36 Panc Aguda

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    36 Panc Aguda - Presentation Transcript

    1. Topografía del páncreas
      • Órgano retroperitoneal
      • Proyección dorsal:
      • Dorso-lumbar central e izq.
      • Proyección abdominal:
      • Epigastrio, Mesogastrio e
      • Hipocondrio izquierdo .
      EG HD HI FD FID HG FII FI MG
    2. Anatomía del páncreas
      • Relaciones anatómicas:
      • Cabeza c/el Duodeno
      • Colédoco intra-pancreático
      • Cuerpo c/el Estómago
      • Drenaje:
      • C. de Wirsung
      • C. de Santorini
    3. Fisiología Pancreática
      • CCK = Pro- amilasa y lipasa
      • Secretina = HCO 3
      • Acth = Zimógenos
      • Gastrina y Secretina = Somatostatina
    4. P.A. Fisiopatología
        • Teoría de la Autodigestión Pancreática
    5. P.A. Fisiopatología ESTIMULO LESIÓN CÉLULA ACINAR ACTIVACIÓN ENZIMAS LIBERACIÓN DE: IL, TNF, ON, PAF LESIÓN ENDOTELIAL ACTIVACIÓN DE FIBRINOLISIS Y DEL COMPLEMENTO LIBERACIÓN DE ROTEASAS Y FORMACIÓN DE R.L.O2 LESIÓN TISULAR Resp. Infl. Sistémica F.O.M.
    6. PANCREATITIS AGUDA Clasificación
      • Pancreatitis Aguda Leve 80-90% (Edematosa, Intersticial)
      • Pancreatitis Aguda Severa 10-20% (Hemorrágica, Necrotizante)
    7. PANCREATITIS AGUDA
      • Necrosis:
        • intra y peripancreática
        • Esteril o infectada
      • Complicación:
        • Infección
        • Habitualmente 2ªsemana de inicio
    8. PAS Etiología:
      • 70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar
      • E.U.
        • 45% Colelitiasis
        • 35% Alcohol
    9. PAS Etiología:
      • Metabólicas: (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo)
      • Medicamentos: ( Corticoesteroides, Tiazidas, L-asparaginasa, Estrógenos, Pentamidina, acetaminofen, DDI, DDC azatioprina, mercaptopurina y ac. Valproico).
      • Idiopática: (Microlitos, Lodo biliar, hipertensión del Oddi)
    10. PAS Etiología:
      • Colagenopatías: LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis
      • Infecciones: Virus (rubeola, CMV, Coxackie B, Paramixovirus); Bacterias (mycoplasma, campilobacter, mycobacteria, legionella); Parásitos (ascaris, chlonorchis)
      • Otras: Úlcera Duodenal complicada; C.P.R.E. (E.R.C.P.); Venenos: Escorpiones, Vívoras.
    11. PANCREATITIS AGUDA
      • CUADRO CLINICO
        • Síntoma cardinal: Dolor epigástrico (90-95%)
        • EG, MG, HI.; Fijo o irradiación TRANSFICTIVA
        • Pico máximo 30-60 min., No Antálgica , muy
      • intenso sin rebote (retroperitoneal)
        • Nausea y Vómito (70-90%)
        • peristalsis (Ileo paralítico, Asa centinela)
        • Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico
        • Derrame pleural izquierdo (10%), SIRPA
    12. P.A. SEVERA
      • 10% Pancreatitis
      • > 7 dias en UTI
      • Mala respuesta a tratamiento conservador
      • Mortalidad del 20-50%
      • Signo de Gray Turner
      • Signo de Cullen
    13. PAL (edema+hemorragia)
    14. PAS (necrohemorrágica)
    15. PAS Necrosis pancreática y peripancreática masiva
    16. PAS LABORATORIO
      • Amilasa Serica
        • > 95%, 12-24 Hrs
      • Falsos Positivos
        • Embarazo ectópico
        • Infarto intestinal
        • Paperas (glándula parótida)
        • Ruptura Visceral
        • Vómitos
      • Lipasa Serica
        • MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs
      • Amilasa serica
        • 80% de las veces
      • > Amilasa < Lipasa
        • Son indicativos de Falsos Positivos
      • Pueden estar normales en PAS (raro)
      PAS LABORATORIO
      • Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales)
      • Leucocitosis (Desviacion a la izquierda por inflamación y/o infección agregada)
      • Hematocrito Elevado (Hemoconcentración)
      • Hiperglucemia (Catecolaminas)
      • Insulina disminuida y bloqueada.
      PAS LABORATORIO
      • Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*).
      • Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%.
      • Paracentesis Directa:
      • Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad)
      • Color Pálido (19% Mortalidad)
      PAS LABORATORIO
    17. RADIOLOGIA
      • PSA
        • Asa Centinela (duodeno dilatado)
        • Colon Cortado (colon transverso)
        • Derrames pleurales (izquierdo c/amilasa)
        • Calcificaciones (USG, TAC)
        • USG Mas sensibilidad para litiasis
        • TAC Dinámica Estudio de elección
    18. TAC
    19. TAC simple Edema Pancreático
    20. TAC contraste Edema Pancreático
    21. Necrosis pancreática aprox. 50%
    22. Pancreatitis focal
    23. Necrosis pancreática y colección
    24. TAC dinámica Necrosis Pancreática
    25. TAC simple Necrosis Pancreática
    26. COMPLICACIONES
      • Pseudoquistes (30%)
        • > amilasa y lipasa 1 semana despues
        • 50% se resuelven 1 semana despues
        • De 6-10 semanas, Drenaje Qx.
      • Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias)
      • Hipocalcemia
      • Falla Renal (shock hipovolémico)
      • SIRPA con hipoxemia
    27. TAC (pseudo-quiste)
    28. Absceso pancreático
    29. Necrosis Pancreática punción por TAC
    30. COMPLICACIONES
      • Pancreatitis Hemorrágica
      • Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal)
      • Fuga y destrucción pancreática
    31. CRITERIOS DE RANSON
      • Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs
      • Cada factor 1 punto
      • 0-2= 1% Mortalidad
      • 3-4= 15%
      • 5-6=40%
      • 7 ó Mayor= Casi 100 % de Mortalidad
    32. Ranson 24 horas
      • 55 años de edad* 70 años°
      • Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL°
      • Glucosa sérica > 200 mg/dl *°
      • DHL >350 U/L *°
      • AST >250 U/L*°
      • *No Biliar °Biliar
    33. Ranson 48 horas
      • Calcio < 8mg/dl *°
      • 10% de caida del Hto *°
      • PaO2 < 60 torr *°
      • Acidosis Metabólica (-HCO3)*
      • Alcalosis Metabólica°
      • * BUN serico > 8 mg/dl* >2mg/dl°
      • Déficit de líquidos > 6000 ml* >4000 ml° en 48 hrs.
      • *No Biliar °Biliar
    34. DATOS DE GRAVEDAD AL INGRESO ASCITIS ALTERACIONES ABDOMINALES HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES METABOLICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMODINAMICAS:
    35. APACHE II
      • Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica
      • Morbi-Mortalidad
      • Ingreso del Paciente
      • Criterios numerosos
      • Cálculos computarizados
    36. Tratamiento:
      • NPO
      • Succión Nasogastrica
      • Meperidina (Demerol), Eleccón en biliar
      • MORFINA Elección en otras etiologías
      • Antibióticos (no como profilaxis)
        • Imipenem 500 mg IV TID
        • Cefuroxime 1.5 mg IV TID
      • Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, >5 L/24 hrs
        • Corrección de ES y desequilibrio A/B
      • Nutrición Parenteral Total:
      • solo PAS de evolución tórpida
    37. Tratamiento, Continuación...
      • Reinicio VO
        • Liquidos claros 3-5 dia
        • Dieta “Normal” 5-7 dia
      • Evitar Ingesta de Alcohol
      • CPRE: Esfinterotomia o Remover lito.
    38. C.P.R.E.: C.Pancr.princ. Lito en col?doco Tratamiento de litiasis in situ
    39. Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa
      • Lavado Peritoneal
        • Corto plazo, no beneficios
        • Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad
    40. Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave Falla Multiorganica (SDOM) Absceso Pancreático Deterioro en el Curso Clínico Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Estable pero Necrosis Persistente Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) CONTROVERTIDA ACEPTADA

    + elgrupo13elgrupo13, 3 years ago

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