Crisis hipertensivas

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Manejo de emergencias hipertensivas.

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  • Crisis hipertensivas

    1. 1. Crisis HipertensivasDr. Edgar F. Hernández Paz, MAGC, FACC Hospital Roosevelt
    2. 2. Crisis Hipertensivas Circunstancias que requieren una baja rápida de la presión arterial. Emergencia Hipertensiva: Presión arterial elevada con evidencia de daño agudo a órgano blanco Urgencia Hipertensiva: sin daño a órgano blanco.
    3. 3. FisiopatologíaPA diastólica arriba de 130 mmHgcomunmente asociada con dañovascular agudo.Daño vascular puede ocurrir conniveles de PA más bajos, y algunospacientes pueden tolerar nivelesmás altos.
    4. 4. FisiopatologíaAumento abrupto de la PA.Estrés mecánico sobre paredesarteriolares provoca disrupción dela integridad endotelial y lesionesmicrovasculares difusas.Necrosis fibrinoide de lasarteriolas en órganos vulnerables.
    5. 5. FisiopatologíaPA media arriba de 180 mmHg(220/110 mmHg) causa pérdida dela autorregulación del flujocerebral
    6. 6. Bonow, RO et al. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed. Philadelphia, PA:Elsevier, 2012.
    7. 7. IncidenciaMenos del 1% de los pacientes conhipertensión progresan a una faseacelerada-maligna.La mayoría de crisis hipertensivasocurren en pacientes conhipertensión previamente conocida.
    8. 8. DiagnósticoHipertensión previamente conocidavs. nuevo diagnóstico (pre-eclampsia, feocromocitoma, etc.)Descartar uso de drogas ilegalesTabaquismo
    9. 9. SíntomasCefaleaSíntomas visuales (escotomas, diplopía,hemianopsia, ceguera)Síntomas neurológicosDolor precordial o de espaldaSíntomas renalesSíntomas GI (Náusea, vómitos)
    10. 10. Examen FísicoPresión en ambos brazosFundoscopíaExamen cardiovascularExamen neurológico
    11. 11. LaboratorioCreatinina, nitrógeno de urea,electrolitosHematología y coagulaciónOrinaToxicología
    12. 12. ImágenesElectrocardiogramaRadiografía de tóraxTomografía cerebralResonancia Magnética Cerebral
    13. 13. Tratamiento
    14. 14. TratamientoMúltiples drogas parenteralesdisponiblesNo existe consenso ni estudiosrandomizados sobre cuál medicamentoes más eficaz en caso de afección delSNCLa terapia debe individualizarse encada paciente y presentación clínica
    15. 15. TratamientoReducción de 20-25% de la PA enminutos a horas, con bajaprogresiva despuésNormalizar en 24-48 horas si esposible
    16. 16. TratamientoPrecaución: El uso devasodilatadores (nitroprusiato) enpacientes con hipertensiónintracraneana tiene el potencial deaumentar la presión intracraneana
    17. 17. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    18. 18. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    19. 19. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    20. 20. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    21. 21. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    22. 22. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    23. 23. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    24. 24. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    25. 25. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    26. 26. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    27. 27. Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
    28. 28. Condiciones Específicas
    29. 29. Bonow, RO et al. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed. Philadelphia, PA:Elsevier, 2012.
    30. 30. Fundoscopía en Hipertensión Maligna Browning A C et al. Arch Dis Child 2001;85:401-403 Edema de papila, exudados algodonosos, atenuación arteriolar
    31. 31. HipertensiónAcelerada-Maligna Hipertensión severa con neuroretinopatía hipertnsiva Fundoscopía: hemorragias retinianas, exudados o papiledema
    32. 32. HipertensiónAcelerada-Maligna Asociada con nefropatía, encefalopatía, anemia hemolítica microangiopática, isquemia cardíaca Mortalidad de 90% a un año sin tratamiento
    33. 33. ECV Isquémico Fuente: www.omnimedicalsearch.comTomografía cerebral muestra infarto hemisférico derecho
    34. 34. ECV IsquémicoHipertensión en respuesta a isquemiaPA tiende a retornar a nivel basal en24-48 horasBaja drástica de PA no indicada amenos que PA ≥ 220/120 o que seadministren trombolíticos (si ≥185/110)
    35. 35. Encefalopatía HipertensivaA. Lesiones hiperintensas parieto-occipitales corticales y subcorticalesen RMN. (B) RMN de seguimiento 1 mes después, con resolución parcialde las lesiones.
    36. 36. Encefalopatía HipertensivaProvocada por pérdida de laautorregulación del flujo cerebral, quelleva a edema cerebralCaracterizada por cefalea, irritabilidad,alteración de la conciencia, u otrasmanifestaciones neurológicasPuede progresar a coma y muerte
    37. 37. Vincent, JL et al. Textbook of Critical Care. 6th ed.Philadelphia, PA: Saunders, 2011.
    38. 38. Encefalopatía HipertensivaLa PAM no debería reducirse másdel 15% en las primeras 2-3 horas.Mejoría clínica en 12-24 horas conreducción adecuada de la PA.Nitroprusiato debe usarse conprecaución por riesgo de aumentode PIC
    39. 39. Hemorragia Intracraneana Fuente: www.wikipedia.org Tomografía de cráneo: hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular
    40. 40. Hemorragia Intracraneana10-20% de todos los ECVs75% de los afectados tienen hipertensiónpre-existentePresión de perfusión cerebral criticamentedependiente de la PA sistémicaVasodilatadores pueden potencialmenteaumentar la presión intracraneana.
    41. 41. Disección Aórtica Kapoor V et al. AJR 2004;183:109-112 Tomografía torácica: Disección aórtica tipo A con desgarrointimomedial (flechas) entrando en lumen falso (F) desde el lumen verdadero (T)
    42. 42. Disección AórticaSospechar en presencia de dolorprecordial/espaldaDiaforesis, hipotensiónDiferencia en presiones y pulsos deambos brazos y miembrosinferiores
    43. 43. Disección AórticaEl agente más usado es elnitroprusiatoMeta de PAS: 100-120 mmHgLa hidralazina se evita por riesgode sobre-estimulación cardíacarefleja
    44. 44. Disección AórticaMediastino ensanchado en Rayos X de tórax
    45. 45. Edema Pulmonar Fuente: www.learningradiology.orgRayos X de tórax AP mostrando edema pulmonar bilateral y cardiomegalia
    46. 46. Edema PulmonarDebido a disfunción diastólica aguda porsubida súbita de PAVasodilatadores son los agentes de elecciónNitroglicerina en caso de isquemiaNitroprusiatoEn situaciones menos emergentes: IECAS,Antagonistas del calcio
    47. 47. Conclusiones
    48. 48. ConclusionesLa rapidez conque la hipertensión debeser tratada es dictada por la presencia/ausencia de daño a órgano blancoEstudios diagnósticos segúnpresentaciónMúltiples medicamentos pueden serutilizados, personalizar según cuadroclínico
    49. 49. ¡Gracias!

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