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Differenzierung asthma copd

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  • 1. Differenzierung von Asthma und COPDAuf einen Blick nicht zu unterscheiden,was drin ist.
  • 2. EpidemiologieWie hoch schätzen Siedie Prävalenz inDeutschland für Asthma bronchiale? COPD?
  • 3. EpidemiologieWie hoch schätzen Sie diePrävalenz in Deutschlandvon:Asthma bronchiale1:Kinder: ca. 10%Erwachsene: 4-5%COPD2:Erwachsene: 13%1) Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60:139-1832) Geldmacher H et al. Die Prävalenz der COPD in Deutschland. Dtsch Med Wochenschrift 2008; 133:2609-26143) Gershon AS et al. Lancet. 2011; 378:991-996
  • 4. Differenzierung Asthma | COPDAgenda:➜ Effiziente Differenzierung➜ Die unterschiedlichen Leitlinien➜ Warum Bronchodilatation bei COPD➜ Warum unterscheiden: Praxisrelevante Aspekte
  • 5. Asthma bronchiale und COPD: Effiziente Differenzierung
  • 6. Bronchodilatationstest: Ein alter Hut!Auch Patienten mit COPD Verbesserung der FEV1 ≥ 12% und ≥ 200mlzeigen Reversibilität im Nach Inhalation von Ipratropium (60 Min.) und Salbutamol (30 Min.)Bronchodilatationstest. 60% Anteil Patienten mit positivem TestDer Test ist zur 50%Differenzierung zwischenAsthma bronchiale und 40%COPD kaum geeignet. 30%Langwirksame 20%Bronchodilatation stellt die 10%Basis der Dauertherapie derCOPD dar. 0% COPD Stadium II Stadium III Stadium IV COPD COPDTashkin DP et al. Eur Resp J 2008; 31:742-750
  • 7. Asthma bronchiale: Genese und BesonderheitenAllergisches (extrinisches) AsthmaAllergie gegen Pollen, Hausstaubmilben etc.Intrinsisches (nicht-allergisches) Asthmaz.B. Infekte, Analgetika, Polyposis nasi, RefluxkranheitBelastungsinduziertes AsthmaBeschwerden nach oder am Anfang der Belastung mit Besserung beifortgesetzter AnstrengungHusten als Asthma-ÄquivalentTrockener Husten, überempfindliches Bronchialsystem(nicht ACE-Hemmer- oder Reflux-Induziert)Mod. nach Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60:139-183
  • 8. Asthma bronchiale erkennenIst es Asthma?Typische Beschwerden:➜ Wiederkehrende Episoden von Giemen➜ Schwere, nächtliche Hustenanfälle➜ Husten oder Giemen nach Anstrengung➜ Husten, Giemen oder thorakale Beklemmungen nach Exposition gegenüber inhalativen Allergenen / Noxen➜ Erkältungen “schlagen auf die Brust” oder dauern länger als 10 Tage an➜ Eine Normale Lungenfunktionsprüfung schließt ein Asthma nicht aus!
  • 9. COPD erkennen: Wer ist gefährdet?3 Fragen leiten zur weiteren Abklärung: Sind Sie über 40 Jahre alt? Rauchen Sie oder haben Sie früher geraucht? Haben Sie Husten oder Atemnot? 3x „ja“? Jeder zweite leidet an COPD!Kögler et al. Respir Med 2010; 104:1012-1019
  • 10. COPD-Quick-Checkzur Differenzierung von Asthma und COPD einfache Fragen: Frage Asthma COPD 1. Erkrankungsalter: < 40 > 40 2. Allergiker: ja nein 3. Nikotin: < 20 Packungsjahre > 20 Packungsjahre 4. Husten: trocken produktiv Beeh, K et al. Respir Med 2004; 98:591-597.
  • 11. Spirometrie: Befundung in vier Schritten Restriktion? Vitalkapazität (VC) < 80% Soll Obstruktion? Tiffeneau-Index (FEV1/VC) < 70% Schweregrad*? FEV1 ≥ 80 % Soll leicht < 80 % Soll mittel < 50 % Soll schwer < 30 % Soll sehr schwer Reversibilität? Verbesserung der FEV1 um 200 ml und um 12%*GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org (updated 2010)
  • 12. Spirometrie: Asthma oder COPD?1. Messung 11:09 Uhr (vor Spasmolyse) Soll Ist1 %Ist1/SollPEF [L/s] 7.31 3.92 53.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.21 18.5MEF 50 [L/s] 3.76 0.55 14.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.20 17.2FVC [L] 3.37 2.21 65.6VC IN [L] 3.48 2.45 70.3FEV 1 [L] 2.60 1.22 46.7FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.73 66.5TLC [L] 6.10 7.28 119.42. Messung 11:26 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol) Soll Ist1 %Ist1/SollPEF [L/s] 7.31 3.56 48.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.50 22.9MEF 50 [L/s] 3.76 0.58 15.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.22 18.8FVC [L] 3.37 2.54 75.5VC IN [L] 3.48 2.77 79.6FEV 1 [L] 2.60 1.38 53.1FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.95 66.8
  • 13. Spirometrie: Asthma oder COPD?1. Messung 11:09 Uhr (vor Spasmolyse) Ihr Befund? Soll Ist1 %Ist1/SollPEF [L/s] 7.31 3.92 53.6 1. Restriktion?MEF 75 [L/s] 6.54 1.21 18.5 VC in 70,3 bzw. 79,6% SollMEF 50 [L/s] 3.76 0.55 14.5 TLC 119,4% SollMEF 25 [L/s] 1.17 0.20 17.2FVC [L] 3.37 2.21 65.6VC IN [L] 3.48 2.45 70.3FEV 1 [L] 2.60 1.22 46.7 2. Obstruktion?FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.73 66.5 FEV1/VC 49,73%TLC [L] 6.10 7.28 119.4 bzw. 49,95%2. Messung 11:26 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol) 3. Schweregrad? Soll Ist1 %Ist1/Soll FEV1 46,7% bzw. 53,1% SollPEF [L/s] 7.31 3.56 48.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.50 22.9MEF 50 [L/s] 3.76 0.58 15.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.22 18.8 4. Reversibilität?FVC [L] 3.37 2.54 75.5 Δ FEV1 13% und 160 mlVC IN [L] 3.48 2.77 79.6FEV 1 [L] 2.60 1.38 53.1FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.95 66.8
  • 14. Spirometrie: Asthma oder COPD?1. Messung 10:05 Uhr (vor Spasmolyse) Soll Ist1 %Ist1/SollPEF [L/s] 6.32 3.27 51.8MEF 75 [L/s] 5.46 1.11 20.4MEF 50 [L/s] 3.70 0.51 13.8MEF 25 [L/s] 1.26 0.22 17.9FVC [L] 2.97 2.27 76.5VC IN [L] 3.10 2.41 77.6FEV 1 [L] 2.50 1.18 47.1FEV 1 %VC IN [%] 76.56 48.93 63.92. Messung 10:51 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol) Soll Ist1 %Ist1/SollPEF [L/s] 6.32 4.51 71.5MEF 75 [L/s] 5.46 2.81 51.6MEF 50 [L/s] 3.70 1.12 30.4MEF 25 [L/s] 1.26 0.38 29.9FVC [L] 2.97 3.06 103.1VC IN [L] 3.10 2.96 95.4FEV 1 [L] 2.50 1.84 73.6FEV 1 %VC IN [%] 76.56 62.23 81.3
  • 15. Spirometrie: Asthma oder COPD?1. Messung 10:05 Uhr (vor Spasmolyse) Ihr Befund? Soll Ist1 %Ist1/SollPEF [L/s] 6.32 3.27 51.8 1. Restriktion?MEF 75 [L/s] 5.46 1.11 20.4 VC in 77,6 bzw. 95,4% SollMEF 50 [L/s] 3.70 0.51 13.8MEF 25 [L/s] 1.26 0.22 17.9FVC [L] 2.97 2.27 76.5 2. Obstruktion?VC IN [L] 3.10 2.41 77.6 FEV1 /VC 48,93%FEV 1 [L] 2.50 1.18 47.1FEV 1 %VC IN [%] 76.56 48.93 63.9 bzw. 62,23 % 3. Schweregrad?2. Messung 10:51 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol) FEV1 47,1% Soll Ist1 %Ist1/Soll bzw. 73,6% SollPEF [L/s] 6.32 4.51 71.5MEF 75 [L/s] 5.46 2.81 51.6 4. Reversibilität?MEF 50 [L/s] 3.70 1.12 30.4 Δ FEV1 56% und 660 mlMEF 25 [L/s] 1.26 0.38 29.9FVC [L] 2.97 3.06 103.1VC IN [L] 3.10 2.96 95.4FEV 1 [L] 2.50 1.84 73.6FEV 1 %VC IN [%] 76.56 62.23 81.3
  • 16. Asthma bronchiale und COPD: Die Leitlinien
  • 17. Leitlinie Asthma bronchiale
  • 18. Leitlinie Asthma: Einteilung nach Grad der Krankheitskontrolle Kontrolliert Teilweise kontrolliert UnkontrolliertCharakteristikum (Alle Merkmale erfüllt) (Ein Merkmal in einer Woche erfüllt) KeineTagessymptomatik (zweimal oder weniger pro Mehr als zweimal pro Woche Woche)Limitierung von Aktivitäten Keine JedeNächtliche Symptome / Drei oder mehr Merkmale Keine JedeErwachen des teilweise kontrollierten Keine Asthmas vorhandenReliever-Gebrauch / (zweimal oder weniger pro Mehr als zweimal pro WocheNotfallbehandlung Woche) < 80% vom Soll oderLungenfunktion Normal persönlicher Bestleistung (falls(PEF oder FEV1)‡ bekannt)Exazerbationen Keine Eine oder mehr pro Jahr* Eine in irgendeiner Woche†* Jede Exazerbation sollte zur Überprüfung der Dauertherapie führen, um sicher zu stellen, dass diese adäquat ist.† Per Definition macht eine Exazerbation in irgendeiner Woche diese zu einer unkontrollierten Asthma Woche.‡ Die Lungenfunktionsprüfung ist kein verlässlicher Test für Kinder unter 6 Jahren.Mod. Nach GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2010. www.ginasthma.org
  • 19. Leitlinie Asthma: Therapiestufen reduzieren Therapiestufen intensivieren Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Asthmaschule Kontrolle der Umweltbedingungen Raschwirksamer β2- Raschwirksamer β2-Agonist bei Bedarf Agonist bei Bedarf Zusätzlich Zusätzlich Zusätzlich einer Zusätzlich einer einer oder mehrere einer oder beide Niedrig dosierte ICS Mittel oder hoch Orale Steroide Niedrig dosierte ICS plus LABA dosierte ICS plus LABA (niedrigste Dosis) Leukotrien- Mittel oder hoch Leukotrien- Anti-IgE Therapie Rezeptorantagonist dosierte ICS Rezeptorantagonist Controller Optionen Niedrig dosierte ICS Retardiertes plus Leukotrien- Theophyllin Rezeptorantagonist+ Niedrig dosierte ICS plus retardiertes TheophyllinAlternative Reliever-Behandlungen beinhalten inhalative Anticholinergika, raschwirksame orale β2-Agonisten, einige langwirksame β2-Agonisten und raschwirksames Theophyllin. Die regelmäßige Gaberaschwirksamer β2-Agonisten wird nicht empfohlen, außer sie wird von einer regelmäßigen Gabeinhalativer Glukokortikoide begleitet.Mod. nach GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2010. www.ginasthma.org
  • 20. Leitlinie COPD
  • 21. COPD Assessment Test (CAT) Punkte Ich huste nie  Ich huste ständig Ich bin überhaupt nicht verschleimt  Ich bin völlig verschleimt Ich spüre keinerlei Engegefühl in Ich spüre ein sehr starkes der Brust  Engegefühl in der Brust Wenn ich bergauf oder eine Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht außer Atem  Treppe hinaufgehe, komme ich sehr außer Atem Ich bin bei meinen häuslichen Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt  Aktivitäten sehr stark eingeschränkt Ich habe keine Bedenken, Ich habe wegen meiner Lungen- trotz meiner Lungenerkrankung das Haus zu verlassen  erkrankung große Bedenken, das Haus zu verlassen Wegen meinerLungen- Ich schlafe tief und fest  erankung schlafe ich nicht tief und fest Ich bin voller Energie  Ich habe überhaupt keine Energie SummeJones PW et al. Eur Respir J 2009; 34:648-654
  • 22. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention ofCOPDModified MRC (mMRC)Questionnaire
  • 23. Leitlinie COPD: Dauertherapie I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwer FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1 ≥ 80% v. Soll 50% ≤ FEV1 < 80% v. Soll 30% ≤ FEV1 < 50% v. Soll FEV1 < 30% v. Soll Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome oder chronische respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzbelastung vermeiden von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung zusätzlich kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf zusätzlich regelmäßige Gabe von einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatoren, Rehabilitation zusätzlich inhalative Kortikosteroide bei wieder- kehrenden Exazerbationen zusätzlich Langzeit- sauerstofftherapie bei chronischer respira- torischer Insuffizienz erwägen Chirurgische BehandlungVogelmeier C et al. Pneumologie 2007; 61:e1-e40
  • 24. Neue COPD-Klassifikation GOLD 2011 Schwere der Exazerbationen Obstruktion im letzten Jahr Hohes Risiko, Hohes Risiko, GOLD Stadium weniger Symptome mehr Symptome ≥2 4 Patient Patient 3 C D RisikoRisiko Geringes Risiko, Geringes Risiko, 1 2 weniger Symptome mehr Symptome Patient Patient 0 1 A B mMRC < 2 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Symptome mod. Summary GOLD 2011 Revision
  • 25. Asthma bronchiale:Basis inhalative SteroideDauertherapie der COPD:Langanhaltende Bronchialerweiterung
  • 26. Leitlinien für Asthma und COPD:Die Unterschiede auf den Punkt gebracht inhalative LABA Steroide IV III inhalative langwirksame Steroide II Bronchodilatatoren raschwirksame I schnellwirksame Bronchodilatatoren Bronchodilatatoren Asthma Therapiestufe COPDMod. Darstellung nach Leitlinien GINA (Asthma) bzw. GOLD (COPD)
  • 27. Warum Differenzieren?Beispiel inhalative Steroide
  • 28. Erhöhte Pneumonierate durch inhalative Steroide TORCH 2007 VIVACE 2007 INSPIRE 2008 (GOLD III und IV) (GOLD III und IV) 19,6% 8% 20 18,3% 40 8 Anteil Patienten (%) mit PneumoniePneumonie-Wahrscheinlichkeit (%) 15 Anzahl Patienten mit Pneumonie 30 6 n=23 4% 10 20 4 5 10 n=7 2 FP S/FP SAL+P SAL+FP TIO SAL+FP Calverley P et al. Kardos P et al. Wedzicha J et al. NEJM 2007; 356:775-789. AJRCCM 2007; 175:144-149. AJRCCM 2008; 177:19-26.
  • 29. Inhalative Steroide bei COPD Bei wem? Patienten mit schwerer oder sehr schwerer COPD (Stadium III und IV) und rezidivierenden Exazerbationen Wann? Nach Ausschöpfen der bronchialerweiternden MedikationFachinformation: Warum nicht immer? Vermehrte pulmonale Infekte und Pneumonien in mehreren Studien
  • 30. Warum Differenzieren? Beispiel Betablocker
  • 31. Betablocker bei Asthma und COPDBetablocker sind bei Retrospektive Analyse aus dem Infarkt-Register der USA mit 201 752 InfarktpatientenAsthma bronchialekontraindiziert. 30 27,8% Todesfälle bei Patienten mit COPD (Prozent)Bei Patienten können COPD 25kardioselektive Betablockergünstige Effekte haben. 20 16,8%Die Differenzierung 15 Relatives Risiko:zwischen Asthma und 0,60 10 (95%CI :COPD ist für Patienten mit 0,57-0,63)koronarer Herzkrankheitrelevant. 5 0 ohne Betablocker mit Betablocker van der Woude H et al. CHEST 2005; 127:818-824 Gottlieb S S et al.; N Engl J Med 1998; 339:489-497
  • 32. Welche Betablocker sind kardioselektiv?A Bisoprolol D MetoprololB Atenolol E PropranololC Carvedilol F Nebivolol
  • 33. Welche Betablocker sind Kardioselektiv? A Bisoprolol D Metoprolol B Atenolol E Propranolol C Carvedilol F Nebivolol
  • 34. ZusammenfassungDie Differenzierung zwischen Asthma und COPD gelingtdurch Screening von Risiko-Patienten und gezielte Anamnese(QuickCheck)Die Leitlinien von Asthma und COPD unterscheiden sich ingrundlegenden Therapieprinzipien (Entzündungskontrolle versusBronchialerweiterung)Langwirksame Bronchodilatatoren in der Dauertherapie der COPDdienen der Prophylaxe von Exazerbationen (beste Datenlage:Tiotropium)Die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD istpraxisrelevant (inhalative Steroide, Betablocker).

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