialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internaçãoobstétrica e o total de internações clínicas. • MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICAFonte: Cerebrum. Fórmula: (Número de diárias de internação psiquiátrica / Total deLimitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. internações psiquiátricas).Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: avalia o tempo que o paciente permanece internado para tratamento em ambiente hospitalar psiquiátrico.Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). Meta/Referência: à critério local.• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaFórmula: (Número de diárias de internação pediátrica / Total de internações especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.pediátrica). Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação 268 269
  • 136. psiquiátrica e o total de internações psiquiátricas. • ÍNDICE GERAL DE UTILIZAÇÃOFonte: Cerebrum. Fórmula: (Número de beneficiários diferentes com atendimentos efetuados /Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Total de beneficiários) * 100.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Interpretação: mede a demanda de atendimento médico pelos clientes da operadora. Analisa variações temporais na distribuição dos atendimentosCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). médicos realizados na operadora, permitindo identificar situações de desequilíbrio que podem demandar a elaboração de estudos especiais.• QUANTIDADE DE DIÁRIAS TOTAIS POR BENEFICIÁRIOS Meta/Referência: à critério local.Fórmula: (Quantidade total de diárias hospitalares / Número total de Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecerbeneficiários). série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Interpretação: expressa a permanência do universo de beneficiários emambiente hospitalar. Esse indicador poderá ser analisado para conhecer a Conceituação: mostra a relação entre o número de diferentes beneficiáriosevolução do tempo médio de internação por prestador em determinado com atendimentos efetuados e o total de beneficiários.período. Fonte: Cerebrum.Meta/Referência: á critério local. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecersérie histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Conceituação: mostra a relação entre o total de diárias hospitalares e ototal de beneficiários. • TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALARFonte: Cerebrum. Fórmula: (Total de internações / Total de beneficiários) * 100.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Interpretação: significa o quanto a operadora gasta com alto riscoParâmetros de Comparação: Sistema Unimed. (internações). Mede o “risco” da operadora em ter um beneficiário sob regime de internação, em um determinado período. Quanto maior, maisCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo) séria é a situação. 270 271
  • 137. Meta/Referência: aproximadamente 1%. de beneficiários.Uso: avaliar o impacto do alto risco (internações) sobre a sinistralidade; Fonte: Cerebrum / SIP-ANS - Anexo III - Item 4.1 – nº de eventosanalisar o impacto das internações (alto risco de custos) em relação aos 4.1 – Internações Cirúrgicas (somar os valores do item internações em todosparâmetros estabelecidos. os planos da operadora) Anexo II-A – Total de Beneficiários. Item 1.4 – totalConceituação: relação entre número internações e o número total de 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiáriosbeneficiários. – BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntosFonte: Sistema de Gestão. todos os tipos de planos da operadora.Limitações: é um mecanismo indireto de se “prever” aumento dos custos. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Há que se estabelecer critérios para intervenções como UTI, tipo de doença,faixa etária etc. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed, ANS; Portaria 1101 MS: 7 Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).a 9% da população/ano. O ideal é manter a meta de 0,5% mês.Categorias de Análise: período, sexo e faixa etária. • TAXA DE INTERNAÇÃO CLÍNICA HOSPITALAR Formulário: (Total de internações clínicas / Total de beneficiários) * 100.• TAXA DE INTERNAÇÃO CIRÚRGICA HOSPITALAR Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar as taxas de internação por causa determinada entreFórmula: (Total de internações cirúrgicas / Total de beneficiários) * 100. diferentes populações ou entre diferentes épocas de uma mesma população,Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar estas taxas deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo.as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populações Alternativamente as comparações deverão ser feitas em extratos de idade eou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverão sexo.ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, ascomparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo. Meta/Referência: à critério local.Meta/Referência: à critério local. Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos daUso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos damesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Conceituação: mostra a relação entre o total de internações clínicas e o de beneficiários.Conceituação: mostra a relação entre o total de internações cirúrgicas e o 272 273
  • 138. Fonte: Cerebrum / SIP-ANS - Anexo III - Item 4.2 – nº de eventos todos os planos da operadora)4.2 – Internações Clínicas (somar os valores do item internações em todos os Anexo II-A – Total de Beneficiáriosplanos da operadora). Item 1.4 – totalAnexo II-A – Total de Beneficiários. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiáriosItem 1.4 – total – BE, BNE, ENB)2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos– BE, BNE, ENB) todos os tipos de planos da operadora.OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntostodos os tipos de planos da operadora. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo)Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). • TAXA DE INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA HOSPITALAR• TAXA DE INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA HOSPITALAR Formulário: (Total de internações pediátrica / Total de beneficiários) * 100 Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se compararFormulário: (Total de internações obstétricas / Total de beneficiários) *100. as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populaçõesInterpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se ou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverãocomparar as taxas de internação por causa determinada entre diferentes ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, aspopulações ou entre diferentes épocas de um mesmo público, estas taxas comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente,as comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo. Meta/Referência: à critério local.Meta/Referência: à critério local. Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaUso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaespecialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. Conceituação: mostra a relação entre o total de internações pediátricas e o total de beneficiários.Conceituação: mostra a relação entre o total de internações obstétricas e ode beneficiários. Fonte: Cerebrum/ SIP-ANS - Anexo III - Item 4.4 – nº de eventos 4.4 – Internações Pediátricas (somar os valores do item internações em todosFonte: Cerebrum/ SIP-ANS - Anexo III - Item 4.3 – nº de eventos os planos da operadora).4.3 – Internações Obstétricas (somar os valores do item internações em Anexo II-A – Total de Beneficiários 274 275
  • 139. Item 1.4 – total. – BE, BNE, ENB)2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos– BE, BNE, ENB) todos os tipos de planos da operadora.OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntostodos os tipos de planos da operadora. Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).• TAXA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA HOSPITALARFormulário: (Total de internações psiquiátrica / Total de beneficiários) * 100Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se compararas taxas de internação por causa determinada entre diferentes populaçõesou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverãoser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, ascomparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.Meta/Referência: à critério local.Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecersérie histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesmaespecialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.Conceituação: mostra a relação entre o total de internações psiquiátricas eo total de beneficiários.Fonte: Cerebrum / SIP-ANS - Anexo III - Item 4.5 – nº de eventos4.5 – Internações Psiquiátricas (somar os valores do item internações emtodos os planos da operadora)Anexo II-A – Total de BeneficiáriosItem 1.4 – total2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários 276 277
  • 140. OUTROS INDICADORES Anexo 2INSERÇÃO DE NOVOS INDICADORES E TAXAS NO SIG DECLARAÇÃO DE SAÚDE Identificação:• CUSTO MÉDIO POR BENEFICIÁRIO Nome: ___________________________________________________________Formulário: (Total de despesas assistenciais / Número de beneficiários) Data Nasc. ____/____/____Interpretação: expressa o custo médio por beneficiário. Grau de Parentesco Meta/Referência: à critério local. Titular Esposa (o) Filho (a) Outros:__Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecersérie histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma Instruções Gerais:especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador. 1. No preenchimento dessa declaração, o consumidor tem a opção de serConceituação: mostra a relação entre as despesas assistenciais e o número orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, oude beneficiários. por um de sua confiança (neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade).Fonte: Cerebrum / SIP-ANS Anexo II-A – Total de BeneficiáriosItem 1.4 – (Despesas, quantidade). 2. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor tenhaLimitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed. 3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidasCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo). duas opções: a) Cobertura Parcial Temporária – o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos, de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. b) Agravo – acréscimo no preço mensal do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais. 278 279
  • 141. 4 . Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças 6. Sofre de alguma doença congênita? (Síndrome de Down, outras)ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente (Sim ou Não) _____________as provas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no Especifique: ______________________________________________________preenchimento desta declaração. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁSUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 7. Sofre de alguma doença respiratória? (asma, bronquite, enfisema, desvio de septo, adenóide, outras) (Sim ou Não) _____________5. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão Especifique ______________________________________________________preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento dopreenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, 8. Sofre de alguma doença cardiovascular? (hipertensão arterial, doençapode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Neste caso, o coronariana, varizes, valvulopatias, outras) (Sim ou Não) ________________consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com Especifique ______________________________________________________o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiverrecebido comunicado ou notificação da operadora alegando a existência de 9. Sofre de alguma doença ortopédica? (hérnia disco, osteoporose, lesão dedoença ou lesão preexistente não declarada. menisco, bursite, artrites, artroses, escoliose, lordose, outras) (Sim ou Não) _______________6.Não haverá análise de doença ou lesão preexistente nos seguintes casos: Especifique qual e onde _________________________________________• Contratos coletivos empresariais e por adesão com 50 ou maisbeneficiários. 10. Sofre de alguma doença da audição? (surdez, otites, outros)• Na migração de contratos desta operadora, anteriores a Lei 9656/98 e em (Sim ou Não) _________________vigência há cinco anos ou mais. Especifique _____________________________________________________Aspectos Gerais: 11. Sofre de alguma doença da visão? (catarata, miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo, outras)1.Idade: __________Peso: ________ Altura:___________ IMC: ___________ (Sim ou Não) ________________ Especifique _____________________________________________________2. Está fazendo algum tratamento médico? (Sim ou Não) ______________Especifique: _____________________________________________________ Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau: olho direito_________ olho esquerdo _____________________3.Sofre de alguma doença ocupacional? (ler, dort, lombalgia, outras)(Sim, Não) _____________ Especifique: ______________________________ 12. Sofre de alguma doença do aparelho digestivo? (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatite, pancreatite, hérnia de hiato, doença da vesícula4. Sofre de alguma seqüela decorrente de Acidente de Trabalho? biliar, hemorróidas, tumor, outras)(Sim, Não)______________ Especifique: _____________________________ (Sim ou Não) ___________________________________ Especifique _____________________________________________________5.Sofre de alguma seqüela decorrente de cirurgia?(Sim ou Não) _________________________ 13. Sofre de alguma doença do aparelho genito-urinário?Especifique: ______________________________________________________ (cólica renal, insuficiência renal, doenças de próstata, tumores, infertilidade, 280 281
  • 142. endometriose, mioma, cisto de ovário, outros) 21. Sofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono?(Sim ou Não) ___________________________________ (Sim ou Não) _________________Especifique: ____________________________________________________ Especifique: ______________________________________________________14. Sofre de alguma doença neurológica? (mal de Parkinson, doença de 22. Sofre de hiperhidrose (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outrosAlzheimer, epilepsia, tumores, paralisia, outras) locais) (Sim ou Não) _________________(Sim ou Não) ___________________________________ Especifique: ______________________________________________________Especifique: _____________________________________________________ 23. Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias ou outras?15. Sofre de alguma doença endócrina? (diabetes, hipertireoidismo, (Sim ou Não) _________________hipotireoidismo, outras) Especifique: ______________________________________________________(Sim ou Não) __________________Especifique: ______________________________________________________ 24. Está aposentado por motivo de doença? (Sim ou Não) _________________16. Sofre de alguma doença infecto contagiosa? (AIDS – inclusive, portador Especifique: _____________________________________________________de HIV, malária, tuberculose, doenças venéreas, outras)(Sim ou Não) ______________________ 25. Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença?Especifique ______________________________________________________ (Sim ou Não) ________________ Especifique: _____________________________________________________17. Sofre de alguma doença psiquiátrica ou dependência química?(psicose,depressão, alcoolismo, uso de outras drogas) 26. Faz uso de prótese(s), órteses(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone,(Sim ou Não)_________________ outros)? (Sim ou Não) ____________________________________Especifique ______________________________________________________ Especifique:___________________________________________ Estético (Sim ou Não) ____________________18. Sofre de doença cancerosa? (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado,outras) (Sim ou Não) _________________ 27. Sofre de alguma outra doença não descrita nesta declaração?Especifique: _____________________________________________________ (Sim ou Não) _____________________________ Especifique: _____________________________________________________19. Sofre de doença hematológica? (anemia, leucemia, hemofilia, outros)(Sim ou Não) _________________ O preenchimento contou com a presença do médico orientadorEspecifique: ______________________________________________________ ________________________________________________________________20. Sofre de alguma doença de pele (nevus, sinais, outros) ou alérgicas Assinatura e Carimbo do Médico Orientador(rinite, urticária, outras)? (Sim ou Não) _________________Especifique: _____________________________________________________ O consumidor dispensou a presença do médico orientador. 282 283
  • 143. Comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas,que o consumidor entenda importante registrar. PERÍCIA MÉDICA__________________________________________________________________________________________________________________________________ Quadro Clínico: ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________PARECER DO MÉDICO AVALIADOR: Resultado de Exames: ____________________________________________ Sem necessidade de CPT ou Agravo _________________________________________________________________ Com necessidade de CPT ou Agravo e sem perícia médica _________________________________________________________________ Com necessidade de perícia _________________________________________________________________ Com necessidade de CPT ou Agravo e com perícia médica _________________________________________________________________Observações: ____________________________________________________ Relação dos Códigos (AMB e CID-10):_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Parecer Final:_______________________________________ Data: _____/_____/______ _________________________________________________________________Assinatura e Carimbo do Médico Avaliador _________________________________________________________________ _________________________________________________________________Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são _________________________________________________________________verdadeiras e estou ciente do parecer médico, e autorizo o uso everificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos,para fins médico-legais. _________________________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Médico Perito________________________________________ Data: ____/____/_____ Data: _____/_____/______Assinatura do Titular ou responsável legal_________________________________________ Data: ____/____/_____Assinatura do Dependente ou responsável legal 284 285
  • 144. Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados daperícia médica.________________________________________ Data: ____/____/_____ Assinatura do Titular ou responsável legal_________________________________________ Data: ____/____/_____ Assinatura do Dependente ou responsável legal 286
  • 145. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASALEXANDER, G. (2000) Health Risk Appraisal. The International ElectronicJournal of Health Education; 3 (Special): 133-137 http://www.iejhe.siu.eduANS - Caderno de Informações sobre a Saúde Suplementar – edição março2006.CAMARGO, K. & VERAS R.P. Idosos e Universidade: uma Parceria paraa qualidade de Vida. In VERAS, R. Terceira Idade: um Envelhecimentodigno para Cidadão do Futuro. Rio de Janeiro, Relume – Dumará / UNAT/UERJ.CZERESNIA, D. (2003) Ações de Promoção a Saúde e Prevenção deDoenças: o Papel da ANS. Texto elaborado para o Fórum de SaúdeSuplementar. Julho de 2003.DRUKER, P. F. (1995). Administrando em tempos de grandes mudanças.São Paulo : Pioneira.GORDILHO, A. et al. (2000) Desafios a Serem Enfrentados no TerceiroMilênio pelo Setor Saúde na Atenção Integral ao Idoso. Rio de Janeiro,UNAT/UERJ.HOUGE, C. C.; DEFRIESE, G. H. (2000) A Utilidade da Avaliação do RiscoSaúde com Populações Idosas. The International Electronic Journal ofHealth Education; 3 (Special): 202-207 http://www.iejhe.siu.edu – Traduzidopor Babelfih / Altavita.MOKDAD et al. (2004) Actual Causes of Death in United States. JAMA;291: 1238 – 1245.OMS (2002) Cuidados Inovadores para Condições Crônicas.Componentes Estruturais de Ação. Relatório Mundial / OrganizaçãoMundial da Saúde – Brasília , 2003. 289
  • 146. ROBBINS, L, C.; HALL, . H. (1970) How to Practice Prospective Medicine. Gráfico 1 – BeneficiáriosIndianapolis, in: Hospital Methodist of Indiana. Fonte: ANS – Caderno de Informações sobre a Saúde Suplementar – edição março 2007.SMITH, R. (1997). O Futuro dos Sistemas de Saúde. Editorial do The BritishMedical Journal. Gráficos 2 e 3 – Despesas assistenciais Fonte: Área de Informações Estratégicas da Unimed do Brasil – análise deVERAS, R. et al. (2000) Novos Paradigmas do Setor Saúde: Modelo arquivos SIP de 227 Unimeds.Assistencial no Setor Saúde: Conseqüência da Explosão Populacionaldos Idosos no Brasil. ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Gráficos 4 e 5 – EnvelhecimentoGrupo. Fonte: ANS e IBGE (2006).VERAS, R. et. Al. (2001) Velhice numa Perspectiva de Vida Saudável. Rio Gráfico 6 – Doenças crônicasde Janeiro, UNAT / UERJ. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – IBGE 2003 – publicação maio de 2005.Chaves, M.M.. Saúde e Sistemas. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas,1980. Gráfico 7 - Evolução das despesas e receitas Fonte: ANS - Caderno de Informações sobre a Saúde Suplementar – ediçãoMartins, J.A.R.. Proposta de Levantamento de Expectativas de Serviços na março 2007.População Idosa. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, 2005. (TCC/MBAem Gerência de Saúde). Funcionalidades do Cerebrum. Organizado por Maria do Carmo Silva Equipe de Gestão de Custos Assistenciais Unimed do Brasil –Martins, J.A.R.. Instituições de Apoio ao Idoso: Uma Proposta para Fonte: Cerebrum – Versão 2.6.3.Avaliação da Oferta e Qualidade dos Serviços. Niterói: Universidade FederalFluminense, 2004. (Formatado: Português Brasil).Martins, J.A.R.. Efeitos dos Métodos Instrucionais Expositivo e Participativoem Programas de Controle da Tuberculose. Pesquisa Comparada sobrea evolução dos Pacientes e as Repercussões sobre o Sistema de Saúde.Petrópolis: Universidade Católica de Petrópolis, 1991 (Dissertação deMestrado). (Formatado: Português Brasil).CARVALHO FILHO, E.T. ; PAPALÉO NETTO, M.- Geriatria – Fundamentos,Clínica e Terapêutica. Ed. Atheneu, 2000, São Paulo/SP. (Formatado:Português Brasil).CANÇADO, NÉRI, PY, VIANA. Tratado de Geriatria e Gerontologia.Ed. Guanabara Koogan 2002, Rio de Janeiro/RJ. 290 291
  • 147. 292