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Retardo del crecimiento intra uterino revisión de tema

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R.C.I.U. R.C.I.U. Presentation Transcript

  • Restricción del crecimiento intrauterino Dra. Eliana Patricia Cordero Doria Residente De II Año Ginecobstetricia UniSinu – Cartagena Junio de 2009
  • R.C.I.U DEFINICIÓN Es la disminución patológica del ritmo de crecimiento fetal, que genera un feto que no alcanza su potencial teórico de crecimiento y está en peligro de sufrir complicaciones perinatales y neonatales. Todo feto cuyo peso estimado es inferior al percentil 10 para la edad gestacional, referida a la curva de crecimiento intrauterino del país Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U EPIDEMIOLOGÍA RNP con RCIU tasa de mortalidad perinatal 7–8 veces Crecimiento físico afectado en relación con los niños de peso adecuado Desarrollo intelectual inferior comparados con RN de peso normal Países desarrollados 4–8 % Países subdesarrollados 6–30 % >Riesgo de morbi – mortalidad Tasa de mortalidad fetal 50 % Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U CURVA DE CRECIMIENTO FETAL 20 semanas= 500 gramos 28 semanas=1000 gramos 38 semanas= 3000 gramos Primera fase: 0-28w hiperplasia celular  Segunda fase: 28-32w hiperplasia + hipertrofia Tercera fase: >32w hipertrofia 200g/w “Peak” de crecimiento 90% 50% Peso fetal Depósito graso 10% Semanas gestación 0 20 34 40 29-32w 33-36w 37-40w 9-12w 13-16w 17-20w 21-24w 25-28w 33-41cm 36-46cm 40-52cm 8-11,5cm 13,5-19cm 18,5-22cm 23-32cm 33-36cm 1800g 2200g 3200g Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U fisiología de la circulación fetal 4 O2 A. Umbilical A. Cerebral 1/2 PLACENTA Cerebro 2 AD AI V. Umbilical A. Carótida Int VI VD Tronco Braquicefalico V. Hepática Izq Ductus Arterioso 3 Ductus Venoso Coronarias 1 Al – Ghazaii W. Chita Sk. Evidence Of Redistribution Of Cardiac Output In RCIU Br J Obstet Gynecol 1989; 96:697-70 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U etiología: causas fetales  Genéticos FACTORES MATERNOS FACTORES PLACENTARIOS  Hormonales (insulina) FACTORES FETALES Cromosómicas Autosomicas Ligados al X Trastornos monogenicos Trastornos multifactoriales Down, Turner, trisomía 18 Anencefalia, Deleciones (4p-5p-13q-21q) Malformaciones múltiples de sistemas Anomalías genéticas de las membranas fetales. Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U etiología: causas fetales  Genéticos  Hormonales (insulina) Actúa luego de 26w de factores de crecimiento dependientes de la insulina (IGF-I, gestación IGFII)  proteínas ligadoras de éstos Estimula captación de aa factores (IGFBP-3). Síntesis de proteínas Cerca del término, los valores de IGF están directamente relacionados Depósitos de grasa con el peso fetal Alteraciones del IGF o la Depósito de glicógeno en deprivación de insulina pueden provocar una RCIU severa hígado, corazón, tejido muscular, tejido subcutáneo. (Giudice et al, 1995; Chard, 1994). Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U etiología: causas PLACENTARIAS Arteria umbilical única Inserción velamentosa del cordón Placenta bilobulada Hemangioma Placenta previa Insuficiencia placentaria: flujo utero – placentario y placento – fetal. Disminución de vellosidades, superficie vellosa de intercambio. Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U etiología: causas MATERNAS Tabaco, alcohol Sedantes Warfarina Edad materna Aminopterina o tetraciclinas Consumo de drogas ilícitas Malnutrición (cocaína, marihuana o éxtasis) Infección materna EPOC Hipertensión arterial Antineoplásicos Diabetes Ingesta calórica < 1 500 kcal/día, Nefropatía II y III trimesres Ingestas <650 kcal/día:  peso Enfermedades del colágeno fetal al nacer de 250 g (Stein et al, 1975). TORCH Deficiencia de calcio y vitaminas A, Embarazo múltiple B1, B2 y E Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U fisiopatología Compromiso circulación útero placentaria Restricción de aporte de nutrientes y oxigeno cambios hemodinámicos de redistribución de Q: cerebro, corazón, adrenal  tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusión ósea, hepática y renal) CONSECUENCIAS FETALES PLACENTA Alt hemodinámica gran magnitud Resistencia Vr placentaria 1 Compromiso de la circulación venosa: Liberación prostanoides DV: Pérdida onda A (contracción auricluar)  Q A. Umbilical Refleja compromiso función miocárdica Acidósis MECANISMOS FETALES Pobre respuesta Muerte COMPENSADORES prenatal a la hipoxia Redistribución de Q áreas críticas crónica: alt PBF, Q otras áreas PNS SNC; brain-sparing: INVERSIÓN Q A. UMBILICAL Q diastólico en ACM Compromiso venoso mas profundo  IP Redistribución más severa Hipoxia-acidósis mas marcadas Quimio y baroreceptores Angiotensina II Cayado Aórtico Inversión Q atrial en DV Arterias carótidas Grave compromiso función ventricular Q pulsatil en Vena Umbilical Pérdida del Q diastólico de la A. Umbilical Proceso de hipoxia compensada 7-10 días antes descompensación fetal y acidemia Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U clasificación Celular Placentario Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U diagnóstico HISTORIA CPN ECOGRAFÍA DOPPLER CLÍNICA • Identificar • W fetal • Alteraciones FR: • Medición • Medidas QS feto- antecedentes sistemática de fetales placentario de altura uterina • DBP, LF, PA • Circulación RCIU, cigarrill • 18-30w arterio-venosa • CA: S 71% y E 81% o, embarazos • Momento • Pobre • ILA múltiple, pre- óptimo ganancia de • LF/PA, PA/PC eclampsia, baj interrupción peso a ganancia de • Ecografía del embarazo peso cada 2 semanas Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U MANEJO: ÍNDICES DE DOPPLER VM IP: (S-D) / VM (Gosling 1976) <2,4 IR: (S-D) / S (Pourcelot 1974) <0,56 Rel S/D: S/D (1980) <1,45 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U manejo: doppler Arteria Umbilical Vasos Arteria Doppler Evaluados Cerebral Media Ductus Venoso Doppler Cardíaco Al – Ghazaii W. Chita Sk. Evidence Of Redistribution Of Cardiac Output In RCIU Br J Obstet Gynecol 1989; 96:697-70
  • R.C.I.U diagnóstico: doppler TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V • sin signos • moderado • severo de • Signos de • alteración sugestivos de de resistencia resistencia redistribución hemodinámica insuficiencia placentaria, placentaria hemodinámica grave. A. placentaria sin signos de sin signos de (vasodilatació Umbilical con redistribución redistribución n cerebral = flujo reverso (A. Umbilical A. Umbilical ACM IP <p5) y/o V. con IP >p 95) con flujo Umbilical diastólico pulsátil y/o D. ausente Venoso con flujo ausente o reverso Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U MANEJO: doppler ARTERIA UMBILICAL Es el reflejo de la circulación placentaria Patrones similares a A. Uterina: alto flujo y baja impedancia que cambian ante obstrucción vascular Insuficiencia Placentaria RVr Componente diastólico IR,  IP, S/D Ausencia Q diastólico reverso Pobre Px fetal Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U MANEJO: doppler ARTERIA cerebral media Patrón de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos IR,  IP,  S/D Es el vaso en el que se  Estados hipóxicos severos empiezan a evidenciar    Efecto de conservación Q cerebral  IP los cambios de  Ausencia Q diastólico redistribución de flujo  Flujo reverso  Estado crítico fetal  Muerte inminente <24h Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U MANEJO Individualizado Madurez pulmonar Edad Gestacional Finalización del embarazo < 37w: Riesgo de morbimortalidad fetal Capacidad de atención neonatal Vigilancia fetal anteparto  Perfil biofísico fetal 2-3/w  Perfil biofísico modificado + PNS Finalización del embarazo >37w: Evacuación por vía obstétrica indicada Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
  • R.C.I.U MANEJO Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.
  • R.C.I.U MANEJO: DOPPLER, CASCADA DE HARRINGTON Reducción del crecimiento fetal Detención crecimiento RCIU Reducción LA Arteria umbilical Patrones anormales alterada PBF R AU/ACM FCF Arteria cerebral Media alterada R Aorta/ACM Doppler venoso alterado Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401