Hospital de EspecialidadesCentro Médico Nacional Siglo XXIDepartamento de ReumatologíaSesión Monográfica mensualDr. Guerre...
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GENERALIDADES Pérdida de la Tolerancia inmunológica = AUTOINMUNIDADEnf. Autoinmunes 3-5 % población generalÓrgano No-Es...
AutoinmunidadORGANOS-ESPECIFICAETAI (TH, EG)DM tipo 1; AddisonGástritis Crónica /anemiaperniciosaMiastenia Gravis ; pénfig...
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Trastornos endocrinos comparten mecanismos etiopatogénicos, fisiopatológicos similare...
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ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNEEtiopatogenia.L. Saranac S, Zivanovic B . Why Is the Thyroid So Prone to Autoimmune Disease?...
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Factores Genéticos.* PoligénicaAgregación familiar (gemelos homocigóticos 40 % ; dici...
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ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Yodo (I) prevalencia ETAI < zonas deficiencia de IAumento.. producción Inmunoglobul...
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Tabaquismo > Riesgo Enf. Graves Reducción – remisión ; tx tionamidas Hijos de madr...
Infecciones. Virales ( influenza tipo B) ; tirotoxicosis Bacterias (Yersinia eneterocolítica)• Receptor –unión TSH human...
Fármacos.Amiodarona 50 % anti-TPOLitio Bociógeno Aumenta TSH sérica anti-TPO (+)Otros. HAART , anti-CD52 (Campath-1H)...
Células Tiroideas Especificidad.ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)HLA-DR TSH CPAsCélulasTiroideasInfeccionL..Sarana. Wh...
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Pérdida de la ToleranciaGenéticosAmbientalesEndógenosInfeccionesMimetismo molecularIn...
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)TIROIDITIS DE HASHIMOTO
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)ENFERMEDAD DE GRAVES
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)T CD4+ > CD8
Tiroiditis de Hashimoto1 º ETAI1º causa hipofunción tiroidea3-5ª década vida+ mujeres ; 5-9:1HLA-DR3-Dr5; HLA-DQw2HLA-DRB1...
Tiroiditis HashimotoAnti-TPO (100%)Anti-TG (90%)Tiroiditis SilenteAnti-TG (60%)Anti-TPO (40%))Tiroiditis atróficaAnti-TPO ...
Manifestaciones Articulares. > 50 % Artralgias -, engrosamiento piel “ gelatinoso” …..Artropatía por depósitos de Pirofos...
Manifestaciones Musculares. 25-79 % Mialgia, rigidez, calambres, fatigabilidad rápida , debilidadMiopatía Tiroidea Debil...
Síndrome Hoffman (miopatía tiroidea)Vasconcellos LF, Peixoto MC, de Oliveira TN, Penque G, Leite AC. Hoffmans syndrome: ps...
Síndrome Hoffman (miopatía tiroidea)Vasconcellos LF, Peixoto MC, de Oliveira TN, Penque G, Leite AC. Hoffmans syndrome: ps...
Síndrome del Túnel del Carpo. Prevalencia 3.8 % población general 20-30 % Hipotiroidismo Bilateral > unilateral ( gluco...
Electrophysiologic changes in patients with untreated primaryhypothyroidism.Eslamian F, Bahrami A.J Clin Neurophysiol. 201...
Manifestaciones neuromusculares 50-80 % Mialgia, fatigabilidad rápida , debilidad..Miopatía Debilidad proximal , progres...
 45 pacientes / Dx .reciente 24 hipotiroidismo / 21 hipertiroidismo• 67 % sintomas neuromusculares 62% debilidad (grupo...
Hyperthyroidism, bone mineral, and fracture risk--a meta-analysis.Vestergaard P, Mosekilde L.Thyroid. 2003 Jun;13(6):585-9...
SOBREPOSICIÓN ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Prevalence of rheumatic manifestations and non-organ specificautoimmunity in patients with autoimmune thyreopathy.Benhatch...
Autoanticuerpos ETAI Sanos PANA 36/80 ; 45% 5/ 34 ; 14.7% < 0.05Artralgias 40/80 ; 50% 7/34 ; 20.6% <0.05Artritis 19/80; 2...
Autoimmune thyroid disease and autoimmune rheumatic disorders: a two-sided analysis.Lazúrová I, Benhatchi K, Rovenský J, K...
Autoanticuerpos ETAI Control PANA 45% 15% < 0.01Enfermedad Tiroidea Autoinmune LES / AR Control PTH; EG, Bocio-disfunción ...
Objetivo. Determinar la asociación ETAI-EASGrupo 1 . Enf. Autoinmunes sistémicas 1517 (EMTC , SSc, SS, AR, LES, DM/PM)Gru...
3º 4º 5º 1º 2º 6 º
Enfermedad Autoinmune sistémica T. Hashimoto Enf. Graves AmbasEMTC 21% 2. 5 % 23.5%Sx. Sjögren 7% 3 % 10%LES 2.3% 2.9% 5.2...
The American Journal of Medicine (2010) 123, 183.e1-183.e9Objetivo. Determinar la prevalencia de enfermedades autoinmunes...
274/2791; 9.7 % Enf. Graves + otra enfermedad autoinmune
71 /495 ; 14.3 % T. Hashimoto + otra enfermedad autoinmune
Enfermedad Tiroidea Autoinmune 1º lugar enf. Autoinmunes Órgano –especificas Tiroiditis Hashimoto > Enf. Graves Inciden...
Enfermedades Autoinmunes órgano –especifica / no especificas 45 % ETAI ; ANA + Anti-DNA positivos / cadena simple Anti-...
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  1. 1. Hospital de EspecialidadesCentro Médico Nacional Siglo XXIDepartamento de ReumatologíaSesión Monográfica mensualDr. Guerrero Soto R3RENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE
  2. 2. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNEGeneralidades Autoinmunidad y enfermedad Etiopatogenia Histopatología Formas Clínicas /diferencias Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves Manifestaciones MEK ENFERMEDADES REUMATICAS / ETAI
  3. 3. GENERALIDADES Pérdida de la Tolerancia inmunológica = AUTOINMUNIDADEnf. Autoinmunes 3-5 % población generalÓrgano No-Específicas (sistémicas).autoanticuerpos dirigidos contra moléculas intracelulares nucleares o citoplasmáticas que participan en la replicación delDNA o la traducción de los RNA mensajerosÓrgano -Especificas.Autoanticuerpos dirigidos receptores superficie células ( daño limitado –órgano )
  4. 4. AutoinmunidadORGANOS-ESPECIFICAETAI (TH, EG)DM tipo 1; AddisonGástritis Crónica /anemiaperniciosaMiastenia Gravis ; pénfigoVariasSjögrenCBPHepatitis AutoinmuneORGANO NO ESPECIFICALESArtritis ReumatoideEsclerodermiaDM/PM
  5. 5. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Trastornos endocrinos comparten mecanismos etiopatogénicos, fisiopatológicos similares con diversosgrados de afección / manifestaciones clínicas variables desde las formas subclínicas hiperfunción-hipofuncióntiroidea.ETAI. Enf. Autoinmune + frecuente 1 º lugar enf. Autoinmune órgano-especifica incidencia mundial 5 % ( TH, EG) Mujer / hombre 3.6 /1000 año ; 0.8 /1000 año. 30-40 % gemelos homocigotos 30-50 años edad Aumenta > 60 añosCanaris J; Manowitz E.C. 2000. The Colorado thyroid disease prevalence studies. Arch. Int. Med. 160:526-534.
  6. 6. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)ETAI. Tiroiditis Hashimoto Enfermedad de Graves Hipotiroidismo postparto / Tiroiditis silente tiroiditis atrófica ….ETAIAnti-tiroglobulina(anti-Tg)Anti-tiroperoxidasaTPOAnti- TSH-RWeetman, A.P., McGregor, A.M. 1994. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding.Endocrin. Rev.15:788-830
  7. 7. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNEEtiopatogenia.L. Saranac S, Zivanovic B . Why Is the Thyroid So Prone to Autoimmune Disease? Mini Review Horm Res Paediatr 2011;75:157–16580 % responsablesde ETAI20 % otros..
  8. 8. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Factores Genéticos.* PoligénicaAgregación familiar (gemelos homocigóticos 40 % ; dicigóticos 0 % )Tomer Y, Huber A: The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. J Autoimmun2009;32:231– 239.
  9. 9. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Factores Genéticos.• HLA DR3-DR4 ; ETAI + DM tipo 1; ETAI + Artritis ReumatoideLos 6 genes asociados a un aumento de la susceptibilidad son: HLA CTLA-4 CD40 CTPNN22 Tg-TSH-R HLA-DR7 (DRB) *0701 PROTECTOR.Tomer Y, Huber A: The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. J Autoimmun2009;32:231– 239.
  10. 10. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Yodo (I) prevalencia ETAI < zonas deficiencia de IAumento.. producción Inmunoglobulinas actividad CPA (macrófagos) Inducir células foliculares CPA Tg-I (inmunogénica)Deficiencia de Selenio. (selenoproteínasas) antioxidante, inmunoregulador, antiviral, fertilidad, regulación humor. Selenodeiodinasa iodotironina D1-D2 , transformación forma activa T3Duntas LH,: Effects of a six month treatment with selenomethionine in patients with autoimmune thyroid- itis. Eur J Endocrinol2003;148:389–393.
  11. 11. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Tabaquismo > Riesgo Enf. Graves Reducción – remisión ; tx tionamidas Hijos de madres fumadoras / Pasivo ( Tg , tiocianatos)Mecanismos... Altera estructura de TSH-R Aumenta Activación policlonal de cel. B /T Incrementa presentación Antígenos de células dañadas.Utiger RD: Effects of smoking on thyroid function. Eur J Endocrinol 1998;138:368–369
  12. 12. Infecciones. Virales ( influenza tipo B) ; tirotoxicosis Bacterias (Yersinia eneterocolítica)• Receptor –unión TSH humanaMecanismos….. Mimetismo molecular Activación policlonal Células T / superantígenos neoantígenosENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Weiss M, Ingbar SH, Winblad S: Demonstration of a saturable binding site for thyrotropin in Yersinia enterocolitica. Sci- ence 1983;219:1331–1333
  13. 13. Fármacos.Amiodarona 50 % anti-TPOLitio Bociógeno Aumenta TSH sérica anti-TPO (+)Otros. HAART , anti-CD52 (Campath-1H), interferón –alfa…ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Bartalena L, Tanda ML: Environment and thyroid autoimmunity; in Wiersinga WM, Drexhage HA, Weetman AP, et al (eds): The Thyroid and Autoimmunity:Merck Euro- pean Thyroid Symposium Noordwijk 2006, June 15–18. Stuttgart, Thieme, 2007 pp 60–72.
  14. 14. Células Tiroideas Especificidad.ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)HLA-DR TSH CPAsCélulasTiroideasInfeccionL..Sarana. Why Is the Thyroid So Prone to Autoimmune Disease? Pediatric Clinic, University Clinical Center, Nis, Serbia. Horm Res Paediatr 2011;75:157–165
  15. 15. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)Pérdida de la ToleranciaGenéticosAmbientalesEndógenosInfeccionesMimetismo molecularInterferón –GammaTNF-AlfaInterleucinasTipo 1BTirocitoHLA-IICPAsLin BLin BLin BAnti-TgAnti-TPOAbs TSHsAbs TSHbTirocito FAS-FASL
  16. 16. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)TIROIDITIS DE HASHIMOTO
  17. 17. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)ENFERMEDAD DE GRAVES
  18. 18. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
  19. 19. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)T CD4+ > CD8
  20. 20. Tiroiditis de Hashimoto1 º ETAI1º causa hipofunción tiroidea3-5ª década vida+ mujeres ; 5-9:1HLA-DR3-Dr5; HLA-DQw2HLA-DRB1*0701 “protector”Respuesta Th1FAS-FAL (apoptosis)Anti-Tg , Anti-TPOEnfermedad de Graves1 º hiperfunción tiroidea2-5 década vida+ mujeres , 5:1HLA-DR3 y HLA-DQA1*0501 RR 3-4Respuesta Th2Anti- TSH-RAbs Estimulantes TSH-RHipotiroidismoHipertiroidismoENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI)
  21. 21. Tiroiditis HashimotoAnti-TPO (100%)Anti-TG (90%)Tiroiditis SilenteAnti-TG (60%)Anti-TPO (40%))Tiroiditis atróficaAnti-TPO (80%)Enfermedad De GravesAnti-TG (100%)Anti-TPO (50%)* AUTO-Anti-TSH-R 90 %
  22. 22. Manifestaciones Articulares. > 50 % Artralgias -, engrosamiento piel “ gelatinoso” …..Artropatía por depósitos de Pirofosfato de Calcio Aguda / Crónica simétrico-asimétrico Poli-oligo-monoartritis (rodillas >manos > codos > pies) Rigidez sin patrón horario Líq. Sinovial. Viscoso, inflamatorio-no inflamatorio, cristales romboides birrefringencia débil.MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEAJoseph A. Markenson Rheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol22:64–71Hipotiroidismo
  23. 23. Manifestaciones Musculares. 25-79 % Mialgia, rigidez, calambres, fatigabilidad rápida , debilidadMiopatía Tiroidea Debilidad proximal Retraso fase relajación / ROT ( Aquíleo) 90 % elevación ( CPK, DHL) < 1000UI/ml EMG normal Biopsia muscular ( atrofia fibras tipo II, hipertrofia-hiperplasia tipo I )Joseph A. MarkensonRheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol22:64–71MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEAHipotiroidismo
  24. 24. Síndrome Hoffman (miopatía tiroidea)Vasconcellos LF, Peixoto MC, de Oliveira TN, Penque G, Leite AC. Hoffmans syndrome: pseudohypertrophic myopathy as initialmanifestation of hypothyroidism. Case report. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:851-4.
  25. 25. Síndrome Hoffman (miopatía tiroidea)Vasconcellos LF, Peixoto MC, de Oliveira TN, Penque G, Leite AC. Hoffmans syndrome: pseudohypertrophic myopathy as initialmanifestation of hypothyroidism. Case report. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:851-4.
  26. 26. Síndrome del Túnel del Carpo. Prevalencia 3.8 % población general 20-30 % Hipotiroidismo Bilateral > unilateral ( glucosaminaglucanos) Velocidades conducción / US MKEOtras.Neuropatía sensitivo – motora axonal , 20-45 % leve-moderadaJoseph A. Markenson. Rheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol22:64–71MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEAHipotiroidismo
  27. 27. Electrophysiologic changes in patients with untreated primaryhypothyroidism.Eslamian F, Bahrami A.J Clin Neurophysiol. 2011 Jun;28(3):323-8.Objetivo . Evaluar EMG / velocidad de conducción pacientes con Hipotiroidismo durante 18 mesesMétodos-pacientes:40 hipotiroidismo (33 mujeres , 7 hombres )Resultados. 12 (30 %) debilidad muscular proximal 4/5 18 (45%) ausencia de ROT 6 (15%) neuropatía 4 sensitiva, 2 motora, ; 5 leve, 1 moderada 3 (7.5%) miopatía 13 (32.5 %) síndrome túnel del carpoNeuropatía . > edad (p =0.001) Sexo, TSH, duración enfermedad, debilidad muscular ( sin relación)STC. Mujeres, edad, duración enfermedad, debilidad (p=0.05)
  28. 28. Manifestaciones neuromusculares 50-80 % Mialgia, fatigabilidad rápida , debilidad..Miopatía Debilidad proximal , progresiva CPK , CKMB, DHL Normal EMG ( miopatía < 10 %) Biopsia muscular ( atrofia fibras tipo II, infiltración grasa) Tratamiento / 3 meses remisiónHipertiroidismoJoseph A. Markenson. Rheumatic manifestations of endocrine diseases. Curr Opin Rheumatol22:64–71MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Y ENFERMEDAD TIROIDEA
  29. 29.  45 pacientes / Dx .reciente 24 hipotiroidismo / 21 hipertiroidismo• 67 % sintomas neuromusculares 62% debilidad (grupo muscular- proximal) Debilidad – niveles T4 , Sin relación / CPK 19 % neuropatia sensitiva –axonal 0 % Síndrome túnel del carpo
  30. 30. Hyperthyroidism, bone mineral, and fracture risk--a meta-analysis.Vestergaard P, Mosekilde L.Thyroid. 2003 Jun;13(6):585-93.The Osteoporosis Clinic, Aarhus Amtssygehus, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark. P-20 Referencias DMO; 5 riesgo fracturas Hipertiroideos Z-Score ( -0.79 hasta –0.92 ) Eutiroideos tratamiento Z- Score ( -0.23 hasta -0.74 ) Controles Z- score ( -0.09 hasta -0.36 ) Riesgo Fractura 1.5 - 2 veces más controles sanosOtros…… OR 1.88 (1.71-2.05) p <0.001; entre el uso corriente de T4 y el riesgo de fracturas conuna fuerte relación con la dosis administrada.
  31. 31. SOBREPOSICIÓN ENFERMEDADES AUTOINMUNES
  32. 32. Prevalence of rheumatic manifestations and non-organ specificautoimmunity in patients with autoimmune thyreopathy.Benhatchi K, Lazúrová I, Kozáková D, Rovenský J.Sourceinterná klinika Lekárskej fakulty UPJS a FN L. Pasteura Kosice, Slovenská republika.Vnitr Lek. 2010 Feb;56(2):106-10.Objetivo. Determinar frecuencia de auto-anticuerpos órgano No específicos y prevalencia de artralgias-artritis enpacientes ETAI.Métodos-pacientes. 80 diagnóstico de ETAI (anti-TPO, anti-Tg, anti-TSH-R, T3,T4, US glándula) Vs 34 grupo control ANA/Hep 2, ENA ., SSA, SSB, nRNP, dsDNA, DNP, RF, ANCA , ANCA/MPO, ANCA/PR3)
  33. 33. Autoanticuerpos ETAI Sanos PANA 36/80 ; 45% 5/ 34 ; 14.7% < 0.05Artralgias 40/80 ; 50% 7/34 ; 20.6% <0.05Artritis 19/80; 23.75% 1/34; 2.9% < 0-05Anti-DNA, Anti-ENA, ANCA 1-3 % 0.5-3.2% NS* Anti-DNA cadena simple.
  34. 34. Autoimmune thyroid disease and autoimmune rheumatic disorders: a two-sided analysis.Lazúrová I, Benhatchi K, Rovenský J, Kozáková D, Wagnerová H, Tajtáková M, Shoenfeld Y, Macejova Z.1st Department of Internal Medicine, Medical Faculty, Pavol Jozef Sáfarik University, Kosice, Slovakia.Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:211-6Objetivo: determinar la presencia autoanticuerpos órgano no específicos en pacientes conETAI así como frecuencia ETAI en LES /AR.Material –métodos. Grupo 1 . 80 pacientes ETAI Grupo 2. 80 pacientes LES / AR Grupo 3. 34 pacientes sanos
  35. 35. Autoanticuerpos ETAI Control PANA 45% 15% < 0.01Enfermedad Tiroidea Autoinmune LES / AR Control PTH; EG, Bocio-disfunción T. 24% 8 % < 0.05
  36. 36. Objetivo. Determinar la asociación ETAI-EASGrupo 1 . Enf. Autoinmunes sistémicas 1517 (EMTC , SSc, SS, AR, LES, DM/PM)Grupo 2. ETAI 426 Tiroditis Hashimoto 170 Enf. Graves 256Prevalencia en Población Húngara ETAI:TH 30 /100, 000 ; EG 15 /100, 000
  37. 37. 3º 4º 5º 1º 2º 6 º
  38. 38. Enfermedad Autoinmune sistémica T. Hashimoto Enf. Graves AmbasEMTC 21% 2. 5 % 23.5%Sx. Sjögren 7% 3 % 10%LES 2.3% 2.9% 5.2%Artritis Reumatoide 3.2 1.6% 4.8%ETAI EMTC SS LES AR SSc DM-PMTiroiditis De Hashimoto 20% 17% 7% 4% 2% 2%Enfermedad de Graves 2% 5% 5% 1% 2% 1%Total 22% 22% 12% 5% 4% 3%11.1 % Enfermedades sistémicas + ETAI30 % Enfermedades Tiroideas Autoinmunes + Enf. Sistémicas51 % TH Vs 16% En. Graves
  39. 39. The American Journal of Medicine (2010) 123, 183.e1-183.e9Objetivo. Determinar la prevalencia de enfermedades autoinmunes.Método-pacientes. ( multicéntrico / trasversal ) 2002-2007 3286 raza blanca UK ETAI 2791 Enfermedad Graves 495 Tiroiditis Hashimoto HC/ antecedentes heredofamiliares/
  40. 40. 274/2791; 9.7 % Enf. Graves + otra enfermedad autoinmune
  41. 41. 71 /495 ; 14.3 % T. Hashimoto + otra enfermedad autoinmune
  42. 42. Enfermedad Tiroidea Autoinmune 1º lugar enf. Autoinmunes Órgano –especificas Tiroiditis Hashimoto > Enf. Graves Incidencia mundial 5 % M > H HLA- DR ; DRB1* , DQB1 * Enf. Graves; HLA-DQw2 , T. Hashimoto HLA-DR7 (DRB1* 0701) PROTECTOR FAS-FASL ; Hipofunción –Hiperfunción TiroideaNeuromusculares / Musculo esqueléticas > 60 % Mialgias 10-15 % Artralgias > 50 % STC 20-30% , Neuropatía sensitivo-motora / axonal 15-45% < 10 % Artropatía Cristales Miopatía < 7.5 %CONCLUSIONES
  43. 43. Enfermedades Autoinmunes órgano –especifica / no especificas 45 % ETAI ; ANA + Anti-DNA positivos / cadena simple Anti-ENA, ANCA, AMA, … sin diferencias ETAI/ sanosETAI y Otras Enfermedades Autoinmunes 24 – 30 % ; ( SS, LES, AR ) Artritis Reumatoide 3.15% , 4.24 % ; RR 3 -4 veces : Artritis Reumatoide RR > 10 veces (LES, Vitíligo , Anemia Perniciosa, Enf. Celiaca ) UKESA y ETAI 11-20 % ; LES+ TH, SS+TH, AR+THRecomendaciones . Screening en todo paciente con sospecha disfunción tiroideaCONCLUSIONES

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