Enf Pleural Act1
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  • 1. ENFERMEDADES PLEURALES Dr.J.Javier Díaz Castañón NEUMOLOGIA Hospital Dr. Angel Leaño
  • 2. Objetivos
    • Recordar la anatomía pleural y la fisiología pleural.
    • Conocer las causas mas frecuentes del derrame pleural y del neumotórax así como sus síntomas y signos.
    • Conocer las características del liquido pleural importantes para el diagnóstico de la causa base.
    • Conocer los métodos diagnósticos para la obtención de liquido y biopsia pleural.
    • Conocer los métodos terapéuticos para el derrame pleural y el neumotórax.
    • Conocer los tumores pleurales mas frecuentes.
  • 3. El Espacio Pleural
  • 4. La Pleura
  • 5. Fisiología del Liquido Pleural Gradiente 6 cm. H 2 O Gradiente de 13 cm.H 2 0 Light R.W. Pleural Diseases 3rd Ed pag 10 23 cm. H 2 O 10 cm. H 2 O 4 cm. H 2 O P. Oncótica 34 cm. H 2 O P. Oncótica 5 cm. H 2 O P. Oncótica 34 cm. H 2 O P. Hidrostática 11 cm. H 2 O -5cm H 2 O P. Hidrostática 30 cm. H 2 O Pleura visceral Espacio pleural Pleura Parietal
  • 6. Enfermedades de la Pleura
    • Derrame pleural : Aumento del liquido en el espacio pleural
    • Neumotórax : Presencia de aire en el espacio pleural
    • Tumores : neoformaciones en el espacio pleural
  • 7. Liquido Pleural
    • Normalmente hay 1-3 cc
    • Utilidad: interacción pulmón/ pared torácica
    • Aumento Patológico = Derrame
      • Aumento en las fuerzas hidrostáticas
      • Disminución en las fuerzas oncóticas
      • Enfermedades de la pleura,o del pulmón subyacente
  • 8. Signos y Sintomas
    • Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre)
    • Mucho Liquido =  sintomas
    • Sindrome de Derrame pleural
      • Frémito vocal disminuido
      • Matides a la Percusión
      • Movilidad respiratoria disminuida
      • Ruidos respiratorios disminuidos
    • Frote pleural
  • 9. Derrame pleural
  • 10. Derrame pleural
  • 11. Derrame Subpulmonar
  • 12. Derrame pleural lateral y TAC
  • 13. Derrame pleural Ultrasonido
  • 14. Principales causas de Derrame pleural en los Estados Unidos de América
    • Insuficiencia cardiaca congestiva
    • Neumonía ( bacteriana)
    • Enfermedad Maligna
    • Embolismo Pulmonar
    • Enfermedad viral
    • Cirrosis Hepática
    • Enfermedad Gastrointestinal
    • Enfermedad de la Colágena
    • Tuberculosis
  • 15. Evaluación del Liquido
    • Evaluar clínicamente ( Insuficiencia Cardíaca = tratamiento médico no toracocentesis )
    • Evaluación basica:
      • Proteinas (liquido y suero)
      • DHL (liquido y suero)
      • Glucosa y pH
      • Evaluación Celular
  • 16. Toracocentésis
  • 17. Caracteristicas del liquido
    • Color, Olor, Viscocidad
    • Densidad, Proteínas, DHL, Ph, Glucosa
    • Celularidad
    • Tinciones, cultivos
    • Otros: amilasa, F.R., AAN, celulas L.E.,
    • Ada,Acido hialuronico, etc.........
  • 18. Caracteristicas del liquido
    • Seroso o Serohematico: Frecuente y sin significado especifico
    • Hemorrágico: trauma, malignidad
    • Lechoso: Quiloso, colesterol, empiema
    • Negro: infección por hongos
    • Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide
    • Viscoso: mesotelioma
  • 19. Hemorragico: Metástasis de Ca de mama Quiloso: Ca Bronquial con Invasion del Ducto torácico Trasudado Pleural : Insuf. Cardiaca
  • 20. Clasificación del Liquido Criterios de Light > 0.5 > 200 > 0.6 > 3 g Exudado < 0.5 Baja < 0.6 < 3 g Trasudado Relación DHL Liquido/suero DHL Relación Proteinas Liquido/suero Proteinas
  • 21. Trasudados
    • Insuficiencia cardiaca.
    • Cirrosis hepatica.
    • Síndrome nefrótico, insuf. Renal.
    • Hipoproteinemia.
        • Perla: trata la enfermedad de base y trataras el derrame .
  • 22. Exudados
    • Infecciones
    • Neoplasias metastásicas y primarias
    • Enfermedades del tejido conectivo
    • Varios: pancreatítis, síndrome post-daño cardiaco(dressler), trauma, TEP, neumotórax, absceso subfrénico, etc.
  • 23. Quimica pleural
    • DHL y Proteinas
    • Glucosa baja <60
      • Tuberculosis
      • Paraneumonico
      • Maligno
      • Pleurítis reumatica
      • Raros: Hemotorax, Paragonimiasis, Churg-Strauss, Lupus eritematoso.
  • 24. Quimica pleural pH < 7.2
    • D. Paraneumonico complicado
    • Ruptura esofagica
    • Pleurítis reumatica
    • Tuberculosis
    • Malignidad
    • Hemotórax
    • Acidosis sistémica
    • Paragonimiasis, lupus, urinotórax
    • Derrame paraneumonico
    • pH> 7.2 no pleurotomía
    • pH 7.0 – 7.2 ?
    • pH < 7. pleurotomía
  • 25. Quimica pleural
    • Amilasa elevada: Enfermedad pancreatica, ruptura esofagica, Malignidad
    • Lipidos
      • Trigliceridos: > 110 mg/dl,lechoso, quiloso,
      • Colesterol: no especifico
    • Adenosin desaminasa (Ada)
      • > 70 = tuberculosis
  • 26. Población Celular
    • Leucocitos
      • Neutrofilos – pleurítis aguda
      • Eosinofilos – aire, sangre, drogas, parasitos
      • Linfocitos –tuberculosis, malignidad
    • Eritrocitos (gran numero = trauma, malignidad)
    • Celulas mesoteliales (> 5% - no TB)
    • Citologia (celulas malignas)
  • 27. Derrame infeccioso
    • Leucocitos > 50,000: empiema
    • Leucocitos > 10,000:
      • - Paraneumonico - pancreatítis
      • - Post daño cardiaco - T.E.P.
    • Tinción de Gram , de BAAR , etc.
    • Cultivos aerobios, anaerobios, BAAR, Hongos, etc.
  • 28. Derrame pleural Infeccioso es 1/3 de los Derrames
    • Bacteriano:
      • Derrame pleural paraneumonico
      • Empiema
    • Micobacterias:
      • Tuberculosis
      • M. no tuberculosis
    • Micosis
  • 29. Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema
    • Derrames pleurales paraneumónicos son 1/3 de los derrame pleurales. 3
    • 36 a 57% de las Neumonías desarrollan derrame pleural. 1,2
    • Se asocia a un aumento en la morbilidad y la mortalidad. 3
    • En E.U.A 5.1 mill. neumonías en 1995 = 2.3 mill. de derrames pleurales (www.cdc.gov/nchs/fastats/newmonia.htm)
    • En México probablemente 900 mil derrames/año
    • 1 Light RW Am J Med 1980;69:507-512 2 Arch Int Med 1981;141:1339-41
    • 3 Hamm and Light Eur Respir J 1997;10:1150-1156
  • 30. Derrame Pleural Paraneumonico y Empiema
    • Pleuresía: proceso inflamatorio de la pleura causado por infección u otras causas.
    • Derrame pleural paraneumónico: acumulo de liquido pleural asociado con infección pulmonar ipsilateral.
    • Empiema: cuando la concentración de leucocitos es macroscópicamente evidente como liquido espeso y purulento
    Eur Respir J 1997; 10 1150-1156
  • 31. Causas de Empiema en 319 Pacientes Pleural Diseases 3rd Ed.1995 R.W.Light
    • Evento Numero Porcentaje
    • Infección Pulmonar 177 55
    • Posterior a Cirugía 66 21
    • Posterior a Trauma 18 6
    • Perforación Esofágica 15 5
    • Neumotórax Espontáneo 7 2
    • Posterior a Toracocentesis 6 2
    • Infección Subdiafragmática 4 1
    • Septicemia 4 1
    • Otros y Desconocidos 22 7
    • Total 319 100
  • 32. Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema
    • No complicado:
    • Efusión liquida libre en el espacio pleural que se resuelve espontáneamente con el tratamiento antibiótico para la neumonía
    • Complicado:
    • Efusión liquida en el espacio pleural que requiere de drenaje para resolución de la respuesta febril.
    www.chestnet.org/education/pccu/vol12/lesson06.html
  • 33. Derrame Pleural Maligno
    • Metastático :
      • Cáncer de pulmón
      • Cáncer de glándula mamaria
      • Linfoma
    • Primario :
      • Mesotelioma
    • Liquido pleural
      • DHL elevada con proteínas bajas(20%)
      • Hemorrágicos(55%)
  • 34. Derrame Pleural Maligno
    • Citología positiva 40-87%
    • Biopsia pleural cerrada 39-75%
    • Toracoscopía
    • Biospia pleural abierta
  • 35. Pleurítis Tuberculosa
    • En algunos países es la causa mas frecuente de derrame pleural en ausencia de enfermedad pulmonar
    • En EUA 1000 casos/año
    • TB postprimaria en la mayor parte de los casos
    • Enfermedad subaguda < 1 mes
  • 36. Pleurítis Tuberculosa
    • Proteínas > 5.0 g/dl
    • Linfocitos > 50%
    • Celulas mesoteliales < 5%
    • Adenosin desaminasa ( ada)
      • > 70 U/L = tuberculosis
      • < 40 U/L NO es tuberculosis
    • Interferón gamma > 200 pg/ml
    • Tinción de ZN casi siempre negativa
    • Culitivos positivos < 25%
    • Biopsia pleural (+) 60%, 3 biospias 80%
      • + Cultivo de biopsia pleural 90%
  • 37. Enfermedades de la Colagena
    • Artrítis reumatoide
      • Apariencia colesterinica
      • glucosa <40 mg/dl
      • FR > 1:320
    • Lupus Eritematoso
      • Celulas LE
      • ANA > 1:160
      • Complemento bajo
    • Linfadenopatía inmunoblastica, S.Sjögren,Fiebre Mediterranea, Wegener, Churg-Strauss.
  • 38. Biopsia Pleural
  • 39. Biopsia Pleural
    • Tuberculosis
      • Granulomas caseosos, BAAR +
      • Bx + liquido + cultivos: 90%
    • Malignidad
      • Bx + liquido : 90%
    • Raramente: otras enfermedades
  • 40. Toracoscopía diagnostica
    • Enfermedad Pleural
    • Lesiones pulmonares periféricas
    • Lesiones mediastinales
  • 41. Neumotórax
    • Aire en el espacio pleural
    • Penetración de la pared torácica
      • Trauma
      • Iatrogenico
    • Fuga del parenquima pulmonar
      • Enfermedad pulmonar: primario o secundario
      • Via aérea
      • barotrauma
  • 42.  
  • 43. Neumotórax espontáneo
    • Primario
      • 5:1 hombres, edad 20-40
      • Bulas subpleurales apicales 80-100%
      • Paciente alto, delgado
      • Predisposición génetica
    • Secundario
      • EPOC, Bulas, Asma, Tuberculosis, Sida (pneumocistis carini), catamenial
  • 44. Neumotórax espontáneo signos y síntomas
    • Dolor torácico agudo y disnea
    • Síndrome de Neumotórax
      • Movilidad disminuida
      • Frémito vocal abolido
      • Percusión timpánica
      • Ruido respiratorio abolido
  • 45. Neumotórax
  • 46. Neumotórax
  • 47. Neumotórax TAC
  • 48. Neumotórax a Tensión
    • EMERGENCIA MEDICA
    • Mecanismo de valvula con atrapamiento aéreo
    • Desviación traqueal, compresion pulmonar
    • Compromiso hemodinámico
    • El dx debe ser clínico, no radiológico
  • 49. Neumotórax a Tensión
    • Descompresión con aguja en tórax
  • 50. Neumotórax a Tensión
  • 51. Tratamiento De Evacuación Pleural Drenaje de la cavidad pleural
  • 52. Hidroneumótorax
  • 53. Hidroneumotórax
  • 54. Tumores Pleurales
    • Mas comunmente metastásico:
      • Pulmonar, glandula mamaria
    • Primario: mesotelioma
      • Maligno – mas común
      • Benigno – raro
    • Otros : tumor fibroso solitario
  • 55. Mesotelioma Maligno
    • Relación H/M – 11.4/2.8 x año (2000 casos EUA)
    • Incidencia duplicó entre 1975 y 1984
    • Asbesto : crocidolite y amosite
    • Microscopia: epitelial, mesenquimatoso (fibroso), mixto
    • No hay tratamiento satisfactorio
    Chrysolite Antophylite Amosite Crocidolite
  • 56. Mesotelioma maligno
    • 40-70 años (2/3 de los pacientes)
    • Dolor torácico y disnea insidiosa
    • Perdida de peso, tos seca
    • Hipoglicemia intermitente
    • Osteoartropatía pulmonar hipertrofica
  • 57. Mesotelioma maligno
  • 58. Mesotelioma Maligno
  • 59. Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)
  • 60. Tumor fibroso solitario (Mesotelioma Benigno)
  • 61. Enfermedades de la Pleura
    • Derrame Pleural
      • Trasudados: Insuficiencia cardiaca, renal, hidrotórax hepático, etc.
      • Exudados: inflamación de la pleura, paraneumonico, cancer, colagenopatías, etc.
    • Neumotorax
      • Espontaneo o primario
      • Secundario
      • A tensión
      • Hidroneumotorax
    • Tumores pleurales
      • Metastasis
      • Mesotelioma
  • 62. Preguntas ?