Embolia Pulmonar

Embolia Pulmonar Dr. Edgar F. Hernández Paz

Definiciones
Embolia pulmonar: Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, grasa, aire, tumor) que se origina en otra parte del cuerpo

Definiciones
Aguda: Síntomas se desarrollan inmediatamente después de la obstrucción de los vasos pulmonares
Crónica: Disnea progresiva a lo largo de años secundaria a hipertensión arterial pulmonar

Definiciones
Embolia pulmonar masiva: asociada a hipotensión, definida como PAS <90 mmHg o una caída de la PAS ≥40 mmHg de la basal en 15 minutos
Embolia pulmonar submasiva : cualquier embolia pulmonar aguda que no cumpla criterios para ser masiva

Epidemiología
42,932,973 muertes en un período de 20 años
572,773 (1.3%) tenían embolia pulmonar como diagnóstico subyacente
194,389 (33.9%) de estas tenían embolia pulmonar como causa de muerte
Horlander KT et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7 Más de la mitad de las embolias pulmonares no son diagnosticadas

Fisiopatología
La mayoría de embolias pulmonares provienen de trombos formados en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores
Otros sitios:
Corazón derecho
Venas de miembros superiores, pélvicas o renales

Fisiopatología
Obstrucción del lecho vascular
Alteración de la ventilación-perfusión
Liberación de mediadores inflamatorios
Disfunción del surfactante
Aumento de resistencia vascular pulmonar
Nakos G, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Nov;158(5 Pt 1):1504-10

Fisiopatología
Cuando hay una obstrucción del 75% del lecho vascular pulmonar, el VD debe generar una presión sistólica de 50 mmHg (o media de 40 mmHg) para mantener la perfusión pulmonar
Benotti HR, Dalen JE. Clin Chest Med 1984 Sep;5(3):403-10

Factores de Riesgo
Trombosis venosa profunda comprobada en 50% de los casos
Tríada de Virchow:
Alteraciones del flujo sanguíneo
Lesión vascular endotelial
Hipercoagulabilidad

Diagnóstico

Síntomas
Disnea (73%)
Dolor torácico pleurítico (44%)
Tos (34%)
Ortopnea (28%)
Dolor en tobillo/pierna (44%)
Edema en tobillo(pierna (41%)
Sibilancias (21%)
Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9

Signos
Taquipnea (54%)
Taquicardia (28%)
Estertores (18%)
Ruidos respiratorios disminuídos (17%)
S2 cardíaco aumentado (15%)
Distensión yugular (14%)
Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9

ECG
Patrón S1Q3T3
Bloqueo de rama derecha
Sobrecarga del ventrículo derecho

Radiografía de Tórax
Atelectasia ó anomalía parenquimatosa (69% en EP vs. 58% sin EP)
Derrame pleural (47% en EP vs. 39% sin EP )
Radiografía normal en 12% de pacientes con embolia pulmonar
Stein PD, et al.Chest 1991 Sep;100(3):598-603

Dímero-D
Es un producto de degradación de la fibrina
Nivel >500 ng/mL es anormal
Sensibilidad de 95% con ELISA
Especificidad de 40-68%
Test útil por su valor predictivo negativo
Stein PD, et al.Ann Intern Med 2004 Apr 20;140(8):589-602

Gases Arteriales
Típicamente muestran hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria
No son diagnósticos de EP, y los hallazgos son variables

Troponina y BNP
Elevadas por aumento de presión y distensión del ventrículo derecho
No son diagnósticos de EP
Elevación de troponina y/ó BNP asociadas a EP moderada a grande, y a un aumento de la mortalidad

Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)
Exactitud diagnóstica es máxima cuando se combina con la probabilidad clínica de EP

Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q) Probabilidad de embolia pulmonar (%) en base a probabilidad clínica y categoría de V/Q scan en el estudio PIOPED PIOPED Investigators, JAMA 1990; 263:2753 Probabilidad Clínica de Embolia Categoría del Scan Alta Intermedia Baja Alta 95 86 56 Intermedia 66 28 15 Baja 40 15 4 Normal 0 6 2

Angiografía Pulmonar
Estándar de oro para el diagnóstico de EP
Estudio invasivo con morbilidad del 5% y mortalidad menor al 2%

Tomografía Helicoidal
Sensibilidad del 83%
Especificidad del 96%
Con adición de imágenes en fase venosa la sensibilidad aumenta a 90%
Stein PD et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27

Tomografía vs. V/Q
Tomografía no es inferior a scan V/Q para el diagnóstico de PE
Más pacientes fueron diagnosticados con EP usando tomografía que con V/Q
Anderson DR, et al. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53

Tratamiento

Soporte
Soporte respiratorio
Oxígeno suplementario
Ventilación mecánica
Soporte hemodinámico
Líquidos IV
Norepinefrina ó dopamina (± dobutamina)

Anticoagulación
Previene la formación de nuevos coágulos, pero no promueve la lisis de los ya existentes ni reduce su tamaño
La mortalidad de los pacientes no tratados (30%) excede el riesgo de hemorragias mayores (< 3%)
Horlander KT, et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7 Schulman S, et al. Chest 2008; 133 Suppl 6:257

Anticoagulación
Heparinas de bajo peso molecular (LMWH)
Heparina sin fraccionar
Fondaparinux

Anticoagulación
Heparinas de bajo peso molecular (LMWH) vs. heparina sin fraccionar:
Menor mortalidad con LMWH (OR 0.76)
Menor trombosis recurrente con LMWH (OR 0.68)
Reducción del tamaño del trombo mayor con LMWH (OR 0.69)
van Dongen CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001100

Anticoagulación
Las heparinas de bajo peso molecular no han sido comparadas directamente con Fondaparinux
Fondaparinux ha mostrado ser equivalente a la heparina sin fraccionar
Buller HR, et al. N Engl J Med 2003 Oct 30;349(18):1695-702

Warfarina
Para prevención de recurrencia
Puede iniciarse el mismo día que la heparina o fondaparinux (NO debe iniciarse antes)
Meta: INR entre 2.0 y 3.0

Trombolisis
Puede mejorar la perfusión pulmonar y la función del ventrículo derecho
No se ha demostrado reducción de la mortalidad con trombolisis
La trombolisis aumenta el riesgo de hemorragia severa
Debe ser usada solamente si la embolia pulmonar ha sido demostrada

Trombolisis
Indicaciones:
Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*
Hipoxemia severa
Defecto de perfusión grande por V/Q
Carga embólica grande por tomografía
Disfunción ventricular derecha

Trombolisis
Indicaciones:
Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*
* Única indicación ampliamente aceptada

Embolectomía
Mediante catéteres o cirugía
Puede realizarse cuando el paciente tiene indicaciones para trombolisis pero ésta falla o está contraindicada

Embolectomía
Con catéter
Reolítica
Rotacional
Series pequeñas de casos, y la técnica no ha sido comparada con otras

Filtros de Vena Cava Inferior
Reducen riesgo de EP recurrente
No han demostrado reducción en mortalidad
Kearon C, et al. Chest 2008; 133:454S

Filtros de Vena Cava Inferior
Indicaciones:
Contraindicación absoluta para anticoagulación
EP recurrente a pesar de anticoagulación
Complicaciones de anticoagulación
Compromiso hemodinámico o respiratorio severo (otra EP sería letal)
Decousus H, et al. N Engl J Med 1998 Feb 12;338(7):409-15 PREPIC Investigators. Circulation 2005 Jul 19;112(3):416-22

¡Gracias!

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Embolia Pulmonar

by Edgar Hernández on Feb 19, 2010

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