HPV & Cáncer de Cérvix

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Evolución hacia el Ca de cérvix, a partir de las lesiones pre-malignas del cuello del útero

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HPV & Cáncer de Cérvix

  1. 1. PATOLOGÍA CERVICAL<br />LESIONES PRE-CANCEROSAS<br />& Cáncer<br />Dra. Eliana Patricia Cordero Doria<br />Residente de III año Ginecobstetricia<br />Universidad del Sinú - Cartagena<br />
  2. 2. ANATOMÍA<br />El cuello del útero u <br />“Hocico de Tenca”<br />
  3. 3. CUELLO <br />UTERINO<br />CANAL CERVICAL: <br />secretor de moco <br />‘plicaepalmatae’<br />PORCIÓN SUPRA-VAGINAL<br />Hormonas ováricas<br />PORCIÓN VAGINAL portiovaginalis: <br />epitelio escamoso estratificado no queratinizado<br />Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82<br />
  4. 4. Cuello uterino normal<br />
  5. 5. PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado<br />Capa Superficial: <br />5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno<br />Capa Intermedia: <br />4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno<br />Capa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales<br />Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.<br />Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105<br />
  6. 6. HPV<br />Papiloma Virus Humano<br />
  7. 7. Definición<br />Virus DNA pequeños y sin cubierta.<br />Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2.<br />Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas.<br />www.ipog.com.br/imagens.htm<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss<br />
  8. 8. Infección: cuando el virus tiene acceso a las células basales de una superficie epitelial escamosa x traumatismos menores (abrasiones o coito)<br />NORMAL<br />NIC I<br />NIC II<br />NIC III<br />Ca In situ<br />Hiperplasia circunscrita de células basales<br />L2<br />L1<br />Queratosis de la capa celular superficial<br />Rb<br />p53<br />Proceso celular degenerativo: coilocitosis<br />E8<br />E7<br />E1<br />FACTOR INMUNULOGICO <br />PERSISTENCIA NIC<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss<br />
  9. 9. VPH: ciclo de vida<br />Células epiteliales y mesenquimatosas.<br />Relacionado con la diferenciación del queratinocito(célula huésped)<br />50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital.<br />La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa .<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss<br />
  10. 10. VPH: ciclo de vida<br />Diferenciación epitelial<br />La replicación de los PV ocurre en su totalidad en el núcleo de la célula huésped.<br />Capa cornificada<br />Durante la penetración viral a los queratinocitos basales se inicia la expresión de genes virales tempranos.<br />Capa granulosa<br />Capa espinosa<br />Capa basal<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss<br />
  11. 11. Infección por HVP: <br />generalidades<br />Existen más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clínicas)<br />Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45<br />Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68<br />Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss<br />
  12. 12. VPH, clasificación<br />Genitales:<br /><ul><li>Condiloma acuminado: 6, 11, 42, 43, 44, 54.
  13. 13. Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70.
  14. 14. Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.</li></ul>RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). <br />Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506. <br />www.ipog.com.br/imagens.htm<br />
  15. 15. DIAGNÓSTICO<br />Citológico y tipificación<br />
  16. 16. Screening<br />Citologiaconvencional<br />Examenginecológicoanual, sencillo, reproducible, cómodo y económico<br />Examen de célulascervicales<br />Reducciónen 2/3 partesdel cancer cervical.<br />Introducidaen 1950’s<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss<br />
  17. 17. SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  18. 18. Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%<br />Cambios reactivos ó reparativos 90%<br />Atrofia celular é inflamación <br />NegativoParaLIE (BCC)<br />ASCUS<br />Células escamosas atípicas (ASC)<br />ASC-H<br />Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)<br />VHP <br />NIC I<br />Escamosa<br />Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)<br />NIC II, III in situ<br />Ca de cel escamosas<br />Escamocelular<br />Endocervical<br />Endometrial<br />Favorece neoplasia<br />Células glandulares Atípicas <br />(AGC)<br />Glandular<br />Adenoca in situ (AIS)<br />Adenocarcinoma<br />SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados<br />Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU<br />Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa<br />Anormalidad de célula epitelial<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  19. 19. Screening<br />Colposcopia<br />En mas del 78% de los ASCUS el resultadocolposcopicoes normal<br />El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes.<br />Procedimientoinvasivo<br />La mayor proporciónde HSIL proviene de mujeresquetienenreportes de citologíacon ASCUS <br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss<br />
  20. 20. Colposcopia<br /><ul><li>HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:
  21. 21. NORMALES: epitelio escamoso original y zona de transformación típica</li></ul>Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss<br />
  22. 22. Colposcopia<br /><ul><li>ANORMALES:</li></ul> Zona de reepitelizacion atípica<br /> Zona de transformación atípica<br /> Punteado, mosaico, vasos atípicos, sospecha de CA<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss<br />
  23. 23. Colposcopia<br /><ul><li>NO RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON MALIGNIDAD:</li></ul> Cambios inflamatorios, atróficos, condilomas<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss<br />
  24. 24. Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.<br />Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, apareció nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más. <br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.<br />Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  25. 25. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test<br />Muestra Cervical<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss<br />
  26. 26. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test<br />Recolección de muestras<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss<br />
  27. 27. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test<br />Indicaciones<br />Ascus<br />LSIL persistente<br />Post tratamiento de H-SIL<br />Mas que ASCUS en >35 años<br />Cancerofobia<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss<br />
  28. 28. Screening<br />Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test<br />Digene’s HPV DNA Test utilizasondas de RNA en diferentescoctelespara la identificacion de los 13 masfrecuentestipos de HPV de Alto Riesgo<br />High risk<br />16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68<br />16, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.) <br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss<br />
  29. 29. Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test<br />Beneficios<br />97% de sensibilidad. <br />Mayor efectividad en la detecciónde HSIL queporcitologíasrepetidas<br />99.9% valor predictivonegativoparamujeres con dos resultadosnegativos<br />Clarificaciónde resultadoscitologicosambiguos<br />Identificacion de infeccionespersistentespor<br /> VPH -HR<br />Disminuye la ansiedad de laspacientes<br />Resultadosabsolutamenteconfiables<br />Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss<br />
  30. 30.
  31. 31. MANEJO<br />
  32. 32. 2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado<br />5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo <br />2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado<br /> Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de alto grado<br />Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus<br /> deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou <br />smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966. <br />
  33. 33. 2006 ASC: A1 <br />conducta<br />Se recomienda:<br /> A) Repetir citología 6-12 meses (BII).<br /> B) Tipificación de VPH<br /> C) Colposcopia<br />2006 ConsensusGuidelinesforthe Management of WomenWith Cervical CytologicalAbnormalities<br />No se justifican estudios invasivos <br />Bajo riesgo de Cáncer invasor <br /> (0,1-0,5%)<br />Aumenta el costo<br />Impacto psicológico<br />Sobre-tratamiento<br />Normal: <br />Seguimiento con citología o HPV<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.<br />Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  34. 34. ASCUS – Consideraciones especiales<br /><ul><li>ASCUS EN ADOLESCENTES</li></ul> Se recomienda seguimiento anual.<br /> HSIL COLPOSCOPIA<br /> 24 meses : ASCUS COLPOSCOPIA<br /><ul><li>MUJERES INMUNOSUPRIMIDAS</li></ul> Igual manejo<br /><ul><li>MUJERES EMBARAZADAS</li></ul> COLPOSCOPIA a los 6 meses posparto<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.<br />Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  35. 35. AIP<br />AIP<br />AIP<br />AIIP<br />BIIP<br />B IIA <br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  36. 36. AIIR<br />No se identifica lesión<br />Biopsia confirmatoria CIN<br />(O cualquier grado)<br />Citología + HPV<br />CIIIA<br />CIIIA<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  37. 37. 2006 AGC: Atipias en células glandulares<br />7-54% de estas pacientes tienen NIC.<br />2006 ConsensusGuidelinesforthe Management of WomenWith Cervical<br />CytologicalAbnormalities<br /><ul><li>0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de endocervix.</li></ul>Recomendación: <br /><ul><li>Colposcopia + </li></ul> legrado endo-cervical<br /><ul><li>>35: Legrado endometrial
  38. 38. 12% conllevan a hiperplasia endometrial
  39. 39. 10% concurren con cáncer endometrial</li></ul>Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undeterminedsignificance (AGUS). HumPathol. 1999;30:816-825. <br />Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associatedwithatypical glandular cells of undeterminedsignificanceon cervical cytology. GynecolOncol. 1997;65:314-318 <br />
  40. 40. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  41. 41. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  42. 42. 2006 LIE de bajo grado: conducta<br /><ul><li>15-30% de tener LIE Alto Grado.
  43. 43. Colposcopia.
  44. 44. La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-24 años.</li></ul>Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormalgynecologiccytology: a college of American pathologists Q-probesstudy of 16132 cases from 306 laboratories<br />Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where'sthehigh-grade cervical neoplasia? ObstetGynecol. 1998;91:973-976. <br />
  45. 45. LIE-B – Consideraciones especiales<br /><ul><li>ADOLESCENTES</li></ul>seguimientoanual con citologia<br /> 12 meses COLPOSCOPIA<br />24 meses ASCUS COLPOSCOPIA<br /><ul><li>MUJERES POSMENOPAUSICAS</li></ul> citologia cada 6 – 12 meses<br /> colposcopia<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.<br />Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  46. 46. CIIA<br />BIIP <br /> BIIP<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  47. 47. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  48. 48. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  49. 49. 2006 Otros resultados: conducta<br />Compatible con cáncer: Colposcopia<br />Atrofia : Tratar y repetir<br />Microorganismos patógenos: <br />Trichomonas<br />Gardnerella<br />IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales <br />
  50. 50. 2006 LIE de alto grado: conducta<br /><ul><li>70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia.
  51. 51. 1-2% de tener lesiones invasivas</li></ul>2006 ConsensusGuidelinesforthe Management of WomenWith Cervical<br />CytologicalAbnormalities<br />Recomendación: <br /><ul><li>Colposcopia + </li></ul>legrado endo-cervical<br /><ul><li>Obviar cuando se planea conización</li></ul>Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormalgynecologiccytology: a college of American pathologists Q-probesstudy of 16132 cases from 306 laboratories<br />Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976. <br />
  52. 52. LIE-A – Consideraciones especiales<br /><ul><li>MUJERES ADOLESCENTES</li></ul> Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del estudio.<br /> Ausencia de NIC: observacion por 24 meses.<br /> Si persiste HSIL: BIOPSIA<br /> Si persiste HSIL por 24 meses: CONIZACION<br /> Citologia no es satisfactoria o aparece NIC: CONIZACION<br /><ul><li>MUJERES EMBARAZADAS</li></ul> COLPOSCOPIA<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.<br />Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  53. 53. AIIR<br />BIIR<br />AIIR<br />BIIP<br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  54. 54. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  55. 55. LIE de alto grado <br />HSIL- Manejo<br />INDICACIONES DEL CONO:<br />Sospecha de Ca microinvasor<br />Colposcopia insatisfactoria.<br />Legrado endocervical positivo<br />Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor.<br />Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia.<br />Adenodisplasias. <br />Pitkin R, Scott J. Tratamiento de la neoplasia intraepitelialcervicouterina de alto grado y<br /> la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y sus posibles complicaciones. Obstet and GynecolClin. 2000;43(2):367-79.<br />
  56. 56. LIE de alto grado <br />HSIL- Manejo<br /><ul><li>ABLATIVO</li></ul> Crioterapia<br /> Electrocoagulación<br /> Evaporación con láser<br /> Coagulación en frio<br /><ul><li> ESCISIONALES</li></ul>Conizacióncon bisturí<br /> LGGP<br /> Histerectomía total <br />Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.<br />Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomen<br />infectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519. <br />
  57. 57.
  58. 58. PREVENCIÓN<br />
  59. 59. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: <br />a systematic review of randomized controlled trials<br />Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins, MD MSc, Brian Hutton, MSc and Dean Fergusson, PhD <br />From the Department of Pharmacy (Rambout), the Ottawa Health Research Institute (Hutton, Fergusson) <br />and the Clinical Epidemiology Program (Fergusson), The Ottawa Hospital; and the Division of Gynecologic<br />Oncology (Hopkins), Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ottawa, Ottawa, Ont. <br />Correspondence to:Lisa Rambout, Department of Pharmacy, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Rd., <br />Ottawa ON K1H 8L6;lrambout@ottawahospital.on.ca<br />“Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”.<br />Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5). <br />
  60. 60. 5 bases de datos electrónicos que abarca de 1950 a junio de 2007 <br />En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre-cancerosas del cuello del útero. <br />Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. <br />Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5). <br />
  61. 61. New paradigm for prevention of cervical cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2006)<br />
  62. 62. GARDASIL ®Adminstración<br />Niños y adolescentes de 9 a 17 años y mujeres de 18 a 26 años.<br />(O-2-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml<br />Dos presentaciones: un vial y una jeringa pre-llenada.<br />Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 viales de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 jeringas prellenadas conteniendo una dosis de 0.5mL.<br />http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm<br />
  63. 63. CERVARIX®Adminstración<br />En mujeres, a partir de los 10 años de edad<br />(O-1-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml IM deltoidea<br />Presentación: jeringa pre-llenada.<br />Caja con 1, 10 ó 100 frasco(s) ámpula con 1 dosis de 0.5 ml. <br />Caja con 1 ó 10 jeringa(s) prellenada(s) con 1 dosis de 0.5 ml.<br />http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm<br />
  64. 64. CÁNCER DE CÉRVIX<br />
  65. 65. EPIDEMIOLOGÍA<br />2° lugar en frecuencia<br />450.000 casos nuevos/a<br />200.000 muertes <br />80% países en desarrollo<br />2/3 estadío avanzado<br />Tasas de incidencia y mortalidad variación geográfica <br />Colombia 1° lugar en frecuencia<br />INC: 1998 1er lugar : 26.8%<br />
  66. 66. MUERTES POR CÁNCER<br />200.000 muertes <br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  67. 67. Incidencia mundial del Ca en mujeres<br />A nivel mundial la menor tasa de Ca de Cervix se encuentra en Israel.<br />International agencyforresearchonCancer<br />
  68. 68. Promoción y prevención<br />En Colombia, la mayor proporción estadística se encuentra en Cali.<br />DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004<br />
  69. 69. EPIDEMIOLOGÍA<br />> 80% con Dx de cáncer cervicouterino viven en países en desarrollo<br />Enfermedad en un estadio avanzado.<br />Primera causa de muerte por cáncer maligno en mujeres de 25 a 64 años de edad.<br />Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J ObstetGynecol 2007;197:346–55<br />
  70. 70. ETIOLOGÍA<br />>99% <br />HPV 16<br />HPV 18<br />
  71. 71. ETIOPATOGENIA<br />< 10% 4 años<br />LIE-B<br />LIE-A<br />Probabilidad de progresión aproximada <br />
  72. 72. FACTORES DE RIESGO<br />
  73. 73. CUADRO CLÍNICO<br />Preinvasor y estadíosiniciales<br />Asintomático<br />Avanzados<br />Sangrado80% de los casos.<br />Otros<br />Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor pélvico, S. Urinarios y/o Digestivos<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  74. 74. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA<br />Carcinoma epidermoide in situ<br />Carcinoma de celulas escamosas <br />(queratinizante, no queratinizante, no verrucoso y verrucoso).<br />Adenocarcinomainsitu<br />Adenocarcinomaendometroide<br />Adenocarcinoma de células claras<br />Ca de células pequeñas<br />Sarcomas primarios del cuello uterino<br />Linfomas malignos cervicouterinos primarios y secundarios. <br />90%<br />10%<br /> GX: NO SE PUEDE VALORAR..<br /> G1: BIEN DIFERENCIADO. <br /> G2: MODERADAMENTE DIFERENCIADO.<br /> G3: POBREMENTE DIFERENCIADO.<br /> G4: INDIFERENCIADO.<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  75. 75. DIAGNÓSTICO<br />Examen Físico<br />Histológico<br />Esquema diagnóstico<br /><ul><li>AYUDAS DX: Rx de tórax, TAC, RMN</li></ul>Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  76. 76. DIAGNÓSTICO<br />Colposcopia<br />Evaluar visualmente las lesiones pre-cancerosas y cancerosas<br />Delimitar la extensión<br />Dirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómalo<br />PRUEBA DE SCHILLER<br />Facilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  77. 77. DIAGNÓSTICO<br />Prueba de Schiller<br />Prueba: negativa<br />El epitelio escamoso se vuelve pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color, o bien aparecen áreas irregulares con captación parcial de yodo o sin captación..<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  78. 78. DIAGNÓSTICO<br />Prueba de Schiller<br />Prueba: positiva<br />Áreas bien definidas sin captación de yodo, de color amarillo brillante, que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC) o están cerca del orificio cervical, si la UEC no es visible.<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  79. 79. DIAGNÓSTICO<br />Sospecha de Cáncer<br />Sospecha de Ca<br />Excrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente; exudación o sangrado al tacto<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  80. 80. DIAGNÓSTICO<br />Biopsia<br />Se debe llevar a cabo únicamente con ayuda del colposcopio.<br />Se extraen una o dos piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho) de las zonas cervico-uterinas anómalas identificadas por colposcopía.<br />Puede ser Biopsia por sacabocados, legrado endocervical.<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  81. 81. FACTORES PRONÓSTICOS<br />Estado <br />Metástasis en ganglioslinfaticos<br />Volumentumoral<br />Profundidad de invasiónestromal<br />Invasiónlinfo-vascular<br />Sub-tiposhistológicos<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  82. 82. SOBREVIDA a 5 años<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  83. 83. SOBREVIDA a 5 años<br />METÁSTASIS a Ganglios Linfáticos<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  84. 84. TRATAMIENTO<br />ESTADIO I<br />IA1: Invasión estromal ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mm<br />IA2 Invasión estromal e >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm<br />Etapa IA1 (<3 x <7 mm)<br />Conosolamente (epidermoide/adenoca)<br />Histerectomía simple<br />Histerectomiaampliada<br />Etapa IA2 ( 3-5mm x <7 mm)<br />Traquelectomía radical<br />Histerectomía radical <br />Radioterapiapélvica<br />IA2<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  85. 85. TRATAMIENTO<br />ESTADIO I<br />IB1: Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión<br />Estado I B1 (< 4 cm )<br /><ul><li>Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)</li></ul>-Traquelectomia radical<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  86. 86. TRATAMIENTO<br />ESTADIO I<br />IB2: Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión<br />ESTADÍO II: mas allá del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina<br />Estado I B2 (< 4 cm )<br />II A inicial (sin invasión parametrial)<br />- Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)<br /> - Traquelectomia radical<br /> - Radioterapia pélvica<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  87. 87. TRAQUELECTOMÍA RADICAL<br />Indicaciones<br />Deseo de preservación de fertilidad<br />Etapa IA2 y IB1 FIGO<br />Histologíaepidermoide o adenocarcinoma<br />Tumor <2 cm de diámetro<br />Compromisoendocervicallimitado o mínimo<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  88. 88. RADIOTERAPIA POP<br />Indicaciones<br />Ganglios positivos<br />Compromiso estromal > 50%<br />Extensión parametrial<br />Márgenes de sección positivos<br />Invasionlinfovascular.<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  89. 89. IIB: Con invasion parametrial obvia<br />ESTADÍO III: <br />El tumor se extiende a la pared pélvica y/o<br />involucra el tercio inferior de la vagina y/o<br />causa hidronefrosis o riñón no funcionante<br />IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la<br />vagina, sin extensión a la pared pélvica<br />IIIB Extensión a la pared pélvica y/o<br />hidronefrosis o riñón no funcionante<br />
  90. 90. TRATAMIENTO<br />EtapaIIB - Etapa IIIB<br />1999 consenso NIH :<br />Las muertesporcáncer de cérvixdisminuyen<br /> 30-50% con el uso de radio-quimioterapiaconcomitante<br />Platinoes la drogamásimportante en la radiosensibilización<br />Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, infusión 1mg/min./ 6 semanas, días <br />1,8,15,22,29,36.<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  91. 91. TRATAMIENTO<br />IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentes<br />IVB Diseminación a órganos distantes<br />Etapa IVA: <br />Radioterapia y quimioterapia<br />Cirugía<br />Etapa IVB:<br />Quimioterapiapaliativa +/- XRT<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  92. 92. ENFERMEDAD RECURRENTE - PERSISTENTE<br />RecurrenciaPélvica<br />Radioterapia, si no fueusadacomotratamientoprimario<br />Recurrencia central en pelvis: Exenteración<br />Radiaciónprevia y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapia<br />Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  93. 93. ENFERMEDAD RECURRENTE - PERSISTENTE<br />RecurrenciaExtrapélvica<br /><ul><li>Radioterapiapaliativa
  94. 94. Quimioterapia
  95. 95. Resecciónquirúrgica</li></ul>RecurrenciaPélvica y Extrapélvica<br /><ul><li>Quimioterapia</li></ul>Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,<br />cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics<br />105:103-104,2009<br />
  96. 96. Ca cérvix & embarazo<br />Incidencia Ca invasivo: <br />4.5 / 10. 000 embarazos o 1 en 2.205 embarazos<br />Por cada 34 casos de cáncer, una será en una paciente embarazada.<br />Para el cáncer in situ la edad promedio del diagnostico es de 29.9 años, para invasor 38.8 años.<br />El tipo más frecuente: epidermoide. <br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  97. 97. Ca cérvix & embarazo<br />>64 % casos reportados en etapas tempranas del primer trimestre<br /> 60% en el segundo trimestre se encontraron en estadio I b.<br />RMN: método de elección para Dx de extensión.<br />Hunter M, Tewari K, Monk B. American Journal of Obste Gynecol. 2008.<br />Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  98. 98. Ca cérvix & embarazo<br />NIC – Estado 1ª: tto 6 w posparto<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  99. 99. Ca cérvix & embarazo<br />Radioterapia externa, aborto espontáneo <br />Histerectomía radical + linfadectomia pélvica con feto in situ<br />Braquiterapia<br />http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16<br />
  100. 100. GRACIAS<br />

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