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Dabigatran en fibrilación auricular
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  • * «Hipertension» se define como presion arterial sistolica > 160 mmHg. «Funcion renal alterada» se define como la presencia de dialisis cronica o trasplante renal o creatinina serica ≥ 200 μmol/l. «Funcion hepatica alterada » se define como enfermedad hepatica cronica (p. ej. cirrosis) o evidencia bioquimica de trastorno hepatico significativo (p. ej. bilirrubina > 2 veces el limite superior normal, en asociacion con aspartato aminotransferasa/ alaninamotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el limite superior normal, etc.). «Hemorragia» se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposicion al sangrado, p. ej. diatesis, anemia, etc. «INR labil» se refiere al valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapeutivo (p. ej. < 60%). «Farmacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de farmacos como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc.
  • Con antiagregantes se observó en el estudio RELY que aumentaba las tasas de sangrado en los tres brazos de tratamiento sin diferencias significativas entre dabigatrán y warfarina Con el uso crónico en el estudio RE‑LY, los AINES aumentaron el riesgo de hemorragia en aproximadamente un 50 % en ambos, dabigatrán y warfarina . Por tanto, debido al riesgo de hemorragia, en especial con AINES con semividas de eliminación > 12 horas , se recomienda una estrecha monitorización de signos de hemorragia
  • En FT española a diferencia con la Canadiense, quedará reflejado que debería disminuir la dosis a 110mg/BID en la toma concomitante con verapamilo, siempre que se haga al mismo tiempo. En pats > 80 años por un mayor riesgo de sangrado visto en los resultados que se han visto a posteriori, debido a las comorbilidades que presentan estos pacientes
  • En FT española, se detallará como hacer el cambio de Pradaxa a sintrom si fuera necesario (dependerá de la fción renal)‏
  • Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) concentraciones de dabigatran por debajo de 48ng/m l equivalen a una eliminacion de al menos el 75% (24h) de dabigatran y deberia ser el valor recomendado antes de intervenciones especiales como la cirugia La media de la [] max en nivel estacionario, +/- 2 horas tras la admón de 150mg fue de 175ng/ml con un rango de 117-275 ng/ml. La media de la [] mínima, determinada en el punto mínimo por la mañana, en el momento valle fue de 91 ng/ml, con un intervalo de 61-143 ng/ml.

Dabigatran en fibrilación auricular Dabigatran en fibrilación auricular Presentation Transcript

  • NUEVAS PAUTAS DEANTICOAGULACIÓN ORAL EN FIBRILACIÓN AURICULAR 9-2-2012
  • 1. INTRODUCCIÓN: - Consecuencias y causas de la FA. - Evaluación inicial.2. MANEJO DE LA FA: - Manejo antitrombótico. - Manejo de la frecuencia y del ritmo.
  • EPISODIOS CARDIOVASCULARES RELACIONADOS CON LA FIBRILACION AURICULAR (CONSECUENCIAS) C MUERTE ACV Y OTROS EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS HOSPITALIZACIONES POR INSUFICIENCIA CARDIACA PERDIDA DE CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD PARA EL EJERCICIO DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
  • ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y OTRAS ASOCIADAS A LA FIBRILACION AURICULAR ( (CAUSAS) ENVEJECIMIENTO (pérdida y aislamiento del miocardio a auricular) HTA INSUFICIENCIA CARDIACA SINTOMATICA VALVULOPATIAS CARDIOPATIA CONGÉNITAS (CIA y cardiopatias c congéntias corregidas) DISFUNCIÓN TIROIDEA DIABETES MELLITUS EPOC Y SAHS
  • TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez Paroxística(normalmente < 48 h)( Persistente (> ( 7 días o que requiere CV) Persistente de larga duración ( (> 1 año) Permanente ( (aceptada)
  • EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL- Evaluación de los síntomas- Estimación del riesgo de ACV- Búsqueda de factores que predisponen a la FA- Búsqueda de complicaciones de la FA- Ecocardiograma (función ventricular, valvular y auricular)- Pruebas de función tiroidea- Determinación de la presión arterial- Analitica (hemograma, función renal, glucemia en ayunas, f función hepática)
  • MANEJO ANTITROMBOTICO
  • ¿Cuando anticoagulamos a un paciente con fibrilación auricular?
  • Estratificación del riesgo de ACV:Escala CHADS2 Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
  • Escala CHA2DS2VAScEnfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja yeenfermedad arterial periferica) Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
  • Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
  • Evaluación del riesgo de sangrado:Escala HAS-BLED Puntuación > o = 3 “riesgo elevado” Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.
  • TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO- ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K- NUEVOS FARMACOS ANTICOAGULANTE ORALES: - Inhibidores directos de la trombina (DABIGATRAN) - Inhibidores del factor Xa (RIVAROXABAN, APIXABAN)
  • LLimitaciones del ACO (AVK)- Requiere monitorización frecuente: Estrecha ventana terapéutica Farmacología impredecible- Interacciones con fármacos y alimentos- Control muy pobre (<60% tiempo en rango)- Problemas de dosificación- Riesgo alto de sangrado Ansell J et al., Chest 2004; Hirsh J et al., Chest 2004
  • ¿Qué aporta dabigatrán?- Pim r nic a u ne o v oat s 0a o r e a to g l t p r ía rl a 5 ñ s a r s n vd d s ea é ta ( inrm ) in oe a e t p uicsS t ®) r o- E it ec m lom n jd l inrm va lo p j a e eS t ® e o o- D s f d r, s a s s e ois oisij iaia in j t d d s a ue- S c nrl d c a u c n in o t e e o g l ió os a- R p oin ioyin e ció á id ic f d ac n- B j ineac n s a s t cio e a r- C m d a d a m is aió o o id d e d in t c n r- M j a lu p ie t t a é to e r ec m l no e p uic o im r- M j aa a a d v a e r lcl d e id o id
  • ESTUDIO RELY- DABIGATRAN 110 mg bid NO inferior a los AVK para prevención de ACV y embolia sistemica con tasas menores de hemorragias mayores.- DABIGATRAN 150 mg bid SUPERIOR a los AVK para prevención de ACV y embolia sistemica con tasas similares de hemorragia.
  • Indicación de Dabigatrán aprobada en FAPrevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultoscon fibrilación auricular no valvular, con uno o más de los siguientesfactores de riesgo de ictus:- Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%- Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala (NYHA)- Edad ≥ 75 años- Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria, o hipertensión
  • Aspectos Prácticos de Dabigatrán
  • POSOLOGÍA DABIGATRÁN en la prevención deictus en pacientes con fibrilación auricularDABIGATRÁN(según ficha técnica aprobada por la EMA)• Dosis recomendada: 150 mg dos veces al día.Pacientes de edad avanzada• 75‑80 años: 150 mg dos veces al día.- Se puede considerar la dosis de 110 mg dos veces al día acriterio del médico cuando el riesgo tromboembólico es bajo yel riesgo de hemorragia es alto.• 80 años o más: 110 mg dos veces al día (debido al mayorriesgo de hemorragia en esta población).
  • Situaciones especialesInsuficiencia renalEl tratamiento con dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal grave(aclaramiento de creatinina (ACr) < 30 ml/min) está contraindicado.Para pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30‑50 ml/min)la dosis recomendada de dabigatrán es también de 300 mgtomados en una cápsula de 150 mg dos veces al día.Sin embargo, para pacientes con alto riesgo de sangrado,se debe considerar una reducción de la dosis de Dabigatran a 220 mg tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
  • Situaciones especialesInsuficiencia renalRecomendaciones:Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renalcalculando el aclaramiento de creatinina (ACr),con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave(es decir, ACr < 30 ml/min). En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal,debe evaluarse la función renal una vez al año, como mínimo.Insuficiencia hepáticaNo se recomienda el uso de dabigatrán en pacientes con elevación de lasenzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normaldiad. Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
  • Factores que incrementan el riesgo de sangrado:CONSIDERAR REDUCIR DOSIS (110mg/12h): Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
  • Contraindicaciones- Insuficiencia renal grave Acr<30ml/min- Hipersensibilidad a dabigatran o excipientes- Hemorragia activa clinicamente significativa- Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia- Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia- Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia- Tratamiento concomitante con KETOCONAZOL, CICLOSPORINA, ITRACONAZOL Y TACROLIMUS
  • Switching AVK → Dabigatrán: Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatran cuando el INR sea < 2 Dabigatrán → AVK - Si ACr≥50 ml/min: iniciar AVK 3 dias antes de suspender Dabigatran - Si ACr 30-50 ml/min: iniciar AVK 2 dias antes de suspender DabigatranDabigatrán → anticoagulante parenteral:- Esperar 12 h desde la última dosis de Dabigatran Anticoagulante parenteral → Dabigatrán: - Empezar tratamiento con Dabigatran entre 0-2 horas antes de la siguiente dosis pautada de anticoagulante parenteral Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
  • Procedimientos de cara a cirugíaIntervenciones/procedimientos invasivos:Función renal (ACr en Semivida Suspender dabigatrán antes de una cirugíaml/min) estimada programada (horas) Alto riesgo de Riesgo estándar sangrado o cirugía mayor ≥ 80 ~ 13 2 días antes 24 horas antes ≥ 50‑< 80 ~ 15 2‑3 días antes 1‑2 días antes ≥ 30‑< 50 ~ 18 4 días antes 2‑3 días antes (> 48 horas)- Reaunudar Dabigatran lo antes posible una vez restablecida hemostasi- Intervenciones agudas: retrasar si es posible al menos 12 horas desde la última dosis. Ficha Tecnica EMA Agosto 2011
  • MANEJO DE LA FRECUENCIA Y EL RITMO
  • MANEJO AGUDO DE LA FA FA < 48 horas: RECUPERAR RITMO SINUSAL  F Flecainida/Propafenona (sin cardiopatía estructural)  Amiodarona (cardiopatía estructural) FA > 48 horas: CONTROL DE LA FRECUENCIA ( (Objetivo FC en reposo 80-100 lpm)  Betabloqueantes  Calcioantagonistas
  • MANEJO A LARGO PLAZO CONTROL RITMO vs CONTROL FRECUENCIA: − Ningún estudio clínico ha demostrado beneficio del tratamiento de control del ritmo en mortalidad. − Aún cuando el objetivo último es restablecer el ritmo sinusal, se debe continuar con la medicación de control de la frecuencia para controlar la frecuencia ventricular en las recurrencias de FA. − El tratamiento de control del ritmo es razonable para mejorar síntomas; no debe servir para interrumpir anticoagulación, el tratamiento de control de la frecuencia o el tratamiento de la cardiopatia subyacente.
  • ESTRATEGIA: CONTROL DE LA FRECUENCIA BETABLOQUEANTES. CALCIO-ANTAGONISTAS. DIGOXINA: Eficaz para control FC en reposo ( no en e ejercicio) DRONEDARONA: No está aprobada en FA permanente AMIODARONA: Pacientes con mal control de la frecuencia con otros fármacos
  • ESTRATEGIA: CONTROL DE LA FRECUENCIA Fibrilación auricular Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo Enfermedad asociada Ninguna o Insuficiencia EPOC hipertensión cardiacaDigitalicos Betabloqueantes Betabloqueantes DiltiazemBetabloqueantes Diltiazem Digitalicos VerapamiloDiltiazem Verapamilo DigitalicosVerapamilo Digitalicos Betabloqueantes cardioselectivos
  • ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO El objetivo es la reducción de los síntomas relacionados con FA. La eficacia de los fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal es moderada. El tratamiento antiarritmiaco reduce, más que eliminar, las recurrencias de FA. Si un fármaco falla, se puede conseguir una adecuada respuesta clínica con otro fármaco. La proarritmia o los efectos secundarios extracardiacos son frecuentes. La elección del fármaco antiarritmico debe estar guiada, por criterios de seguridad más que de eficacia.
  • ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO BETABLOQUEANTES: Sólo moderadamente efectivos para prevenir recurrencias. FLECAINIDA/PROPAFENONA: − No utilizar en pacientes con cardiopatia estructural o enfermedad coronaria. − Asociar bloqueo concomitante del nodo AV AMIODARONA: − Pacientes con cardiopatía estructural. − Recurrencias de FA frecuentes y sintomaticas con otros FAA DRONEDARONA: Menos eficaz que amiodarona pero menos efectos secundarios.
  • ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMOSin cardiopatia estructural Cardiopatia estructural significativa significativa HT EC ICC Sin HVI HVI NYHA NYHA I/II III/IV Flecainida/Propafenona Dronedarona Dronedarona/Sotalol Dronedarona Sotalol Dronedarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona
  • GRACIAS POR VUESTRA ATENCION ESKERRIKASKO!