PATOLOGÍA CERVICAL
  LESIONES PRE-CANCEROSAS




       Dra. Eliana Patricia Cordero Doria
          Residente de II año G...
OBJETIVOS
Conocer los distintos tipos de neoplasias
intra-epiteliales cervicales así como su
importancia clínica.
Conocer ...
ANATOMÍA
El cuello del útero u
 “Hocico de Tenca”
CUELLO                                           OCI: borde superior del canal cervical
                                  ...
Cuello uterino normal
Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la
         pubertad, embarazo, menopausia y estimulaci...
PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
 5 a 8 filas de células
 aplanadas,  ...
HPV
Papiloma Virus Humano
Definición



Virus DNA pequeños y sin
cubierta.

Genoma 8.000 pares de
bases, recubierta por una
proteína esférica o cáps...
Organización genética
                                                                                           E6
      ...
Infección: cuando el virus tiene acceso a las células
           basales de una superficie epitelial escamosa x
          ...
VPH: ciclo de vida


  Células epiteliales y mesenquimatosas.

  Relacionado con la diferenciación                        ...
VPH: ciclo de vida


       Diferenciación epitelial

       La replicación de los PV ocurre en su totalidad
       en el ...
Infección por HVP:
                                                            generalidades


  Existen más de 100 tipos ...
VPH, generalidades



              Generalidades

                    La           enfermedad                     viral  ...
VPH, clasificación



                               Según sitio de infección.
                                   Cutáneo
...
VPH, clasificación



                                              Sitio de Infección
   ― Cutáneo:
      • Verrugas plan...
VPH, clasificación



      Genitales:
       ― Condiloma acuminado: 6, 11, 42,
         43, 44, 54.

       ― Lesiones co...
VPH, Factores de riesgo

           Número de compañeros sexuales.

           Edad joven. (20-24 años).

           Inici...
DIAGNÓSTICO
Citológico y tipificación
Screening




                                       Citologia convencional
      Examen ginecológico anual, sencillo,
   ...
SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

                      Atypical squamous cells of uncertain significance
ASC US         ...
SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados

                               Organismos (Cándida, Trichomona, Gardner...
Screening



                                                                  Colposcopia
 En mas del 78% de los ASCUS el...
Colposcopia




        HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:
        NORMALES: epitelio escamoso
         original y zona de transfo...
Colposcopia



              ANORMALES:
              Zona de reepitelizacion atípica
              Zona de transformació...
Colposcopia




                          NO RELACIONADOS
                          DIRECTAMENTE CON
                    ...
Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes
 combinaciones de resultados de estudios realizados.


       Desde...
Screening


                          Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test

        Digene‟s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA
...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                                Muestra Cervical
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test




Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Recolección de muestras




Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios ...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Recolección de muestras

                                     The Thi...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Desarrollo de la prueba




     Desnaturalización                   ...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Beneficios


  97% de sensibilidad.
  Mayor efectividad en la detecci...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Indicaciones

                 Ascus
                 LSIL persistent...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Interpretación resultados

       ULR          RESULTADO             ...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Interpretación resultados



     ULR          RESULTADO             ...
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
                      Interpretación resultados

       CCV (-)          CCV (-)           ...
MANEJO
2006 ASC-US:              células escamosas atípicas de significado indeterminado



5-17% de probabilidad de tener un LIE...
2006 ASC: A1
                                                               conducta



2006 Consensus Guidelines for the ...
ASCUS - Manejo

                                      AIP                                                                 ...
ASCUS – Consideraciones especiales


      ASCUS EN ADOLESCENTES
       Se recomienda seguimiento anual.
       HSIL     ...
ASC-H - Manejo
                                 Examen por
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2006 AGC:                     Atipias en células glandulares




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2006 LIE de bajo grado:                             conducta




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LIE de bajo grado
                                                      LSIL- Manejo
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LIE-B – Consideraciones especiales


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LIE-B




    Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild c...
2006 Otros resultados:                               conducta




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2006 LIE de alto grado:                                            conducta




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LIE de alto grado
                                                            HSIL- Manejo
                               ...
LIE de alto grado
                                                           HSIL- Manejo

                               ...
LIE de alto grado
                                                    HSIL- Manejo

                 •ABLATIVO
           ...
LIE-A – Consideraciones especiales

   MUJERES ADOLESCENTES
    Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del
    estudio.
   ...
LIE-A




    Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild c...
CCV: recomendaciones

• Primera citología: INMEDIATAMENTE
  después de haber iniciado vida
  sexual

• Luego cada año (con...
CCV: recomendaciones




                     La citología es el
                    GOLD STÁNDAR
                   para ...
Lesión     Citología     Tamizaje HPV    Colposcopia     LEC



ASC US       C/6 m           12 m         Individual      ...
PREVENCIÓN
Desarrollo de vacunas anti HPV



        Tres tipos: Profilácticas, Terapéuticas y
        quiméricas
        Estudios Pr...
Desarrollo de vacunas anti HPV


          Vacunación con VLPs Especie específicos

          Conejo, vaca y perro

      ...
Prophylactic vaccination against human
      papillomavirus infection and disease in women:
    a systematic review of ran...
5 bases de datos electrónicos que abarca
                             de 1950 a junio de 2007 (MEDLINE,
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La vacunación profiláctica VPH se asoció con
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CONCLUSIONES
El VPH constituye la enfermedad viral
sexualmente transmitida más prevalente.

El 50% de las personas sexualmente activas
...
El HPV tipo 16,18, 31, 45 se asocian
con alto riesgo de progresión a cáncer
de cérvix.

La mayoría de las infecciones por ...
La citología es un método muy útil,
sencillo y económico para efectuar
tamización

Vacunar a las niñas antes de
convertirs...
La vacunación profiláctica VPH es
altamente eficaz en la prevención de la
vacuna contra el VPH de tipos
específicos de inf...
PERO…

Se ignora cuánto dura la
protección

Impacto de este tipo de
prevención en la historia del
cáncer cervical
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  • hola me gusto mucho tu ppt pero no puedo bajarla :s esta como en partes o no se, necesito ayuda, GRACIAS¡
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  • hola!! me parece interesante tus diapos! pero no puedo descargarlo!? podrias ayudarme! x favor?
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Lesiones PreCancerosas de Cervix

  1. 1. PATOLOGÍA CERVICAL LESIONES PRE-CANCEROSAS Dra. Eliana Patricia Cordero Doria Residente de II año Ginecobstetricia Universidad del sinú - Cartagena
  2. 2. OBJETIVOS Conocer los distintos tipos de neoplasias intra-epiteliales cervicales así como su importancia clínica. Conocer los hallazgos del screening sugestivos o compatibles de neoplasia cervical intra-epitelial. Saber la orientación diagnostica y terapéutica en el manejo de la paciente con lesión intra-epitelial cervical. Fuente: Micro-curriculum, Ginecología II, UniSinú, 2009
  3. 3. ANATOMÍA El cuello del útero u “Hocico de Tenca”
  4. 4. CUELLO OCI: borde superior del canal cervical  UTERINO CANAL CERVICAL: PORCIÓN SUPRA-VAGINAL PARED CERVICAL: secretor de moco tejido conectivo denso y solo „plicae palmatae’ 10% fibras musculares lisas Hormonas ováricas  OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transición entre epitelio estratificado de la porción vaginal y el epitelio cilíndrico del canal endocervical. PORCIÓN VAGINAL portio vaginalis: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
  5. 5. Cuello uterino normal
  6. 6. Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal
  7. 7. PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Capa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno Capa Para-basal: 2a 4 filas de células inmaduras con figuras normales Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso. Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105
  8. 8. HPV Papiloma Virus Humano
  9. 9. Definición Virus DNA pequeños y sin cubierta. Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2. Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las www.ipog.com.br/imagens.htm mucosas. Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss
  10. 10. Organización genética E6 LCR E7 L1 7904 Región temprana: e1- e8; codifica 1000 7000 genes necesarios para trascripción, VPH 16 2000 6000 E1 replicación, trasformación celular 5000 3000 L2 4000 Región tardía: l1- l2; codifica proteínas cápside virales E2 E5 Región de control larga reguladora no codificante: elementos control trascripción, replicación y origen de replicación Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss
  11. 11. Infección: cuando el virus tiene acceso a las células basales de una superficie epitelial escamosa x traumatismos menores (abrasiones o coito) NORMAL NIC I NIC II NIC III Ca In situ L2 Hiperplasia circunscrita de células basales L1 Rb Queratosis de la capa celular superficial p53 E8 Proceso celular degenerativo: coilocitosis E7 E1 FACTOR INMUNULOGICO NIC PERSISTENCIA Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss
  12. 12. VPH: ciclo de vida Células epiteliales y mesenquimatosas. Relacionado con la diferenciación del queratinocito (célula huésped) 50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital. La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa . Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss
  13. 13. VPH: ciclo de vida Diferenciación epitelial La replicación de los PV ocurre en su totalidad en el núcleo de la célula huésped. Capa Durante la penetración viral a los cornificada queratinocitos basales se inicia Capa granulosa la expresión de genes virales tempranos. Capa espinosa Capa basal Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss
  14. 14. Infección por HVP: generalidades Existen más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub- clínicas) Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45 Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68 Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45 Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss
  15. 15. VPH, generalidades Generalidades La enfermedad viral sexualmente transmitida más prevalente en el mundo. Infección de los epitelios, no viremia. Crónica pero autolimitada. La mayoría de las veces subclínica. No se pueden cultivar. RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.
  16. 16. VPH, clasificación Según sitio de infección. Cutáneo Mucoso Según relación con cáncer. Alto Bajo RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.
  17. 17. VPH, clasificación Sitio de Infección ― Cutáneo: • Verrugas plantares: 1, 2, 4 • Verrugas comunes: 2, 4, 26, 27, 29, 57 • Verrugas planas: 3, 10, 28, 49 • Lesiones no verrucosas: 37, 38. RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.
  18. 18. VPH, clasificación Genitales: ― Condiloma acuminado: 6, 11, 42, 43, 44, 54. ― Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70. ― Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68. RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). www.ipog.com.br/imagens.htm Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.
  19. 19. VPH, Factores de riesgo Número de compañeros sexuales. Edad joven. (20-24 años). Inicio de vida sexual temprana. Raza negra u origen hispánico. Alteraciones hormonales de la respuesta inmunitaria. Conductas sexuales del compañero sexual. CORTÉS Y., Hernán. PAPILOMAVIRUS Y CANCER DE CERVIX. Rev. Col. Obstet. Ginecol., 2003, vol.54, no.2, p.107-111.
  20. 20. DIAGNÓSTICO Citológico y tipificación
  21. 21. Screening Citologia convencional Examen ginecológico anual, sencillo, reproducible, cómodo y económico Examen de células cervicales Reducción en 2/3 partes del cancer cervical. Introducida en 1950‟s Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss
  22. 22. SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura Atypical squamous cells of uncertain significance ASC US (células escamosas atípicas de significado incierto) Atypical squamos cells, cannot discharge high ASC H grade lesion (CEA) (células escamosas atípicas sugestivas de alto grado) Atypical glandular cells, AGC células glandulares atípicas (CGA - ACG) LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical) Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  23. 23. SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10% Negativo Para Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; LIE (BCC) Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito,90% Cambios reactivos ó reparativos inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, DIU Atrofia celular é inflamación tampones, incremento de metaplasia escamosa ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) ASC-H Lesión intrapitelial VHP de bajo grado (LSIL) NIC I Escamosa Anormalidad Lesión intrapitelial de célula NIC II, III in situ de alto grado (HSIL) epitelial Ca de cel escamosas Escamocelular Endocervical Células glandulares Atípicas Endometrial (AGC) Favorece neoplasia Glandular Adenoca in situ (AIS) Adenocarcinoma Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  24. 24. Screening Colposcopia En mas del 78% de los ASCUS el resultado colposcopico es normal El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes. Procedimiento invasivo La mayor proporción de HSIL proviene de mujeres que tienen reportes de citología con ASCUS Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
  25. 25. Colposcopia  HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:  NORMALES: epitelio escamoso original y zona de transformación típica Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
  26. 26. Colposcopia  ANORMALES: Zona de reepitelizacion atípica Zona de transformación atípica Punteado, mosaico, vasos atípicos, sospecha de CA Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
  27. 27. Colposcopia  NO RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON MALIGNIDAD: Cambios inflamatorios, atróficos, condiloma s Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
  28. 28. Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados. Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, apareció nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  29. 29. Screening Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Digene‟s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA en diferentes cocteles para la identificacion de los 13 mas frecuentes tipos de HPV de Alto Riesgo High risk 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 16, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.) Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  30. 30. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Muestra Cervical Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  31. 31. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  32. 32. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Recolección de muestras Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  33. 33. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Recolección de muestras The ThinPrep® Pap Test™ Rápida y fácil recolección de la muestra por el especialista Despues de tomar la citología Antes de realizar la biopsia cervical Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  34. 34. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Desarrollo de la prueba Desnaturalización Captura Del Hibrido Hibridación RNA: DNA Reacción Detección de la señal por Hibrido - Quimioluminisencia Anticuerpo Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  35. 35. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Beneficios 97% de sensibilidad. Mayor efectividad en la detección de HSIL que por citologías repetidas 99.9% valor predictivo negativo para mujeres con dos resultados negativos Clarificación de resultados citologicos ambiguos Identificacion de infecciones persistentes por VPH -HR Disminuye la ansiedad de las pacientes Resultados absolutamente confiables Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  36. 36. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Indicaciones Ascus LSIL persistente Post tratamiento de H-SIL Mas que ASCUS en >35 años Cancerofobia Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  37. 37. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Interpretación resultados ULR RESULTADO CCV INTERPRETACIÓN Muy baja posibilidad Negativa de LIE-A Negativo VPH Baja posibilidad de tipos 16, 18, ASCUS LIE-A 31, 33, 35, 39, <1 45, 51, 52, 56, Reducida posibilidad 58, 59, 68 No detectados LIE- B de LIE-A LIE- A Error Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  38. 38. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Interpretación resultados ULR RESULTADO CCV INTERPRETACIÓN Baja posibilidad de Negativo VPH Negativa LIE-A tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, ASCUS Posibilidad de LIE-A >1 45, 51, 52, 56, Avance a LIE-A LIE- B 58, 59, 68 Detectados LIE- A Alta posibilidad Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  39. 39. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test Interpretación resultados CCV (-) CCV (-) ASCUS ASCUS > ASCUS HPV (-) HPV (+) HPV (-) HPV (+) HPV (-/+) Control Repetir en Repetir en 3 6-12 CCV en 12 Colposcopia biopsia años meses meses Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
  40. 40. MANEJO
  41. 41. 2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado 5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo 2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de alto grado Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.
  42. 42. 2006 ASC: A1 conducta 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities Norecomienda:estudios invasivos se justifican Se Bajo riesgo de Cáncer invasor A) Repetir citología 6-12 (0,1-0,5%) meses (BII). B) Tipificación de VPH Aumenta el costo C) Colposcopia Normal: Impacto psicológico Seguimiento con Sobre-tratamiento citología o HPV Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  43. 43. ASCUS - Manejo AIP AIP Repetir citología c/4-6 meses Test de DNA para HPV HPV positivo HPV negativo Negativo ASC > o = Para tipos de Para tipos de alto alto riesgo riesgo Repetir citología C/4-6 meses AIIP AIIP AIP Repetir citología a Colposcopia los 12 meses Negativo ASC > o = BIIP Screening No cáncer/CIN Si cáncer/CIN Manejo de rutina HPV negativo o HPV positivo para tipos ASC o HPV (+): Repetir desconocido de alto riesgo Colposcopia Citología C/6 & 12 meses B IIA o Test para HPV C/12 meses Negativo : Screening de Repetir citología C/ rutina 12 meses Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  44. 44. ASCUS – Consideraciones especiales  ASCUS EN ADOLESCENTES Se recomienda seguimiento anual. HSIL COLPOSCOPIA 24 meses : ASCUS COLPOSCOPIA  MUJERES INMUNOSUPRIMIDAS Igual manejo  MUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA a los 6 meses posparto Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  45. 45. ASC-H - Manejo Examen por AIIR Colposcopia Biopsia confirmatoria No se CIN identifica (O cualquier grado) lesión Citología + HPV Manejo CIIIA No Cambios en cambios diagnósticos Citología a los 6 &12 Manejo meses o Test para DNA de HPV cada 12 meses CIIIA Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  46. 46. 2006 AGC: Atipias en células glandulares 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical 7-54% de estas pacientes tienen NIC. Cytological Abnormalities • 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Recomendación: de endocervix. Carcinoma invasor • Colposcopia + • 12% conllevan a hiperplasia endometrial legrado endo-cervical >35: Legrado endometrial •• 10% concurren con cáncer endometrial Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318
  47. 47. 2006 LIE de bajo grado: conducta • 15-30% de tener LIE Alto Grado. • Colposcopia. • La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-24 años. Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q- probes study of 16132 cases from 306 laboratories Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
  48. 48. LIE de bajo grado LSIL- Manejo Examen por Colposcopia Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical CIIA “aceptable” Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical “preferida” Legrado endocervical BIIP Colposcopia no satisfactoria “preferida” No CIN/ CIN/ Cáncer Cáncer BIIP Citología a los 6 & 12 meses o Test de DNA Manejo para HPV cada 12 meses Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. > O = ASC o HPV (+) Negativo Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women Screening de Repetir infected with human AIR rutina Colposcopia immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  49. 49. LIE-B – Consideraciones especiales  ADOLESCENTES seguimiento anual con citologia 12 meses COLPOSCOPIA 24 meses ASCUS COLPOSCOPIA  MUJERES POSMENOPAUSICAS citologia cada 6 – 12 meses colposcopia Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  50. 50. LIE-B Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  51. 51. 2006 Otros resultados: conducta Compatible con cáncer: Colposcopia Atrofia : Tratar y repetir Microorganismos patógenos: Trichomonas Gardnerella IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
  52. 52. 2006 LIE de alto grado: conducta • 70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia. • 1-2% de tener lesiones invasivas 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities Recomendación: • Colposcopia + legrado endo-cervical • Obviar cuando se planea conización Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
  53. 53. LIE de alto grado HSIL- Manejo Ver y tratar: aceptable si Examen por Colposcopia con evaluación la lesión es identificada endocervical AIIR Colposcopia Colposcopia satisfactoria insatisfactoria No CIN o Biopsia Biopsia confirmada CIN solo CIN 1 confirmada Lesión no (cualquier grado) en biopsia CIN 2, 3 identificada BIIR Revisión del material BIIR Manejo CCV 6-12 Manejo No Cambios cambios en los DX No Cambios en los DX cambios Cono Cono AIIR Manejo Manejo diagnostico diagnostico BIIP Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  54. 54. LIE de alto grado HSIL- Manejo INDICACIONES DEL CONO: Sospecha de Ca microinvasor Colposcopia insatisfactoria. Legrado endocervical positivo Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor. Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia. Adenodisplasias. Pitkin R, Scott J. Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervicouterina de alto grado y la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y sus posibles complicaciones. Obstet and Gynecol Clin. 2000;43(2):367-79.
  55. 55. LIE de alto grado HSIL- Manejo •ABLATIVO Crioterapia Electrocoagulación Evaporación con láser Coagulación en frio • ESCISIONALES Conización con bisturí LGGP Histerectomía total Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  56. 56. LIE-A – Consideraciones especiales  MUJERES ADOLESCENTES Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del estudio. Ausencia de NIC: observacion por 24 meses. Si persiste HSIL: BIOPSIA Si persiste HSIL por 24 meses: CONIZACION Citologia no es satisfactoria o aparece NIC: CONIZACION  MUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  57. 57. LIE-A Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  58. 58. CCV: recomendaciones • Primera citología: INMEDIATAMENTE después de haber iniciado vida sexual • Luego cada año (convencional) • Cada 2 años (Base líquida) • Después de 30años: con 3 citologías anuales negativas, espaciar cada 2- 3 años. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  59. 59. CCV: recomendaciones La citología es el GOLD STÁNDAR para el Diagnóstico precoz de Ca de cérvix Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
  60. 60. Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC ASC US C/6 m 12 m Individual No ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual ACG Insuficiente No Siempre Siempre LIE BG No aconsejado No Siempre Individual LIE AG No No Siempre Siempre
  61. 61. PREVENCIÓN
  62. 62. Desarrollo de vacunas anti HPV Tres tipos: Profilácticas, Terapéuticas y quiméricas Estudios Pre clínicos. Modelos animales VLPs L1 y L2 a partir de todos los papilomavirus conocidos VLPs: células procariotes (bacterias) y eucariotes (levaduras, insectos, mamíferos) Steinbrook Robert. The Potential of Human Papillomavirus Vaccines. n engl j med, 2006. 354;11
  63. 63. Desarrollo de vacunas anti HPV Vacunación con VLPs Especie específicos Conejo, vaca y perro Papilomavirus oral canino (canine oral papillomavirus- COPV) Papilomavirus oral de conejo (rabbit oral papillomavirus- ROPV) Ratones: vía de administración Steinbrook Robert. The Potential of Human Papillomavirus Vaccines. n engl j med, 2006. 354;11
  64. 64. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins, MD MSc, Brian Hutton, MSc and Dean Fergusson, PhD From the Department of Pharmacy (Rambout), the Ottawa Health Research Institute (Hutton, Fergusson) and the Clinical Epidemiology Program (Fergusson), The Ottawa Hospital; and the Division of Gynecologic Oncology (Hopkins), Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ottawa, Ottawa, Ont. Correspondence to: Lisa Rambout, Department of Pharmacy, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Rd., Ottawa ON K1H 8L6; lrambout@ottawahospital.on.ca “Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”. Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
  65. 65. 5 bases de datos electrónicos que abarca de 1950 a junio de 2007 (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, Cochrane Library), bibliografías de todos los estudios incluidos y de las revisiones narrativas (2006-2007), registros de ensayos clínicos, Google, anuncios de la salud pública, seleccionados en actas de congresos (2004-2007) y de datos no publicados o ensayos en curso Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
  66. 66. La vacunación profiláctica VPH se asoció con una reducción en la frecuencia de alto grado de lesiones cervicales causadas por la vacuna contra el VPH tipo de cepas en comparación con grupos de control: odds-ratio de Peto 0,14 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,09 -0,21) Combinado de los análisis por protocolo, y de 0,52 (95% CI 0.43-0.63) modificado de intención de tratar los análisis. La vacunación es también altamente eficaz en la prevención de otros relacionados con la infección por VPH: persistencia de la infección por VPH, las lesiones de bajo grado y las verrugas genitales. Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
  67. 67. En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre- cancerosas del cuello del útero. Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
  68. 68. New paradigm for prevention of cervical cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2006)
  69. 69. GARDASIL ® Composición Vacuna recombinante contra el VPH Suspensión líquida estéril preparada a partir de las partículas parecidas a virus (PPV) altamente purificadas compuestas de la proteína recombinante de la cápside mayor (proteína L1) del VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18. http://www.msd.com.mx/assets/hcp/vacunas/Gardasil.pdf
  70. 70. GARDASIL ® Composición Ingredientes activos: es una preparación estéril de administración intramuscular. Cada dosis de 0.5-mL contiene aproximadamente: Proteína L1 VPH Tipo 6........................... 20 mcg Proteína L1 VPH Tipo 11.......................... 40 mcg Proteína L1 VPH Tipo 16.......................... 40 mcg Proteína L1 VPH Tipo 18.......................... 20 mcg Ingredientes inactivos: Cada dosis de 0.5-mL contiene aproximadamente: Aluminio (en forma de adyuvante sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo) 225  mcg. Cloruro de sodio..................................... 9.56 mg L-histidina............................................. 0.78 mg Polisorbato 80......................................... 50 mcg Borato de sodio....................................... 35 mcg Agua para inyección..................................... c.s. El producto no contiene preservante ni antibiótico. http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  71. 71. GARDASIL ® Indicaciones Propiedades farmacológicas Vacuna recombinante, tetravalente que protege contra el virus de Papiloma Humano (VPH), prevención de cáncer, lesiones precancerosas o displásicas, verrugas genitales, e infección causada por los tipos de Virus de Papiloma Humano (VPH) que son el objetivo de la vacuna. http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  72. 72. GARDASIL ® Indicaciones Prevención de lo siguiente causado por VPH 16 y 18: Cáncer de cuello uterino, vulvar y vaginal Adenocarcinoma cervical in situ (AIS) Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 2 y 3 Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) grado 2 y 3 Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVa) grado 2 y 3 Para la prevención de lo siguiente causado por VPH 6, 11, 16 y 18: Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 1 Verrugas genitales (condiloma acuminado) NIV grado 1 y NIVa grado 1 Infección por VPH http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  73. 73. GARDASIL ® Adminstración Niños y adolescentes de 9 a 17 años y mujeres de 18 a 26 años. (O-2-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml Dos presentaciones: un vial y una jeringa pre-llenada. Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL. Caja con 10 viales de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL. Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 mL. Caja con 10 jeringas prellenadas conteniendo una dosis de 0.5mL. http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  74. 74. CERVARIX® Composición Suspensión inyectable que contiene «proteínas L1» purificadas de dos tipos del Virus del Papiloma Humano (tipos 16 y 18). Protege frente a lesiones pre-cancerosas (proliferación anómala de células) en el cuello del útero y frente al cáncer del cuello del útero, que están causados por una infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) de tipo 16 y 18. http://www.msd.com.mx/assets/hcp/vacunas/Gardasil.pdf
  75. 75. CERVARIX ® Composición Cada frasco ámpula o jeringa pre-llenada con una dosis de 0.5 ml contiene: Proteína L1 del virus del papiloma humano tipo 16: 20 µg Proteína L1 del virus del papiloma humano tipo 18: 20 µg 3-O-desacil-4´-monofosforil lípido A (MPL)2 : 50 µg 0.5 mg Al3+ Hidróxido de aluminio hidratado Agua inyectable, c.b.p. 0.5 ml. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/49765.htm
  76. 76. CERVARIX® Indicaciones Propiedades farmacológicas Vacuna recombinante, Bivalente que protege contra el virus de Papiloma Humano (VPH). prevención de cáncer, lesiones precancerosas o displásicas, verrugas genitales, e infección causada por los tipos de Virus de Papiloma Humano (VPH) que son el objetivo de la vacuna. http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  77. 77. CERVARIX® Indicaciones Prevención de lo siguiente causado por VPH 16 y 18: Cáncer de cuello uterino, vulvar y vaginal ASCUS Adenocarcinoma cervical in situ (AIS) Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grado 2 y 3 Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) grado 2 y 3 Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVa) grado 2 y 3 http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  78. 78. CERVARIX® Adminstración En mujeres, a partir de los 10 años de edad (O-1-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml IM deltoidea Presentación: jeringa pre-llenada. Caja con 1, 10 ó 100 frasco(s) ámpula con 1 dosis de 0.5 ml. Caja con 1 ó 10 jeringa(s) prellenada(s) con 1 dosis de 0.5 ml. http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
  79. 79. CONCLUSIONES
  80. 80. El VPH constituye la enfermedad viral sexualmente transmitida más prevalente. El 50% de las personas sexualmente activas han tenido la infección por VHP y sólo el 1% de las mujeres que han tenido la infección desarrollaran neoplasia. Es una infección limitada a los epitelios, no se asocia a viremia ni paso a otros órganos o tejidos. Generalmente se detecta por citología cervicouterina de rutina. El manejo es conservador y consiste el la observación.
  81. 81. El HPV tipo 16,18, 31, 45 se asocian con alto riesgo de progresión a cáncer de cérvix. La mayoría de las infecciones por HPV son subclínicas, benignas y se resuelven espontáneamente. Las verrugas cutáneas se resuelven espontáneamente en el 50% en 1 año y el 90% en 5 años.
  82. 82. La citología es un método muy útil, sencillo y económico para efectuar tamización Vacunar a las niñas antes de convertirse sexual activa (y por lo tanto antes de la exposición VPH) mediante el uso de programas que están en condiciones de garantizar el cumplimiento del calendario de vacunación completo.
  83. 83. La vacunación profiláctica VPH es altamente eficaz en la prevención de la vacuna contra el VPH de tipos específicos de infección y enfermedad pre-cancerosas de cuello uterino, en particular entre las mujeres de edades entre 15-25 años, que recibieron 3 dosis de vacuna a todos, no tiene más de 6 compañeros sexuales y toda la vida no tenía Antes de los resultados anormales de Pap.
  84. 84. PERO… Se ignora cuánto dura la protección Impacto de este tipo de prevención en la historia del cáncer cervical
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