1. Cas clínic:
Polimedicació i ús de nous fàrmacs
Elena Lázaro Beneitez
Metgessa de Família
ABS Montornès-Montmeló
2. Home de 75 anys que ve a la consulta un cop
l'any per portar-me informes. Fa seguiment en
un servei privat i demana les ”receptes” del
servei públic de salut.
Té cardiopatia isquèmica crònica greu de
15 anys d'evolució.
Assumeixo la prescripció de fàrmacs que
comparteixo la indicació i seguretat.
3. Desembre del 2011: informe debut ACxFA i
diversos tractaments, incloent Dabigatran
Assumeixo el tractament excepte el
dabigatran, li vaig oferir anticoagulació amb
dicumarínics, que no va acceptar.
Va manifestar l'interès en ser visitat a la
”pública”
Metges 1-2
Metge 3
4. Gener 2011 és visitat a CCEE de l’hospital per
un cardiòleg, recomana seguiment anual.
No aporta cap informe
Metge 4
5. A finals de gener porta un informe d'alta del
mateix hospital perquè ”ha tingut un infart”
A la medicació habitual a l'ingrés diu:
Dabigatran, Ranolazina, Amlodipino,
Valsartan-hidroclorotiazida, simvastatina-
ezetimiba, omeprazol i pegat nitrats.. (9
fàrmacs)
6. 1- Amlodipino:
Indicacions: HTA, angina post infart sense disfunció ventricular,
angina vasoespàstica
Eficàcia: pot millorar l'angina, no millora pronòstic
Adequació: ??? segons xifres HTA
Efectes maleficients: hipotensió, edemes, cost, interaccions
Alternativa: treure
7. 2-Valsartan
Indicacions: intolerància a IECA en cas de HTA, IC, CI
Eficàcia: hipotensor i reducció de mortalitat en post infart amb FV
disminuïda
Adequació: depenent de tolerància a IECA
Efectes maleficients: cost superior a IECA
Alternativa: IECA si no intolerància
9. 4-Simvastatina 40
Indicacions: reducció del colesterol
Eficàcia: reduccio de mortalitat >20% en prevenció secundària.
Objectiu LDL < 100
Adequació: Sí, valorar dosi
Efectes maleficients: rabdomiolisi
Alternativa: no
10. 5-Ezetimiba 10
Indicacions: hipercolesterolèmia que no toleri estatines, tractament
adjuvant amb una estatina
Eficàcia: No hi ha estudi de morbimortalitat en prevenció secundària
Adequació: No
Efectes maleficients: cost, equitat
Alternativa: treure
11. 6-Omeprazol 40
Indicacions: prevenció d'HDA en presa d'AINES, Cortis o doble
antiagregació en >60 anys o antecedents de patologia gàstrica en
<60 anys
Adequació: No
Efectes maleficients: osteoporosi, cost
Alternativa: treure
12. 7-Nitrats
Indicacions: símptomes de cardiopatia isquèmica
Eficàcia: No millora de pronòstic en post infart, milloren símptomes i
tolerància a l'exercici
Adequació: Sí
Efectes maleficients: cefalea, hipotensió
Alternativa: No
13. 8-Ranolazina (Ranexa):
Indicacions: tractament complementari de pacients simptomàtics
amb angina de pit estable que siguin intolerants o que no es
controlin amb altres antianginosos.
Eficàcia: augment de 24 seg. de tolerància en la prova d'esforç
comparat amb placebo. No diferències en isquèmia ni en mortalitat
Adequació: ???
Efectes maleficients: allargament QT,mareig, restrenyiment,
nausees i cefalees
Millor alternativa: cap o augmentar dosis dels betablocs
14. 9-Dabigatran etexilat (Pradaxa®) :
Inhibidor competitiu i reversible de la trombina. Administració oral.
No és necessària la monitorització de INR
No disposa d’antídot efectiu
Prevenció d’AVC en pacients amb ACxFA amb un o més
factors de risc:
− Antecedents d’AVC, AIT o embolisme sistèmic
− FEVE<40%
− IC simptomàtica, classe funcional ≥2 NYHA
− ≥75 anys
− ≥65 anys i/o DM, malaltia coronària o HTA
15. Recomanacions d’ús en l’àmbit del CatSalut
− Antecedents d’AVC hemorràgic o risc elevat d’hemorràgia
intracranial
− Mal control de l’INR tot i una bona evidència de compliment
− Al·lèrgia o intolerabilitat als efectes adversos dels antagonistes
de la vitamina K
− Seguiment de l’INR dificultós o poc pràctic
Adequació en aquest pacient: NO
Efectes maleficients: risc IAM i SCA, augment de cost.
Alternativa: AVK (acenocumarol i warfarina)
16. Fàrmac Adequació Alternativa
Dabigatran NO AVK
Ranolazina NO Res
Amlodipino Segons TA REs
Valsartan ? IECA?
Hidroclorotiazida Si
Simvastatina Sí
Ezetimiba No ↑ estatina
Omeprazol No Res
Nitrats Sí
I els beta-
bloquejants?
17. Diagnòstics a l'alta:
• IAM inferoposterior
• Malaltia coronaria de 3 vasos: 2 bypass
ocluïts i un de permeable
• Cardiopatia isquèmica en fase de
dilatació amb moderada disfunció sistòlica
del VE amb FE 39%
• Estenosi aòrtica moderada/important
• ACxFA paroxística
18. Objectius del tractament:
•Evitar reinfart
•Aturar progressió d'IC
•Evitar AVC
•Objectius intermitjos: control de factors de
risc
prevenció terciària
Prevenció quaternària ?
20. Nous dubtes
1. Doble antiagregació: AAS + clopidogrel
Indicacions: SCASEST els 3 primers mesos post-IAM
Adequació: sí
Efectes maleficients: augment de risc d’hemorràgia
Malaltia Cardiovascular Fàrmac
CI estable AAS 100mg/dia indefinit
(si al·lèrgia medicamentosa clopidogrel)
SCA amb elevació ST AAS 100mg/dia indefinit + clopidogrel 75 mg/dia
durant 12 m
SCA sense elevació ST AAS 100mg/dia indefinit + clopidogrel 75mg/dia
durant 3 mesos
Intervencionisme coronari
(stent)
AAS 100mg/dia indefinit +clopidogrel 75 mg/dia
durant 12 m
21. 2-Eplerenona (Inspra®):
Antagonista de l’aldosterona.
Indicacions: Tractament, conjuntament amb BB i IECAs, per
reduir el risc de mortalitat i morbilitat CV en pacients estables
amb disfunció ventricular esquerra (FEVI < 40%) i signes
clínics d’IC o DM després de IAM recent
Adequació: no
Efectes maleficients: risc d’hiperpotassèmia
Editor's Notes
Associacio a dosis fixes simvastatina 40 + ezetimibe 10
ezetimiba inhibeix l&apos;absorció intestinal de colesterol, la simvastatina n’inhibeix la síntesi.
INEGY® (Merck Sharp Dohme), VYTORIN®
En pacients amb angina estable els betablocadors són de primera elecció. Si
no es controlen els símptomes es pot afegir un calciantoagonista i/o un nitrat d’alliberament prolongat.
La ranolazina no s’ha comparat amb cap altre fàrmac antianginós, només amb placebo i afegit a un
tractament de base infradosificat mostrant una eficàcia molt modesta i sense millorar el perfil de
seguretat. Per tant, recomanem seguir utilitzat la combinació de fàrmacs antianginosos de primera línia.
El mecanisme d&apos;acció de la ranolazina és pràcticament desconegut. Una hipòtesi és que inhibeix el corrent
tardà de sodi a les cèl·lules cardíaques. El resultat és una reducció de l&apos;acumulació intracel·lular de sodi i en
conseqüència, una rebaixa de la sobrecàrrega de calci intracel·lular. Es considera que la ranolazina redueix
aquests desequilibris iònics intracel·lulars durant la isquèmia. Cal esperar que aquesta reducció de la
sobrecàrrega de calci cel·lular augmenti la relaxació miocardíaca i, per tant, redueixi la rigidesa diastòlica de la
cavitat ventricular esquerra.
El dabigatran etexilat és un nou inhibidor competitiu i reversible de la trombina. La seva administració és oral, en forma del profàrmac dabigatran etexilat (Pradaxa®) que és ràpidament convertit a la forma activa mitjançant l’acció d’una esterasa sèrica.
Segons informe d’Agència d’informació, avaluació i qualitat en Salut del Departament de Salut de la Generalitat
L’ús de dabigatran s’associa a un augment del risc d’infart de miocardi i de síndrome coronària aguda en comparació dels tractaments de control o de placebo, segons una metanàlisi d’assaigs clínics (Arch Intern Med 2012; 9 gener).
segons les indicacions de la fitxa tècnica substituïssin el seu tractament d’acenocumarol per dabigatran etexilat seria de 23,1 M€ a 48,4 M€. S’hi van avaluar les dades de 7 assaigs clínics de no inferioritat, amb més de 30.000 pacients inclosos, de dabigatran en diverses indicacions, com la prevenció de l’ictus en pacients amb fibril•lació auricular o la prevenció de la malaltia tromboembòlica venosa en cirurgia. El tractament amb dabigatran es va associar a un augment del risc d’infart de miocardi o de síndrome coronària aguda d’un 33%, en comparació dels controls. Tot i que els autors consideren que el risc absolut és baix, en l’editorial acompanyant es considera que aquest risc és preocupant i s’hi ressalta la necessitat d’un seguiment estret dels nous fàrmacs i la importància de millorar els sistemes de farmacovigilància (Arch Intern Med 2012; 9 gener).
- Dabigatran etexilat per pacient és 1.107€ anuals.
- Acenocumarol 19€ i warfarina 33€ anuals. S’estima que el cost del monitoratge de l’INR és de 305 € a 714 € anuals.
Adequació en aquest pacient
- Antecedent de AVC: NO
FEVE&lt;40 ?
Insuficiència Cardiaca simptomàtica: no
Edat &gt; 75: SI
Impossibilitat per a monitorització ACO o al.lèrgies medicamentoses: NO
National Institute for heath and Clinical Excellence (NICE)
Es recomana dabigatran etexilat com a opció per a la prevenció de l’AVC i de l’embolisme sistèmic en la indicació aprovada per l’EMA. La decisió sobre l’inici de tractament amb dabigatran etexilat o warfarina ha de ser discutida entre el clínic i el pacient. En pacients en tractament amb warfarina, cal avaluar el balanç risc-benefici del canvi a dabigatran etexilat segons el control de l’INR
Colesterol a hospital: total 106, LDL 58. HDL 32
TA 110/..
Redueix el dany progressiu en els òrgans diana després de IAM en pacients amb FE&lt;40%, IC (classes III i IV) o DM.
Eplerenona: reducció del risc relatiu de mortalitat total en 15% comparat amb placebo
CANM recomana Només en pacients estables amb disfunció ventricular esquerra (FEVI &lt; 40%), IC i amb infart de miocardi recent (3-14 dies),addicionar eplerenona a la teràpia estàndard (IECA i betablocador).En altres casos que s’hagi d’utilitzar un inhibidor de l’aldosterona valorar l’ús d’espironolactona
No hi ha estudis en pacient amb CI i espironolactona
