ÁREA DE SALUD

TÍTULO DEL PROYECTO FINAL
Los trastornos y enfermedades relacionados con la ingesta de gluten: desde la
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Firma:
RESUMEN o ABSTRACT
Debido al incremento significativo de la población que presenta una sintomatología
relacionada c...
La metodología utilizada es una exhaustiva investigación bibliográfica con
comparaciones de diferentes estudios científico...
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1...
4.2. Nuevas estrategias terapéuticas y experimentaciones ......................... 74
4.4 Probióticos y prebióticos .........
INTRODUCCIÓN
Las dietas lastimosamente a veces se vuelven una moda y las personas que no
reciben el apoyo de profesional s...
analizar las terapias y las nuevas técnicas de prevención. Actualmente se está
reconociendo en el campo médico que la reac...
En el tercer capítulo, se tratará de analizar los efectos benéficos de una dieta sin
gluten en pacientes con otros trastor...
MARCO TEÓRICO

En este trabajo se analizan las enfermedades relacionadas con la ingesta de
gluten, con el fin no sólo de e...
CAPÍTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA
1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca
Para comprender co...
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Quinoa

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Amaranto

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Mijo

La ingesta de gluten no ha sido constante en el tiempo, sino que ha variado
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En el presente capitulo estudiaremos el impacto que tienen diferentes factores
ambientales en el desarrollo de la enfermed...
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El consumo de gluten en las últimas décadas ha aumentado de varias maneras:
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mejoras y los avances en la medicina, sobre todo en los últimos 20 años, han
mostrado que la celiaquía es en realidad una ...
CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA
La enfermedad celiaca es un desorden sistémico con base inmunológica que se
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la lesión intestinal: atrofia vellositaria ...
Vale la pena subrayar que esta enfermedad afecta sólo y exclusivamente
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En los sujetos con enfermedad celiaca esta situación crea una inflamación, o sea
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1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca
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Las manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca en el niño se
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Esquizofrenia.

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relacionadas con las siguientes patologías: pérdida ...
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Diabetes mellitus tipo 1

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Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG). Los AAtTG
se han mostrado como los marcadores más...
2.3.3. Genética
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predispuestos. Sin embargo, ...
Debido al alto riesgo que tienen los familiares de personas celiacas de padecer la
misma enfermedad, el diagnostico genéti...
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proceder a otros exámenes.
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CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS
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3.1. Alergia al trigo
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El tratamiento de la alergia al trigo es el mismo tratamiento que se recomienda en
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3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC)
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En los pacientes con SGNC, la dieta libre de gluten sigue siendo la única terapia
disponible y recomendada.
3.3. Síndrome ...
enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y excesiva
ingesta de alcohol o antinflamatorios. La pob...
sintomatología digestiva funcional podría beneficiarse de una alimentación sin
gluten.
3.4. Autismo
El autismo se define c...
Trastornos y enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten.
Trastornos y enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten.
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Trastornos y enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten.

  1. 1. ÁREA DE SALUD TÍTULO DEL PROYECTO FINAL Los trastornos y enfermedades relacionados con la ingesta de gluten: desde la celiaquía al autismo. El rol de la alimentación libre de gluten en la prevención y terapia de los mismos. Tesis para optar al grado de: Máster Internacional en Nutrición y Dietética Presentado por: Flisi Isabella COSNMND1037625 Director: Anna Maria Costa Bogotá, Colombia 18 Noviembre 2013
  2. 2. Firma: RESUMEN o ABSTRACT Debido al incremento significativo de la población que presenta una sintomatología relacionada con la ingesta de gluten, este trabajo se propone, como objetivo principal, hacer una recopilación de las informaciones académicas relativas a las enfermedades y los trastornos que se benefician de la exclusión de los alimentos con gluten de la dieta. Por lo tanto, se investigarán las posibles causas por las cuales la sintomatología relacionada con la ingesta de gluten está aumentando. Se investigarán la enfermedad celiaca, la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no celiaca, el síndrome del intestino irritable y el autismo con el fin de entender mejor la relación entre el gluten y estas patologías. Cada una de estas patologías presenta una relación diferente con la ingesta de gluten, así como sintomatologías y tratamientos distintos. En el trabajo se brindan consejos y recomendaciones para llevar a cabo una dieta libre de gluten de manera segura y garantizando una alimentación equilibrada y saludable. También se dedicará un amplio espacio a los estudios más actuales que proponen nuevas terapias para el tratamiento de la enfermedad celiaca. Debido a la alta prevalencia de la enfermedad celiaca y otros trastornos relacionados y al consumo siempre más alto de gluten, la prevención asume un aspecto central. En conclusión, el proyecto muestra como, por una serie de razones, el gluten está teniendo un impacto mayor hoy en día y se recomienda cómo reducir el impacto de los trastornos relacionados. En consecuencia, se elaboran una serie de recomendaciones con el objetivo de informar toda la población, y especialmente a los sujetos con mayor riesgo de padecer de enfermedad celiaca. Específicamente se recomienda: el uso de ciertas cepas de probióticos y prebióticos, el mantenimiento la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida, introduciendo el gluten gradualmente, escoger variedades de trigo menos tóxicas y limitar el consumo de gluten.
  3. 3. La metodología utilizada es una exhaustiva investigación bibliográfica con comparaciones de diferentes estudios científicos.
  4. 4. ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 4 CAPÍTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA ............................. 5 1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca ................................. 5 1.1.1. Lactancia materna ................................................................................ 7 1.1.2. Toxicidad del trigo moderno ................................................................ 9 1.1.3. Aumento del consumo de gluten en la dieta moderna .................... 12 1.2. Epidemiologia de la enfermedad celiaca ................................................ 12 CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA ....................................................... 18 2.1. Patogenia, clasificación y cuadro clínico de la celiaquía ...................... 19 2.1.1. Clasificación de la celiaquía .............................................................. 21 2.1.2. Síntomas .............................................................................................. 22 1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca ................. 25 2.3. Diagnóstico de la enfermedad celiaca .................................................... 27 2.3.1. Clínica .................................................................................................. 29 2.3.2 Anticuerpos ............................................................................................ 33 2.3.3. Genética ............................................................................................... 35 2.3.4. Biopsia duodenoyeyunal ....................................................................... 36 CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE LA DIETA SIN GLUTEN .......................................................... 40 3.1. Alergia al trigo ........................................................................................... 41 3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) ............................................... 46 3.3. Síndrome del intestino irritable (SII) ........................................................ 49 3.4. Autismo ...................................................................................................... 51 3.4.1. Generalidades y bases para la adopción de dietas y tratamientos biológicos ...................................................................................................... 52 CAPITULO 4. TRATAMIENTOS Y NUEVAS PERSPECTIVAS PARA LA ENFERMEDAD CELIACA Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA INGESTA DE GLUTEN ......................................................................................... 62 4.1. El tratamiento de la enfermedad celiaca ................................................. 62 4.1.1. Dieta sin gluten ................................................................................... 67
  5. 5. 4.2. Nuevas estrategias terapéuticas y experimentaciones ......................... 74 4.4 Probióticos y prebióticos .......................................................................... 77 4.5. Prevención ................................................................................................. 82 4.5.1. Lactancia ............................................................................................. 83 4.5.2. Parto ..................................................................................................... 83 4.5.3. Infecciones .......................................................................................... 84 4.5.4. Ingesta de gluten ................................................................................ 85 4.5.5. Microbiota ............................................................................................ 86 CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES GENERALES ................................................... 87 CAPITULO 6. RECOMENDACIONES .................................................................. 90 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 92
  6. 6. INTRODUCCIÓN Las dietas lastimosamente a veces se vuelven una moda y las personas que no reciben el apoyo de profesional sanitario especializado en Nutrició y Dietética ignoran los reales beneficios o efectos negativos de las mismas. Hoy en día, por ejemplo, se escucha mucho hablar de la dieta sin gluten. Se trata de una dieta muy restrictiva que tiene un impacto muy grande sobre la calidad de vida de las personas que la practican, sea por el alto coste de los productos sin gluten, sea por la dificultad de conseguir alimentos aptos, sobre todo fuera del hogar o en los países económicamente y tecnológicamente menos avanzados. Cuando hablamos de dieta sin gluten la mayoría de las personas la relacionan a la enfermedad celiaca. Sin embargo, la enfermedad celiaca no es la única patología que implica como tratamiento la eliminación de los alimentos con gluten de la dieta. Se estima que la dieta sin gluten tiene (y tendrá) un impacto siempre mayor en los próximos años. Actualmente, una de cada 100 personas sufre la celiaquía. Mientras que las personas con sensibilidad al gluten, pero sin enfermedad celiaca, se supone ser 5 o 6 veces mayores. Debido al aumento significativo de los sujetos que presentan una sintomatología relacionada con la ingesta de gluten, este trabajo se propone como objetivo principal hacer una recopilación de las informaciones técnico-científicas existentes hasta actualmente, sobre estas enfermedades y/o trastornos. Como se observará más adelante, faltan aún estudios concluyentes sobre la relación entre el gluten y los pacientes no celiacos que, sin embargo, presentan una sintomatología relacionada con la ingesta de gluten. En un contexto en el cual todavía faltan evidencias y consensos de las sociedades científicas y médicas, es importante recopilar los estudios disponibles para ayudar en el esclarecimiento de los impactos del gluten en diferentes sujetos. En particular, debido al alto impacto no solo de la enfermedad celiaca, sino también de otros trastornos relacionados con el consumo de gluten, se hace urgente 1
  7. 7. analizar las terapias y las nuevas técnicas de prevención. Actualmente se está reconociendo en el campo médico que la reacción al gluten no se encuentra solo en la enfermedad celiaca. Hoy en día es ampliamente aceptado un espectro de trastornos relacionados con el gluten. El primer capítulo será dedicado al estudio de la epidemiologia de la enfermedad celiaca y de las posibles causas que la generan. Este análisis nos permitirá entender mejor las posibles razones que han llevado en los últimos años a hablar de una epidemia celiaca. Este análisis servirá también para comprender, como a través de un proceso de transformación y selección del trigo, ha aumentado la toxicidad del mismo, lo cual puede conllevar a una menor tolerancia, no sólo por parte de las personas con predisposición celiaca, sino también por otros sujetos. Una de las posibles explicaciones que se plantea desde el principio de este trabajo es la selección de variedades de trigo con mayor contenido de gluten que se ha dado en los últimos siglos, hasta a llegar a la situación actual en la cual el consumo de trigos es limitado principalmente a trigos de tipo esaploide. Al parecer varios individuos tienen mayor riesgo de ser susceptibles a alguna forma de reacción al gluten, así como muchos individuos presentan mejoras en su estado de salud eliminando el gluten de su dieta a pesar de no presentar síntoma o predisposición a la enfermedad celiaca. En el segundo capítulo se dedicará enteramente al estudio de la enfermedad celiaca. Siendo la enfermedad celiaca la enfermedad crónica autoinmune con mayor incidencia, es importante dedicar un capitulo especifico a un análisis detallado de la misma. Además, el diagnostico de la misma no es muy sencillo debido a la grande gama de síntomas intestinales y extraintestinales que puede presentar dicha enfermedad. Se dedicará mucha atención, tanto al diagnostico como a la sintomatología. 2
  8. 8. En el tercer capítulo, se tratará de analizar los efectos benéficos de una dieta sin gluten en pacientes con otros trastornos y no afectados por enfermedad celiaca. Debido a la creciente importancia que el gluten está teniendo en las dietas modernas, recientemente se han desarrollado diferentes estudios con el fin de determinar si la ingesta de gluten puede producir síntomas en individuos no celiacos. Se analizan las siguientes enfermedades y trastornos: sensibilidad al gluten no celiaca, alergia al trigo, síndrome intestino irritable y autismo. En el cuarto y último capítulo se brindarán las indicaciones terapéuticas en caso de enfermedad celiaca, y en los casos de los otros trastornos analizados. Las mejoras y los avances en la medicina, sobre todo en los últimos 20 años, han mostrado que la celiaquía es, en realidad, una enfermedad muy difusa y con un impacto significativo sobre la salud pública. En detalle se explicará cuáles alimentos eliminar de la dieta y cómo organizar una dieta equilibrada y completa, a pesar de la ausencia de alimentos con gluten en la misma. También se dedicará un amplio espacio a los estudios más actuales que proponen nuevas terapias para el tratamiento de la enfermedad celiaca y de las patologías relacionadas con la ingesta de gluten. Un espacio especial se dedicará al estudio de los efectos de los productos probióticos y los prebióticos. El objetivo último de este trabajo es sugerir que, debido a la alta incidencia de la enfermedad celiaca y otros trastornos relacionados y al consumo siempre más alto de productos que contienen gluten, la prevención asume un aspecto central. 3
  9. 9. MARCO TEÓRICO En este trabajo se analizan las enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten, con el fin no sólo de entender las razones del rápido aumento de las mismas sino, también, de sugerir estrategias de prevención para el futuro. En el primero capitulo se define la situación epidemiológica relacionada con la enfermedad celiaca y se estudian las distintas posibles causas de la misma. En el segundo capítulo se estudia en detalle la enfermedad celiaca, siendo ésta una enfermedad relacionada con la ingesta de gluten que conlleva a consecuencias muy graves. Se dedica mucho espacio al diagnóstico de la misma porque, a pesar de tener varias herramientas a disposición para le diagnostico, la enfermedad celiaca sigue siendo subdiagnosticada. En el tercer capítulo se analizar las otras enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten. Para el presente estudio se seleccionaron cuatro trastornos: el síndrome del intestino irritable, el autismo, la alergia al trigo y la sensibilidad al gluten no celiaca. Cada una tiene un diagnostico y una sintomatología específica, por lo cual se dedica un apartado especial al estudio detallado de cada enfermedad. El cuarto capítulo se enfoca a la elaboración de recomendaciones para la prevención de la enfermedad. Las recomendaciones son elaboradas tras unestudio y valoración de las últimas técnicas disponibles y de los resultados de las investigaciones y experimentos más recientes. 4
  10. 10. CAPÍTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA 1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca Para comprender completamente el impacto que puede tener en el futuro la enfermedad celiaca es imprescindible reconstruir la epidemiologia y el impacto que esta enfermedad ha tenido a lo largo del tiempo. En primer lugar recordar que la enfermedad celiaca es la intolerancia permanente al gluten. El gluten es una es una glicoproteína que se encuentra en varios cereales. El gluten está compuesto de gliadina y glutenina. La funcionalidad de esta molécula es brindar elasticidad a la masa de harina, permitiendo que, a través de la fermentación, el pan obtenga volumen. En resumen, la consistencia elástica y esponjosa de los panes y masas horneadas se debe a la presencia del gluten. El gluten en sí no es una sustancia dañina. Por lo contrario, el gluten contiene cantidades muy bajas de grasa total y de tipo insaturado; conteniendo, principalmente ácido linoleico. Además contiene vitaminas importantes para la salud, como las vitaminas B1, B2 y niacina, y folatos. También contienen algunos minerales, como calcio, hierro y zinc. Los cereales que contienen gluten son:  Trigo  Espelta  Centeno  Cebada  Avena  Kanuth  Triticale Los cereales que naturalmente no contienen gluten son:  Trigo sarraceno  Maíz 5
  11. 11.  Quinoa  Amaranto  Arroz  Mijo La ingesta de gluten no ha sido constante en el tiempo, sino que ha variado dependiendo de las áreas geográficas, del clima y del tipo de sociedades y de trabajos que desarrollaban las mismas. Entender la distribución y la difusión de esta enfermedad en la historia puede ayudarnos a entender el posible desarrollo futuro de la misma y elaborar hipótesis y predicciones. Así mismo, nos permitirá elaborar recomendaciones para la prevención a largo plazo. El diagnostico de la celiaquía se basa en específicos marcadores serológicos y de genes de predisposición, además de la lesión de la mucosa intestinal. Lastimosamente es imposible tener estas informaciones de las poblaciones pasadas. En consecuencia, el estudio de la epidemiologia celiaca en la antigüedad se hará tomando en consideración a la distribución de esta enfermedad y un análisis de los factores ambientales relacionados. A pesar que es posible pensar que, con el aumento de las migraciones, la redistribución de los genes de predisposición (HLA-DQ2 y/o DQ8) han producido una redistribución significativa de la enfermedad celiaca a través de este estudio revisaremos el impacto de la enfermedad celiaca en los siglos asumiendo que la distribución de la componente genética de predisposición a la celiaquía no se haya modificado en el tiempo. En primer lugar, es importante recordar que la cantidad y el tipo de gluten ingerido juegan un rol importante en el desarrollo de la enfermedad celiaca. Por ello, un estudio epidemiológico debe tomar en consideración la historia de la alimentación en los diferentes continentes y las especificidades climáticas locales. Hoy en día el trigo es el segundo cereal más producido en el mundo (el primero es el arroz). 6
  12. 12. En el presente capitulo estudiaremos el impacto que tienen diferentes factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad celiaca. En primer lugar se tomarán en cuenta los efectos de la lactancia materna, el aumento de las cantidades de gluten ingeridas y las modificaciones en el tipo de gluten que es ingerido. 1.1.1. Lactancia materna A pesar que hoy en día hay estudios distintos que confirman el efecto protector de la lactancia materna para el desarrollo de la enfermedad celiaca, no existe una literatura concluyente al respecto. Sin embargo, en una revisión sistemática de trabajos relacionando la alimentación del recién nacido y el desarrollo de la enfermedad celiaca, las conclusiones apuntan que para disminuir el riesgo de enfermedad celiaca parece razonable evitar la introducción precoz (antes de los cuatro meses) o tardía (después de los 7 meses) del gluten, teniendo la precaución de introducirlo de forma gradual y manteniendo la lactancia materna al menos hasta un mes después de la introducción del gluten ya que puede colaborar a obtener respuestas tolerológicas a los antígenos orales. Recientes estudios han demostrado que la leche materna contiene además cepas del grupo bacteriano Bifidobacterium, los cuales ejercen un efecto protector frente al desarrollo de la enfermedad celiaca (Sanchez 1 2011). De acuerdo con Vitoria Cormanzana et al., 2013: No está claro cuáles son los factores que confieren esta protección a la lactancia natural. Posiblemente, moléculas inmunomoduladoras y factores de crecimiento presentes en la leche materna, pueden mejorar la tolerancia oral al gluten. Asimismo, la lactancia protege de infecciones gastrointestinales, que pueden inducir un ambiente pro inflamatorio en el intestino2. En un estudio desarrollado en un grupo de 141 niños con previa biopsia que demostró presencia de enfermedad celiaca, se han encontrado diferencias significativas dependiendo de la historia nutritiva del niños en los primeros meses 7
  13. 13. y años. Exclusivamente los pacientes que habían recibido leche maternal eran menos predispuestos a problemas de crecimiento (69% vs 88%, p<0,05) y baja estatura (37% vs 62%, p<0,05), y presentaban una tasa más relevante de síntomas atípicos (p<0,01). El estudio permitió concluir que la lactancia materna puede contribuir a manifestaciones atípicas de la enfermedad celiaca y puede causar un retraso en el diagnóstico de la misma (D’Amico3 2005). Otro estudio llevado a cabo en Suecia ha desarrollado una investigación en dos fases, sobre grupos de personas nacidas durante la llamada “epidemia” celiaca en Suecia (1993) y niños nacidos después de la epidemia, a partir del 1997 (Carlssol et al.4 2013). Entre los años 1984 y 1996, en niños menores de dos años, la enfermedad celiaca ha tenido una incidencia 4 veces mayores a la esperada. Al verse afectados sobre todo los niños menores de dos años empezaron a sospechar que el aumento fuera relacionado con un cambio en las prácticas y recomendaciones de la alimentación temprana de los recién nacidos. Han sido analizadas muestras de sangre y los niños con resultados positivos han sido remitidos a biopsia. En segundo lugar se han analizado las costumbres y la historia nutritiva de los pacientes a través de cuestionarios. En total la prevalencia de enfermedad celiaca era de 29 entre 1000, en los nacidos en 1993, y 22 entre 1000 por los nacidos en 1997. Se concluyó que los niños nacidos en 1997 presentaban un riesgo menor de padecer de enfermedad celiaca. La población base difería en el tipo de nutrición que recibían los niños. La duración de lactancia materna era respectivamente de 7 y 9 meses en los niños nacidos en 1993 y en 1997, respectivamente. La edad promedio de introducción del gluten en la dieta era de 5 meses en ambos grupos de estudio. Sin embargo el porcentaje de niños que seguían la lactancia materna después de la introducción del gluten era mayor en el grupo de nacidos en 1997 (70% vs 78%). El estudio permitió concluir que la menor prevalencia de la enfermedad celiaca entre los nacidos en 1997 muestra una opción para la prevención de la enfermedad. Los datos sugieren que mantener la lactancia materna durante la introducción del gluten en la dieta es un elemento favorable para la prevención de la enfermedad celiaca, porque la 8
  14. 14. continuidad de la lactancia materna reduce la cantidad total de gluten ingerida. El cese de la epidemia sueca fue precedido por la introducción de nuevas recomendaciones alimentarias. Además, es importante recordar que la leche materna contiene sustancias con actividad inmunomoduladora en la mucosa intestinal, a través de su efecto específico supresor en células T. Hay hipótesis según las cuales los anticuerpos IgA de la leche materna podrían disminuir la respuesta inmune frente al gluten mediante la glutinación del antígeno a inmunocomplejos en la mucosa intestinal (Carlssol et al.4 2013). En fin, se destaca que con la lactancia materna disminuye la incidencia de infecciones gastrointestinales, las cuales pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad celiaca. La lactancia materna está siendo sugerida como herramienta en la prevención de la enfermedad celiaca a pesar que las evidencias concluyentes son todavía limitadas. Hoy en día se puede encontrar un amplio consenso sobre el efecto positivo de la lactancia materna frente a la enfermedad celiaca, sobre todo si el gluten se introduce poco a poco, y mientras se mantiene la lactancia materna. Sin embargo, no se ha podido determinar si el efecto benéfico de la lactancia materna es temporal o si protege del desarrollo de la enfermedad de por vida. Según Castillejo de Villasante y Martinéz-Ojimaga Nodal, 2013 “cualquiera que sea el mecanismo, a la lactancia materna se la considera el factor ambiental más importante en el desarrollo de la enfermedad celiaca”5. 1.1.2. Toxicidad del trigo moderno Desde los años 80, se han venido introduciendo variedades de trigo modificado y que en la actualidad copan el mercado mundial. Son plantas de trigo más resistentes a las plagas, con mayor rendimiento, y que proporcionan harinas con una capacidad de procesamiento muy buena para la panificación y la bollería. 9
  15. 15. Uno de los factores que juegan un rol en el desarrollo de la enfermedad celiaca en sujetos predispuestos es no sólo la cantidad de gluten ingerido, sino también la calidad del mismo. Por otro lado, se está estudiando que hay algunas variedades tanto naturales como modernas, con una menor toxicidad que podrían ser el punto de partida para seleccionar y crear especies con un menor contenido en gluten, lo que ayudaría a reducir la prevalencia de la enfermedad celiaca y las reacciones alérgicas. En este sentido, un estudio del 2010 analizó el tipo de proteínas de gluten presentes en 36 variedades modernas y 50 naturales de trigo, con el objetivo de averiguar si las variedades de trigo que más se utilizan en la actualidad pueden tener algo que ver con el incremento de la prevalencia de la enfermedad. El estudio se concentra principalmente en dos tipos de proteína, la Gli-9 y la Glia20 (Van Den Broeck et al. 6 2010). Como resultado, el estudio demuestra que la presencia de Glia-9 es mucho mayor en las variedades de trigo modernas, en comparación con las salvajes, en las que el gluten predominante es el Glia-20. Además se aclara que la variedad genética del trigo se ha reducido en el transcurso del tiempo. Esto sugiere, según los autores, que las técnicas de hibridación y modificación genética utilizadas para mejorar la resistencia, rendimiento y procesado del trigo, han incrementado el contenido de gluten al que la mayoría de la población es sensible (Van Den Broeck et al. 6 2010). Además se encontró que la diversidad genética es reducida. Esto implica que pacientes no diagnosticados con enfermedad celiaca, pueden encontrarse con una menor diversidad de las proteínas del gluten comparado con hace varias décadas. De acuerdo con Sánchez Valverde et al., 2013: En un principio había dos especies de trigo, uno tetraploide Triticum turgidum (AABB) y otro diploide Triticum tauschii (DD), y a partir de ambos se desarrolló el 10
  16. 16. hexaploide Triticum aestivum (AABBDD), que es el que se usa ahora masivamente en la industria del pan de trigo7. El estudio sirvió para estudiar si es posible lograr un mejoramiento del trigo para reducir la exposición a estimulantes epítopos de células T. En el conjunto de variedades estudiadas de trigo, encontraron un número de candidatos que presentan un bajo contenido de los epítopos medidos. Entre las 36 variedades modernas, una sola variedad se identificó con una baja respuesta a la Glia-9 mAb (el inmuno-epítopo), en comparación con 15 de las 50 razas nativas, en las cuales las frecuencias de alta respuesta a este anticuerpo eran casi la misma. Con respecto a la Glia-20 mAb, el resultado fue opuesto, mostrando una mayor general respuesta de anticuerpos en las variedades locales antiguas. Teniendo en cuenta el impacto epítopo en los pacientes con enfermedad celiaca, se concluye a partir de estos datos que, en general, la toxicidad de variedades modernas de trigo se ha incrementado. Se concluyó que, como contrapartida de un mejor del rendimiento del trigo y del incremento de sus propiedades aptas para la panificación y la boletería industrial, el contenido de gluten del tipo más perjudicial ha aumentado. En el trigo, las proteínas del gluten son compuestas por gliadinas y gluteninas, que están presentes en cantidades aproximadamente iguales y forman alrededor del 80% del contenido total de proteína en el trigo, junto a las albúminas (12%) y globulinas (8%). Las gluteninas se pueden subdividir en subunidades de glutenina de bajo peso molecular (LMW-GS) y las de alto peso molecular (HMW-GS). El alto contenido de prolina y glutamina hace que las proteínas del gluten sean resistentes a la digestión. Los péptidos del gluten que resultan de la digestión parcial de todos los grupos de proteínas del gluten pueden contener epítopos estimuladores de células T. Sin embargo, los epítopos de la α-Gliadinas se considera que tienen la más alta relevancia clínica con respecto a tanto la respuesta inmune adaptativa como a la respuesta inmune innata que conducen al desarrollo de la enfermedad celiaca (Van Den Broeck et al. 6 2010). 11
  17. 17. El consumo de gluten en las últimas décadas ha aumentado de varias maneras: un aumento del consumo per cápita, un aumento de células T que estimulan el desarrollo de la enfermedad celiaca (Glia-α), un aumento del uso de gluten en las comidas procesadas y un aumento del consumo de comidas industriales procesadas. 1.1.3. Aumento del consumo de gluten en la dieta moderna No solo ha aumentado el consumo de trigo en el mundo sino que también la industria alimentaria usa una cantidad siempre más grande de productos que contienen gluten y la normativa relativa al etiquetado de los productos, aplicable en muchos países, permite una descripción incompleta y poco concisa de los ingredientes. El gluten, insospechablemente por muchas personas, aparece en aglutinantes, aromas, salsas, o como complemento proteínico en productos cárnicos. Entre otros, algunos ingredientes que contienen o puede contener gluten son los siguientes: almidón y almidón alimenticio modificado, aditivo cereal, emulsionantes, estabilizantes, proteínas vegetal, proteína hidrolizada y saponificante. Además vale la pena recordar que también muchos medicamentos contienen gluten (Gatti y Catassi8 2006). 1.2. Epidemiologia de la enfermedad celiaca Las investigaciones paleo-epidemiológicas tienen el objetivo de conocer la presencia y la difusión de la enfermedad celiaca a lo largo del tiempo. En primer lugar hay que destacar que los datos disponibles no son detallados y, en muchas ocasiones, lo único posible es hacer hipótesis dependiendo de las reconstrucciones disponibles (costumbres de las poblaciones, nivel de toxicidad del gluten, etc.). En las sociedades de hombres nómades que todavía no conocían la agricultura, es plausible pensar que la enfermedad celiaca no existía, debido al hecho que su dieta no contenía alimentos con gluten (Gatti y Catassi8 2006). 12
  18. 18. En la época Neolítica, con el descubrimiento de la agricultura, y el cambio a un estilo de vida más sedentario, las poblaciones empezar a consumir alimentos con gluten. La agricultura se ha originado en el Oriente, en la zona hoy cubierta por los estados de Turquía, Siria, Irak, Irán, Líbano e Israel. Desde estos lugares la agricultura se ha demorado, alrededor de 5000 años, para llegar hacia Europa. Lentamente se ha difundido en diferentes áreas. Como se ha mencionado en los subapartados anteriores, varios estudios han demostrado que la toxicidad de los cereales antiguos no era tan alta como la de los cereales que se usan hoy en día. Los primero cereales eran el Einkorn y el Emmer, los cuales no contenía los epitopios más tóxicos por los celiacos, entre los cuales destacar el 33-mer. Los bajos niveles de toxicidad del gluten asumido por las poblaciones de la época neolítica, y con los periodos de lactancia materna muy largos, nos pueden hacen pensar que la incidencia de la enfermedad celiaca, en esta época, era relativamente baja. En el antiguo Egipto (3200 a.C. – 343 a.C.) la producción de cereales aumentó significativamente. En esta sociedad la producción de panes fue el centro de las actividades agrícolas. Además estas poblaciones consumían muchas bebidas fermentadas preparadas con trigo. Sin embargo, los cereales cultivados eran principalmente cereales de tipo tetraploides, los cuales no contienen niveles significativos de péptidos en grados de desarrollar la enfermedad (Gatti y Catassi 8 2006). Cabe mencionar que el tipo de levadura utilizada tiene efectos diferentes en el desarrollo de la enfermedad celiaca y se señala que las levaduras naturales (incluidas las más antiguas) tienen un mejor nivel de tolerancia por parte de los sujetos con predisposición celiaca. (Gatti y Catassi8 2006). 13
  19. 19. Estos factores nos pueden hacer pensar que las poblaciones del antiguo Egipto tenían niveles de celiaquía significativamente inferiores a los que conocemos hoy en día. Así mismo tenemos informaciones que estas sociedades solían practicar lactancia natural hasta los 3 años de edad. En la región del mediterráneo la ingesta de gluten en la misma época fue probablemente menor a la ingesta de las poblaciones de Egipto. Sin embargo los niveles de consumo de trigo en las civilidades griegas y romana fueron significativos. En Grecia se consumía principalmente cebada. En la antigua Roma solían consumir trigo, pasando desde un consumo principalmente de trigo tetraploide a un tipo de trigo esaploide (Gatti y Catassi8 2006). Es importante subrayar que las cantidades de cereales consumidos dependían mucho de la clase social. Por ejemplo, la cantidad común de consumo en Grecia era alrededor de 850 g/día, mientras que las de la clase espartana era de 1400 g/día y la de un soldado en la antigua Roma era de más de 1800 g/día (Mortiz LA9 1979). Como bien muestran estas cifras, el papel de los cereales y de los panes en la alimentación era central. Sin embargo, el trigo era acompañado por el consumo de otros cereales, tal vez considerados más pobres pero de producción más segura como la cebada, el farro y el trigo sarraceno. Se destaca que en el medioevo el periodo de lactancia pasó a ser entre los 12 y los 24 meses, con una gradual sustitución de la leche materna con otros productos. En todas las épocas arriba mencionadas, hasta la segunda mitad del 1800 y el principio del 1900, la toxicidad de los cereales consumidos eran inferiores, y los más tóxicoscomo el esaploide se consumían en cantidades menores que los otros. La antropóloga L. Johnson-Kelly ha estudiado los huesos y los dientes de las poblaciones que han vivido en Europa en el medioevo y ha encontrado diferentes elementos que pueden indicar la presencia de enfermedad celiaca en esta época. Entre las manifestaciones encontradas se destacan: anemia sideropénica, cribra 14
  20. 20. orbitalia, ipertosis porotica, defectos del esmalte dentario y rachitismo. Ninguna de estas manifestaciones es una señal concluyente de enfermedad celiaca, sin embargo el conjunto de estas manifestaciones y el aumento del consumo de trigo pueden hace pensar en una mayor incidencia de la enfermedad celiaca (Gatti y Catassi8 2006). Con el encuentro del nuevo continente, han llegado en las mesas europeas nuevos productos sin gluten que han permitido disminuir sensiblemente la ingesta de trigo: patatas y maíz. Dos fenómenos, con efectos opuestos, se han ido delineando a partir del 1800. De un lado la disminución de la ingesta de gluten, debido a la introducción de nuevos productos. Por otro lado la reducción del periodo de lactancia materna y la consecuente introducción, en épocas más tempranas, del gluten en la dieta de los niños. Por lo que concierne a la lactancia materna, ha habido una drástica reducción a partir de la época industrial. Por ejemplo, en Inglaterra a finales del 1700, la lactancia materna ya estaba reducida alrededor de 7-9 meses, y bajó más, con el avance de la industrialización. En Berlín, entre el 1885 y el 1910, se registró una reducción del 27% de la lactancia materna y el promedio de meses de lactancia bajó hasta 2,1 meses. La tendencia en la disminución de la lactancia materna siguió bajando hasta que, solo a los finales del 1900, se difundió el conocimiento de los beneficios de la leche natural. La disminución de la lactancia materna en época industrial se juntó con otro factor que predispone a la manifestación de la enfermedad celiaca: la difusión de trigos con niveles mayores de toxicidad. Las cifras demuestran como en las últimas décadas las ingestas de alimentos con gluten no han variado significativamente, a pesar de las diferentes tendencias a nivel regional y local. Por ejemplo, en Italia se han reducido los consumos de pan 15
  21. 21. y de pasta entre el 1953 y el 1996. Mientras que en Suecia y en el Europa del Este el consumo de trigo en los últimos 40 años ha aumentado. Lohi et al. describen como la enfermedad celiaca ha doblado en el transcurso de las últimas dos décadas en Finlandia. Según un estudio de estos autores, un aumento tan significativo no puede depender solamente de las mejoras de las técnicas de diagnóstico (Lohi et al.10 2007). En Asia, la rápida difusión de costumbres alimenticias occidentales (por ejemplo, comida fast-food) ha generado un aumento significativo de la enfermedad celiaca (Cummins and Roberts-Thomson11 2009). Actualmente se están describiendo casos de enfermedad celiaca en países en desarrollo que han visto un cambio relevante de las costumbres alimentarias, como por ejemplo en la India, donde el consumo de arroz ha disminuido en favor del consumo de trigo (Gatti y Catassi8 2006). El estudio de Gatti y Catassi8 (2006) demuestra cómo se han creado factores desfavorables que han contribuido a aumentar el impacto de la enfermedad celiaca. A pesar de las dificultades en la recolección de datos directos, es evidente como el entorno y las costumbres alimentarias tienen un impacto sobre la frecuencia de la enfermedad celiaca. Indudablemente las altas cargas y el alto nivel de toxicidad a los cuales la población mundial ha sido expuesta en las últimas décadas han contribuido a la rápida difusión de la enfermedad celiaca. La percepción de la enfermedad celiaca ha cambio mucho en los últimos años, así como han cambiado las técnicas de diagnóstico. Y por esto la enfermedad celiaca ahora se percibe como enfermedad multiorgánica relativamente frecuente. Al contrario, en el pasado, era considerada como una patología poco frecuente que afectaba principalmente las personas de origen europea. Sin embargo, las 16
  22. 22. mejoras y los avances en la medicina, sobre todo en los últimos 20 años, han mostrado que la celiaquía es en realidad una enfermedad muy difusa y con un impacto significativo en la salud pública. Hoy en día se estima que la enfermedad afecta a un 1% de la población de etnias indo-europeas, aunque se piensa que es una enfermedad considerablemente subdiagnosticada (Gatti y Catassi8 2006). Este análisis será retomado en el capítulo cuarto, en el apartado dedicado a la prevención de la enfermedad celiaca y a las buenas prácticas relacionadas. Entre otras se tratará de la importancia de la lactancia materna, de la introducción tardía del gluten en la dieta, de la preferencia por el consumo de gluten con bajos niveles de toxicidad. 17
  23. 23. CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celiaca es un desorden sistémico con base inmunológica que se está difundiendo muy rápidamente y que afecta un número significativo de personas en todo el mundo. La enfermedad celiaca es causada por la ingestión de gluten y afecta solamente a las personas con predisposición. Debido al alto nivel de consumo de alimentos con gluten que se hace hoy en día en todas las sociedades, el estudio de la enfermedad celiaca se hace más urgente. Para ilustrar, sociedades que históricamente habían tenido impactos muy bajos de enfermedad celiaca, ahora están manifestando un aumento significativo. En consecuencia a la homogenización de la alimentación, es plausible pensar que la enfermedad celiaca se seguirá difundiendo y aumentará el impacto a lo largo del tiempo. Aún quedan muchos campos de investigaciones para explorar. La historia natural de la celiaquía, así como los factores desencadenantes, son un tema de mucho interés. También la genética, la epigenética y la autoinmunidad todavía deben aportar mucha luz al respecto. En el primer siglo después de Cristo, el físico Celsus introdujo el término latín “celiac” para indicar una enfermedad relacionada con diarrea. En el año 250, Areteo de Cappadocia describió los signos clínicos de una enfermedad intestinal, muy difícil de sanar, usando la palabra griega “koiliakos” describiendo una sintomatología parecida a lo que hoy se identifica como enfermedad celiaca (Villanacci12 2013). La primera descripción moderna de la enfermedad celiaca, como la consideramos hoy en día, es en el año 1888, por parte de Samuel Gee, el cual escribió que la regulación de la alimentación es parte importante de la terapia de la dermatitis herpetiforme y prediciendo que el único tratamiento de la enfermedad celiaca era la dieta. En el año 1950, el pediatra holandés Willem-Karel Dickefue demostró que gracias a la exclusión del trigo, la avena y el centeno, la enfermedad celíaca 18
  24. 24. mejoraba drásticamente. Algunos años después, Paully describió por primera vez la lesión intestinal: atrofia vellositaria (Polanco Allué13 2013). En 2012, la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) ha consensuado nuevos criterios para el diagnóstico de esta enfermedad. Esto demuestra que el debate y la investigación alrededor de esta enfermedad están lejos de cerrarse. En la última década no sólo ha cambiado el concepto de la enfermedad sino también la aproximación diagnóstica (Villanacci12 2013, Polanco Allué13 2013, Argüelles y Quero14 2013). 2.1. Patogenia, clasificación y cuadro clínico de la celiaquía Hoy en día a veces entre las personas no especializadas hay confusión alrededor de las enfermedades relacionadas con el gluten. Por lo que concierne la enfermedad celiaca es bien aclarar que, a pesar de que el trastorno es causado por una reacción a las proteínas del trigo, no es lo mismo que una alergia al trigo. El término adecuado es intolerancia al gluten, y puede utilizarse también enteropatía sensitiva al gluten, esprue endémico no-tropical o esprue celíaco. La nueva definición de enfermedad celiaca, establecida en 2012 por la ESPAGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition), define la enfermedad celiaca como una alteración sistémica de carácter autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas en individuos con predisposición genética (principalmente HLA) caracterizada por una combinación variable de: manifestaciones clínicas gluten-dependientes, anticuerpos específicos de EC, haplotipo HLA DQ2 y/o DQ8 y enteropatía. Esta nueva definición introduce un elemento muy significativo; porque por primera vez, en la definición de enfermedad celiaca, la enteropatía se considera como un criterio más de diagnóstico, y no como un criterio indispensable, al contrario de la definición clásica. 19
  25. 25. Vale la pena subrayar que esta enfermedad afecta sólo y exclusivamente personas con predisposición genética. Los anticuerpos específicos de la enfermedad celiaca son los anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG2), los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y los anticuerpos anti-péptidos desamidados de gliadina (DGP) (Polanco Allué13 2013). En la actualidad el concepto de enfermedad celiaca se ha ampliado, pudiéndose incluir pacientes en los que la interacción entre su sistema inmunológico y el gluten puede expresarse a diferentes niveles (Polanco Allué13 2013). Es demostrado que, en los pacientes con síntomas clásicos de enfermedad celiaca, solo una minoría y en general los síntomas clásicos se presentan más fácilmente en los niños que en los adultos. Otras formas en las cuales la enfermedad se puede expresar son:  Dermatitis herpetiforme, en la cual las lesiones se manifiestan a nivel de piel.  Estomatitis aftosa de repetición, cuando las lesiones se manifiestan a nivel de mucosa oral.  Artritis, algunos tipos de lesiones en las articulaciones.  Nefritis, en ciertos casos de problemas y lesiones a los riñones. El gluten es la fracción proteica principal del trigo. La mayor parte de los componentes tóxicos son contenidos en la gliadina, la prolamina del trigo, una fracción del gluten soluble en alcohol. Algunas moléculas de gliadina permanecen en el lumen intestinal después de la ingesta, porque son resistentes a la degradación gástrica, pancreática e intestinal. Las vellosidades presentes en el intestino tienen la función de contribuir a la absorción de alimentos. En los celiacos la longitud de la vellosidad se acorta (en consecuencia de la intolerancia al gluten), la capacidad de absorción se reduce y la de digestión de los nutrientes y, como consecuencia, el estado nutricional queda seriamente comprometido. 20
  26. 26. En los sujetos con enfermedad celiaca esta situación crea una inflamación, o sea una respuesta inmune del organismo, frente las moléculas de gliadina. Esta respuesta inflamatoria se genera principalmente en la parte superior del intestino delgado. Si los alelos de la persona codifican las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, entonces la enfermedad celiaca se puede desarrollar. Sin embargo, la presencia de estos alelos no es una condición suficiente (pero es necesaria) para el desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, muchas personas poseen estos alelos, pero no desarrollan enfermedad celiaca. De acuerdo con Polanco Allué, 2013: La inflamación es caracterizada por la infiltración de la lamina propia y el epitelio con células inflamatorias y atrofia vellositaria. Esta respuesta está mediada por la inmunidad innata y adaptativa. La respuesta adaptativa es mediada por los linfocitos T CD+ de la lámina propia que reconocen péptidos de gliadina, los cuales se unen a moléculas HLAde clase II (DQ2 o DQ8) que se expresan en las células presentadoras de antígeno; las células T posteriormente producen citocinas pro inflamatoria, en particular interferón. La enzima transglutaminasa tisular desamida los péptidos de gliadina en el intestino, aumentando su inmunogenicidad13. Los estudios en hermanos y gemelos sugieren que la contribución de los genes HLA en el componente genético de la enfermedad celiaca es inferior al 50%. Así mismo se han identificado otros tipos de genes HLA, que podrían influir en la susceptibilidad para la enfermedad, pero su influencia no ha sido confirmada (Polanco Allué13 2013). 2.1.1. Clasificación de la celiaquía A lo largo del tiempo, varias clasificaciones han sido utilizadas para ubicar el tipo de enfermedad celiaca. A continuación se indican las más importantes que se destacan en la literatura actual: 21
  27. 27.  Celiaquía clásica: Predominan los trastornos intestinales. Es la más fácil de detectar y constituye la punta del iceberg celíaco.  Celiaquía potencial: Comprende a las personas que tienen predisposición genética (familiares en primer orden de sujetos diagnosticados como celíacos). Presentan alteraciones inmunitarias, pero las vellosidades de su intestino pueden estar intactas. Este patrón de presentación es hoy en día excepcional en la edad adulta. Los pacientes pueden cursar con síntomas digestivos o extra digestivos.  Celiaquía silente: La sintomatología es prácticamente nula pero los enfermos tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades). Presentan marcadores serológicos positivos y HLA- DQ2/DQ8. Estos casos suelen descubrirse de manera bastante fácil por una determinación de marcadores séricos indicada por sospecha clínica o por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo.  Celiaquía latente: Los enfermos no tienen síntomas. En general se trata de personas con predisposición genética. Pueden desarrollar la enfermedad de manera súbita. Esta tipología es la más difícil de diagnosticar.  Celiaquía refractaria: La dieta libre de gluten no elimina los trastornos intestinales. Estos enfermos tienen solo un 50% de supervivencia, ya que la predisposición a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal e infecciones concomitantes, es muy alta. 2.1.2. Síntomas Hoy en día gracias a la mejora en el diagnostico se conoce que la celiaquía es una enfermedad multiorgánica relativamente frecuente. En el pasado, debido a la dificultad de diagnosticar la enfermedad celiaca, a causa de la amplia variedad de síntomas, se pensaba que esta enfermedad era poco frecuente. 22
  28. 28. Debido al hecho que los síntomas atípicos pueden ser muy frecuentes, tal vez más que los síntomas típicos, la ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition), decidió usar la siguiente nomenclatura: - Síntomas y signos gastrointestinales - Síntomas y signos extragastrointestinales (Polanco Allué13, 2013). Los primeros se presentan con más frecuencia en los niños, mientras que los síntomas extra gastrointestinales son característicos de manifestaciones tardías, en edad adulta, de la enfermedad celiaca. Se estima que en los niños, aproximadamente el 50% de los pacientes, presenta síntomas de estreñimiento crónico o diarrea (Argüelles y Acosta14 2013). Todavía hay discusiones sobre el dolor abdominal como síntoma en los niños, debido al hecho que es una manifestación muy común en la infancia que puede ser debida a una amplia serie de factores, y no estrictamente a la enfermedad celiaca. Sin embargo, el dolor abdominal es un síntoma muy común, señalado por el 90% de los niños canadienses con enfermedad celiaca. Entre los síntomas que se han encontrado como consecuencia de la enfermedad celiaca, se destaca también el fallo de medro (el riesgo es del 10%), el retraso en el crecimiento (el riesgo es del 14%) y anemia por deficiencia de hierro (riesgo del 15%). Argüelles y Acosta, 2013 señalan que “los síntomas gastrointestinales parecen haber sido sustituidos por los síntomas gastrointestinales en niños con enfermedad celiaca”14. Sin embargo, siguen los autores Argüelles y Acosta, 2013: No está claro si este hallazgo refleja una verdadera variación clínica o un mayor conocimiento de las formas no gastrointestinales de enfermedad celiaca debido a la disponibilidad de mejores procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad y de su inclusión en la elaboración del juicio clínico y diagnóstico diferencial ante cuadros sindrómicos compatibles con enfermedad celiaca por el mejor conocimiento de la epidemiologia y la semiología14. 23
  29. 29. Según un estudio de D’Archivo15 (2004), con el fin de analizar como las características de la enfermedad celiaca han ido evolucionando a lo largo de dos décadas, y después de la introducción de los exámenes serológicos, se concluye que la incidencia de los casos silentes y atípicos ha aumentado gracias a la introducción de los exámenes serológicos. En consecuencia la diagnosis ha sido más rápida y el tratamiento más eficiente. Los síntomas típicos de la enfermedad, recopilados en las investigaciones más recientes incluyen los siguientes (Polanco Allué13, 2013):  Retraso en el crecimiento  Pérdida de peso  Diarrea  Deficiencia de varios nutrientes, entre los cuales se destaca vitamina B  Deficiencia de acido fólico  Hipocalcemia  Osteoporosis  Anemia  Dolor abdominal  Cólicos  Distensión abdominal  Diarrea  Nauseas y vómitos  Estreñimiento crónico  Dermatitis herpetiforme  Alteración de esmalte dentario por hipoplasia  Trastornos del comportamiento  Aftas bucales  Amenorrea  Retraso en la pubertad  Estomatitis aftosa recurrente 24
  30. 30.  Hipertransaminasemia  Fatiga crónica 1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca Como vimos en el subpartado, precedente la enfermedad celiaca es una enfermedad multifactorial y presenta un espectro clínico muy amplio y numerosas manifestaciones, más o menos de fácil identificación. Sin duda las manifestaciones extra-digestivas, a pesar de ser más frecuentes, son de difícil diagnostico e identificación. El número tan elevado y la heterogeneidad de las mismas hacen más difícil el diagnostico de la enfermedad. Esta es una de las razones por las cuelas se considera que la enfermedad celiaca sigue siendo infra-diagnosticada. Entre las principales manifestaciones extra-intestinales y extra digestivas se destacan las siguientes: anemia ferropénica, osteoporosis, dermatitis herpetiforme. Entre las manifestaciones neurológicas las más relevantes son: neuropatía periférica, convulsiones y ataxia. De acuerdo con Busoño Garcia, 2013: Clásicamente, se han asociado manifestaciones neurológicas con la EC. Un estudio de Hadjivassiliou et al. demostró que el 57% de los pacientes con enfermedades neurológicas de causa desconocida (ataxia, neuropatía periférica, mielopatía, miopatía, neuropatía motora y mononeuritis múltiple), tenían niveles elevados de anticuerpos anti-gliadina, siendo la prevalencia de enfermedad celiaca en el mismo grupo de, al menos, un 16%.La ataxia es el síntoma neurológico que más frecuentemente se ha visto asociado con la EC, aunque se han descrito otras formas neurológicas de presentación de la EC, tales como las descritas en la tabla II. La ataxia aparece entre un 30-40% de pacientes y su cuadro clínico puede ser indistinguible de otras formas de ataxia cerebelosa, con las principales características incluyendo inestabilidad progresiva de la marcha, postura y extremidades. El mioclono puede ocurrir también en pacientes con EC con/sin ataxia.16 25
  31. 31. Las manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca en el niño se pueden dividir en diferentes tipos. Entre las más comunes de destacan (Busoño Garcia, 2013): Mucocutáneas: – Dermatitis herpetiforme: erupciones cutáneas vesículo-costrosas, de carácter simétrico, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, agrupadas en forma de placas, muy pruriginosas. – Estomatitis aftosa recidivante. Déficits nutricionales: – Hierro y ácido fólico: anemia ferropénica y/o por carencia de ácido fólico. Descenso común de ferritina persistente, con ferropenia, manifestada por caída frecuente del pelo y fragilidad ungueal aumentada. – Vitamina K: déficit de vit. K (hemorragias en forma diversa, especialmente cutáneas, nasales, gingivales, etc.). – Globales: fallo de medro. Edemas en piernas, calambres musculares, crisis de tetania, etc. Trastornos del crecimiento y desarrollo: – Talla baja. – Pubertad retrasada. Trastornos neuropsiquiátricos: – Epilepsia y crisis de hipotonía. – Neuropatía periférica. – Trastornos del aprendizaje. – Cefaleas, neuropatía y trastornos del carácter, con tendencia a un aumento de la ansiedad y depresión. – Ataxia cerebelosa. Defectos del esmalte dentario Osteoarticulares: – Osteopenia y osteoporosis. 26
  32. 32. – Artritis. Enfermedad hepática: – Hepatitis reactiva (hipertransaminasemia criptogenética). Miscelánea: – Trastornos reproductivos y de la esfera sexual: (menarquia tardía, amenorrea secundaria, menopausia precoz, abortos espontáneos, irregularidades menstruales, infertilidad, impotencia, aumento de la mortalidad neonatal, etc.). – Hipoesplenismo expresado como leucopenia y/o trombopenia. – Afectación tiroidea frecuente, con presencia de tiroiditis autoinmune, acompañada de hipotiroidismo y menos veces de hipertiroidismo, con molestias en la deglución a nivel cervical asociadas. – Diabetes mellitus. – Astenia fácil ante pequeños y moderados esfuerzos de origen multifactorial. – Litiasis renal. – Pancreatitis. La ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition) ha determinado que en casos de niños y adolescentes con las siguientes sintomatologías no explicables por otra patología se debe proceder a realizar pruebas serológicas: dolor abdominal crónico, cólicos, distensión abdominal, diarrea, retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro, náuseas o vómitos, estreñimiento crónico, pérdida de peso, baja estatura, fatiga crónica, pubertad retrasada, estomatitis aftosas frecuente, amenorrea, dermatitis herpetiforme, fracturas repetidas y hipertransaminasa (Polanco Allué13, 2013). 2.3. Diagnóstico de la enfermedad celiaca En la enfermedad celiaca el diagnóstico precoz es especialmente importante porque una alimentación exenta de gluten consigue, no sólo la normalización del 27
  33. 33. estado de salud en tiempos relativamente cortos, sino también la recuperación de la calidad de vida de los pacientes. Debido a esto, es muy importante que los médicos (en particular los pediatras y los médicos de familia) conozcan bien cuales síntomas deben hacer sospechar de la presencia de enfermedad celíaca y cómo diagnosticarla. El diagnostico puede ser demorado y difícil no solo porque la enfermedad celiaca puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones clínicas muy variadas, sino sobre todo porque en muchos casos la enfermedad es asintomática. Recientes estudios han mostrado como los síntomas clásicos son menores que los síntomas atípicos, lo cual nos hace pensar que la enfermedad celiaca, así como lo conocemos hoy, es la punta de un iceberg. De acuerdo con García et al., 2013: El retraso en el diagnóstico de la enfermedad celiaca es común. La duración de los síntomas hasta el diagnóstico es de 4,5 a 9 años. Además, por cada paciente adulto diagnosticado, se calcula que, aproximadamente ocho casos están todavía sin detectar17. Con la nueva definición validada en 2012 por la ESPGHAN la lesión histológica ya no es un elemento central en el diagnóstico de la enfermedad celiaca. Sin embargo, el nuevo criterio diagnóstico requiere una validación a través de estudios prospectivos y particularmente con los niveles de anticuerpos anti-transglutaminasas. La nueva definición de enfermedad celiaca, entonces ha abierto una puerta para nuevos campos de investigación debido al hecho que se podrían investigar nuevas propuestas de marcadores serológicos que atribuyan a la realización del diagnóstico. Este cambio es muy significativo porque implica que en algunos pacientes que muestran ciertas condiciones se pueden omitir la biopsia intestinal. Sin embargo 28
  34. 34. se han delimitado condiciones estrictas para omitir la biopsia. Esta omisión se hará posible solo en aquellos pacientes sintomáticos con niveles de anti-TG2 superiores en más de 10 los niveles basales, EMA positivos y estudio genético compatible. Además esta opción siempre será evaluada por el gastroenterólogo pediátrico, y se trata de una opción diagnóstica, y no de la regla. Otra novedad introducida en el 2012 es la división de los enfermos celiacos en dos grandes grupos de pacientes: sintomáticos y asintomáticos o de riesgo, a los cuales se aplican diferentes estrategias diagnósticas. Tomar en cuenta esta heterogeneidad de los pacientes celiacos ha permitido adaptar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes a las exigencias de cada grupo, mejorando la atención y los tiempos hasta el diagnostico final. Estas mejoras se deben en primer lugar a los avances y a la precisión en las pruebas inmunológicas, así como el conocimiento de la implicación y predisposición genética en la enfermedad celíaca. Las técnicas de diagnóstico hoy reconocidas por la ESPGHAN y utilizadas son cuatro: clínica, anticuerpos, genética y anatomía patológica. 2.3.1. Clínica Como mencionamos arriba, los enfermos celiacos se dividen en dos grandes grupos, dependiendo de los síntomas que presentan: sintomáticos o asintomáticos. Como los pacientes sintomáticos son minoritarios, es importante hacer una búsqueda cuidadosa en los grupos de riesgo y en las personas con enfermedades asociadas. Los familiares de primer grado constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celíaca oscila entre el 5 y el 15% (15-30% si son DQ2 positivos). Varios de estos sujetos permanecen asintomáticos. Sin embargo, cuando se lleva a cabo una búsqueda intencionada de síntomas, con frecuencia 29
  35. 35. se detecta astenia, flatulencia, ferropenia y osteoporosis, incluso en las formas histológicamente leves. Las enfermedades asociadas son relativamente numerosas. Se definen relacionadas porque suelen preceder a la enfermedad celíaca, aunque en varios casos se han manifestado de manera simultánea, o incluso después del diagnóstico. Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociación se produce con una frecuencia superior a la esperada. Las enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celíaca se dividen en los siguientes grupos: enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias, trastornos neurológicos y psiquiátricos y otras asociaciones. En el primer grupo se encuentran las siguientes enfermedades: - Diabetes mellitus tipo 1 (aproximadamente un 5-6% de los pacientes asocian enfermedad celíaca), - Tiroiditis autoinmune. La asociación de la enfermedad celíaca es alrededor del 5% y se puede presentar tanto en niños como en adultos. - Déficit selectivo de IgA. Aparece en más o menos el 4% de los pacientes celíacos que presentan además un déficit selectivo de IgA. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Otras enfermedades autoinmunes: Síndrome de Sjogren, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Addison, nefropatía por IgA, hepatitis crónica autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoide, psoriasis, vitíligo y alopecia areata. Entre los trastornos neurológicos y psiquiátricos, los que han sido relacionados con la enfermedad celiaca son: - Encefalopatía progresiva, - Síndromes cerebelosos, - Demencia con atrofia cerebral, - Leucoencefalopatia, 30
  36. 36. - Epilepsia, - Esquizofrenia. Otras asociaciones que frecuentemente se han manifestado con la enfermedad celiaca son: Síndrome de Down (la asociación con la enfermedad celiaca es superior al 12%), Síndrome de Williams, síndrome de Turner, fibrosis quística, enfermedad de Hartnup, cistinuria, colitis microscópica, cardiomiopatía, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica e infertilidad (Ministerio de Salud y Consumo18 2008). Otra distinción importante de la clina de la enfermedad celiaca es relacionada con la edad de los pacientes. Ha sido destacado por Díaz et al., 2012 que: en el niño pequeño la clínica más frecuente es la diarrea crónica, falta de apetito, dolor abdominal recurrente, irritabilidad, apatía y tristeza. Los signos más frecuentes son la malnutrición, la distensión abdominal, la hipotrofia muscular, el retraso pondero-estatural, la anemia ferropénica y la hipoproteinemia19. En el niño mayor y el adolescente pueden manifestarse algunos de los síntomas típicos mencionado anteriormente, pero también es común una sintomatologías extra intestinal. Por ejemplo se han señalado, anemia ferropénica, estreñimiento, dolor abdominal, menarquia retrasada, irregularidades menstruales, cefaleas, artralgias y hábito intestinal irregular. Además, los signos más frecuentes son talla baja, aftas orales, hipoplasia del esmalte, distensión abdominal, debilidad muscular, artritis, osteopenia y queratosis folicular (Díaz et al.19 2012). La dermatitis herpetiforme es reconocida como una expresión cutánea de la enfermedad celiaca muy común y transversal a todas las edades, a pesar que aparezca con mayor frecuencia en niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes. 31
  37. 37. En los adultos se han encontrado formas monosintomáticas de celiaquía relacionadas con las siguientes patologías: pérdida de peso, dolores articulares, historia de fracturas, infertilidad, síndrome del colon irritable, dispepsia, dolor abdominal crónico, abortos recurrentes, astenia, ansiedad y depresión. En adultos, como en niños, se recomienda descartar la enfermedad celiaca en las siguientes situaciones: malnutrición, edemas periféricos, talla baja, neuropatía periférica, disminución del tiempo de protrombina, déficit de ácido fólico y vitamina B12 e hipertransaminasemia. En resumen, los síntomas, de etiología en principio no filiada, con los cuales es recomendado investigar el diagnostico de enfermedad celiaca en niños y adolescentes son los siguientes:  Fallo de medro, pérdida de peso, estancamiento en el crecimiento, talla corta  Diarrea crónica o intermitente  Retraso puberal, amenorrea  Anemia por déficit de hierro  Nauseas o vómitos  Dolores abdominales crónicos  Distensión abdominal  Estreñimiento crónico  Dermatitis herpetiforme  Alteración en las pruebas de función hepática  Fatiga crónica  Aftosis bucal recurrente  Fracturas óseas ante traumatismo banales  Osteopenia  Osteoporosis  En niños y adolescentes que pertenecen a alguno de los siguientes grupos de riesgo, a pesar de no presentar sintomatología clásica:  Familiares en primer grado de individuos con enfermedad celiaca 32
  38. 38.  Diabetes mellitus tipo 1  Síndrome de Down  Enfermedad tiroidea autoinmune  Déficit selectivo de IgA  Enfermedad hepática autoinmune  Síndrome de Turner  Síndrome de Williams 2.3.2 Anticuerpos Los marcadores séricos son de gran utilidad en el diagnostico de la enfermedad celiaca. En general se consideran como una primera etapa antes de la biopsia, porque ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la enfermedad. Se usan particularmente en los pacientes que presentan síntomas gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca y sujetos en riesgo, entre los cuales los familiares de primer grado de enfermos diagnosticados. Es importante recordar que la negatividad de estos marcadores no excluye definitivamente el diagnóstico de la enfermedad. Cuando la sospecha es muy elevada y la sintomatología parece indicar la presencia de celiaquía, es recomendable recurrir al estudio genético. De acuerdo a un estudio del Ministerio de Salud y Consumo del Gobierno de España, los marcadores disponibles son los siguientes:  Anticuerpos antigliadina (AGA): Fueron los primeros en utilizarse. Son tanto de clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado deenfermedad celiacaes mayor en niños que en adultos.  Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son también de clase IgA. Su sensibilidad y su especificidad son variables según la edad. Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinación y su interpretación es subjetiva. 33
  39. 39.  Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG). Los AAtTG se han mostrado como los marcadores más útiles y hoy en día existe acuerdo generalizado en utilizar sólo los AAtTG para el cribado de EC. También está disponible la determinación de AAtTG de clase IgG, especialmente útil en caso de déficit de IgA asociado a EC18. De acuerdo con García et al., 2013: La detección inicial de los individuos con enfermedad celiaca se puede realizar utilizando cualquiera/ambos anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa tisular (TTG). El valor predictivo positivo de estas pruebas serológicas es superior al 90%17. Según en el estudio de Díaz et al., 2012: Los Anticuerpos anti endomisio (EMA) y los Anticuerpos anti transglutaminasa tipo 2 (anti-TG2) son considerados de gran especificidad. Otros anticuerpos son considerados relativamente específicos, como es el caso de los anticuerpos anti péptidos de gliadina deaminada (anti-DGP). Aunque su sensibilidad es mayor que la de EMA o anti-TG2 en pacientes menores de dos años su baja especificidad por encima de esta edad no ayuda en el diagnóstico19. Los resultados que brindan los anticuerpos pueden considerarse bastante fiables sin embargo, Díaz et el., 2012 destacan que a la hora de determinar el nivel de anticuerpos: Es necesario tener en cuenta las siguientes premisas: – Nivel de inmunoglobulina A (IgA): valores inferiores a 0,2 gr/L obligan a considerar el resultado y solicitar anticuerpos del tipo inmunoglobulina G (IgG). – Administración de inmunosupresores o corticoides que puedan condicionar la respuesta inmunológica. – Contenido de gluten en la dieta, ya que un bajo aporte puede ocasionar falsos negativos19. 34
  40. 40. 2.3.3. Genética Como se observa, la enfermedad celiaca se desarrolla en sujetos genéticamente predispuestos. Sin embargo, la condición genética es necesaria, pero no suficiente, al desarrollo de la enfermedad. Esto explica la importancia del examen genético como condición necesaria de una posible enfermedad celiaca. Esta prueba permite excluir la enfermedad celiaca con una certeza del 99%. Se considera que el 90% de los pacientes con enfermedad celíaca son HLA-DQ2 positivos, mientras que sólo lo expresan un 20-30% de los individuos de la población general. El resto de pacientes celíacos poseen variantes alélicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnóstico de enfermedad celiaca sea muy poco probable (García et al. 17 2013). Así mismo cabe destacar que los marcadores genéticos están asumiendo un papel siempre importante en el diagnóstico, a pesar de no ser tan común su utilización, sobre todo en países de bajos recursos. El HLA DQ2/DQ8 se presenta en la mayoría de los sujetos celíacos y siguen brindando informaciones importantes para el diagnóstico. Este estudio es muy relevante, sobre todo en situaciones en las cuales la sospecha clínica es bien fundada, pero el estudio serológico resulta negativo. En estos casos se pueden plantear dos escenarios. Si el estudio genético es negativo, el médico debería plantearse un diagnóstico alternativo. Pero, en caso de un resultado positivo (con previa serología negativa), se hace necesario realizar una biopsia duodenal para completar el diagnostico. De acuerdo con Díaz et al., 2012: La susceptibilidad genética para el desarrollo de la enfermedad celiaca está asociada a genes del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA tipo II, codificados en el cromosoma 6. Así más del 95% de los pacientes celíacos expresan el heterodímero, cis o trans, del HLA-DQ2 y el resto el heterodímero HLA-DQ8. Los pacientes homozigotos para el HLA-DQ2 presentan al menos cinco veces más riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca que los heterocigotos19. 35
  41. 41. Debido al alto riesgo que tienen los familiares de personas celiacas de padecer la misma enfermedad, el diagnostico genético es muy útil con el fin de excluir del diagnóstico a otros miembros de la familia. Así mismo, puede ser una herramienta necesaria para asesorar a aquellos pacientes que no tienen un diagnóstico inicial correcto pero realizan una dieta sin gluten y quieren volver a reintroducir el mismo. 2.3.4. Biopsia duodenoyeyunal A pesar del cambio mencionado en la ESPGHAN en 2012, la biopsia sigue siendo el pilar del diagnóstico de la enfermedad celiaca. Los casos en los cuales esta no se considera necesaria son muy limitados como se ha observado. Los expertos recomiendan tomar al menos 4 (otros recomiendan 5) muestras para el análisis histológico porque las lesiones pueden ser parcheadas. El resultado del estudio anatómico-patológico permite confirmar la existencia de lesiones compatibles y establecer el estadio de la lesión. Hoy en día para este fin se usa la Clasificación de Marsh (Villanicci7, 2013). Estos criterios fueron establecidos en 1992 y clasifican la enfermedad en 4 estadios:  Estadio 0. Se trata de biopsias duodenales normales o que presentan cambios mínimos. Se llama mucosa preinfiltrativa. Investigaciones destacan que el 5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan piezas de biopsia de intestino delgado que parecen normales.  Estadio 1. Se presentan únicamente un aumento en el porcentaje de linfocitos intraepiteliales por encima del 30% en relación con el número de células epiteliales.  Estadio 2. Este estadio ocurre cuando el paciente presenta una hiperplasia de las criptas junto con un aumento en el infiltrado inflamatorio de la submucosa. Se destaca por un aumento de la profundidad de las criptas sin una reducción de la altura de las vellosidades. 36
  42. 42.  Estadio 3. En este caso se habla de atrofia vellositaria. Esta es una lesión celíaca clásica y se divide en tres sub categorías: A parcial, B subtotal, C total. Se encuentra en 40% de los pacientes con dermatitis herpetifrome y 10-20% de los parientes de primer grado de enfermos celiacos. A pesar de los cambios marcados en la mucosa muchos individuos son asintomáticos y por lo tanto son clasificados como casos subclínicos o silentes.  Estadio 4. Este caso se conoce con el nombre de hipoplasia. Se trata de lesione muy avanzadas y se considera como la presentación terminal de la enfermedad. Se encuentra solo en un muy pequeño grupo de pacientes que no responden a la suspensión del gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas. En la biopsia se puede encontrar depósito de colágeno en la mucosa y submucosa (esprue del colágeno, un trastorno que puede estar Relacionado con la EC). Los pacientes con lesiones tipo 4 habitualmente no responden al tratamiento con corticoides, agentes inmunosupresores o quimioterapia. Se destaca que mientras que los estadios 0, 1 y 2 presentan una morfología vellositaria bien conservada, los estadios 3 y 4 presentan lesiones marcadas. Solo las lesiones 2 y 3 se consideran consistentes con el diagnostico de enfermedad celiaca mientras que las lesiones de grado 1 no son específicas de esta enfermedad y necesitarán pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico. Además del estadio de la lesión, el informe anatómico-patológico debe recoger: orientación y grado de atrofia vellositaria, profundidad de las criptas, relación vellosidad/cripta, número de linfocitos intraepiteliales observados. El espectro de lesiones histológicas que presentan estos pacientes es amplio. Como vimos arriba existen diferentes opciones de diagnóstico y el médico puede escoger entre distintos exámenes, más o menos invasivos. El estudio a realizar en 37
  43. 43. cada paciente varía en función del grupo de sospecha diagnóstica en el que se encuentre el paciente. De acuerdo con Díaz et al., 2012, la ESPGHAN recomienda: en pacientes sintomáticos debe solicitarse en primer lugar los anticuerpos antiTG2 de tipo IgA con obtención del nivel de IgA total en suero. Los anti-DGP pueden usarse inicialmente o conjuntamente cuando otros anticuerpos son negativos o el paciente es menor de dos años de edad. Cuando existe deficiencia primaria o secundaria de IgA deben determinarse los títulos de anti-TG2, anti-DGP y/o EMA de tipo IgG. Dependiendo de los resultados de los mismos hay dos opciones. Si los anticuerpos son negativos en un paciente con niveles adecuados de IgA y sin otras inmunodeficiencias, ingesta de inmunosupresores y adecuada ingesta de gluten es muy poco probable que los síntomas que presenta se deban a la EC. No obstante en aquellos casos en los que se exista una alta sospecha debe completarse el estudio con la determinación de HLA DQ2/DQ8 y obtención de biopsia intestinal. Si los anticuerpos son positivos debe remitirse al especialista en gastroenterología pediátrica para completar el diagnóstico. Éste valorará la determinación de títulos de EMA, estudio HLA DQ2/DQ8 y biopsia intestinal. En aquellos pacientes con síntomas y signos compatibles con EC, niveles de veces anti-TG2 superiores en más de 10 los niveles basales la correlación con atrofia vellositaria (March 3) es muy elevada. Así un reciente estudio establece que antiTG2 superiores en más de 7 veces los niveles de corte para ser considerado positivos se correlacionan con atrofia vellositaria superior igual a March 2 en el 100% de los casos. Por este motivo el gastroenterólogo pediátrico puede decidir completar el estudio, en estos casos seleccionados, con la determinación de EMA y estudio HLA DQ2/DQ8 y obviar la biopsia intestinal si ambas pruebas apoyan el diagnóstico de enfermedad celiaca19. En caso de pacientes asintomáticos o sujetos pertenecientes a grupos de riesgos, la ruta a seguir es diferente. En estos casos se recomienda hacer en primer lugar 38
  44. 44. el estudio genético, porque si este es negativo se puede excluir la enfermedad sin proceder a otros exámenes. En caso que el examen genético sea positivo el siguiente paso es determinarlos niveles de anti-TG2 y de IgA total. Asimismo, de acuerdo con Díaz et al., 2012: Si los niveles de anti-TG2 son negativos se deben repetir a lo largo del seguimiento al menos en otra ocasión. Si presenta niveles de anti-TG2 fluctuantes o inferiores en tres veces los basales debe realizarse EMA y si estos son positivos obtener biopsia intestinal. Si los EMA son negativos es recomendable el seguimiento clínico y serológico del paciente. Si los niveles de anti-TG2 son superiores en tres veces a los basales debe obtenerse biopsia intestinal19. En algunos casos puede ser necesario realizar una prueba de provocación para confirmar el diagnóstico. En el caso de la enfermedad celiaca la prueba de provocación se limita a los casos en los cuales persiste la duda. Por ejemplo en caso de lesión de bajo grado (Marsh 1) o en caso de individuos con marcadores genéticos negativos. En todos los otros trastornos la prueba de provocación tiene un valor mayor para el diagnóstico. Especialmente en los casos de síndrome del intestino irritable y en los casos de SGNC, como se expondrá en el siguiente capítulo. La prueba de provocación debe realizarse bajo directo control médico. La eventual recaída clínica confirma el diagnostico de un trastorno relacionado con la ingesta de gluten. Sin embargo la prueba de provocación está indicada solo en los casos de dudas del diagnóstico y no en todos los casos de sospecha que pueden todavía usar otros medios de diagnóstico más técnicos. 39
  45. 45. CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS BENEFICIAR DE LA DIETA SIN GLUTEN QUE SE PUEDEN El consumo de gluten se ha relacionado con diferentes patologías. Todavía faltan estudios concluyentes e investigaciones exhaustivas al respecto de las enfermedades y/o de los trastornos que pueden beneficiarse de una dieta sin gluten. En este capítulo se pretende hacer una recopilación detallada y exhaustiva de la literatura al respecto, con el fin de ayudar en la elaboración de un cuadro general de los efectos del gluten en distintos pacientes. Entre otras, el consumo de gluten ha sido relacionado con las siguientes patologías: dermatitis herpetiforme, ataxia por gluten, neuropatía periférica, sensibilidad al gluten no celiaca, síndrome del intestino irritable, autismo. Sin embargo aún son muchas las cuestiones por resolver y este tema requerirá seguir siendo investigado en el futuro con el fin de aclarar las pautas de alimentación más apropiadas para cada paciente y no enviar mensajes contradictorios. Debido a la creciente conciencia que el gluten induce síntomas gastrointestinales sin tener relación con el diagnostico positivo de enfermedad celiaca y de alergia al trigo, un grupo de expertos se reunió en 2011 en Londres con el objetivo de revisar y sistematizar las trastornos relacionados con la ingesta de gluten y actualiza la nomenclatura relacionada. Las tres categorías que se crearon fueron: la enfermedad celiaca, la alergia al trigo y la sensibilidad al gluten no celiaca. En las tres patologías los pacientes reaccionan y desarrollan una sintomatología en consecuencia a la ingesta de gluten. Sin embargo, hay diferencias relevantes en los síntomas, así como en las consecuencias a la ingesta del gluten. Así mismo, el diagnostico en las 3 patologías es muy diferentes. 40
  46. 46. 3.1. Alergia al trigo Está demostrado que las alergias a alimentos están aumentando, por lo menos en algunas áreas geográficas, comparado con las décadas anteriores. La Organización Mundial de la Salud, estima que la prevalencia de las alergias alimentarias en el mundo es del 1% al 3% en los adultos, y del 4% al 6% en los niños. La alergia al trigo tiene una prevalencia mayor en los Países del norte de Europa que en los del Sur (Polanco Allué13 2013). Además se señala que el trigo es uno de los alimentos que causa el mayor número de alergias. La alergia al trigo se define como una enfermedad no relacionada con la celiaquía. Todavía no hay muchos estudios que tomen en cuenta una posible relación entre las dos. La alergia al trigo (así como las alergias alimenticias en general) es una respuesta anormal y excesiva del sistema inmunológico ante ciertas sustancias alimenticias que las considera una amenaza. Es importante no confundirá la alergia con la intolerancia porque en el segundo caso se trata de una reacción no compromete al sistema inmunológico (Sapone et al.20 2012). Para explicar de manera simple es suficiente decir que en caso de alergia el sistema inmunológico es muy sensitivo a alguna de las proteínas del trigo, y por ello, el organismo reacciona como si se tratara de un agente invasor. La reacción alérgica al trigo puede presentarse no solamente cuando se come trigo, sino también cuando se huele harina de trigo. Un diagnóstico de la alergia al trigo puede desarrollarse con diferentes técnicas, que pueden ser utilizadas de manera complementaria si el especialista lo valora necesario. En primer lugar es importante tener en cuenta la historia clínica y en las pruebas de alergia. 41
  47. 47. Las pruebas de alergias hoy en día son diferentes. Entre las más destacadas y reconocidos se encuentran:  Pruebas cutáneas. Se distinguen el diferentes tipos: o Pick test: se aplica una gota de alérgeno sobre la piel o Test intradérmico: se inocula una pequeña cantidad de alérgeno en la piel. o Parche: diferentes alérgenos en forma de parches adhesivos se aplican sobre la piel de la espalda durante 48 horas. o Rub test  Pruebas en sangre, determinando IgE o Inmunoglobulina E, específica frente a los alimentos en cuestión.  Provocación controlada con el alimento alérgeno. Al contrario que en la enfermedad celiaca, en la alergia al trigo el diagnostico depende de la observación de la manifestaciones clínicas después del contacto controlado con el alérgeno. Los síntomas en algunos casos son parecidos a los de la enfermedad celiaca. Estudios demuestran que los niños suelen reaccionar a cantidades menores de trigo comparado con los adultos. La alergia al trigo puede provocar síntomas inmediatos o no inmediatos. En el primer caso se trata de reacciones instantáneas a la ingesta o al contacto con el alérgeno. En el segundo caso, la reacción se puede demorar hasta 2 o 3 días. Sin embargo, en la mayoría de los sujetos la reacción se demora unas horas después de la ingesta. Los síntomas más frecuentes incluyen:  Anafilaxia (en los casos más graves)  Angio-oedema 42
  48. 48.  Bajada de la tensión arterial, que puede provocar mareos y/o pérdida de la conciencia  Dermatitis atópica  Diarrea  Distensión abdominal  Dolor de cabeza frecuentes  Dolor de estómago  Nausea y/o vomito  Obstrucción de las vías respiratorias (opresión de garganta, resuello o respiración sibilante, dificultad para respirar, tos, ronque  Urticaria  Rinitis Los resultados en general indican que los niños reaccionan a cantidades menores de trigo, y que manifiestan, por lo general, síntomas como la dermatitis atópica, mientras que los adultos reaccionan con cantidades mayores y en ellos son más frecuentes los casos de anafilaxis. Los casos de respuestas no inmediatas suelen manifestarse a través de dermatitis atópica y diarrea. Roher et al. 21 (2001) han demostrado que las pruebas cutáneas Patch llevaban a un resultado positivo en el 94% de los casos examinados. Además se estima que los casos de falsos positivos en los exámenes cutáneos son alrededor del 6% de los pacientes. Los estudios de Moneret-Vautrin et al.22 (2003), en muestras de 38 niños y 41 adultos con alergia al trigo, observaron diferencias entre las reacciones de las dos categorías. Mientras que el 80% reaccionaba con una ingesta menor de 2 g, en los niños solo un 20% necesitaba más de 2 g de alérgeno para reaccionar. En los adultos la situación era muy diferente porque la mitad del grupo necesitaba más de 6 gramos para desarrollar una respuesta alérgica. 43
  49. 49. Al parecer recopilando los estudios sobre alergia al trigo se nota que la respuesta necesita de cantidades mayores en caso de alergia que en el caso de enfermedad celiaca. Los pacientes con alergia al trigo parecen tolerar los cereales sin gluten como el arroz y el maíz, a pesar que en algunos casos se han identificado respuestas cruzadas. Los rasgos clínicos de la alergia al trigo son parecidos a los de las demás alergias a alimentos. Sin embrago, la alergia al trigo presenta algunas características únicas. En primer lugar se destaca que la dermatitis atópica es uno de los síntomas principales en niños y adolescentes. En la mayoría de los niños el margen de reacción es bajo el nivel del miligramo de alérgeno, pero con el desarrollo a veces la alergia logra una mejora. En el caso de los adultos, la alergia al trigo es más persistente y las manifestaciones son a veces asociadas con el ejercicio físico. Las cantidades de ingesta que provocan alergia en los adultos son mayores y por lo tanto difícilmente se pueden ingerir sin darse cuenta. El trigo también conlleva una respuesta inmunitaria adaptativa mediada por linfocitos T, inmunidad celular, pero esta requiere unas cantidades aun mayores para generar una respuesta (aproximadamente 10 mg). La gliadina es la proteína implicada principalmente en la fisiopatología de la enfermedad celíaca y también es reconocida como el principal alérgenos en casos de alergia al trigo: por esto la gliadina representa un buen marcador para medir trazas de gluten tanto con respecto a la alergia al trigo como en la enfermedad celíaca. La cuantificación de los niveles de gliadina, por lo tanto, podría proporcionar una herramienta adecuada para la definición de un límite aceptable para los alimentos sin gluten por el Codex Alimentarius y las autoridades nacionales de reglamentación. Sin embargo, debido a la complejidad de las fracciones de gluten, la definición de un material de referencia ha resultado difícil. 44
  50. 50. El tratamiento de la alergia al trigo es el mismo tratamiento que se recomienda en casos de alergias a alimentos: la eliminación total del alérgeno de la dieta. Esto implica que el tratamiento de los pacientes con alergia al trigo es el mismo que el de los pacientes celiacos. En este caso también, evidentemente, la dieta sin gluten es el pilar de la terapia. Se estudiará en detalle la dieta sin gluten en el siguiente capítulo. Tomados en su conjunto, la evidencia obtenida a través de estudios recientes indica que la dosis diaria máxima tolerada de gluten para pacientes con enfermedad celíaca también constituiría una base para un límite superior seguro que pueden consumir también la gran mayoría de los pacientes con alergia al trigo. A pesar que la dieta sin gluten, por ahora, sigue siendo la única solución viable en ambos casos. Sin embargo los pacientes tienen a su disposición diferentes tipos de tratamientos que pueden ayudar a aliviar los síntomas o a recuperarse en caso de ingesta involuntaria de trigo. Entre estos medicamentos indicar los antihistamínicos, corticoesteroides, broncodilatadores y epinefrina auto ketotifeno, inyectable, cromoglicato en caso de de sodio, reacciones anafilácticas. En caso de alergias muy graves, es recomendable que el sujeto se identifique a través de brazaletes o collares, que indiquen que el paciente es gravemente alérgico a determinado alimento. En caso de accidentes o pérdida de conciencia estas herramientas pueden ser muy útiles. Todavía no está indicada la inmunoterapia específica a alimentos, células B, epitopes alterados de células T, todos ellos en fase de experimentación en modelos. Hoy en día en el mercado se están presentando productos que quieren prevenir los síntomas previos a la ingesta del alérgeno. Sin embargo, no se recomienda tomar estos tipos de medicamentos ya que los síntomas pueden ser casi fatales en algunas personas y todavía faltan estudios concluyentes. 45
  51. 51. 3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) Es importante hacer una distinción entre la enfermedad celiaca y la sensibilidad al gluten no celiaca. La necesidad de esta diferenciación es siempre más urgente debido al hecho que en la práctica clínica se están generando casos de dudoso y difícil diagnóstico. El manejo de los pacientes intolerantes al gluten que tienen síntomas en ausencia de marcadores diagnósticos de enfermedad celiaca, como la serología negativa para enfermedad celiaca, las biopsias duodenales normales también es un desafío y es una realidad clínica al respecto de la cual todavía hay pocos estudios concluyentes. Estos pacientes sensibles al gluten, pero no celiacos, presentan un dilema clínico para los especialistas de la salud, tanto que algunos investigadores han definido esta enfermedad como la “tierra de nadie”, debido a la incertidumbre diagnóstica y a la falta de conclusiones ciertas. La definición de sensibilidad al gluten no celiaca incluye sujetos que a pesar de no cumplir con los criterios de enfermedad celiaca, presentan una sintomatología intestinal y extra intestinal cuando consumen gluten y mejoran una vez que eliminan el gluten de la dieta. A diferencia de los celiacos, los pacientes con SGNC no presentan enteropatía y atrofia vellositaria, ni resultan positivos a las pruebas de anticuerpos característicos de la enfermedad, como los anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Los síntomas gastrointestinales suelen ser muy parecidos a los síntomas indicados en la SII (dolor y distensión abdominal, alteraciones de los hábitos intestinales). Debido a la dificultad de reconocer los síntomas clínicos el diagnostico resulta muy difícil y puede tardar años. Los síntomas gastrointestinales más comunes son la falta de concentración, cansancio, eccema y erupción cutánea, cefalea, artralgias, mialgias, calambres musculares, depresión y anemia. De acuerdo con Díaz Marugán et al., 2013: “se estima que la prevalencia de la SGNC es mayor que la de la enfermedad celiaca, con una relación de seis o siete pacientes con SGCN por cada celiaco” 23. 46
  52. 52. Si estos datos fueran confirmados, entonces las personas con problemas relacionados al gluten (entre enfermedad celiaca y SGNC, sin añadir otras enfermedades y trastornos que se benefician de una dieta sin gluten) serán alrededor del 10% de la población mundial. La SGNC, así como la enfermedad celiaca, es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Así mismo, es significativo destacar que la SGCN afecta con más frecuencia los familiares de personas celiacas de primer grado. Los criterios diagnósticos que han sido establecidos para definir la SGNC son los siguientes:  La ingesta de gluten produce rápidamente síntomas intestinales y extraintestinales,  Las manifestaciones clínica desaparece precozmente tras la exclusión del gluten de la dieta y reaparece rápidamente tras su reinserción,  Se ha descartado alergia de tipo inmediato al trigo y al gluten mediante las siguientes pruebas: IgE especifica al gluten y al trigo y test cutáneos negativos,  Se ha descartado enfermedad celiaca a través de las siguientes pruebas: serología anticuerpos antiendomisio IgA, antitransglutaminasa IgA y antipeptidos deaminados de gliadina IgG,  La histopatología suele mostrar una mucosa intestinal normal o con un leve incremento en el numero de linfocitos intrapiteliales,  Los HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 pueden ser positivos (son positivos en el 40% de los pacientes). Según Díaz Marguán et al., 2013: El patrón oro para el diagnóstico de la SGNC sería la provocación en doble ciego controlada con placebo, ya que la reiterada del gluten de la dieta podría producir un efecto placebo que explicase la mejoría o desaparición de los síntomas. Al fin de lograr un diagnostico eficiente “al paciente con sospecha de SGCN se les debe realizar una biopsia intestinal mientras se está consumiendo dieta con gluten, para 47
  53. 53. descartar enfermedad celiaca. Un 60% de los pacientes con SGCN tiene una mucosa normal (<25% de linfocitos intrapiteliales, grado 0 de la clasificación de Marsh-Oberhüber). El 40% restante tiene un leve aumento de los linfocitos intrapiteliales hasta un 40%, o sea un grado 1 de la clasificación de MarshOberhüber23. Kaukinen et al.24 (2000) valoraron 94 adultos con síntomas abdominales en relación con la ingesta de cereales. En este grupo el 9% fue diagnosticado de enfermedad celiaca, el 8% de enfermedad celiaca latente y el 20% de alergia al gluten. Sin embargo el estudio es relevante porque muestra que en el restante 63% de los sujetos, a pesar de no ser clasificados como enfermedad celiaca o como alergia, presentaban síntomas en relación con la ingesta de gluten. Más relevante aún es que los sujetos se beneficiaron de una dieta sin gluten. (). Estudios como este abrieron la puerta a la posibilidad de considerar otras patologías relacionadas con la ingesta de gluten que no fueran enfermedad celiaca o alergia. Todavía queda por definir si algunas de las consecuencias malignas y neoplasias gastrointestinales de la enfermedad celiaca son relacionadas con la SGNC, entre otras el linfoma intestinal. Del resultado de estas investigaciones dependerá el futuro de la dieta y del estilo de vida de los numerosos sujetos que están afectados por la SGNC. Hasta que no se aclare la duda es aun más importante para los pacientes con SGNC eliminar el gluten de la dieta y evitar contaminaciones. Sin embargo, no hay recomendaciones específicas sobre cuánto debe ser estricta la eliminación. Tampoco se ha aclarado si la SGNC es una condición permanente o transitoria. Por el cuidado del paciente y por evitar riesgos y complicaciones es mejor aplicar una dieta estricta, así como por los pacientes celiacos, mientras que se aclaren estas dudas. 48
  54. 54. En los pacientes con SGNC, la dieta libre de gluten sigue siendo la única terapia disponible y recomendada. 3.3. Síndrome del intestino irritable (SII) El síndrome del intestino irritable, también llamado a veces colon irritable, colitis funcional o neurosis intestinal es un trastorno que bastante común, cuyo diagnóstico la mayoría de las veces es por exclusión. Cifras recientes indican que en Estados Unidos afecta alrededor del 14% de la población (Molina y Ortega25 2012 ). Por la difusión tan amplia de este trastorno y por la falta de conocimientos y seguridades al respecto de las causas de la misma enfermedad es importante analizar cuales dietas pueden beneficiar los pacientes. El SII se caracteriza por molestias o dolor abdominal con intensidades y frecuencias variables dependiendo de los pacientes. Por lo general, el dolor puede ser aliviado con movimientos intestinales. Otro síntoma muy común es el cambio en la frecuencia o consistencia de las heces, que pueden ser diarrea crónica o recurrente, estreñimiento o ambos ocurriendo alternativamente. No existe aún un examen o diagnóstico exacto que determine el SII, otra razón por la cual es importante estudiar los efectos de dieta para aliviar los síntomas. Un estudio, demuestra que en sujetos con síndrome del intestino irritable sin daños ni inflamaciones intestinales, pueden controlar su sintomatología a través de una dieta libre de gluten (Molina y Ortega 25 2012 ). Así mismo, se destaca la existencia de pacientes con SII que mejora a través de una dieta sin gluten, a pesar de no cumplir con diagnósticos de enfermedad celiaca o sensibilidad al gluten no celiaca (Molina y Ortega25 2012 ). La investigación de Molina y Ortega25 (2012) fue realizada en Melbourne, Australia, utilizando una población estudio de mayores de 16 años con SII diagnosticada según los criterios de Roma y con exclusión de pacientes con 49
  55. 55. enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y excesiva ingesta de alcohol o antinflamatorios. La población estudio se dividió en dos grupos. Un primer grupo de 19 sujetos recibió durante seis semanas pan con gluten, mientras que el grupo placebo compuesto por 20 sujetos recibía pan sin gluten. A lo largo del estudio a los pacientes le fue preguntado si durante la semana antecedente los síntomas fueron controlados adecuadamente, en el grupo de personas que recibía pan con gluten respondieron “no” un 65% de los sujetos, mientras que en el grupo placebo respondieron no el 40%. El estudio ha demostrado que el grupo que consumía gluten ha empeorado significativamente, más que los otros sujetos en la primera semana, en síntomas generales como dolor abdominal, distensión abdominal, consistencia de la heces y astenia. En el estudio de García et al.26, 2013 se hace referencia a un estudio de Wahnschaffe en el cual ha sido sugerido: que los niveles séricos de anticuerpos asociados a la enfermedad celiaca el patrón HLA DQ2 o DQ8 pueden ser predictivos de la respuesta a una dieta sin gluten en los pacientes diagnosticados de SII con tendencia a la diarrea. Estos autores investigaron 41 pacientes con estas características que aceptaron participar en un ensayo de 6 meses de duración de dieta sin gluten. La positividad para los anticuerpos IgG anti-gliadina o anti-tTG y el HLA DQ2 resultaron como factores independientes en relación con la respuesta a la dieta sin gluten. Este tipo de estudios recientes permiten avanzar en la identificación del gluten como factor potencialmente negativo en la dieta de pacientes con trastornos no relacionados con la enfermedad celiaca. Volviendo a lo dicho en el capítulo primero, todavía faltan estudios que puedan demostrar si el aumento de la toxicidad del gluten puede ser una causa de la sintomatología relacionada con la ingesta del mismo. Todavía se necesitan ensayos clínicos bien diseñados, con tamaño y muestra adecuados y con criterios de inclusión diagnóstica estrictos, para determinar que grupo de pacientes con 50
  56. 56. sintomatología digestiva funcional podría beneficiarse de una alimentación sin gluten. 3.4. Autismo El autismo se define como un espectro de trastornos caracterizados por grave déficit del desarrollo, profundo y crónico. Afecta numerosas esferas del sujeto entre las cuales están la socialización, la comunicación, la imaginación, la planificación y la reciprocidad emocional, y evidencia conductas repetitivas o inusuales. Los síntomas más comunes son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las estereotipias (movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos). Así mismo, se destaca que con el tiempo, la frecuencia de estos trastornos suele aumentar. Los síntomas pueden variar de moderados a graves. De acuerdo a un estudio coordinado por coordinado por Shattock, 2000: Los estudios convergen a la hora de establecer que en todo el mundo 5 de cada 10.000 personas presentan un cuadro de autismo clásico, y de que si tomamos en consideración todo el espectro del síndrome, éste afecta aproximadamente a 1 de cada 700 o 1.000 personas. La población masculina en comparación a la femenina está sobre-representada en una proporción de 4 a 1. Se encuentra la misma proporción de casos de autismo en todas las clases sociales y en las diferentes culturas estudiadas27. En general el sujeto autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida. Solo a partir del momento de la evolución lingüística se puede notar que no hay reciprocidad con el interlocutor y no aparecen las conductas de comunicación intencionadas como, por ejemplo, miradas, echar los brazos, señalar y otras expresiones del rostro. Sin embargo la demora en detectar los rasgos típicos del autismo puede ser muy larga y se estima que la mayoría de los padres de niños autistas empiezan a sospechar que algo no está bien cuando el niño tiene 18 meses. 51

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