Topografía del páncreas <ul><li>Órgano retroperitoneal </li></ul><ul><li>Proyección dorsal: </li></ul><ul><li>Dorso-lumbar...
Anatomía del páncreas <ul><li>Relaciones anatómicas: </li></ul><ul><li>Cabeza c/el Duodeno </li></ul><ul><li>Colédoco intr...
Fisiología Pancreática <ul><li>CCK  = Pro- amilasa y lipasa </li></ul><ul><li>Secretina = HCO 3   </li></ul><ul><li>Acth =...
P.A. Fisiopatología <ul><ul><li>Teoría de la Autodigestión Pancreática </li></ul></ul>
P.A. Fisiopatología ESTIMULO LESIÓN CÉLULA ACINAR ACTIVACIÓN ENZIMAS LIBERACIÓN DE: IL, TNF, ON, PAF LESIÓN ENDOTELIAL ACT...
PANCREATITIS AGUDA Clasificación <ul><li>Pancreatitis Aguda Leve 80-90%  (Edematosa, Intersticial) </li></ul><ul><li>Pancr...
PANCREATITIS AGUDA <ul><li>Necrosis:   </li></ul><ul><ul><li>intra y peripancreática </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteril o ...
PAS  Etiología: <ul><li>70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar  </li></ul><ul><li>E.U. </li></ul><ul><ul><li>45% Colelitia...
PAS Etiología: <ul><li>Metabólicas:  (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo) </li></ul><ul><li>Medicame...
PAS Etiología: <ul><li>Colagenopatías:  LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis </li></ul><ul><li>Infecciones:   Virus  (ru...
PANCREATITIS AGUDA <ul><li>CUADRO CLINICO </li></ul><ul><ul><li>Síntoma cardinal:  Dolor epigástrico  (90-95%)  </li></ul>...
P.A. SEVERA <ul><li>10% Pancreatitis </li></ul><ul><li>> 7 dias en UTI </li></ul><ul><li>Mala respuesta a tratamiento cons...
PAL (edema+hemorragia)
PAS (necrohemorrágica)
PAS Necrosis pancreática y peripancreática masiva
PAS LABORATORIO <ul><li>Amilasa Serica </li></ul><ul><ul><li>> 95%, 12-24 Hrs </li></ul></ul><ul><li>Falsos Positivos </li...
<ul><li>Lipasa Serica </li></ul><ul><ul><li>MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs </li></ul></ul><ul><li>Amilasa seric...
<ul><li>Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales) </li></ul><ul><li>Leucocitosis (Desviacion a la ...
<ul><li>Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). </li></ul><ul><li>Proteina C reactiva, 3er y 4t...
RADIOLOGIA <ul><li>PSA </li></ul><ul><ul><li>Asa Centinela (duodeno dilatado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Colon Cortado (co...
TAC
TAC simple Edema Pancreático
TAC contraste Edema Pancreático
Necrosis pancreática aprox. 50%
Pancreatitis focal
Necrosis pancreática y colección
TAC dinámica Necrosis Pancreática
TAC simple Necrosis Pancreática
COMPLICACIONES <ul><li>Pseudoquistes (30%) </li></ul><ul><ul><li>> amilasa y lipasa 1 semana despues </li></ul></ul><ul><u...
TAC (pseudo-quiste)
Absceso pancreático
Necrosis Pancreática punción por TAC
COMPLICACIONES <ul><li>Pancreatitis Hemorrágica </li></ul><ul><li>Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) </...
CRITERIOS DE RANSON <ul><li>Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs </li></ul><ul><li>Cada factor 1 punto </li></ul><ul><li>0...
Ranson 24 horas <ul><li>55 años de edad* 70 años° </li></ul><ul><li>Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL° </li></ul><ul><li>...
Ranson 48 horas <ul><li>Calcio < 8mg/dl *° </li></ul><ul><li>10% de caida del Hto *° </li></ul><ul><li>PaO2  < 60 torr *° ...
DATOS DE GRAVEDAD AL INGRESO ASCITIS ALTERACIONES ABDOMINALES HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACI...
APACHE II <ul><li>Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica </li></ul><ul><li>Morbi-Mortalidad </li></ul><ul><li...
Tratamiento:   <ul><li>NPO </li></ul><ul><li>Succión Nasogastrica </li></ul><ul><li>Meperidina (Demerol), Eleccón en bilia...
Tratamiento,  Continuación... <ul><li>Reinicio VO </li></ul><ul><ul><li>Liquidos claros 3-5 dia </li></ul></ul><ul><ul><li...
C.P.R.E.: C.Pancr.princ. Lito en col?doco Tratamiento de litiasis in situ
Tratamiento:  Pancreatitis Aguda Severa <ul><li>Lavado Peritoneal </li></ul><ul><ul><li>Corto plazo, no beneficios </li></...
Tratamiento Quirúrgico:  Pancreatitis Aguda Grave Falla Multiorganica (SDOM) Absceso Pancreático Deterioro en el Curso Clí...
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36 Panc Aguda

  1. 1. Topografía del páncreas <ul><li>Órgano retroperitoneal </li></ul><ul><li>Proyección dorsal: </li></ul><ul><li>Dorso-lumbar central e izq. </li></ul><ul><li>Proyección abdominal: </li></ul><ul><li>Epigastrio, Mesogastrio e </li></ul><ul><li>Hipocondrio izquierdo . </li></ul>EG HD HI FD FID HG FII FI MG
  2. 2. Anatomía del páncreas <ul><li>Relaciones anatómicas: </li></ul><ul><li>Cabeza c/el Duodeno </li></ul><ul><li>Colédoco intra-pancreático </li></ul><ul><li>Cuerpo c/el Estómago </li></ul><ul><li>Drenaje: </li></ul><ul><li>C. de Wirsung </li></ul><ul><li>C. de Santorini </li></ul>
  3. 3. Fisiología Pancreática <ul><li>CCK = Pro- amilasa y lipasa </li></ul><ul><li>Secretina = HCO 3 </li></ul><ul><li>Acth = Zimógenos </li></ul><ul><li>Gastrina y Secretina = Somatostatina </li></ul>
  4. 4. P.A. Fisiopatología <ul><ul><li>Teoría de la Autodigestión Pancreática </li></ul></ul>
  5. 5. P.A. Fisiopatología ESTIMULO LESIÓN CÉLULA ACINAR ACTIVACIÓN ENZIMAS LIBERACIÓN DE: IL, TNF, ON, PAF LESIÓN ENDOTELIAL ACTIVACIÓN DE FIBRINOLISIS Y DEL COMPLEMENTO LIBERACIÓN DE ROTEASAS Y FORMACIÓN DE R.L.O2 LESIÓN TISULAR Resp. Infl. Sistémica F.O.M.
  6. 6. PANCREATITIS AGUDA Clasificación <ul><li>Pancreatitis Aguda Leve 80-90% (Edematosa, Intersticial) </li></ul><ul><li>Pancreatitis Aguda Severa 10-20% (Hemorrágica, Necrotizante) </li></ul>
  7. 7. PANCREATITIS AGUDA <ul><li>Necrosis: </li></ul><ul><ul><li>intra y peripancreática </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteril o infectada </li></ul></ul><ul><li>Complicación: </li></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Habitualmente 2ªsemana de inicio </li></ul></ul>
  8. 8. PAS Etiología: <ul><li>70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar </li></ul><ul><li>E.U. </li></ul><ul><ul><li>45% Colelitiasis </li></ul></ul><ul><ul><li>35% Alcohol </li></ul></ul>
  9. 9. PAS Etiología: <ul><li>Metabólicas: (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo) </li></ul><ul><li>Medicamentos: ( Corticoesteroides, Tiazidas, L-asparaginasa, Estrógenos, Pentamidina, acetaminofen, DDI, DDC azatioprina, mercaptopurina y ac. Valproico). </li></ul><ul><li>Idiopática: (Microlitos, Lodo biliar, hipertensión del Oddi) </li></ul>
  10. 10. PAS Etiología: <ul><li>Colagenopatías: LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis </li></ul><ul><li>Infecciones: Virus (rubeola, CMV, Coxackie B, Paramixovirus); Bacterias (mycoplasma, campilobacter, mycobacteria, legionella); Parásitos (ascaris, chlonorchis) </li></ul><ul><li>Otras: Úlcera Duodenal complicada; C.P.R.E. (E.R.C.P.); Venenos: Escorpiones, Vívoras. </li></ul>
  11. 11. PANCREATITIS AGUDA <ul><li>CUADRO CLINICO </li></ul><ul><ul><li>Síntoma cardinal: Dolor epigástrico (90-95%) </li></ul></ul><ul><ul><li>EG, MG, HI.; Fijo o irradiación TRANSFICTIVA </li></ul></ul><ul><ul><li>Pico máximo 30-60 min., No Antálgica , muy </li></ul></ul><ul><li>intenso sin rebote (retroperitoneal) </li></ul><ul><ul><li>Nausea y Vómito (70-90%) </li></ul></ul><ul><ul><li>peristalsis (Ileo paralítico, Asa centinela) </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural izquierdo (10%), SIRPA </li></ul></ul>
  12. 12. P.A. SEVERA <ul><li>10% Pancreatitis </li></ul><ul><li>> 7 dias en UTI </li></ul><ul><li>Mala respuesta a tratamiento conservador </li></ul><ul><li>Mortalidad del 20-50% </li></ul><ul><li>Signo de Gray Turner </li></ul><ul><li>Signo de Cullen </li></ul>
  13. 13. PAL (edema+hemorragia)
  14. 14. PAS (necrohemorrágica)
  15. 15. PAS Necrosis pancreática y peripancreática masiva
  16. 16. PAS LABORATORIO <ul><li>Amilasa Serica </li></ul><ul><ul><li>> 95%, 12-24 Hrs </li></ul></ul><ul><li>Falsos Positivos </li></ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Paperas (glándula parótida) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura Visceral </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Lipasa Serica </li></ul><ul><ul><li>MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs </li></ul></ul><ul><li>Amilasa serica </li></ul><ul><ul><li>80% de las veces </li></ul></ul><ul><li>> Amilasa < Lipasa </li></ul><ul><ul><li>Son indicativos de Falsos Positivos </li></ul></ul><ul><li>Pueden estar normales en PAS (raro) </li></ul>PAS LABORATORIO
  18. 18. <ul><li>Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales) </li></ul><ul><li>Leucocitosis (Desviacion a la izquierda por inflamación y/o infección agregada) </li></ul><ul><li>Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) </li></ul><ul><li>Hiperglucemia (Catecolaminas) </li></ul><ul><li>Insulina disminuida y bloqueada. </li></ul>PAS LABORATORIO
  19. 19. <ul><li>Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). </li></ul><ul><li>Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. </li></ul><ul><li>Paracentesis Directa: </li></ul><ul><li>Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad) </li></ul><ul><li>Color Pálido (19% Mortalidad) </li></ul>PAS LABORATORIO
  20. 20. RADIOLOGIA <ul><li>PSA </li></ul><ul><ul><li>Asa Centinela (duodeno dilatado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Colon Cortado (colon transverso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrames pleurales (izquierdo c/amilasa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcificaciones (USG, TAC) </li></ul></ul><ul><ul><li>USG Mas sensibilidad para litiasis </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC Dinámica Estudio de elección </li></ul></ul>
  21. 21. TAC
  22. 22. TAC simple Edema Pancreático
  23. 23. TAC contraste Edema Pancreático
  24. 24. Necrosis pancreática aprox. 50%
  25. 25. Pancreatitis focal
  26. 26. Necrosis pancreática y colección
  27. 27. TAC dinámica Necrosis Pancreática
  28. 28. TAC simple Necrosis Pancreática
  29. 29. COMPLICACIONES <ul><li>Pseudoquistes (30%) </li></ul><ul><ul><li>> amilasa y lipasa 1 semana despues </li></ul></ul><ul><ul><li>50% se resuelven 1 semana despues </li></ul></ul><ul><ul><li>De 6-10 semanas, Drenaje Qx. </li></ul></ul><ul><li>Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Falla Renal (shock hipovolémico) </li></ul><ul><li>SIRPA con hipoxemia </li></ul>
  30. 30. TAC (pseudo-quiste)
  31. 31. Absceso pancreático
  32. 32. Necrosis Pancreática punción por TAC
  33. 33. COMPLICACIONES <ul><li>Pancreatitis Hemorrágica </li></ul><ul><li>Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) </li></ul><ul><li>Fuga y destrucción pancreática </li></ul>
  34. 34. CRITERIOS DE RANSON <ul><li>Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs </li></ul><ul><li>Cada factor 1 punto </li></ul><ul><li>0-2= 1% Mortalidad </li></ul><ul><li>3-4= 15% </li></ul><ul><li>5-6=40% </li></ul><ul><li>7 ó Mayor= Casi 100 % de Mortalidad </li></ul>
  35. 35. Ranson 24 horas <ul><li>55 años de edad* 70 años° </li></ul><ul><li>Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL° </li></ul><ul><li>Glucosa sérica > 200 mg/dl *° </li></ul><ul><li>DHL >350 U/L *° </li></ul><ul><li>AST >250 U/L*° </li></ul><ul><li>*No Biliar °Biliar </li></ul>
  36. 36. Ranson 48 horas <ul><li>Calcio < 8mg/dl *° </li></ul><ul><li>10% de caida del Hto *° </li></ul><ul><li>PaO2 < 60 torr *° </li></ul><ul><li>Acidosis Metabólica (-HCO3)* </li></ul><ul><li>Alcalosis Metabólica° </li></ul><ul><li>* BUN serico > 8 mg/dl* >2mg/dl° </li></ul><ul><li>Déficit de líquidos > 6000 ml* >4000 ml° en 48 hrs. </li></ul><ul><li>*No Biliar °Biliar </li></ul>
  37. 37. DATOS DE GRAVEDAD AL INGRESO ASCITIS ALTERACIONES ABDOMINALES HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES METABOLICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMODINAMICAS:
  38. 38. APACHE II <ul><li>Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica </li></ul><ul><li>Morbi-Mortalidad </li></ul><ul><li>Ingreso del Paciente </li></ul><ul><li>Criterios numerosos </li></ul><ul><li>Cálculos computarizados </li></ul>
  39. 39. Tratamiento: <ul><li>NPO </li></ul><ul><li>Succión Nasogastrica </li></ul><ul><li>Meperidina (Demerol), Eleccón en biliar </li></ul><ul><li>MORFINA Elección en otras etiologías </li></ul><ul><li>Antibióticos (no como profilaxis) </li></ul><ul><ul><li>Imipenem 500 mg IV TID </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefuroxime 1.5 mg IV TID </li></ul></ul><ul><li>Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, >5 L/24 hrs </li></ul><ul><ul><li>Corrección de ES y desequilibrio A/B </li></ul></ul><ul><li>Nutrición Parenteral Total: </li></ul><ul><li>solo PAS de evolución tórpida </li></ul>
  40. 40. Tratamiento, Continuación... <ul><li>Reinicio VO </li></ul><ul><ul><li>Liquidos claros 3-5 dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta “Normal” 5-7 dia </li></ul></ul><ul><li>Evitar Ingesta de Alcohol </li></ul><ul><li>CPRE: Esfinterotomia o Remover lito. </li></ul>
  41. 41. C.P.R.E.: C.Pancr.princ. Lito en col?doco Tratamiento de litiasis in situ
  42. 42. Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa <ul><li>Lavado Peritoneal </li></ul><ul><ul><li>Corto plazo, no beneficios </li></ul></ul><ul><ul><li>Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad </li></ul></ul>
  43. 43. Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave Falla Multiorganica (SDOM) Absceso Pancreático Deterioro en el Curso Clínico Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Estable pero Necrosis Persistente Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) CONTROVERTIDA ACEPTADA
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