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ACTUALIZACIÓN EN VARICELA

Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce
C. S. Juan de la Cierva. Getafe (Madrid)
CUESTIONES SOBRE EL CALENDARIO
VACUNAS
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
VARICELA Y EMBARAZO
1998: el Ministerio de Sanidad recomienda la
vacunación en personas con riesgo de varicela grave
y sus contactos cercanos ...
CONTROVERSIAS SOBRE EL
CALENDARIO
• Vacunación infantil:
- Posibilidad de erradicación
- Riesgo desplazamiento varicela y
herpes zóster a edades superiores
...
DURACIÓN DE LA INMUNIDAD
La relación entre el tiempo transcurrido
desde la vacuna con la aparición de varicela
en vacunados llevó en 2006 a la intr...
Incidencia de varicela en vacunados (“varicella breaktrhough”). Pediatrics
2013;131;e1389;
COMPLICACIONES
• Ingresos: 1/400 casos
• Mortalidad: 4 -14 casos/año.
– Niños sanos: 2/100 000 casos de varicla
– Adultos: 30 veces mayor...
Incidencia de varicela
Annual age-specific mortality rates for varicella listed as the underlying cause, United States,
1990–2007.

Marin M et al...
INCREMENTO DE HERPES ZÓSTER
Hace casi 50 años, Hope‐Simpson postuló la
hipótesis de que los repetidos contactos con el VVZ
constituirían refuerzos inm...
Esta hipótesis está avalada por algunos trabajos
empíricos llevados a cabo en las últimas décadas,
pero también ha sido re...
Aplicando un modelo matemático a 3 países europeos (Italia, Reino Unido y
Finlandia) concluye que el impacto de la vacunac...
Zóster vacunal
Se conoce la posibilidad de desarrollo de
zóster vacunal pero su frecuencia es 4 a 10
veces menor que tras ...
COSTES
Diversos estudios han demostrado que el coste
de la vacunación sistemática es varias veces
inferior al conjunto de costes ...
VACUNA VARICELA
Actualmente hay en España dos vacunas disponibles
frente a la varicela, ambas de virus vivos atenuados:
Varivax® (Sanofi P...
CONTRAINDICACIONES
• Inmunodeficiencias
• Tratamiento inmunodepresor
– Corticoide sistémico: prednisona 2 mg/kg
(adultos 4...
SALUD PÚBLICA CAM
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
CONDICIONES

1. Persona susceptible
2. Exposición capaz de producir infección
3. Sujeto con riesgo incrementado de padecer...
PACIENTE SUSCEPTIBLE
• En el adulto, el antecedente de haber pasado la
varicela se considera fiable
• Para la AAP, los niñ...
EXPOSICIÓN
• Dentro del periodo de contagio
• Condiciones de la exposición:
– Contacto domiciliario
– Compartir habitación...
PACIENTES DE RIESGO
Adultos sanos
Enfermedades crónicas
Inmunodeprimidos y sus contactos
Embarazadas
Recién nacidos de mad...
MODALIDADES
• De elección: vacuna varicela si no contraindicada
– Niños inmunocompetentes con enf. crónicas
– Adultos
• Si...
MOMENTO DE APLICACIÓN
• Vacuna:
– Lo antes posible, dentro de los 3-5 primeros
días del contacto
– Efectividad 70-90 % en ...
TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
RECOMENDACIONES AAP
• Personas sanas > 12 años
• Enfermedades cutáneas o pulmonares
crónicas
• Tratamiento crónico con sal...
• Algunos autores recomiendan aciclovir para
los casos secundarios domiciliarios
• Máxima eficacia si se inicia en las pri...
VARICELA Y EMBARAZO
AFECTACIÓN MATERNA
• Incidencia de varicela: 2-3/1000 embarazos
• Letalidad mujeres embarazadas 5 veces mayor
que en las n...
• La VZIG se emplea para reducir el riesgo
complicaciones maternas y la posibilidad de
adquisición de varicela por la madr...
AFECTACIÓN FETAL
• S. varicela congénita
• Varicela neonatal
(De 5 días antes a 2
después del parto)

0,4 % < 13 sem.
2% 1...
Recommendations
“The American Academy of Pediatrics, Advisory Committee on
Immunization Practices, and Centers for Disease...
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La varicela: situación actual de la enfermedad y la vacuna de la varicela

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  1. 1. ACTUALIZACIÓN EN VARICELA Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce C. S. Juan de la Cierva. Getafe (Madrid)
  2. 2. CUESTIONES SOBRE EL CALENDARIO VACUNAS PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN TRATAMIENTO CON ACICLOVIR VARICELA Y EMBARAZO
  3. 3. 1998: el Ministerio de Sanidad recomienda la vacunación en personas con riesgo de varicela grave y sus contactos cercanos susceptibles. 2005: el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) recomienda la vacunación sistemática entre 10‐14 años 2006‐2008: las CC. AA. de Madrid y Navarra establecen la vacunación infantil universal desde los 12‐15 meses de edad
  4. 4. CONTROVERSIAS SOBRE EL CALENDARIO
  5. 5. • Vacunación infantil: - Posibilidad de erradicación - Riesgo desplazamiento varicela y herpes zóster a edades superiores • Vacunación adolescentes y grupos de riesgo: - Evitaría la posibilidad de viraje a edades más altas - No impacto epidemiológico
  6. 6. DURACIÓN DE LA INMUNIDAD
  7. 7. La relación entre el tiempo transcurrido desde la vacuna con la aparición de varicela en vacunados llevó en 2006 a la introducción de una segunda dosis en todas las edades en el calendario vacunal de EE. UU.
  8. 8. Incidencia de varicela en vacunados (“varicella breaktrhough”). Pediatrics 2013;131;e1389;
  9. 9. COMPLICACIONES
  10. 10. • Ingresos: 1/400 casos • Mortalidad: 4 -14 casos/año. – Niños sanos: 2/100 000 casos de varicla – Adultos: 30 veces mayor • 88 % de los casos de varicela < 15 años • El 90 % de las complicaciones, 2/3 de los ingresos y casi la mitad de los fallecimientos ocurren en niños sanos
  11. 11. Incidencia de varicela
  12. 12. Annual age-specific mortality rates for varicella listed as the underlying cause, United States, 1990–2007. Marin M et al. Pediatrics 2011;128:214-220 ©2011 by American Academy of Pediatrics
  13. 13. INCREMENTO DE HERPES ZÓSTER
  14. 14. Hace casi 50 años, Hope‐Simpson postuló la hipótesis de que los repetidos contactos con el VVZ constituirían refuerzos inmunitarios (“boosting”) que harían mantener al virus confinado en los ganglios neurales, evitando o haciendo menos probable su reactivación en forma de herpes zóster. La persistencia de virus salvaje produce un efecto de “recuerdo” inmunitario, de modo que una alta cobertura vacunal podría conducir a un debilitamiento progresivo de la inmunidad celular con aumento del herpes zóster en la población adulta, especialmente después de los 50 años.
  15. 15. Esta hipótesis está avalada por algunos trabajos empíricos llevados a cabo en las últimas décadas, pero también ha sido refutada por otros estudios recientes, por lo que aún no está corroborada y requiere más investigaciones
  16. 16. Aplicando un modelo matemático a 3 países europeos (Italia, Reino Unido y Finlandia) concluye que el impacto de la vacunación infantil sistemática sobre la epidemiología del HZ no es un hecho siempre cierto y no depende sólo del número de refuerzos externos sino también de otras variables epidemiológicas
  17. 17. Zóster vacunal Se conoce la posibilidad de desarrollo de zóster vacunal pero su frecuencia es 4 a 10 veces menor que tras la infección natural
  18. 18. COSTES
  19. 19. Diversos estudios han demostrado que el coste de la vacunación sistemática es varias veces inferior al conjunto de costes directos e indirectos de la enfermedad.) El 65 % son costes indirectos (absentismo laboral y escolar) y el 35 % directos (fármacos, visitas, ingresos…)
  20. 20. VACUNA VARICELA
  21. 21. Actualmente hay en España dos vacunas disponibles frente a la varicela, ambas de virus vivos atenuados: Varivax® (Sanofi Pasteur MSD) y Varilrix® (Glaxo SmithKline). Esta última, desde 2009, está autorizada por la AEMPS sólo como medicamento de “uso hospitalario”, por lo que su administración queda restringida a los servicios de farmacia del hospital Sin embargo, las dos vacunas proceden de la misma cepa, tienen perfiles de seguridad y eficacia similares, e incluso su intercambiabilidad está autorizada en caso de necesidad
  22. 22. CONTRAINDICACIONES • Inmunodeficiencias • Tratamiento inmunodepresor – Corticoide sistémico: prednisona 2 mg/kg (adultos 40 mg)/día durante 1 semana o 1mg/kg/día 1 mes, en los 3 meses previos – Corticoide inhalado: NO contraindicación • Embarazo, aunque no descrita afectación fetal • TBC activa • Alergia a algún componente (gelatina, neomicina) • ¿Lactancia? contraindicada según ficha, pero…
  23. 23. SALUD PÚBLICA CAM
  24. 24. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
  25. 25. CONDICIONES 1. Persona susceptible 2. Exposición capaz de producir infección 3. Sujeto con riesgo incrementado de padecer complicaciones
  26. 26. PACIENTE SUSCEPTIBLE • En el adulto, el antecedente de haber pasado la varicela se considera fiable • Para la AAP, los niños que sólo han recibido una dosis de vacuna también se consideran susceptibles • En la embarazada con estado inmunitario desconocido, considerarla como susceptible si no se puede disponer del resultado de la serología en las primeras 96 h tras el contacto
  27. 27. EXPOSICIÓN • Dentro del periodo de contagio • Condiciones de la exposición: – Contacto domiciliario – Compartir habitación durante más de 15-60´ – Contacto cara a cara (ej. conversación) – Zóster: contacto con lesiones no cubiertas – Virus vacunal: absolutamente excepcional y condicionado a la existencia de exantema postvacunal
  28. 28. PACIENTES DE RIESGO Adultos sanos Enfermedades crónicas Inmunodeprimidos y sus contactos Embarazadas Recién nacidos de madre con varicela entre 5 días antes y 2 después del parto • Prematuros hospitalizados EG > 28 sem. de madre no inmune a varicela • Prematuros hospitalizados con EG < 28 sem. o PRN < 1000 g. (independiente de inmunidad materna) • • • • •
  29. 29. MODALIDADES • De elección: vacuna varicela si no contraindicada – Niños inmunocompetentes con enf. crónicas – Adultos • Si vacuna contraindicada: gammaglobulina polivalente (en España no disponible la VZIG específica IM): – Inmunodeprimidos – Neonatos – Embarazadas • Aciclovir: no indicado de manera rutinaria
  30. 30. MOMENTO DE APLICACIÓN • Vacuna: – Lo antes posible, dentro de los 3-5 primeros días del contacto – Efectividad 70-90 % en las primeras 72 h • Gammaglubulina: – En los primeros 10 días – En cualquier periodo de la gestación si se trata de una embrazada – Efectividad 50-70 % para evitar o atenuar
  31. 31. TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
  32. 32. RECOMENDACIONES AAP • Personas sanas > 12 años • Enfermedades cutáneas o pulmonares crónicas • Tratamiento crónico con salicilatos • Tratamiento con inmunosupresores (incluidos corticoides en ciclos cortos o vía inhalada) • Varicela complicada (IV) • Inmunodeprimidos (IV)
  33. 33. • Algunos autores recomiendan aciclovir para los casos secundarios domiciliarios • Máxima eficacia si se inicia en las primeras 24 h tras el inicio de las lesiones • No se recomienda para niños sanos sin complicaciones CDC. Managing People at Risk for Severe Varicella. Acyclovir Treatment http://www.cdc.gov/chickenpox/hcp/persons-risk.html#acyclovir Klassen TP, Hartling L. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents (Review) The Cochrane Collaboration. 2011.
  34. 34. VARICELA Y EMBARAZO
  35. 35. AFECTACIÓN MATERNA • Incidencia de varicela: 2-3/1000 embarazos • Letalidad mujeres embarazadas 5 veces mayor que en las no embarazada. Causa principal: neumonía (5-10 % de embarazadas con varicela) • Factores de riesgo: tabaquismo y > 100 lesiones. • Mayor letalidad al final del 2.º y principio del 3.er trimestre
  36. 36. • La VZIG se emplea para reducir el riesgo complicaciones maternas y la posibilidad de adquisición de varicela por la madre, aunque no está demostrado que reduzca específicamente la varicela congénita (pocos casos) • Aunque está contraindicada en el embarazo, la vacunación inadvertida no es motivo de interrupción del embarazo (ninguna secuela en un registro de 600 embarazadas vacunadas inadvertidamente)
  37. 37. AFECTACIÓN FETAL • S. varicela congénita • Varicela neonatal (De 5 días antes a 2 después del parto) 0,4 % < 13 sem. 2% 13 – 20 sem. 17-30 % RN Mortalidad sin tratamiento 30% (neumonía) • El zóster no produce afectación fetal
  38. 38. Recommendations “The American Academy of Pediatrics, Advisory Committee on Immunization Practices, and Centers for Disease Control and Prevention say that no precautions are necessary after varicella vaccination of family members in households with pregnant women. If a vaccinee develops a rash, precautions such as separating the vaccinee and the pregnant woman until the rash resolves are advisable. Giving Varicella zoster immune globulin to pregnant women without immunity who are exposed to varicella should be considered. Varicella vaccines are contraindicated in people with malignancies, immunodeficiencies (congenital or acquired), and immunosuppression caused by medications”

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