Your SlideShare is downloading. ×
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
App&Rpmo
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

App&Rpmo

2,771

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,771
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
231
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. AMENAZA DE PARTO PRE-TÉRMINO
    &
    RUPTURA PREMATURA
    DE LAS MEMBRANAS OVULARES
    A.P.P. & R.P.M.O.
    Dra. Eliana Patricia Cordero Doria
    Residente de III año Ginecobstetricia
    Universidad del Sinú – Sede Cartagena
    Febrero de 2010
  • 2.
  • 3. Escenario actual….
    En paisesdesarrollados, lascomplicaciones de la prematurez son:
    70 % de mortalidad neonatal.
    50 % de discapacidad neurológica a largo plazo.
    Los avances en el cuidado neonatal hanreducido la morbimortalidad.
    La tasade RN con bajo peso ha mantenidounatendencia al aumento a pesar de multiples estrategiasterapéuticasque la MMF ha ofrecido.
    9.5 % en 1988
    12 % en 2000
    Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998
    Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
  • 4. PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN PRIMARIA
    Reduccióno eliminaciónde riesgo en la poblacióngeneral.
    Educacion y sensibilizacion a la comunidad.
    Prevencion de ETS.
    Prevencion de tabaquismo.
    Control efectivo de la natalidadreduciendoembarazos no planeados.
    Reduccion de stress y cargalaboral.
    Mejorarcondicionesnutricionales.
    Reduccion de gestaciones multiples.
  • 5. PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN SECUNDARIA
    Seleccionaindividuos en alto riesgoparavigilanciacercana y o medidasterapeuticasprofilacticas.
    RequiereTAMIZAJE y medidasterapeuticasparareducirparaprevenir o disminuir el riesgo.
    Factores de riesgo / educacion.
    Tamizajeparaactividaduterina
    Tamizajebioquimico
    Tamizaje US
    Tocolisisprofilactica
    Cambios en el estilo de vida
  • 6. PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN TERCIARIA
    Tratamientode un individuounavez la enfermedad se ha presentado.
    Referencia del paciente a III nivel.
    Tocolisis
    Maduracionpulmonar
    Antibioticos
    Atencionobstetrica
    Atencion neonatal
  • 7. FACTORES ETIOLÓGICOS IDENTIFICADOS
    Alteraciones placentarias
    Infección
    Procesos inmunológicos
    Alteraciones mecánicas
    Anomalías congénitas fetales
    Trauma o alteraciones sistémicas maternas
    Anomalías Mullerianas
    Incompetencia cervical.
    Idiopática....
  • 8. FACTORES DE RIESGO CLÍNICO IDENTIFICADOS
    Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
  • 9. FACTORES DE RIESGOSIN ASOCIACIÓN CON PPT
    Edadmaterna < a 18 a.
    Bajonivel de educacion
    Antecedente de aborto
    Tabaquismo
    Farmacodependencia / Alcoholismo
    Infeccionurinaria NC
    Presionpelvica
    Diarrea
    Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193
  • 10. PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO
  • 11. PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    CONTRACCIONES UTERINAS
    La actividaduterinaaumenta a medidaqueaumenta la edad gestacional y esmasfrecuente en mujeresdestinadas a presentar PPT (> 4.7 % x semana).
    Estudio longitudinal de 254 ptes de AR para PPT.
    Frecuenciade contraccionesuterinasfue mayor en pacientesdestinadas a PPT que en controles.
    Aunasi la diferencia no poseiautilidadclinica.
    Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988
  • 12. PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    TACTO VAGINAL
    Newman,R,B, MD Deteccion de las contracciones uterinas, Clin OG N Am 32 (2005) 341 - 367
    Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988
  • 13. PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO
  • 14. PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    CERVICOMETRÍA
    45 mm
  • 15. PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    CERVICOMETRÍA
    Phillppe Jeannty 2001
  • 16.
  • 17. PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO
  • 18. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    Test de fluidos biologicos y parto preterminoespontaneo
    Menor de 32 w . Muestraobtenida a las24 w
    Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001
  • 19. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    Test de fluidos biologicos y parto preterminoespontaneo
    Menor de 32 w . Muestraobtenida a las24 w
    . Goldenberg Robert L, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46
  • 20. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    FIBRONECTINA
    Proteína de la matriz extracelular
    Ausente en secreción vaginal 22 - 37 w
    Marcador disrupción interfasecorio-decidual
    . Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46
  • 21. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO
    FIBRONECTINA
    • Sensibilidad : 93%
    • 22. Especificidad : 82 %
    • 23. VPN : 99%
    • 24. Parto en 7 dias : RR : 25,9 IC 95% (7.8 – 86)
    • 25. Parto en 14 dias : RR : 20,4 IC 95% (8,0 - 53)
    FNT (mcg/dl)
    Edad Gestacional
    .ç Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46
  • 26. Solo cuando el uso de un marcador y el tratamiento subsecuente hayan demostrado una reduccion significativa en parto pretermino, deberian utilizarse cualquier marcador o conjunto de estos en la practica clinica cotidiana….
  • 27. Aspectos básicos
    Membranas Fetales
    Capas estrechamente adheridas
    Células Colágenas
    Células Epiteliales
    Amnios
    Corion
    Células Mesenquimatosas
    Función de
    contención
    Función
    protectora
    Función
    secretora
    Celtrofoblásticas
    Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
  • 28. DEFINICIones
    8-10%
    Es la ruptura de las membranas ovulares
    antes del inicio del trabajo de parto
    (8-10%)
    30-40% TPP
    < 37 semanas:
    RPMO Pre-término
    Durante el trabajo de parto:
    RPMO Precoz
    >24 horas:
    RPMO prolongada
    Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO
    y el inicio del trabajo de parto
    Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
  • 29. FISIOPATOLOGÍA
    Muerte celular
    Programada en membranas fetales
    Procesos
    Bioquímicos
    PROCESOS INFECCIOSOS
    DEL TRACTO REPRODUCTOR
    TENSIÓN FÍSICA (TP) Ilk 8
    Ruptura del colágeno en matriz extracelular
    de membranas fetales
    Disminución del contenido de colágeno (disminución en síntesis o aumento actividad colagenolítica)
    Reducción de fuerza tensil y elasticidad de las membranas
    Delaminación y adelgazamiento de las membranas
    Cambios inflamatorios y degenerativos
    Producción
    mediadores
    Pg (E2 y F2)
    Citoquinas
    Hormonas protéicas
    Enzimas matriz
    degradantes
    Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
  • 30. FISIOPATOLOGÍA
    Disminución de la fuerza tensil de las membranas
    Distensión de las membranas (interleukina 8)
    Defectos localizados
    Disminución y alteración del colágeno
    (anormal)
    Degradación del colágeno extracelular
    Ruptura Prematura de Membranas
    Apoptosis celular programada
    Irritabilidad uterina
    Producción de prostaglandinas (E2 y F2)
    Producción de glucocorticoides
    Infección del tracto genital
    (proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y FNT])
    Relaxina
    (efectos de estrogenos y progesterona)
    Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670
  • 31. etiología
    MULTIFACTORIAL
    Infección coriodecidual 30-45%
    Disminución del colágeno
    Sobredistensión
    MICROORGANISMOS AISLADOS
    Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677
  • 39. epidemiología
    PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
    Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
  • 40. Abordaje y manejo
    Pilares del manejo de la RPM
    Manejo Expectante
    Corticosteroides
    Dx de Edad Gestacional
    Antibióticos
    2,8-13%
  • 41. NO
    SI
    Finalización del
    embarazo
    Manejo según edad gestacional
  • 42. diagnóstico
    Dx de infección feto-amniótica
    Clínicos y
    hemátológicos
    Líquido
    Amniótico
    Métodos
    No invasivos
    Tardíos Solo el 25%
    S=39% E=25%
    Gold Standard
    PNE PBF
    Doppleren AU
    Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia
    Flujo cervical Contracciones Leucograma
    ProteinaC Reactiva
    Cultivo
    Tinción de Gram(+)
    Leucocitos Estearasa (+)
    Glucosa < 15mg%
    IL-6, 1 y 8
    MM-8
    S=>95% E=>95%
    Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J ObstetGynecol 1997;177:1024-9
  • 43. Abordaje y manejo
    Edad Gestacional
    34w
    24w
    32w
    Interrupción
    Pruebas de
    Madurez
    ¿Cómo?
    Manejo expectante
    Inducción
    Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677
  • 44. manejo
    Gestaciones > 34 w
    Misoprostol vs oxitocina
    (ECAs=15)
    MP vs placebo
    MP vs oxitoc.
    Parto en < 12 horas
     necesidad de oxitocina subsecuente
     Necesidad de tratamiento antibiótico.
    1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina)
    2-Antibióticos (si RPM al parto >24h)
    Mozurkewich E. PrelaborRupture of Membranes at Term: InductionTechniques. Clinicalobstetrics and Gynecologyvolume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincottwilliams & Wilkins
  • 45. manejo
    Gestaciones 32-34w: pruebas de madurez e infección
    Test de Clements
    Cel. Naranjas
    Relación L/E
    Cuerpos Lamelares
    Tengo RPMP
    y no quiero nacer
    todavía
    Tinción de Gram
    Glucosa
    Cultivo
    Interleukina-6
    13-60%
  • 46. manejo
    Gestaciones 32-34w: pruebas de madurez pulmonar fetal
    AMNIOCENTESIS
    CUERPOS LAMELARES
    TEST DE CLEMENTS
    CELULAS ANARANJADAS
    > 10%
    +
    > 16,000
    FETO MADURO
    < 16,000
    < 10%
    RELACIÓN L / E
    < 2
    > 2
    FETO INMADURO
    FETO MADURO
    Refuerzo J. RelationshipBetween Fetal PulmonaryMaturityAssessment and Neonatal
    Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.
  • 47. Manejo expectante
    Gestaciones <32w
    Corticoesteroide
    Cómo?
    Antibiótico
    Utero-Inhibidor
  • 48. Manejo expectante
    Gestaciones <32w
    Desestimar manejo expectante en:
    Corioamnionitis clínica
    Infección intra-amniótica asintomática
    Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2.000 grs)
    Malformación fetal incompatible con la vida
    Deterioro de la unidad fetoplacentaria
    Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo
    Alcanzadas las 34-35 semanas
    Trabajo de parto
    Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely
    preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
  • 49. Manejo expectante
    Gestaciones <32w
    Vigilancia estricta Riesgos maternos:
    Corioamnionitis clínica
    DPPNI
    Vigilancia estricta Riesgos fetales:
    Infección intrauterina
    FIRS
    Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)
    Trabajo de parto subclínico en presentación distócica.
    Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely
    preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
  • 50. Manejo expectante
    Efectos secundarios de los corticoides
    Los posibles efectos secundarios en el feto son:
    • diferenciación celular
    • 51. involución del timo
    • 52. infección neonatal
    disminución de la división celular
    crecimiento fetal
    mielinización
    madurez neurológica
    respuesta a las células T.
    Los posibles efectos secundarios en la madre son:
    Hiperglucemia
    Edema agudo de pulmón
    Susceptibilidad a infección
    Supresión suprarrenal.
    Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.
    Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J ObstetGynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal
  • 53. Manejo expectante
    Beneficios de los corticoides
    15 Ensayos Clínicos
    N=1400
    Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son:
    Síndrome de dificultad respiratoria
    Hemorragia interventricular
    Enterocolitis necrotizante
    Displasia broncopulmonar
    Persistencia del conducto arterioso
    Retinopatía
    Sepsis
    RR
    S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)
    H.I.V. 0.47 (0.31-0.70)
    E.C.N. 0.21 (0.05-0.82)
    0.1 0.5 1 2 4
    Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroidshelp in thesetting of pretermrupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.
  • 54. Manejo expectante
    Corticoides
    Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5
  • 55. Manejo expectante
    Beneficios de los corticoides
    En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.
     significativamente los riegos de SDR, ECN y HIV en el neonato
    No riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido.
    Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
  • 56. Manejo expectante
    Uso de antibióticos
    19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)
    0.1 0.2 0.5 1 2 4 10
    Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
    Kenyon S. Cochrane DatabaseSystRev 01, Jan 2001;(4)
  • 63. Manejo expectante
    Antibióticos: ¿Cuáles usar?
    Ampicilina
    sulbactam
    Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia.
    Hay menos morbilidad
    P<0.03
    438
    Per.de Latencia
    (horas)
    Ampicilina
    sola
    143
    Lewis DF et al. Latencyperiodafterpretermprematurerupture of membranes: a comparison of ampicillinwith and withoutsulbactam. ObstetGynecol 1995; 86:392-5
  • 64. Manejo expectante
    Antibióticos: tiempo de uso
    Ampi-sulbactam
    3 gs iv c/6hs
    No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó x 7 días.
    No hay efectos secundarios
    229
    214
    Per.de Latencia
    (horas)
    NS
    3 dias 7 dias
    Lewis DF et al. Antibiotictherapy in pretermprematurerupture of membranes: Are sevendaysnecessary? A Preliminary, randomizedclinical trial. Am J ObstetGynecol 188(6) June 2003:1413-1417
  • 65. Manejo expectante
    Antibióticos: ORACLE I
    4826
    ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM
    1/07/1994 – 31/05/2000
    161 centros
    Pacientes con embarazo <37w + RPM
     parto a 7 días
     tratamiento con surfactante
     tasa cultivos neonatales positivos
     enfermedad pulmonar crónica
     tasa daño cerebral por ultrasonido
     muerte neonatal
    1192
    Eritromicina
    Co-amoxiclav
    1225
    placebo
    1212
    Co-amoxiclav
    1197
    eritromicina
    1190
    completaron
    1205
    completaron
    1189
    completaron
    1225
    completaron
    Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna.
    Asociación entre amoxicilina+ácidoclavulánico y enterocolitis necrotizante.
    Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979
  • 66. Manejo expectante
    Antibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar?
    • Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso
    • Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica
    • Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B
    • – Reduce enterocolitis necrotizante
    • 67. – Reduce infección neonatal
    • 68. – Reduce lesiones neurosonográficas mayores
    • 69. – Reduce enfermedad pulmonar crónica
    • 70. – Prolonga el embarazo
    • 71. – Reduce infección materna
    • 72. – Reduce distress respiratorio
    Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h
    Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 días
    Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h
    Luego250mg de Amoxicilina c/8h x 5 días
    PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
    Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
    Mercer BM, JAMA 1997;278:989
    Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998
    Oracle, Lancet 2002
  • 73. Manejo expectante
    Antibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar?
    Sin criterios de interrupción:
    – Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días,
    luego oral hasta completar 14 días
    – Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días,
    luego oral hasta completar 14 días
    Con criterios de interrupción:
    – Ampicilina + Gentamicina
    – Peni + Gentamicina
    Mercer BM, JAMA 1997;278:989
    Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998
    Oracle, Lancet 2002
  • 74. Manejo expectante
    Antibióticos Intraparto: ¿Cuál usar?
    Se acaba con el nacimiento del feto
    Dosis de carga IV:
    • Penicilina 5’000.000 ó
    • 75. Ampicilina 2 gr
    Dosis cada 4 horas:
    • Penicilina 2’000.000
    • 76. Ampicilina 1 gr
    Eritromicina 500 mg cada 6 h
    Clindamicina 900 mg cada 8 h
    PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
    Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
    Mercer BM, JAMA 1997;278:989
    Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998
    Oracle, Lancet 2002
  • 77. Manejo expectante
    Antibióticos: ¿Cuáles usar?
    En el manejo de la RPMP hay evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidadneonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia.
    Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina.
    No usar Amoxacilina+Acidoclavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.
    Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
  • 78. Manejo expectante
    Uteroinhibición
    7 ICAs
    Tocolisis
    P<0.0002
    82.0
    No Tocolisis
    %
    62.5
    P=0.33
    P=0.29
    P=0.27
    19.4
    15.6
    12.9
    10.5
    9.4
    7.5
    Latencia >48 hs
    Inf. I.A. Endometritis SepsisNeon.
    Fontenot T. Tocolytictherapywithpretermprematurerupture of membranes. ClinPerinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96
  • 79. Manejo expectante
    Uteroinhibición
    Se recomienda el uso de úteroinhibidores
    En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal.
    Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.
    Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
  • 80. Manejo cronológico de la rpmo
    PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor
    Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007
  • 81. GRACIAS

×