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Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos. Dr. Oscar Carlevaro, médico intervencionista
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Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos. Dr. Oscar Carlevaro, médico intervencionista

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¿Por qué el intervencionismo percutáneo tiene peores resultados en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos?...

¿Por qué el intervencionismo percutáneo tiene peores resultados en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos?

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  • 1.  La diabetes mellitus está incrementando la prevalencia. Los pacientes con DBT tienen entre 4 y 6 veces mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares que los no diabéticos. Los eventos CV son los responsables del 80% de las muertes. Constituyen el 25% de los pacientes revascularizados. 30% de los pacientes con sindromes coronarios agudos. Más del 30% de los pacientes con shock cardiogénico son DBT. Los pacientes con hiperglucemia y los que reciben insulina tienen más riesgo. Las revascularizaciones percutáneas o quirúrgicas tienen peores resultados.
  • 2. Progresión rápida Los vasos coronariosde la enfermedad son más pequeños y ca++ Mayor volumen de placa aterosclerótica El intervencionismo percutáneo tiene peores resultados en pacientes diabéticos Mayor tasa Mayor tasade trombosis de reestenosis
  • 3. CCG típica de un paciente diabéticoCoronaria izquierda Coronaria derecha
  • 4. Diabetes y aterogénesis Diabetes mellitushiperglucemia ácidos grasos libres resistencia a la insulina Estrés oxidativo (radicales libres) Activación de la protein kinasa C Activación de los receptores de age (rage) E N D O T E L I O citoquinas óxido nítrico óxido nítrico quimoquinas factor tisular endotelina molec adhesión cel INH act plasmin 1 angiotensina II factor nuclear KB activ prot 1 trombosis Vasoconstricción Inflamación
  • 5. Reestenosis post angioplastia Reestenosis post pci en el paciente diabético Es más frecuente en los pacientes diabéticos. Es más común la forma difusa. Los predictores más importantes son: -diámetro de referencia -longitud de los stentAngiographic Patterns of In-Stent Restenosis Classification and Implications for Long-Term Outcome Roxana Mehran (Circulation. 1999;100:1872-1878.)
  • 6. Insulina ? ins growth F pre-PCI PMN Luz Migración Luz cel musc L Macrofpost-stentplaquetas yfibrina plaq Luz luz Prolif CML tej conect fibr stent Reestenosis post angioplastia: mecanismos
  • 7. Comparación de BMS con DESEstudio taxus iv Estudio sirius1314 pacientes: taxus vs bms 1058 pacientes: cypher vs bms318 diabéticos (24%) 279 diabéticos (26%)105 tto con insulina 79,5% hta81,4% hta, 71,4% dlp TAXUS BMS CYPHER BMSREESTENOSIS 6.4% (-81%) 34.5% P<0.0001 REESTENOSIS 17.5% 50.5% P<0.001TLR 7.4% 20.9% P<0.0008 TLR 6.9% 22.3% P<0.001TVR 11.3% 24% P<0.004 TVR 9.9% 24.3% P<0.001MUERTE 1.9% 2.5% NS MACE 9.2% 29% P<0.001IAM 3.2% 6.4% NS TROMBOSIS 0.8% 0% NSTROMBOSIS 0.6% 1.2% NS INSULINA 10.5% 46% P<0.001IIb/IIIa 54.8% 50% NS circulation 2004; 109:2273jacc 2005;45:1172
  • 8. Comparación de BMS con DES DECODE- SIROLIMUS VS BMS CATH CV INTERV 2008;72:591 MACE 15% DES 41% BMS P=0.006 SCORPIUS- SIROLIMUS VS BMS JACC 2007; 50:1627 REESTENOSIS 8.8% DES 42,1 % BMS P<0.001 DESSERT- SIROLIMUS VS BMS AM J CARDIOL 2008;101:1560 REESTENOSIS 3.6% DES 38.8% BMS P<0.001
  • 9. Reestenosis: registro SCAAR (swedish angiography and angioplasty registry)comparación de BMS vs DES (EUR H J 2010; 31:177) 48.892 pacientes, con 86.552 implantes de stent y 55.465 pci en 4 años. 2003 al 2006. 20.4% de los pacientes eran dbt (9970) 2066 tratados con iam 260 datos incompletos 7644 pacientes entraron en el análisis 1 stent: 4358 ptes (2018 des) más de 1 stent: 3286 ptes (2027 des) 1 STENT 1 STENT MULTIPLES MULTIPLES BMS DES BMS DESREESTENOSIS 6.6% 3.3% RR 0.50 9.4% 4.6% RR 0.47 (0.35-0.70) (0.33-0.66)
  • 10. Importancia del control de la glucemiaOptimal Glycemic Control Is Associated With a Lower Rate of Target VesselRevascularization in Treated Type II Diabetic Patients Undergoing Elective PercutaneousCoronary InterventionRoberto A. Corpus, MD,* Peter B. George, MD,† John A. House, MS,* Simon R. Dixon,MBCHB,†Steven C. Ajluni, MD, FACC,† William H. Devlin, MD, FACC,† Gerald C. Timmis, MD,FACC,†Mamtha Balasubramaniam, MS,† William W. O’Neill, MD, FACC†J Am Coll Cardiol 2004;43:8 –14)179 pacientes diabéticos tipo II en tto con hipoglucemiantes orales o insulina.Sometidos a angioplastia con stent.Seguimiento a 12 meses.Medición de niveles de Hb A1c. Hb A1c < 7 Hb A1c >7 pTVR 15 % 34 % 0.02REHOSPITALIZACION 15 % 31 % 0.03ANGINA RECURRENTE 13 % 37 % 0.002
  • 11. Aalteraciones de la función plaquetariaAumento de la interacción de las plaquetas aumento de la expresión decon el fibrinógeno y el factor de von willebrand las glicoproteínas iib/iiia y ib Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
  • 12. (J Am coll cardiol 2000;35:922– 8) Epic + Epilog + Epistent Estudios aleatorizados de pci con balón o stents en pacientes electivos y de alto riesgo con sindromes isquémicos agudos, comparando la terapéutica adyuvante con abciximab vs placebo.Estudio Población DiseñoEpic 2099 pacientes. pci alto Placebo vs bolo abcix vs riesgo cl bolo+inf abciximabEpistent 2399 pacientes. st+plac vs st+abcix vs pci urgente o electiva poba +abciximabEpilog 2792 pacientes. heparina vs hep + abcix vs pci urgente o electiva hep baja + abciximab
  • 13. (J Am Coll Cardiol 2000;35:922– 8) EPIC + EPILOG + EPISTENT Evento Diabeticos No diabéticos Mortalidad 3.3 % 2.1% 0.012 Evento DBT abciximab DBT y no abciximab Mortalidad 2.5 % 4.5% 0.0311462 Evento DBT + insul abciximab DBT + ins y no abciximabpacientesdiabéticos Mortalidad 4.2% 8.1% 0.073 Evento DBT + 3 vasos abciximab DBT + 3 vasos no abciximab Mortalidad 0.9 % 7.7% 0.018 DBT+o Evento DBT + resist ins abciximab DBT + resist ins no abciximab bes+ht Mortalidad 2.3% 5.1% 0.044 a IAM 7.1 % 12 % 0.024 Abciximab Reduces Mortality in Diabetics Following Percutaneous Coronary Intervention Deepak L. Bhatt, MD, Steven P. Marso, MD, A. Michael Lincoff, MD, FACC, Katherine E. Wolski, MPH, Stephen G. Ellis, MD, FACC, Eric J. Topol, MD, FACC
  • 14. Evolución histórica del intervencionismo percutáneo inhibidores gp iib/iiia ticlopidina alta presión1990 angioplastia con stents ivus 2000 Stents con droga clopidogrel ivus 2010 Stents con droga de 2da generación prasugrel
  • 15. PCI vs CRM múltiples vasos BARI RITA pci con balón EAST pci con balón o stents (54%) awesome CABRI arts i sosPCI con stents sin droga no iib/iiia eraci ii mass ii arts ii eraci iiipci con stents con droga syntax tronco ci des 1ra generación cardia 95% iib/iiia DBT freedom ?
  • 16. Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos:PCI vs CRM en pacientes con enfermedad de múltiples vasos Estudio ARTS II en diabéticos comparado con el ARTS I ARTS II-DES ARTS I-BMS ARTS II / ILesión tipo C 16,7 % 7.4 % p<0.0013 vasos 50 % 38 % p 0.002Lesiones + 20 mm 14,7 % 6,4 % p<0.001Nro stents 3,6 ± 1.5 3,0 ± 1.5 p 0.002Largo stents 74 mm 53 mm p<0.001stent directo 30. 6 % 2.6 % p<0.001IIB/IIIA 34 % 0%Duración PCI (min) 83 ± 40 104 ± 51 p<0.001jacc 2008; 52: 1957
  • 17. Estudio cardia jacc 2010; 55: 4321er estudio randomizado en diabéticos y enf de multiples vasos510 pacientes-seguimiento a 1 año PCI CRM3 vasos 64.8 %Stents con droga 69 %Nro stents 3.6 2.9 grafts (94% lima)Largo stents 71 mmIIB/IIIA 95 %Muerte/ACV/IAM 13 % 10 % nsReintervenciones 11.8 % 2% p<0.001estudio bari 54% 8%
  • 18. Estudio syntax- nejm 2009; 360:9611800 pacientes con enfermedad de tronco y múltiples vasos:randomizados a pci con taxus vs crmEl 25% de los pacientes evaluados fue incluido en el estudioEl 38,8% de las crm y el 39,5% de las pci tenían enf de troncoEl 25% de los pacientes incluídos eran diabéticosTodos los pacientes fueron evaluados por un score deseveridad angiográfica que definió 3 grupos:-score bajo: 0 a 22 puntos.-score intermedio: 22 a 33 puntos.-score alto: más de 33 puntos.
  • 19. Estudio syntax- nejm 2009; 360:961Resultados (1 año de seguimiento) PCI CABGMuerte 4.4% 3.5% nsMuerte+acv+iam 7.7% 7.6% nsRe-intervención 13.5% 5.9% p<0.001 Resultados según score angiográfico: macce (muerte+acv+iam+reinterv)Score bajo 14.7% 13.6% nsScore medio 16.7% 12% nsScore alto 23.4% 10.9% p<0.001
  • 20. Estudio syntax- nejm 2009; 360:961Resultados en pacientes diabéticos: 452/1800 (1 año de seguimiento)Los pacientes diabéticos tenían:• mayor enfermedad de tres vasos 71% vs 64% p=0.007• mayor tasa de acv previo, enf. vasc perif, enf. carotídea y de ins.card.• el 56.9% tenía valores de hba1c > 7%.• mayor frecuencia de hta, dislip, hipertrigliceridemia y tabaquismo. PCI CABGMuerte 8.4% 6.4% nsMuerte+acv+iam 10.1% 10.3% nsRe-intervención 20.3% 6.4% p<0.001 Resultados según score angiográfico: macce (muerte+acv+iam+reinterv)Score bajo 20.3% 18.3% nsScore medio 26% 12.9% p<0.05Score alto 32.4% 12.2% p<0.001
  • 21. tto de factores de riesgo hiperglucemia (hba1c <7%) ldl < 100 mg/dl control HTA / control sobrepeso /control cigarrillo angina y/o isquemia CCG: definir 1) score syntax (22, 22-33, +33) 2) posibilidad de tto quirúrgico score syntax bajo o score syntax elevado intermedio anatomía desfavorable para anatomía favorable para crm anatomía para pci PCI o CRM asoc valvular función vi dism pci: CRM considerar IIB/IIIA considerar sin bomba siempre lima usar DES evitar ir x contraste tto md máximosuspender metformina
  • 22. Bibliografía1. Differences in Restenosis Rate With Different Drug-Eluting Stents in Patients With and Without Diabetes Mellitus. A Report From the SCAAR (Swedish Angiography and Angioplasty Registry) Ole Fröbert, MD, PHD,* Bo Lagerqvist, MD, PHD,† Jörg Carlsson, MD, PHD,‡Johan Lindbäck, MS,§ Ulf Stenestrand, MD, PHD, Stefan K. James, MD, PHD†. (J Am Coll Cardiol 2009;53:1660–7).2. Optimal Glycemic Control Is Associated With a Lower Rate of Target Vessel Revascularization in Treated Type II Diabetic Patients Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention Roberto A. Corpus, MD,* Peter B. George, MD,† John A. House, MS,* Simon R. Dixon, MBCHB,† Steven C. Ajluni, MD, FACC,† William H. Devlin, MD, FACC,† Gerald C. Timmis, MD, FACC,† Mamtha Balasubramaniam, MS,† William W. O’Neill, MD, FACC†. (J Am Coll Cardiol 2004;43:8 –14).3. Diabetes and Atherosclerosis Epidemiology, Pathophysiology, and Management. JAMA. 2002;287:2570- 2581.4. Diabetic and Nondiabetic Patients With Left Main and/or 3-Vessel Coronary Artery Disease Comparison of Outcomes With Cardiac Surgery and Paclitaxel-Eluting Stents. (J Am Coll Cardiol 2010;55:1067–75).5. 5) Coronary Stents Current Status. Scot Garg, MB, CHB, Patrick W. Serruys, MD, PHD. JACC Vol. 56, No. 10 Suppl S, 2010.6. Diabetes and Vascular Disease Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy: Part I. Mark A. Creager, MD; Thomas F. Lüscher, MD, FRCP; and prepared with the assistance of Francesco Cosentino, MD, PhD; Joshua A. Beckman, MD. (Circulation 2003;108:1527-1532.)