Topografía del páncreas Órgano retroperitoneal Proyección dorsal: Dorso-lumbar central e izq. Proyección abdominal: Epigastrio, Mesogastrio e Hipocondrio izquierdo . EG HD HI FD FID HG FII FI MG

Órgano retroperitoneal

Proyección dorsal:

Dorso-lumbar central e izq.

Proyección abdominal:

Epigastrio, Mesogastrio e

Hipocondrio izquierdo .

Anatomía del páncreas Relaciones anatómicas: Cabeza c/el Duodeno Colédoco intra-pancreático Cuerpo c/el Estómago Drenaje: C. de Wirsung C. de Santorini

Relaciones anatómicas:

Cabeza c/el Duodeno

Colédoco intra-pancreático

Cuerpo c/el Estómago

Drenaje:

C. de Wirsung

C. de Santorini

Fisiología Pancreática CCK = Pro- amilasa y lipasa Secretina = HCO 3 Acth = Zimógenos Gastrina y Secretina = Somatostatina

CCK = Pro- amilasa y lipasa

Secretina = HCO 3

Acth = Zimógenos

Gastrina y Secretina = Somatostatina

P.A. Fisiopatología Teoría de la Autodigestión Pancreática

Teoría de la Autodigestión Pancreática

P.A. Fisiopatología ESTIMULO LESIÓN CÉLULA ACINAR ACTIVACIÓN ENZIMAS LIBERACIÓN DE: IL, TNF, ON, PAF LESIÓN ENDOTELIAL ACTIVACIÓN DE FIBRINOLISIS Y DEL COMPLEMENTO LIBERACIÓN DE ROTEASAS Y FORMACIÓN DE R.L.O2 LESIÓN TISULAR Resp. Infl. Sistémica F.O.M.

PANCREATITIS AGUDA Clasificación Pancreatitis Aguda Leve 80-90% (Edematosa, Intersticial) Pancreatitis Aguda Severa 10-20% (Hemorrágica, Necrotizante)

Pancreatitis Aguda Leve 80-90% (Edematosa, Intersticial)

Pancreatitis Aguda Severa 10-20% (Hemorrágica, Necrotizante)

PANCREATITIS AGUDA Necrosis: intra y peripancreática Esteril o infectada Complicación: Infección Habitualmente 2ªsemana de inicio

Necrosis:

intra y peripancreática

Esteril o infectada

Complicación:

Infección

Habitualmente 2ªsemana de inicio

PAS Etiología: 70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar E.U. 45% Colelitiasis 35% Alcohol

70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar

E.U.

45% Colelitiasis

35% Alcohol

PAS Etiología: Metabólicas: (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo) Medicamentos: ( Corticoesteroides, Tiazidas, L-asparaginasa, Estrógenos, Pentamidina, acetaminofen, DDI, DDC azatioprina, mercaptopurina y ac. Valproico). Idiopática: (Microlitos, Lodo biliar, hipertensión del Oddi)

Metabólicas: (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo)

Medicamentos: ( Corticoesteroides, Tiazidas, L-asparaginasa, Estrógenos, Pentamidina, acetaminofen, DDI, DDC azatioprina, mercaptopurina y ac. Valproico).

Idiopática: (Microlitos, Lodo biliar, hipertensión del Oddi)

PAS Etiología: Colagenopatías: LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis Infecciones: Virus (rubeola, CMV, Coxackie B, Paramixovirus); Bacterias (mycoplasma, campilobacter, mycobacteria, legionella); Parásitos (ascaris, chlonorchis) Otras: Úlcera Duodenal complicada; C.P.R.E. (E.R.C.P.); Venenos: Escorpiones, Vívoras.

Colagenopatías: LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis

Infecciones: Virus (rubeola, CMV, Coxackie B, Paramixovirus); Bacterias (mycoplasma, campilobacter, mycobacteria, legionella); Parásitos (ascaris, chlonorchis)

Otras: Úlcera Duodenal complicada; C.P.R.E. (E.R.C.P.); Venenos: Escorpiones, Vívoras.

PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLINICO Síntoma cardinal: Dolor epigástrico (90-95%) EG, MG, HI.; Fijo o irradiación TRANSFICTIVA Pico máximo 30-60 min., No Antálgica , muy intenso sin rebote (retroperitoneal) Nausea y Vómito (70-90%) peristalsis (Ileo paralítico, Asa centinela) Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico Derrame pleural izquierdo (10%), SIRPA

CUADRO CLINICO

Síntoma cardinal: Dolor epigástrico (90-95%)

EG, MG, HI.; Fijo o irradiación TRANSFICTIVA

Pico máximo 30-60 min., No Antálgica , muy

intenso sin rebote (retroperitoneal)

Nausea y Vómito (70-90%)

peristalsis (Ileo paralítico, Asa centinela)

Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico

Derrame pleural izquierdo (10%), SIRPA

P.A. SEVERA 10% Pancreatitis > 7 dias en UTI Mala respuesta a tratamiento conservador Mortalidad del 20-50% Signo de Gray Turner Signo de Cullen

10% Pancreatitis

> 7 dias en UTI

Mala respuesta a tratamiento conservador

Mortalidad del 20-50%

Signo de Gray Turner

Signo de Cullen

PAL (edema+hemorragia)

PAS (necrohemorrágica)

PAS Necrosis pancreática y peripancreática masiva

PAS LABORATORIO Amilasa Serica > 95%, 12-24 Hrs Falsos Positivos Embarazo ectópico Infarto intestinal Paperas (glándula parótida) Ruptura Visceral Vómitos

Amilasa Serica

> 95%, 12-24 Hrs

Falsos Positivos

Embarazo ectópico

Infarto intestinal

Paperas (glándula parótida)

Ruptura Visceral

Vómitos

Lipasa Serica MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs Amilasa serica 80% de las veces > Amilasa < Lipasa Son indicativos de Falsos Positivos Pueden estar normales en PAS (raro) PAS LABORATORIO

Lipasa Serica

MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs

Amilasa serica

80% de las veces

> Amilasa < Lipasa

Son indicativos de Falsos Positivos

Pueden estar normales en PAS (raro)

Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales) Leucocitosis (Desviacion a la izquierda por inflamación y/o infección agregada) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hiperglucemia (Catecolaminas) Insulina disminuida y bloqueada. PAS LABORATORIO

Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales)

Leucocitosis (Desviacion a la izquierda por inflamación y/o infección agregada)

Hematocrito Elevado (Hemoconcentración)

Hiperglucemia (Catecolaminas)

Insulina disminuida y bloqueada.

Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. Paracentesis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad) Color Pálido (19% Mortalidad) PAS LABORATORIO

Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*).

Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%.

Paracentesis Directa:

Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad)

Color Pálido (19% Mortalidad)

RADIOLOGIA PSA Asa Centinela (duodeno dilatado) Colon Cortado (colon transverso) Derrames pleurales (izquierdo c/amilasa) Calcificaciones (USG, TAC) USG Mas sensibilidad para litiasis TAC Dinámica Estudio de elección

PSA

Asa Centinela (duodeno dilatado)

Colon Cortado (colon transverso)

Derrames pleurales (izquierdo c/amilasa)

Calcificaciones (USG, TAC)

USG Mas sensibilidad para litiasis

TAC Dinámica Estudio de elección

TAC

TAC simple Edema Pancreático

TAC contraste Edema Pancreático

Necrosis pancreática aprox. 50%

Pancreatitis focal

Necrosis pancreática y colección

TAC dinámica Necrosis Pancreática

TAC simple Necrosis Pancreática

COMPLICACIONES Pseudoquistes (30%) > amilasa y lipasa 1 semana despues 50% se resuelven 1 semana despues De 6-10 semanas, Drenaje Qx. Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) Hipocalcemia Falla Renal (shock hipovolémico) SIRPA con hipoxemia

Pseudoquistes (30%)

> amilasa y lipasa 1 semana despues

50% se resuelven 1 semana despues

De 6-10 semanas, Drenaje Qx.

Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias)

Hipocalcemia

Falla Renal (shock hipovolémico)

SIRPA con hipoxemia

TAC (pseudo-quiste)

Absceso pancreático

Necrosis Pancreática punción por TAC

COMPLICACIONES Pancreatitis Hemorrágica Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) Fuga y destrucción pancreática

Pancreatitis Hemorrágica

Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal)

Fuga y destrucción pancreática

CRITERIOS DE RANSON Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Cada factor 1 punto 0-2= 1% Mortalidad 3-4= 15% 5-6=40% 7 ó Mayor= Casi 100 % de Mortalidad

Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs

Cada factor 1 punto

0-2= 1% Mortalidad

3-4= 15%

5-6=40%

7 ó Mayor= Casi 100 % de Mortalidad

Ranson 24 horas 55 años de edad* 70 años° Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL° Glucosa sérica > 200 mg/dl *° DHL >350 U/L *° AST >250 U/L*° *No Biliar °Biliar

55 años de edad* 70 años°

Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL°

Glucosa sérica > 200 mg/dl *°

DHL >350 U/L *°

AST >250 U/L*°

*No Biliar °Biliar

Ranson 48 horas Calcio < 8mg/dl *° 10% de caida del Hto *° PaO2 < 60 torr *° Acidosis Metabólica (-HCO3)* Alcalosis Metabólica° * BUN serico > 8 mg/dl* >2mg/dl° Déficit de líquidos > 6000 ml* >4000 ml° en 48 hrs. *No Biliar °Biliar

Calcio < 8mg/dl *°

10% de caida del Hto *°

PaO2 < 60 torr *°

Acidosis Metabólica (-HCO3)*

Alcalosis Metabólica°

* BUN serico > 8 mg/dl* >2mg/dl°

Déficit de líquidos > 6000 ml* >4000 ml° en 48 hrs.

*No Biliar °Biliar

DATOS DE GRAVEDAD AL INGRESO ASCITIS ALTERACIONES ABDOMINALES HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES METABOLICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMODINAMICAS:

APACHE II Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica Morbi-Mortalidad Ingreso del Paciente Criterios numerosos Cálculos computarizados

Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica

Morbi-Mortalidad

Ingreso del Paciente

Criterios numerosos

Cálculos computarizados

Tratamiento: NPO Succión Nasogastrica Meperidina (Demerol), Eleccón en biliar MORFINA Elección en otras etiologías Antibióticos (no como profilaxis) Imipenem 500 mg IV TID Cefuroxime 1.5 mg IV TID Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, >5 L/24 hrs Corrección de ES y desequilibrio A/B Nutrición Parenteral Total: solo PAS de evolución tórpida

NPO

Succión Nasogastrica

Meperidina (Demerol), Eleccón en biliar

MORFINA Elección en otras etiologías

Antibióticos (no como profilaxis)

Imipenem 500 mg IV TID

Cefuroxime 1.5 mg IV TID

Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, >5 L/24 hrs

Corrección de ES y desequilibrio A/B

Nutrición Parenteral Total:

solo PAS de evolución tórpida

Tratamiento, Continuación... Reinicio VO Liquidos claros 3-5 dia Dieta “Normal” 5-7 dia Evitar Ingesta de Alcohol CPRE: Esfinterotomia o Remover lito.

Reinicio VO

Liquidos claros 3-5 dia

Dieta “Normal” 5-7 dia

Evitar Ingesta de Alcohol

CPRE: Esfinterotomia o Remover lito.

C.P.R.E.: C.Pancr.princ. Lito en col?doco Tratamiento de litiasis in situ

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa Lavado Peritoneal Corto plazo, no beneficios Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

Lavado Peritoneal

Corto plazo, no beneficios

Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave Falla Multiorganica (SDOM) Absceso Pancreático Deterioro en el Curso Clínico Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Estable pero Necrosis Persistente Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) CONTROVERTIDA ACEPTADA