Trastorno Hipertensivo del Embarazo, Etiology&Fisiopatology
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Trastorno Hipertensivo del Embarazo, Etiology&Fisiopatology

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Clasificacion, etiologìa y fisiopatología de los trastornos hipertensivos del embarazo

Clasificacion, etiologìa y fisiopatología de los trastornos hipertensivos del embarazo

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  • 1. Tal siento que, tras de la muerte de mi madre, en el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar. José Santos Chocano Elegía hogareña
  • 2. Dra. Eliana Cordero Doria Residente de II año de Ginecobstetricia UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Octubre 16 de 2008 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Dr. Rodrigo Cifuentes B Docente
  • 3.  
  • 4.
    • El equipo, [aneroide, de mercurio ó electrónico], debe ser validado y debidamente calibrado.
    • Sentada y quieta al menos 5’ (mejor que en una camilla de exploración), pies en el suelo, y el brazo a nivel cardiaco.
    • NO Cafeína, ejercicio y tabaco al menos 30 minutos antes de la medida.
    Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment. Hypertension. 2003;42:1206–1252 Trastornos Hipertensivos del Embarazo TÉCNICA
  • 5.
    • Manguito 2 a 3 cm. por encima del codo
    • Borde superior a la altura del corazón
    • Abarcar 50% del brazo
    • Estetoscopio sobre la arteria braquial
    • Visión del medico a la misma altura de la columna de mercurio
    • Se bombea el balón 30 mm por encima de la desaparición del pulso
    • Descenso lento 2mm a 3mm por segundo
    Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment. Hypertension. 2003;42:1206–1252 Trastornos Hipertensivos del Embarazo TÉCNICA
  • 6.
    • PAS es el primero de dos ó más sonidos de Korotkoff claros
    • PAD desaparición de los ruidos de Korotkoff
    • Se repite la operación luego de 15 a 20 segundos
    • Toma en ambos brazos
    • Se toma la presión superior
    Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment. Hypertension. 2003;42:1206–1252 Trastornos Hipertensivos del Embarazo TÉCNICA
  • 7. Padecimiento o un grupo de padecimientos Desorden multisistémico é idiopático, Complican el estado grávido y/ó puerperal Hipertensión Edema Proteinuria Convulsiones Coma Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002 factor común: disfunción endotelial Trastornos Hipertensivos del Embarazo DEFINICIÓN >20ss Sistólica >=140 mm hg Diastólica >=90 mm hg 4-6 h.
  • 8. Hemorragia Infecciones Abortos THE Parto Obstruido 34% 21% 18% 11% 16% Fuente: OMS, UNICEF, Banco Mundial. Ginebra, 1999 Trastornos Hipertensivos del Embarazo Mortalidad Materna en el Mundo
  • 9. Fuente: OPS Indicadores Básicos 2001 Mortalidad Materna En las Américas < 50 por 100,000 nv 51-99 por 100,000 nv 100 - 523 por 100,000 nv
  • 10. Abortos Transtornos de hipertensión Complicaciones del Parto 36% 17,2% 8% 28,8% Fuente: Instituto Nacional de Salud, Vol 6, No 23, dic 2001 Otras 8,7% Complicaciones puerperio Trastornos Hipertensivos del Embarazo Mortalidad Materna en Colombia
  • 11. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006:447-484 Trastornos Hipertensivos del Embarazo EPIDEMILOGÍA 12-22% De todos los embarazos 1ª causa de muerte materna en la segunda mitad de la gestación  Mortalidad perinatal hasta 5 veces Asociación 33% niños con BPN
  • 12. Sibai B, Lancet febrero 2005; 365: 785-99
    • Nuliparidad [6-8 veces > frecuencia]
    • Edad menor de 21 años y mayor de 35 años
    • Historia familiar de pre eclampsia
    • Obesidad
    • Gestación múltiple [  5 veces]
    • Pre eclampsia en embarazos anteriores [37-64%]
    • Mal resultado en gestaciones anteriores
    • Restricción del crecimiento intrauterino,
    • Desprendimiento placentario,
    • Muerte fetal
    • Condiciones médicas o genéticas preexistentes
    • HTA crónica
    • Enfermedad renal
    • Diabetes mellitus tipo I
    • Trombofilias
    Trastornos Hipertensivos del Embarazo FACTORES PREDISPONENTES
  • 13. Sibai BM. Preeclampsia As a Cause of Preterm and Late Preterm (Near-Term) Births. Semin Perinatol 30:16-19 © 2006 Elsevier Trastornos Hipertensivos del Embarazo FACTORES PREDISPONENTES Vinculados con el compañero Primi-paternidad Exposición limitada a semen Inseminación por donador, donación de oocitos Sexo oral (disminución del riesgo) Pareja que fue el progenitor en un embarazo con pre eclampsia en otra mujer
  • 14.
    • ETIOLOGÍA
    • FISIOPATOLOGÍA
    • CONCLUSIONES
    Trastornos Hipertensivos del Embarazo CONTENIDO
  • 15. Soydemira F, Kennya L. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16: 315–320 Trastornos Hipertensivos del Embarazo ETIOLOGÍA
  • 16. Sibai B, Dekker G. Pre eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484 Trastornos Hipertensivos del Embarazo ETIOLOGÍA
  • 17. Sibai B, Dekker G. Pre eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA
  • 18. Endometrio Miometrio Lumen Arterias Arcuatas Arteria Uterina Arteria Radial Arteria Espiralada
  • 19.
    • En el embarazo normal
    • 10-16ss: Primera etapa de migración trofoblástica
    • Las paredes musculares y el endotelio de la parte decidual de las arterias espiraladas son reemplazados por trofoblasto
    • Proveer al feto de > irrigación
    Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria
  • 20.
    • 16-22ss: Segunda etapa de migración trofoblástica
    • El trofoblasto invade la capa muscular de las arterias espiraladas.
    • Los vasos se transforman en conductos dilatados, tortuosos, de paredes delgadas que facilitan y potencializan el paso de la sangre hacia la placenta.
    Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria
  • 21. Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria Sistema de baja resistencia Mayor flujo útero placentario AgHLA-DR4
  • 22. Levine R, Maynard Sh. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia . N Engl J Med 2004; 350-7 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factores angiogénicos y anti-angiogénicos KDR Flt-1 B1 B3 Endoglina sFlt-1
  • 23. Levine R, Maynard Sh. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia . N Engl J Med 2004; 350-7 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factores angiogénicos y anti-angiogénicos Estadío I PIGF VEGF sFlt-1 Estadío II
  • 24. Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Estrés Oxidativo
  • 25. Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129
  • 26. Flavoproteína Ubiquinona Citocromo b Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129 Superóxido dismutasa FUERZAS PRO-OXIDANTES FUERZAS ANTI-OXIDANTES THE
  • 27. Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA ESTRES OXIDATIVO
  • 28. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484 Potente vasodilatador Inhibidor de la agregación plaquetaria PROSTACICLINA Potente vasoconstrictor Pro agregante Plaquetario TROMBOXANO Trastornos Hipertensivos del Embarazo EMBARAZO NORMAL Potente vasodilatador ÓXIDO NÍTRICO Potente vasoconstrictor ENDOTELINA 1 Potente vasoconstrictor ANGIOTENSINA II
  • 29. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006:447-484  Vasoconstricción  Agregación plaquetaria  Función miometrial  Flujo sanguíneo útero placentario PROSTACICLINA  Vasoconstricción  Agregación plaquetaria  Función miometrial  Flujo sanguíneo útero placentario TROMBOXANO Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA OXIDO NÍTRICO E1 ATII
  • 30. Control Tono Vascular y TA SRAA Respuesta inflamatoria pro-HTA  Actividad NADH/NADPH-ox Producción anión superóxido Induce expresión de TNFa e IL-1,6 Activa monocitos y macrófagos  Respuesta de agregación plaquetaria Estimula producción de endotelina A-II
  • 31. Función de Barrera Permeable Altamente Selectiva Regulación del líquido plasmático, iones y macromoléculas desde y hacia el espacio vascular Función Inmunológica, Inflamatoria y Enzimática Producción de Il-1, que induce células T. Suple de antígenos a células inmunocompetentes. Producción local de ECA. Fomenta la producción de moléculas de adhesión que intervienen en la reacción inflamatoria Detecta cambios bioquímicos en la Sangre y mantiene la Homeostasis pH, CO2, O2 Homeostasis cardiovascular. Función Autocrina: Libera sustancias vasoactivas que regulan el tono vascular Óxido nítrico Prostaciclina, TXA2 Endotelina AT-1 y AT-2 Regula el Crecimiento y Proliferación Celular Promotores del crecimiento del MLVr (FCDE) / inhibidores del crecimiento del MLVr (heparan) Induce moléculas de adhesión de células sanguíneas. Función Hemostática Garantiza la fluidez de la sangre. Tromborresistencia x propiedades anticoagulantes, antiplaquetaria y fibrinolítica. Fomenta procoagulantes y anticoagulantes: PGI2, endotelina I, fibronectina, activador tisular del plaminógeno y sulfato de heparán. ENDOTELIO 1 2 3 4 5 6
  • 32. Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 Exposición del sub-endotelio y componentes de la media del vaso a la corriente sanguínea Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIAL
  • 33. Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129 Sitio de lesión Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIAL
  • 34. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 III VÍAS Ruptura vascular Cascada de Fc Coagulación CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA Lesión de la sangre Cininógeno
  • 35. Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 ENDOTELIOSIS PLACENTARIA Depósitos de lípidos y fibrina Destrucción organelos celulares Células endoteliales de vellosidades coriales Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factor Endotelio: CAMBIOS PLACENTARIOS
  • 36. Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 ENDOTELIOSIS GLOMERULAR Depósitos de fibrina Edema de células endoteliales Volumen plasmático Px fetal Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factor Endotelio: CAMBIOS RENALES
  • 37.  Prostaciclina placentaria CID + deposito de fibrina  Prostaciclina  Tromboxano  Permeabilidad vascular SNC Hígado Vasocons tricción  Renina HTA Aldosterona Hipovolemia Edema RCIU CID Eclampsia Necrosis Albuminuria IRA Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484 Placenta Sangre Riñón Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factor Endotelio: daño
  • 38.
    • Fenómenos inmunológicos que ocurren en la pre eclampsia:
      • Anticuerpos contra células endoteliales
      • Aumento de complejos inmunes circulantes
      • Activación del complemento
      • Depósito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hígado, riñón y piel
    • Asociación de la pre eclampsia con moléculas HLA específicas: HLA-G (expresada sólo en trofoblasto), HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR7.
    Pridjian G, Puchett J. Preeclampsia: Clinical and Phathophysiological Considerations. Obstetrical & Gynecological Survey. 2002; 57: 9 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Mal adaptación Inmunológica
  • 39.
    • Intervienen en el daño/remodelación del endotelio vascular.
    • Mutaciones en el factor V de Leiden
    • Metiltetrahidrofolato reductasa
    • Genes de la angiotensina (alelo T235)
    • Mutaciones relacionadas con el TNFα.
    Lachmeijer a, Dekker G. Searching for preeclampsia genes: the current position. European Journal Of Obstetric and Gynecology and Reproductive Biology: 2002: 105: 94-113 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factor Genético
  • 40.
    • Influencia de genes maternos:
    • PE-E en hijas de mujeres pre eclámpticas 26%
    • Influencia de genes paternos:
    • Una mujer tiene alta probabilidad de desarrollar PE si su compañero tiene como antecedente ser padre de una gestación anterior complicada con PE
    Lachmeijer a, Dekker G. Searching for preeclampsia genes: the current position. European Journal Of Obstetric and Gynecology and Reproductive Biology: 2002: 105: 94-113 Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Factor Genético
  • 41.
    • Resultado de serie de factores económicos, políticos, psicológicos, sociales, nutricionales, medio-ambientales y genéticos: alteración fisiopatológica común
    Trastornos Hipertensivos del Embarazo CONCLUSIONES
  • 42.
    • Es la ‘ENFERMEDAD DE LAS TEORÍAS’ (Chesley)
    • TEORÍA DE FRIEDMAN
    Trastornos Hipertensivos del Embarazo CONCLUSIONES
  • 43.
    • Se acepta a nivel mundial que la placenta juega papel importante en la fisiopatogenia, por cuanto tras el parto, se corrigen rápidamente las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
    • Teorías de los Factores anti-angiogénicos
    Trastornos Hipertensivos del Embarazo CONCLUSIONES
  • 44.