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    • AMENAZA DE PARTO PRE-TÉRMINO
      &
      RUPTURA PREMATURA
      DE LAS MEMBRANAS OVULARES
      A.P.P. & R.P.M.O.
      Dra. Eliana Patricia Cordero Doria
      Residente de III año Ginecobstetricia
      Universidad del Sinú – Sede Cartagena
      Febrero de 2010
    • Escenario actual….
      En paisesdesarrollados, lascomplicaciones de la prematurez son:
      70 % de mortalidad neonatal.
      50 % de discapacidad neurológica a largo plazo.
      Los avances en el cuidado neonatal hanreducido la morbimortalidad.
      La tasade RN con bajo peso ha mantenidounatendencia al aumento a pesar de multiples estrategiasterapéuticasque la MMF ha ofrecido.
      9.5 % en 1988
      12 % en 2000
      Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998
      Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
    • PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN PRIMARIA
      Reduccióno eliminaciónde riesgo en la poblacióngeneral.
      Educacion y sensibilizacion a la comunidad.
      Prevencion de ETS.
      Prevencion de tabaquismo.
      Control efectivo de la natalidadreduciendoembarazos no planeados.
      Reduccion de stress y cargalaboral.
      Mejorarcondicionesnutricionales.
      Reduccion de gestaciones multiples.
    • PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN SECUNDARIA
      Seleccionaindividuos en alto riesgoparavigilanciacercana y o medidasterapeuticasprofilacticas.
      RequiereTAMIZAJE y medidasterapeuticasparareducirparaprevenir o disminuir el riesgo.
      Factores de riesgo / educacion.
      Tamizajeparaactividaduterina
      Tamizajebioquimico
      Tamizaje US
      Tocolisisprofilactica
      Cambios en el estilo de vida
    • PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN TERCIARIA
      Tratamientode un individuounavez la enfermedad se ha presentado.
      Referencia del paciente a III nivel.
      Tocolisis
      Maduracionpulmonar
      Antibioticos
      Atencionobstetrica
      Atencion neonatal
    • FACTORES ETIOLÓGICOS IDENTIFICADOS
      Alteraciones placentarias
      Infección
      Procesos inmunológicos
      Alteraciones mecánicas
      Anomalías congénitas fetales
      Trauma o alteraciones sistémicas maternas
      Anomalías Mullerianas
      Incompetencia cervical.
      Idiopática....
    • FACTORES DE RIESGO CLÍNICO IDENTIFICADOS
      Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
    • FACTORES DE RIESGOSIN ASOCIACIÓN CON PPT
      Edadmaterna < a 18 a.
      Bajonivel de educacion
      Antecedente de aborto
      Tabaquismo
      Farmacodependencia / Alcoholismo
      Infeccionurinaria NC
      Presionpelvica
      Diarrea
      Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
    • PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO
    • PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      CONTRACCIONES UTERINAS
      La actividaduterinaaumenta a medidaqueaumenta la edad gestacional y esmasfrecuente en mujeresdestinadas a presentar PPT (> 4.7 % x semana).
      Estudio longitudinal de 254 ptes de AR para PPT.
      Frecuenciade contraccionesuterinasfue mayor en pacientesdestinadas a PPT que en controles.
      Aunasi la diferencia no poseiautilidadclinica.
      Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988
    • PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      TACTO VAGINAL
      Newman,R,B, MD Deteccion de las contracciones uterinas, Clin OG N Am 32 (2005) 341 - 367
      Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988
    • PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO
    • PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      CERVICOMETRÍA
      45 mm
    • PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      CERVICOMETRÍA
      Phillppe Jeannty 2001
    • PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO
    • PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      Test de fluidos biologicos y parto preterminoespontaneo
      Menor de 32 w . Muestraobtenida a las24 w
      Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001
    • PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      Test de fluidos biologicos y parto preterminoespontaneo
      Menor de 32 w . Muestraobtenida a las24 w
      . Goldenberg Robert L, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46
    • PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      FIBRONECTINA
      Proteína de la matriz extracelular
      Ausente en secreción vaginal 22 - 37 w
      Marcador disrupción interfasecorio-decidual
      . Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46
    • PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
      FIBRONECTINA
      • Sensibilidad : 93%
      • Especificidad : 82 %
      • VPN : 99%
      • Parto en 7 dias : RR : 25,9 IC 95% (7.8 – 86)
      • Parto en 14 dias : RR : 20,4 IC 95% (8,0 - 53)
      FNT (mcg/dl)
      Edad Gestacional
      .ç Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46
    • Solo cuando el uso de un marcador y el tratamiento subsecuente hayan demostrado una reduccion significativa en parto pretermino, deberian utilizarse cualquier marcador o conjunto de estos en la practica clinica cotidiana….
    • Aspectos básicos
      Membranas Fetales
      Capas estrechamente adheridas
      Células Colágenas
      Células Epiteliales
      Amnios
      Corion
      Células Mesenquimatosas
      Función de
      contención
      Función
      protectora
      Función
      secretora
      Celtrofoblásticas
      Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
    • DEFINICIones
      8-10%
      Es la ruptura de las membranas ovulares
      antes del inicio del trabajo de parto
      (8-10%)
      30-40% TPP
      < 37 semanas:
      RPMO Pre-término
      Durante el trabajo de parto:
      RPMO Precoz
      >24 horas:
      RPMO prolongada
      Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO
      y el inicio del trabajo de parto
      Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
    • FISIOPATOLOGÍA
      Muerte celular
      Programada en membranas fetales
      Procesos
      Bioquímicos
      PROCESOS INFECCIOSOS
      DEL TRACTO REPRODUCTOR
      TENSIÓN FÍSICA (TP) Ilk 8
      Ruptura del colágeno en matriz extracelular
      de membranas fetales
      Disminución del contenido de colágeno (disminución en síntesis o aumento actividad colagenolítica)
      Reducción de fuerza tensil y elasticidad de las membranas
      Delaminación y adelgazamiento de las membranas
      Cambios inflamatorios y degenerativos
      Producción
      mediadores
      Pg (E2 y F2)
      Citoquinas
      Hormonas protéicas
      Enzimas matriz
      degradantes
      Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
    • FISIOPATOLOGÍA
      Disminución de la fuerza tensil de las membranas
      Distensión de las membranas (interleukina 8)
      Defectos localizados
      Disminución y alteración del colágeno
      (anormal)
      Degradación del colágeno extracelular
      Ruptura Prematura de Membranas
      Apoptosis celular programada
      Irritabilidad uterina
      Producción de prostaglandinas (E2 y F2)
      Producción de glucocorticoides
      Infección del tracto genital
      (proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y FNT])
      Relaxina
      (efectos de estrogenos y progesterona)
      Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
    • etiología
      MULTIFACTORIAL
      Infección coriodecidual 30-45%
      Disminución del colágeno
      Sobredistensión
      MICROORGANISMOS AISLADOS
      • UREOPLASMA 68%
      • MYCOPLASMA 15%
      • ESTREPTOCOCO B 10%
      • GARDNERELLA VAG. 10%
      • PEPTOESTREPT0COCOS 10%
      • HEMOF. INFLUENZA 8%
      • GRAN (-) 8%
      • FLORA MIXTA 42%
      Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677
    • epidemiología
      PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
      Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
    • Abordaje y manejo
      Pilares del manejo de la RPM
      Manejo Expectante
      Corticosteroides
      Dx de Edad Gestacional
      Antibióticos
      2,8-13%
    • NO
      SI
      Finalización del
      embarazo
      Manejo según edad gestacional
    • diagnóstico
      Dx de infección feto-amniótica
      Clínicos y
      hemátológicos
      Líquido
      Amniótico
      Métodos
      No invasivos
      Tardíos Solo el 25%
      S=39% E=25%
      Gold Standard
      PNE PBF
      Doppleren AU
      Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia
      Flujo cervical Contracciones Leucograma
      ProteinaC Reactiva
      Cultivo
      Tinción de Gram(+)
      Leucocitos Estearasa (+)
      Glucosa < 15mg%
      IL-6, 1 y 8
      MM-8
      S=>95% E=>95%
      Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J ObstetGynecol 1997;177:1024-9
    • Abordaje y manejo
      Edad Gestacional
      34w
      24w
      32w
      Interrupción
      Pruebas de
      Madurez
      ¿Cómo?
      Manejo expectante
      Inducción
      Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677
    • manejo
      Gestaciones > 34 w
      Misoprostol vs oxitocina
      (ECAs=15)
      MP vs placebo
      MP vs oxitoc.
      Parto en < 12 horas
       necesidad de oxitocina subsecuente
       Necesidad de tratamiento antibiótico.
      1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina)
      2-Antibióticos (si RPM al parto >24h)
      Mozurkewich E. PrelaborRupture of Membranes at Term: InductionTechniques. Clinicalobstetrics and Gynecologyvolume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincottwilliams & Wilkins
    • manejo
      Gestaciones 32-34w: pruebas de madurez e infección
      Test de Clements
      Cel. Naranjas
      Relación L/E
      Cuerpos Lamelares
      Tengo RPMP
      y no quiero nacer
      todavía
      Tinción de Gram
      Glucosa
      Cultivo
      Interleukina-6
      13-60%
    • manejo
      Gestaciones 32-34w: pruebas de madurez pulmonar fetal
      AMNIOCENTESIS
      CUERPOS LAMELARES
      TEST DE CLEMENTS
      CELULAS ANARANJADAS
      > 10%
      +
      > 16,000
      FETO MADURO
      < 16,000
      < 10%
      RELACIÓN L / E
      < 2
      > 2
      FETO INMADURO
      FETO MADURO
      Refuerzo J. RelationshipBetween Fetal PulmonaryMaturityAssessment and Neonatal
      Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.
    • Manejo expectante
      Gestaciones <32w
      Corticoesteroide
      Cómo?
      Antibiótico
      Utero-Inhibidor
    • Manejo expectante
      Gestaciones <32w
      Desestimar manejo expectante en:
      Corioamnionitis clínica
      Infección intra-amniótica asintomática
      Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2.000 grs)
      Malformación fetal incompatible con la vida
      Deterioro de la unidad fetoplacentaria
      Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo
      Alcanzadas las 34-35 semanas
      Trabajo de parto
      Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely
      preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
    • Manejo expectante
      Gestaciones <32w
      Vigilancia estricta Riesgos maternos:
      Corioamnionitis clínica
      DPPNI
      Vigilancia estricta Riesgos fetales:
      Infección intrauterina
      FIRS
      Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)
      Trabajo de parto subclínico en presentación distócica.
      Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely
      preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
    • Manejo expectante
      Efectos secundarios de los corticoides
      Los posibles efectos secundarios en el feto son:
      • diferenciación celular
      • involución del timo
      • infección neonatal
      disminución de la división celular
      crecimiento fetal
      mielinización
      madurez neurológica
      respuesta a las células T.
      Los posibles efectos secundarios en la madre son:
      Hiperglucemia
      Edema agudo de pulmón
      Susceptibilidad a infección
      Supresión suprarrenal.
      Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.
      Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J ObstetGynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal
    • Manejo expectante
      Beneficios de los corticoides
      15 Ensayos Clínicos
      N=1400
      Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son:
      Síndrome de dificultad respiratoria
      Hemorragia interventricular
      Enterocolitis necrotizante
      Displasia broncopulmonar
      Persistencia del conducto arterioso
      Retinopatía
      Sepsis
      RR
      S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)
      H.I.V. 0.47 (0.31-0.70)
      E.C.N. 0.21 (0.05-0.82)
      0.1 0.5 1 2 4
      Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroidshelp in thesetting of pretermrupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.
    • Manejo expectante
      Corticoides
      Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5
    • Manejo expectante
      Beneficios de los corticoides
      En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.
       significativamente los riegos de SDR, ECN y HIV en el neonato
      No riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido.
      Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
    • Manejo expectante
      Uso de antibióticos
      • Corioamnionitis
      • Parto en 48h
      • Parto en 7 dias.
      • Infección neonatal
      • Hemocultivos (+)
      • SDR
      • Necesidad de Oxigenoterapia
      19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)
      0.1 0.2 0.5 1 2 4 10
      Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
      Kenyon S. Cochrane DatabaseSystRev 01, Jan 2001;(4)
    • Manejo expectante
      Antibióticos: ¿Cuáles usar?
      Ampicilina
      sulbactam
      Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia.
      Hay menos morbilidad
      P<0.03
      438
      Per.de Latencia
      (horas)
      Ampicilina
      sola
      143
      Lewis DF et al. Latencyperiodafterpretermprematurerupture of membranes: a comparison of ampicillinwith and withoutsulbactam. ObstetGynecol 1995; 86:392-5
    • Manejo expectante
      Antibióticos: tiempo de uso
      Ampi-sulbactam
      3 gs iv c/6hs
      No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó x 7 días.
      No hay efectos secundarios
      229
      214
      Per.de Latencia
      (horas)
      NS
      3 dias 7 dias
      Lewis DF et al. Antibiotictherapy in pretermprematurerupture of membranes: Are sevendaysnecessary? A Preliminary, randomizedclinical trial. Am J ObstetGynecol 188(6) June 2003:1413-1417
    • Manejo expectante
      Antibióticos: ORACLE I
      4826
      ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM
      1/07/1994 – 31/05/2000
      161 centros
      Pacientes con embarazo <37w + RPM
       parto a 7 días
       tratamiento con surfactante
       tasa cultivos neonatales positivos
       enfermedad pulmonar crónica
       tasa daño cerebral por ultrasonido
       muerte neonatal
      1192
      Eritromicina
      Co-amoxiclav
      1225
      placebo
      1212
      Co-amoxiclav
      1197
      eritromicina
      1190
      completaron
      1205
      completaron
      1189
      completaron
      1225
      completaron
      Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna.
      Asociación entre amoxicilina+ácidoclavulánico y enterocolitis necrotizante.
      Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979
    • Manejo expectante
      Antibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar?
      • Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso
      • Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica
      • Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B
      • – Reduce enterocolitis necrotizante
      • – Reduce infección neonatal
      • – Reduce lesiones neurosonográficas mayores
      • – Reduce enfermedad pulmonar crónica
      • – Prolonga el embarazo
      • – Reduce infección materna
      • – Reduce distress respiratorio
      Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h
      Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 días
      Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h
      Luego250mg de Amoxicilina c/8h x 5 días
      PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
      Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
      Mercer BM, JAMA 1997;278:989
      Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998
      Oracle, Lancet 2002
    • Manejo expectante
      Antibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar?
      Sin criterios de interrupción:
      – Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días,
      luego oral hasta completar 14 días
      – Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días,
      luego oral hasta completar 14 días
      Con criterios de interrupción:
      – Ampicilina + Gentamicina
      – Peni + Gentamicina
      Mercer BM, JAMA 1997;278:989
      Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998
      Oracle, Lancet 2002
    • Manejo expectante
      Antibióticos Intraparto: ¿Cuál usar?
      Se acaba con el nacimiento del feto
      Dosis de carga IV:
      • Penicilina 5’000.000 ó
      • Ampicilina 2 gr
      Dosis cada 4 horas:
      • Penicilina 2’000.000
      • Ampicilina 1 gr
      Eritromicina 500 mg cada 6 h
      Clindamicina 900 mg cada 8 h
      PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
      Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
      Mercer BM, JAMA 1997;278:989
      Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998
      Oracle, Lancet 2002
    • Manejo expectante
      Antibióticos: ¿Cuáles usar?
      En el manejo de la RPMP hay evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidadneonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia.
      Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina.
      No usar Amoxacilina+Acidoclavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.
      Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
    • Manejo expectante
      Uteroinhibición
      7 ICAs
      Tocolisis
      P<0.0002
      82.0
      No Tocolisis
      %
      62.5
      P=0.33
      P=0.29
      P=0.27
      19.4
      15.6
      12.9
      10.5
      9.4
      7.5
      Latencia >48 hs
      Inf. I.A. Endometritis SepsisNeon.
      Fontenot T. Tocolytictherapywithpretermprematurerupture of membranes. ClinPerinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96
    • Manejo expectante
      Uteroinhibición
      Se recomienda el uso de úteroinhibidores
      En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal.
      Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.
      Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
    • Manejo cronológico de la rpmo
      PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
      Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
    • GRACIAS