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Síndromes Coronarios Agudos
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Síndromes Coronarios Agudos

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  • 1. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS: Manejo Agudo Dr. Edgar F. Hernández Paz Cardiólogo
  • 2. Ateroesclerosis • Generalmente, placas ateroesclerosas asintomáticas si estenosis ≤ 70% • Síndromes coronarios agudos: Ruptura de placas con estenosis ≤ 50% Little WC et al. Circulation 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157-66. Giroud D et al. Am J Cardiol 1992 Mar 15;69(8):729-32 Glaser R et al. Circulation 2005 Jan 18;111(2):143-9.
  • 3. © 2009 Uptodate ®
  • 4. Síndromes Coronarios Agudos • Con elevación de ST • Trombo oclusivo • Trombo rojo (rico en fibrina) • Sin elevación de ST • Trombo no oclusivo • Trombo blanco (rico en plaquetas) • Perfusión microvascular reducida (¿embolización?)
  • 5. Hospitalizaciones por SCA en EEUU Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million .33 million Admissions per year Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
  • 6. INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST
  • 7. Infarto con Elevación de ST • Reconocimiento es de vital importancia para el manejo • ECG: Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas al menos • Enzimas: Pueden estar normales al ingreso (elevan aprox. a 4 horas de dolor)
  • 8. Manejo • Alivio del dolor isquémico • Evaluación del estado hemodinámico y corrección pronta • Reperfusión • Terapia antitrombótica • Drogas para mejorar pronóstico a largo plazo 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 9. Terapia Inicial • Oxígeno • Nitratos • Monitoreo de presión arterial
  • 10. Reperfusión • 2 estrategias: • Trombolisis • Angioplastía Primaria
  • 11. Trombolisis • Indicaciones (Clase I): • Cualquier paciente que se presente con IAM con elevación de ST en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas • Administrar en hospitales que no tienen capacidad de angioplastía, o en donde se prevea que el tiempo puerta-balón será mayor de 90 min 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 12. Trombolisis • Contraindicaciones Absolutas: • Hx de hemorragia intracraneana • Hx de ECV isquémico en los últimos 3 meses • Presencia de malformación vascular cerebral o malignidad intracraneana • Síntomas o signos sugestivos de disección aórtica • Diátesis hemorrágicas o sangrado activo • Trauma craneano o facial importante en los últimos 3 meses 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 13. Trombolisis • Contraindicaciones Relativas: • HTA mal controlada (PAS >180 o PAD >110 mmHg) • ECV hace más de 3 meses • Demencia • Enfermedad intracraneana que no sea contraindicación absoluta • Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) • Cirugía mayor en las últimas 3 semanas 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 14. Trombolisis • Contraindicaciones Relativas: • Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas • Úlcera péptica activa • Punciones vasculares no compresibles • Embarazo • Tratamiento con warfarina • Para estreptokinasa o anistreplasa - terapia previa o reacción alérgica 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 15. Trombolisis • Agentes no-específicos para fibrina: • Estreptokinasa • Agentes específicos para fibrina: • Alteplasa (tPA) • Reteplasa (rPA) • Tenecteplasa (TNK)
  • 16. Trombolisis y ASA Mortalidad (%) a 5 semanas 14 13.2 10.5 NNT = 33 10.2 NNT = 16 7 7.2 3.5 0 Placebo ASA ASA + Estreptokinasa ISIS-2 Trial. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60.
  • 17. Angioplastía vs. Trombolisis • Flujo TIMI 3: • En 93-96% con angioplastía primaria • En 50-60% con trombolisis Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19;42(10):1739-46. Stone GW et al. N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):957-66. The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 Nov 25;329(22):1615-22.
  • 18. Flujo Coronario y Mortalidad Mortalidad (%) a 30 días 9 8.9 6.75 7.4 4.5 4.4 2.25 0 TIMI 0, 1 TIMI 2 TIMI 3 The GUSTO Angiographic Investigators, N Engl J Med 1994; 330:516.
  • 19. IAM anterior extenso
  • 20. F 75 años con IAM anterior extenso
  • 21. Post-stent DA proximal
  • 22. Anticoagulantes • Indicaciones • Clase I: Los pacientes que reciben reperfusión con trombolíticos deben recibir terapia anticoagulante al menos por 48 hrs, y preferiblemente por la duración total de la hospitalización (hasta 8 días); si la anticoagulación se prolonga por más de 48 hrs, se sugiere usar regímenes diferentes a la heparina sin fraccionar, por riesgo de HIT. • Regímenes con eficacia establecida: • Heparina (nivel de evidencia C) • Enoxaparina (nivel de evidencia A) • Fonndaparinux (nivel de evidencia B) 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 23. Anticoagulantes • Indicaciones • Clase I: En pacientes sometidos a angioplastía: • Heparina - dosificar tomando en cuenta uso de inhibidores IIb/IIIa • Enoxaparina - dosis adicionales dependiendo de última dosis administrada • Si se utlizó fondaparinux → utilizar otro anticoagulante durante el procedimiento (heparina o enoxaparina) 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 24. Beta-Bloqueadores © 2009 Uptodate ®
  • 25. Beta-Bloqueadores • Indicaciones • Clase I: Iniciar beta-bloqueador oral en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo • Clase IIa: Iniciar beta-bloqueador IV en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 26. Antiplaquetarios • Aspirina • Clopidogrel • Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa
  • 27. Clopidogrel Post- Trombolisis Arteria ocluída o muerte (%) 25 21.7 NNT = 15 17 15 8 0 Placebo Clopidogrel *Angiografía entre 48 y 192 hrs TIMI Study Group. N Engl J Med 2005 Mar 24;352(12):1179-89.
  • 28. Clopidogrel - con o sin Trombolisis Mortalidad (%) a 16 días 10 NNT = 166 8.1 7.5 7 3 0 Placebo Clopidogrel COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
  • 29. Clopidogrel - con o sin Trombolisis Muerte, Reinfarto o ECV (%) a 16 días 11 10.1 NNT = 125 9.3 7 4 0 Placebo Clopidogrel COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
  • 30. Clopidogrel • Indicaciones • Clase I: Clopidogrel 75 mg en adición a ASA en pacientes con IAM son elevación de ST, sean o no tratados con reperfusión. • Clase I: La terapia con clopidogrel debe durar al menos 14 dias 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 31. Complicaciones • Arritmias • Flutter/FA • TV ó FV • Ritmo idioventricular (TV lenta) • Complicaciones mecánicas • CIV • Insuficiencia mitral • Ruptura de la pared libre
  • 32. Otras Medidas • IECAs: En todos los pacientes con IAM con elevación de ST que no sean de bajo riesgo • BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs • Estatinas • Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cardíaca) • Antagonistas de aldosterona
  • 33. Estatinas Muerte coronaria o infarto no fatal (%) a 5 años 14 13.2 NNT = 33 10.5 10.2 7 3.5 0 Placebo Pravastatina CARE Trial Investigators. N Engl J Med 1996 Oct 3;335(14):1001-9.
  • 34. Estatinas Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg 30 Muerte o eventos CV mayores 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Meses de seguimiento TIMI Study Group. N Engl J Med 2004 350:1495
  • 35. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL ST
  • 36. Manejo • Estimación de riesgo • Alivio del dolor isquémico • Evaluación del estado hemodinámico y corrección • Elección de estrategia: invasiva vs. conservadora • Terapia antitrombótica
  • 37. Punteo de Riesgo TIMI • Edad ≥ 65 años • Al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria • Estenosis coronaria previa ≥ 50% • Depresión del ST en ECG de admisión • Al menos 2 episodios de dolor torácico en 24 hrs • Biomarcadores séricos elevados • Uso de ASA en los últimos 7 días
  • 38. Punteo de Riesgo TIMI Mortalidad, IAM o revascularización de urgencia (%) a 14 días 50 37.5 40.9 25 26.2 19.9 12.5 13.2 8.3 4.7 0 0/1 2 3 4 5 6/7 Antman, EM, Cohen, M, Bernink, PJ, et al. JAMA 2000; 284:835.
  • 39. Terapia anti-isquémica y analgesia • O2: Si SpO2 < 90%, disnea u otros datos de hipoxemia • Nitroglicerina: SL e IV, para dolor isquémico • Morfina: IV, para dolor isquémico y ansiedad • Beta-bloqueadores: Uso extrapolado de datos para IAM con elevación de ST (Indicación clase I) 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
  • 40. Anticoagulación IAM (%) 14 10.5 7 12 3.5 NNT= 9 3 0.8 1.6 0 Placebo ASA Heparina Heparina + ASA Theroux P, et al. N Engl J Med 1988 Oct 27;319(17):1105-11.
  • 41. Anticoagulación • Indicaciones: • Clase I: Para todos los pacientes, en adición a la terapia antiplaquetaria, con heparinas de bajo peso molecular SC, heparina sin fraccionar IV, fondaparinux (o bivalirudina como 4a opción en terapia invasica) 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
  • 42. Aspirina © 2009 Uptodate ®
  • 43. Clopidogrel Muerte CV, IAM o ECV (%) a 9 meses 12 11.4 NNT = 47 9 9.3 6 3 0 ASA ASA + Clopidogrel CURE Trial. N Engl J Med 2001; 345:494.
  • 44. Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Placebo Inhibidor IIb/IIIa Muerte o IAM (%) 8 8 6 NNT= 32 4.9 4 3.8 2 2.5 0 Durante Infusión 48 hrs post ICP Boerma E, et al. Circulation 1999 Nov 16;100(20):2045-8.
  • 45. Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa • Indicaciones: • Clase I: IIb/IIIa ó Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía • Clase IIa: IIb/IIIa y Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía • Clase IIb: En pacientes en quienes no se planea angiografía (tirofiban y eptifibatide) • Clase III: En pacientes en quienes no se planea angiografía (abciximab) 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
  • 46. Trombolisis © 2009 Uptodate ®
  • 47. Estrategia Invasiva © 2009 Uptodate ®
  • 48. M 55 a NSTEMI con cambios en cara inferior/lateral
  • 49. Post colocación de 2 stents Cx
  • 50. Otras Medidas • IECAs: En todos los pacientes con falla cardíaca, disfuncion VI, DM o HTA • BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs • Estatinas • Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cadíaca) • Antagonistas de aldosterona
  • 51. ¡Gracias!