Crisis hipertensivas
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Manejo de emergencias hipertensivas.

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Crisis hipertensivas Crisis hipertensivas Presentation Transcript

  • Crisis HipertensivasDr. Edgar F. Hernández Paz, MAGC, FACC Hospital Roosevelt
  • Crisis Hipertensivas Circunstancias que requieren una baja rápida de la presión arterial. Emergencia Hipertensiva: Presión arterial elevada con evidencia de daño agudo a órgano blanco Urgencia Hipertensiva: sin daño a órgano blanco.
  • FisiopatologíaPA diastólica arriba de 130 mmHgcomunmente asociada con dañovascular agudo.Daño vascular puede ocurrir conniveles de PA más bajos, y algunospacientes pueden tolerar nivelesmás altos.
  • FisiopatologíaAumento abrupto de la PA.Estrés mecánico sobre paredesarteriolares provoca disrupción dela integridad endotelial y lesionesmicrovasculares difusas.Necrosis fibrinoide de lasarteriolas en órganos vulnerables.
  • FisiopatologíaPA media arriba de 180 mmHg(220/110 mmHg) causa pérdida dela autorregulación del flujocerebral
  • Bonow, RO et al. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed. Philadelphia, PA:Elsevier, 2012.
  • IncidenciaMenos del 1% de los pacientes conhipertensión progresan a una faseacelerada-maligna.La mayoría de crisis hipertensivasocurren en pacientes conhipertensión previamente conocida.
  • DiagnósticoHipertensión previamente conocidavs. nuevo diagnóstico (pre-eclampsia, feocromocitoma, etc.)Descartar uso de drogas ilegalesTabaquismo
  • SíntomasCefaleaSíntomas visuales (escotomas, diplopía,hemianopsia, ceguera)Síntomas neurológicosDolor precordial o de espaldaSíntomas renalesSíntomas GI (Náusea, vómitos)
  • Examen FísicoPresión en ambos brazosFundoscopíaExamen cardiovascularExamen neurológico
  • LaboratorioCreatinina, nitrógeno de urea,electrolitosHematología y coagulaciónOrinaToxicología
  • ImágenesElectrocardiogramaRadiografía de tóraxTomografía cerebralResonancia Magnética Cerebral
  • Tratamiento
  • TratamientoMúltiples drogas parenteralesdisponiblesNo existe consenso ni estudiosrandomizados sobre cuál medicamentoes más eficaz en caso de afección delSNCLa terapia debe individualizarse encada paciente y presentación clínica
  • TratamientoReducción de 20-25% de la PA enminutos a horas, con bajaprogresiva despuésNormalizar en 24-48 horas si esposible
  • TratamientoPrecaución: El uso devasodilatadores (nitroprusiato) enpacientes con hipertensiónintracraneana tiene el potencial deaumentar la presión intracraneana
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Vincent, JL et al.Textbook of CriticalCare. 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2011.
  • Condiciones Específicas
  • Bonow, RO et al. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed. Philadelphia, PA:Elsevier, 2012.
  • Fundoscopía en Hipertensión Maligna Browning A C et al. Arch Dis Child 2001;85:401-403 Edema de papila, exudados algodonosos, atenuación arteriolar
  • HipertensiónAcelerada-Maligna Hipertensión severa con neuroretinopatía hipertnsiva Fundoscopía: hemorragias retinianas, exudados o papiledema
  • HipertensiónAcelerada-Maligna Asociada con nefropatía, encefalopatía, anemia hemolítica microangiopática, isquemia cardíaca Mortalidad de 90% a un año sin tratamiento
  • ECV Isquémico Fuente: www.omnimedicalsearch.comTomografía cerebral muestra infarto hemisférico derecho
  • ECV IsquémicoHipertensión en respuesta a isquemiaPA tiende a retornar a nivel basal en24-48 horasBaja drástica de PA no indicada amenos que PA ≥ 220/120 o que seadministren trombolíticos (si ≥185/110)
  • Encefalopatía HipertensivaA. Lesiones hiperintensas parieto-occipitales corticales y subcorticalesen RMN. (B) RMN de seguimiento 1 mes después, con resolución parcialde las lesiones.
  • Encefalopatía HipertensivaProvocada por pérdida de laautorregulación del flujo cerebral, quelleva a edema cerebralCaracterizada por cefalea, irritabilidad,alteración de la conciencia, u otrasmanifestaciones neurológicasPuede progresar a coma y muerte
  • Vincent, JL et al. Textbook of Critical Care. 6th ed.Philadelphia, PA: Saunders, 2011.
  • Encefalopatía HipertensivaLa PAM no debería reducirse másdel 15% en las primeras 2-3 horas.Mejoría clínica en 12-24 horas conreducción adecuada de la PA.Nitroprusiato debe usarse conprecaución por riesgo de aumentode PIC
  • Hemorragia Intracraneana Fuente: www.wikipedia.org Tomografía de cráneo: hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular
  • Hemorragia Intracraneana10-20% de todos los ECVs75% de los afectados tienen hipertensiónpre-existentePresión de perfusión cerebral criticamentedependiente de la PA sistémicaVasodilatadores pueden potencialmenteaumentar la presión intracraneana.
  • Disección Aórtica Kapoor V et al. AJR 2004;183:109-112 Tomografía torácica: Disección aórtica tipo A con desgarrointimomedial (flechas) entrando en lumen falso (F) desde el lumen verdadero (T)
  • Disección AórticaSospechar en presencia de dolorprecordial/espaldaDiaforesis, hipotensiónDiferencia en presiones y pulsos deambos brazos y miembrosinferiores
  • Disección AórticaEl agente más usado es elnitroprusiatoMeta de PAS: 100-120 mmHgLa hidralazina se evita por riesgode sobre-estimulación cardíacarefleja
  • Disección AórticaMediastino ensanchado en Rayos X de tórax
  • Edema Pulmonar Fuente: www.learningradiology.orgRayos X de tórax AP mostrando edema pulmonar bilateral y cardiomegalia
  • Edema PulmonarDebido a disfunción diastólica aguda porsubida súbita de PAVasodilatadores son los agentes de elecciónNitroglicerina en caso de isquemiaNitroprusiatoEn situaciones menos emergentes: IECAS,Antagonistas del calcio
  • Conclusiones
  • ConclusionesLa rapidez conque la hipertensión debeser tratada es dictada por la presencia/ausencia de daño a órgano blancoEstudios diagnósticos segúnpresentaciónMúltiples medicamentos pueden serutilizados, personalizar según cuadroclínico
  • ¡Gracias!