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Tratamiento Artritis Reumatoide antes-ahora
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Tratamiento Artritis Reumatoide antes-ahora

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Lugar de los fármacos modificadores de la enfermedad en Artritis Reumatoide

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Tratamiento Artritis Reumatoide antes-ahora Tratamiento Artritis Reumatoide antes-ahora Presentation Transcript

  • UTILIDAD DE LOS FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD EN LA EPOCA ACTUALHospital de EspecialidadesCentro Médico Siglo XXIDepartamento de ReumatologíaSesión MonográficaDr. Omar Guerrero Soto R3R
  • L IB EL L U S D E MED IC IN A L IB US IN D O R U M H ER B ISGarritz Ruiz, Andoni y Chamizo, José Antonio (1997). Del tequesquite al ADN. Algunas facetas de la química en México. México, Distrito Federal.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Terapia combinada FARME , FARME + Biológico ; Biológico…. … temprana …. Terapia : agresiva, Temprana, Inversión- pirámide, Terapia Piramidal.. 1º Línea..AINES + esteroides….+….MTX,,,SSZ,HQC 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Michael T Nurmohamed and Ben AC, Are biologics more effective than classical disease-modifying antirheumatic drugs? Arthritis Research & Therapy2008, 10:118 View slide
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADAllan Gibofsky, MD, JD, FACP, FCLM; Combination Therapy for Rheumatoid Arthritis in the Era of Biologicals, HSSJ (2006) 2:30–41 View slide
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADFARME.Grupo heterogéneo de fármacos utilizados para manejar la actividadde las enfermedades reumatológicas, provocando unainmunosupresión selectiva y controlada para evitar que la actividaddel proceso reumatológico provoque limitación funcional y así poderevitar el desarrollo de invalideces .
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD FARME ( tradicionales – sintéticos)  S a l e s o r o I M – VO  M eto t r exa to I M - S C - VO  C l o ro q ui n a - H i d r ox ic l o ro q ui n a VO  S u l f a z a l a c in a VO  C i c l o s p o r in a A VO  A z a t i o p r i n a VO  L e f l u n o mi d e VOMichael T Nurmohamed and Ben. Are biologics more effective than classical disease-modifying antirheumatic drugs? Arthritis Research &Therapy 2008, 10:118
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADCurrent evidence for the management of rheumatoid arthritis withglucocorticoids: a systematic literature review informing the EULARrecommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.2010 Jun;69(6):1010-4. Epub 2010 May 6. Gorter SL, Bijisma JW, Cutolo MRevision . Medline, Embase , Cochrane 2007 -2008. Esteroides en el tratamiento Ar tritis Reumatoide 7 publicaciones / 3 Cochrane ( 33 ensayos clínicos)Resultados . E s t e r o i d e s / Te r a p i a p u e n t e E s t e r o i d e s + FA R M E ( m o n o t e r a p i a , c o m b i n a d a ) D o s i s < 7. 5 m g s / d í a p r e d n i s o n a Dosis > 15 mgs/día prednisonaConclusiones : Esteroides , esteroides + monoterapia ; esteroides + terapia combinada Esteroides efectivos aliviar los sintomas –signos de enfermedad disminución progresión radiográfico
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADCurrent evidence for the management of rheumatoid arthritis with syntheticdisease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing theEULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann RheumDis. 2009 Jun;45(5):1210-8.Gaujoux-Viaja C, Smolen JS, Landewé R.Revision . Medline, Embase , Cochrane -2009. E n s a y o s c o n t r o l a d o s e f i c a c i a y s e g u r i d a d M T X V s p l a c e b o - FA R M E N o i n c l u s i ó n : e s t e r o i d e s , FA R M E b i o l ó g i c o s 97 ensayos controlados (14159 pacientes ) Resultados . M T X s u p e r i o r V s p l a c e b o y o t r o s FA R M E 1 . 4 2 ( 9 5 % C I 0 . 6 5 t o 2 . 1 8 ) . Leflunomide similar MTX SSZ, Ciclosporina, minociclina tracolimus, HQC superior Vs pacebo Aurofin IM , D-penicilamina inferior Vs placeboConclusiones : M T X e s s u p e r i o r a p l a c e b o y o t r o s FA R M E Leflunomida no inferoridad Vs MTX
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Metotrexato.  M o n o te r a p i a  D o s i s Ú n i c a / s e m a n a l ( I M , S C , VO )  B a j o c o s to  Pe r f i l d e s e g u r i d a d / e f i c a c i a Seguridad EficaciaMichael T Nurmohamed and Ben. Are biologics more effective than classical disease-modifying antirheumatic drugs? Arthritis Research &Therapy 2008, 10:118
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD• Tipos de medidas de resultado: Eficacia: todas las medidas de OMERACT (Outcome Measures for Rheumatoid Arthritis Clinical Trials):  Número articulaciones dolorosas  Número articulaciones tumefactas  Evaluación global del médico  Evaluación global paciente  Capacidad funcional  Reactantes fase aguda  Daño radiológico Retiros y A b a n d o n o s:  Número total  Por falta de eficacia  Por reacciones adversas  Por reacciones adversas órgano-específicas
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADEficacia : DA S , , , DA S - 4 4 ,, , DA S - 2 8 , P a u l u s , Í n d i c e R i t c hi e H AQ Va n d e r H . AC R 2 0 - 5 0 - 7 0 . .Seguridad : N º d e ev e n to s a d v e r s o s … E v e n to s a d v e r s o s ; L ev e s - g r av e s , l o c a l e s , s i s t é m i c o s ,. Pe r m a n e n c i a - r et i r o d e l f á r m a c o . .
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADAletaha D, Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of theirusefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005;23(Suppl 39):S100-8.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADACR 20:Mejoría de al menos el 20% en: Recuento de ar ticulaciones dolorosas e inflamadas 3/5: PCR E va lua ción g l o ba l de l m é di c o E va lua ción g l o ba l pa c i e n te E VA d e l d o l o r d i s c a p ac i d a d * AC R 5 0 - 7 0 %.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADMonoterapia Vs Terapia Combinada  SSZ 34, MTX 35, COMBI 36  Excluyeron usuarios de AINEs, esteroides, y antecedente de uso de FARME.  Buena Respuesta < 1.2 DAS  Moderada > 0.6 < 1.2 DAS  Sin respuesta < 0.6
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
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  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD MTX SSZ COMBI Eficacia. o COMBI vs MTX p= 0.01, más EAs. o Erosión. SSZ 13 %; MTX 10 % COMBI 7 % o Disminución Espacio Articular. SSZ 15%, MTX 14%, COMBI 12% Seguridad. o * 861 eventos adversos ,91 % terapia combinada.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD N Engl J Med 1996 ; 334 : 1287 - 91  Pacientes con Falla respuesta Terapia Secuencial  Duración enfermedad 6-10 años  AINES + esteroides Exclusión : * Combinada 102 pacientes (MTX 36) (SSZ+HQC 35) (MTX HQC+SSZ 31) * Mejoría > 50 % Criterios Paulus modificados
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD ¿ Donde, cual tratamiento 50 pacientes mejoría < 50 % , EAs……..?????????
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADM F Bakker, J W G Jacobs, S M M Verstappen, J W J Bijlsma, Tight control in the treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and feasibility, Ann RheumDis 2007;66
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD GRUPO INTENSIVO 65% Remisión Vs GRUPO terapia convencional 16 % ¿ INTENSIVO 45 % Y tradicional 84 % ….???????????????????????????Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Vallance R, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263–9.
  • F Á RM ACOS M ODI F I CADORE S DE LA E N F E RMEDAD
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADVerstappen SM, Jacobs JW, Van D, V, Heurkens AH, Schenk Y, Ter Borg EJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis:aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA). Ann Rheum Dis, 2007. Accepted for publication.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADVerstappen SM, Jacobs JW, Van D, V, Heurkens AH, Schenk Y, Ter Borg EJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoidarthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA). Ann Rheum Dis, 2007. Accepted forpublication.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADVerstappen SM, Jacobs JW, Van D, V, Heurkens AH, Schenk Y, Ter Borg EJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoidarthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA). Ann Rheum Dis, 2007. Accepted forpublication.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD 90 86% 80 75% 71% 71% 70 60 54% 49% 50 MTX 42% ETANERCEP 40 COMBI 30 27% 21% 20 10 0 ACR 20 ACR 50 ACR 70 ACR 20 , 50 , 70 ; p < 0.01 Terapia COMBINADA Vs monoterapia
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD FARMES Nº Pacientes Retiro estudio Porcentaje MTX 228 109 48% ETANERCEPT 223 86 39% COMBINADA 223 67 29% Retiro FAME METOTREXATO ETANERCEPT MTX+ETANERCEPT Eventos Adversos 47 34 37 Falta Eficacia 30 26 9 TOTAL 77 60 43
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Eventos Adversos METOTREXATO ETANERCEPT MTX+ETANERCEPT Todos EAs 199 (87%) 206 (92%) 199(86%) Infecciones 172 (75%) 159(71%) 175(76%) Infecciones graves 15 (7) 14 (6) 13(6%) Resultados a favor de : 1. Terapia Combinada Vs monoterapia (MTX ; ETA). 2. Monoterapia : MTX ; ETANERCEPT , resultados similares eficacia-seguridad
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADFerdinand C. Breedveld,1 Michael H. Weisman,ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 1, January 2006, pp 26–3
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD RESPUESTA 1 º AÑO ESTUDIO PREMIER ACR20% ACR50% ACR70% 73 63 62 54 46 48 41 28 26 MTX ADALIMUMAB COMBI
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD 2º AÑO ESTUDIO PREMIER ACR 20% ACR 50% ACR 70% 69 59 56 47 49 43 37 28 28 MTX ADALIMUMAB COMBINADA
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD PROGRESION RADIOGRAFICA ESTUDIO PREMIER 20 18 10.4 16 Progresión Radiográfica 14 6.7 12 MTX 10 5 ADALIMUMAB 8 5.5 ADA+MTX 6 3.5 5 4 3 2.1 2 1.5 1.9 0.8 1.3 0 26 52 78 104 Semanas
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Retiro FAME METOTREXATO ADALIMUMAB ADA+ MTX TOAL EVENTOS 134 144 128 ADVERSOS Infecciones 119 123 110 Eventos adversos 15 21 18 Graves No -Respondedores 54% 59% 38 % Seguridad. Sin diferencias en Nº total de eventos adversos entre los tres grupos Importante : Intención a tratar; NO respondedores < ACR 50 % • Cual tratamiento se continuo…? Conclusión. 1. Terapia combinada es mejor monoterapia 2. Eficacia –seguridad MTX Vs ADA , AR temprana equiparable. Estudio patrocinado por Laboratorio Abbott.
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADComparación Respuesta ACR a 2 años de 3 ensayos monoterapia Vs terapia combinada 8680 71 90 80 73 7170 66 56 7060 52 59 60 50 4950 43 42 47 5040 32 37 28 4030 21 21 17 18 30 20 16 18 1820 2010 100 0 ASPIRE PREMIER TEMPO ASPIRE PREMIER TEMPO ACR20% ACR50% ACR70% DAS28<2.6 ACR20% ACR50% ACR70% DAS28<2.6 Fig.1 MTX Fig.2 MTX + biológico
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Comparación Respuesta ACR a 2 años de 3 ensayos terapia combinada Infliximab, Adalimumab , Etanercept + MTX 2 año 86 90 80 73 71 66 70 59 60 50 47 49 50 37 40 30 20 18 18 20 10 0 ASPIRE PREMIER TEMPO ACR20% ACR50% ACR70% DAS28<2.6
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD PROGRESIÓN RADIOGRÁFICA INCREMENTO SCORE SHARP 3 ENSAYOS TERAPIA COMBINADA 30 25 20 15 10 5 0 ASPIRE PREMIER TEMPO -5 PROGRESIÓN RX ESTIMADA MTX BIOLÓGICO
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Y. P. M. Goekoop-Ruiterman, J. K. de Vries-Bouwstra,C. F. Allaart,D. van Zeben. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 11, November 2005, pp 3381–3390Objetivo:Evaluar eficacia y seguridad de 4 estrategias terapéuticas /monitoreo intensivo
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD 508 Monoterapia Set-Up Step-Down COMBINADA Secuencial Combinada combinada MTX+IFI 126 121 133 128 4 retiros 6 retiros 5 retiros 2 retiros No asociado EAs No asociados EAs No asociados EAs No asociadosEAs 122 115 128 126
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Variables Monoterapia Set-up / Step-Down Combinada MTX+ Secuencial combinada + PDN Infliximab Edad. 54 +- 13 54+-13 54+-14 54+-14 Mujeres 68% 71% 65% 66%Duración Enf. semanas 23 26 23 23 DAS-44 4.5+- 0.9 4.5 +- 0.8 4.4+- 0.9 4.3+- 0.9 HAQ-D ; 0-3 1.4+- 0.7 1.4+- 0.6 1.4+- 0.7 1.4+- 0.7 SHS total 0-448 3.5 5 3.5 4 Score-erosión 0-128 2 2 2 2Disminución espacio- 1 2 1.5 1.5 articular 0-168Rx. Erosiones pie-mano 72 % 70% 71 % 73 %
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD 87% 89% DAS44 < 2.4 64% 53% DAS44<1.6 32% 32% 32% 32% Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 3 Vs Grupo 1 ; p < 0.004 Grupo 4 Vs Grupo 1 ;p < 0.001
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD 1.6 1.4 1.4 1.2 1 1 0.9 0.9 Grupo 1 0.8 0.8 Grupo 2 0.7 Grupo 3 0.6 0.6 0.6 0.5 0.5 0.5 Grupo 4 0.4 0.2 0 0 3 6 9 12 Meses P < 0.001 3, 6, 9, 12 meses Grupo 3-4 Vs 1-2
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD EAs Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 TOAL EVENTOS 43% 47% 37% 39% ADVERSOS GI 16% 15% 8% 11% Reacciones cutánea 10% 9% 12% 6% IVRS 4% 7% 8% 8% Eventos adversos 8 9 17 6 Graves EAS Graves Encefalitis herpes Herpes simpe Oral Neumonia relacionados Neumonia Peritonitis Granulocitopenia Artritis séptica Terapia Fiebre SSZ ( 3 IAM, 1-ICC) Neumonitis MTX
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADVan der Kooij SM, Goekoop-Ruiterman YP, Drug-free remission, functioning and radiographic damage after 4 years of response-driven treatment in patients withrecent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:914-21
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADAlgunos puntos impor tantes…….* Heterogenicidad evolución de la enfermedadD i fe re nc ias e n e l di s e ñ o de e s t udi o Ensayos controlados, fase abier ta, activos, Estrategias terapéuticas A r t r i t i s e s t a b l e c i d a V s A r t r i t i s Te m p r a n a ( < 3 a ñ o s , < 2 a ñ o s , < 1 a ñ o ) d o s i s FA R M E , c o m b i n a c i ó n e s t e r o i d e s , A I N E s v í r g e n e s M T X / o t r o s FA R M EE fi c a c ia / In s t rum e n tos M e di c i ó n ACR 20 -50-70… HAQ P r o g r e s i ó n r a d i o g r á f i c a S h a r p / Va n D e r H . ( 1 o b s e r v a d o r, 2 o b s e r v a d o r e s ) VSG, PCR , DAS , DAS44 , DAS28..Se g uri da d / eve n tos a dve r sos• Ningún ensayo controlado mostró diferencias significativasM eta s . Control de enfermedad., respuesta. Baja actividad DAS 28 < 2.4 Remisión,,,,,
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD FARME sintético falla respuesta ….30 -50% FARME biológico falla respuesta 10 -40% S E G U RI DA D . E v e n to s a d v e r s o s FA R M E t r a d ic i o n a le s < g r av e s V s Te r a p i a b i o l ó gi c a * vida MTX > 30 años tx AR. Buena Respuesta..A. Diagnóstico temprano Ar tritis ReumatoideB. Terapia estricta / intensiva …(TICORA),,C. Terapia combinada FA R M E t r a d i c io n a l e s FA R M E t r a d i c i o n a l es + b i o l ó g ic o * E s te r o i d e s .
  • FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDADConclusiones. FA R M E s i n t é t i c o s c o n t i n úa n s i e n d o ú t i l e s e n e l t r a t a m i e n to d e l a a r t r i t i s r e u m ato i d e M T X G O L D S TA N DA RT - s e g u r i d a d / e fi c a c ia ( B B B ) D X te m p r a n o + te r a p i a c o m b in a d a e i n te n s i va ( G o a l - r em i s i ó n )Líneas de investigación.. Genética / epigenética Fa c to r e s p r e d i c to r e s d e Re s p u e s t a ( d i s t i n to s FA R M E ) Te r a p i a i n d i v i d ua l i z a d a e n u n f u t u ro p r ó x i m o …
  • “El médico pocas veces cura, otras alivia; pero siempreconsuela” Hipócrates