PDF EDR UFRO 2011

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  • 1. Fracturas del Extremo Distal del Radio Dr. Eduardo Guzmán Díaz - 2011Las Fx del EDR corresponden a una patología muy frecuente en la consulta traumatológica: - 8 a 15% de todas las FX - 1/6 de las fracturas vistas en urgencia - 4/1000 hab. En EEUU presentan una en su vida. - 75% de FX de antebrazo.Poseen una distribución bimodal, con dos pick durante la vida: - Uno pequeño entre los 20 y 40 años, por traumatismos de alta energía, igual por sexo. - Otro principal en los mayores de 60 años, con predominio femenino 3-4/1, de baja energía y con alta asociación con osteoporosis.Osteoporosis y Fx de EDR:Se ha encontrado esta alteración en un 50% de las post menopáusicas con fx de EDR. Enmayores de 65 años, un 80% de los fracturados presentan 1 DS menos que el grupo controlsin fractura al evaluar con densitometría ósea .La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de Fx de EDR y en un 50%de Fx en general a 5 años.Sin embargo, y a pesar de esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta almomento de enfrentar al paciente, ya que se estudia la osteoporosis en sólo un 3% de lospacientes, y sólo 1/3 es tratado según un estudio hecho en EEUU.ANATOMIAEl EDR presenta una superficie articularradio-carpiana con facetas para el escafoidesy semilunar, y una superficie articular para laradio-cubital distal. La cortical volar esgruesa y resiste fuerzas de compresión. Lacortical dorsal es más delgada y resistefuerzas de tensión, con surcos para losextensores y una zona más gruesa yresistente en el tubérculo de ListerLa articulación tiene relación con el Complejo del Fibrocartílago Triangular a cubital einserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las más importantes y fuertes.
  • 2. BIOMECANICALa muñeca resiste una fuerza muscular de aprox 500N en reposo. Las cargas se reparten enun 80% al radio y 20% al cúbitoCualquier alteración morfológica altera la distribución de las cargas y genera áreas de mayorpresión con un consecuente daño articular. Así, por ejemplo, una angulación dorsal de 20ºtraslada al cúbito el 50% de la fuerza, y una de 45º el 67%.HISTORIA CLINICAMecanismo: el más frecuente es por caída a nivel con apoyo de muñeca en extensión,comprimiendo el carpo contra el EDR, con la consecuente fractura desplazada a dorsal. (Fxde Colles). Tambien pueden haber Fx. de alta energía en accidentes de tránsito(motociclistas), caídas de altura o atrisiones.Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesión, nivel intelectual y expectativasde tratamiento del paciente.Exàmen Fìsico: Evaluar estado de la extremidad: Aumento de volumen, dolor, impotenciafuncional.Deformidades típicas: dorso de tenedor y bayoneta (dorsalización y radialización) o el palade jardín (volarización o angulación palmar ).
  • 3. Examen neurovascular : Nervio mediano afectado principalmente (hasta un 33%).Deben explorarse codo y hombro ipsilaterales en busca de lesiones asociadas.Examen tendinoso dentro de lo posibleLesiones asociadas.ESTUDIO RADIOLOGICORx. AP y Lat de muñeca. Evaluar características de la fractura y ver si hay lesionesasociadas (Fx. escafoides, lesiones escafo-lunares, Fx estiloides cubital).Considerar siempre la evaluación anatómica radiológica normal de la muñeca.Indice frontal: 22-24º cubital Indice sagital : 10-12º volar Varianza Ulnar 0-2mm < que el radio (salvo cúbito plus en 6% de pctes.)Altura radial: 9-12 mm Ancho radial: <2mm diferencia con muñeca contra lateral
  • 4. TAC : Considerarlo para evaluar compromiso intraarticular, grado de desplazamiento (Rxsubestiman distancias de 2 mm hasta en un 30%) y configuración de fracturas complejas(reconstrucción 3D); útil para definir la indicación y planificación quirúrgica.EpónimosFractura de Colles: originalmente se refería a fractura extrarticulares (actualmente usadatambién en las intrarticulares) con desplazamiento dorsal, desviación radial y acortamientoradial.Fractura de Smith: fractura del radio distal con angulación palmar, es una fractura muyinestable.Fractura de Barton: Fractura cisallante, con rasgo articular parcial palmar, en este caso elborda palmar de la superficie articular fracturada se desplaza con el carpo hacia volar.Fractura de Hutchinson: Fractura por avulsión del estiloides radial, este mantiene susinserciones ligamentosas extrínsecas, frecuentemente asociado a lesiones de ligamentoscarpianos intrínsecos. Se produce por compresión del escafoides contra el estiloides radial,con la muñeca en flexión dorsal y desviación cubital.CLASIFICACIONSe han ideado un sin número de clasificacionescon el fin de describir y comunicar lascaracterísticas de cada Fx y orientar sutratamiento. Sin embargo, la clasificación de laA.O ha demostrado mejor correlacióninterobservador y capacidad pronóstica, siendola más usada. Clasificación A.O Tipo A: rasgo extrarticular. Tipo B: rasgo articular parcial Tipo c: rasgo articular completo Ver mayor detalle de subtipos en www.aofoundation.org
  • 5. TRATAMIENTOObjetivos: - Preservar movilidad y función de muñeca - Mantener adecuada fuerza de puño - Prevenir dolor - Evitar complicacionesLo anterior está directamente relacionado con la mantención de parámetros anatómicosaceptables luego del tratamiento, junto con el tratamiento de las lesiones asociadas y elmanejo con fisio y kinesioterapia. Dichos parámetros serán más estrictos mientras másexigencias tenga la muñeca del paciente (edad, nivel de actividad, profesión, condiciónmental). Parámetros anatómicos aceptables: - Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronóstica en cuanto a artrosis. Si es > a 2mm: 75% artrosis a los 3 años y 100% de artrosis radiológica a 7 años. - Indice sagital: rango de 10º hacia volar o dorsal . Valores mayores a 10º dorsal se asocian a inestabilidad carpiana, disminución de fuerza de puño y transferencia de fuerzas al cúbito progresivamente. >25º a dorsal implica daño de la articulación radio-cubital distal. - Acortamiento radial: <3mm: buenos resultados en un 96% 3-5mm: malos resultados en un 25% >6mm: alteración de la articulación radio-cubital distal. - Varianza ulnar: negativa o 0mm. Valores positivos se asocian a Sd de impingment cubital y cambios artrósicos por aumento del contacto del semilunar. - Otros: Índice frontal > 10º; ancho radial < 2mm de diferencia con la muñeca contralateral. (Valores mayores disminuyen fuerza de puño). Se asume que existe compromiso radio-cubital distal en casos de acortamiento > 6mm y angulación dorsal >25º.Tratamiento OrtopédicoEs el tratamiento de elección primario en la mayoría de las fracturas cerradas y estáindicado en las siguientes situaciones: - Parámetros aceptables desde el inicio - Parámetros inaceptables, pero reductibles
  • 6. - Que no existan criterios de inestabilidad (contraindicación relativa) - Sin complicaciones que requieran cirugía: Exposición, lesión vascular, lesión neurológica durante la reducción.Siempre evaluar la edad, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir untratamiento ortopédico, siendo menos exigentes con los parámetros anatómicos mientrasmenos demanda tenga la muñeca.Criterios de inestabilidad: Corresponden a características iniciales de la fractura que nosindican una alta probabilidad de falla de la reducción cerrada y redesplazamiento. De todasformas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopédico (previareducción de la fractura para corregir desplazamientos) en una primera instancia concontrol estricto semanal.Los criterios son los sgtes: - Desplazamiento articular >2mm - Fracturas cizallantes: Tipo B de la AO - Inestabilidad Metafisiaria: o Acortamiento > 5mm o Cualquier grado de conminución cortical volar o Angulacion dorsal mayor de 20º. o Conminuciòn dorsal mayor al 50%.l - Pérdida secundaria de reducción.Alternativas:Sólo inmovilización: cuando se cumplen parámetros anatómicos desde el inicio. Yeso BP oSugar-tong por 3 semanas, control Rx semanal. Últimas tres semanas con yeso ABP.Reducción cerrada más inmovilización: Cuando no se cumplen parámetros anatómicos alinicio. Se puede realizar en box de urgencia bajo anestesia intrafocal más sedación. Seespera recuperar longitud por tracción de la mano, a través de los ligamentos radio-carpianos, tilt volar por traslación e índice frontal por cubitalización. Se moldea el yeso (BP oSugar-tong) y se controla con Rx.La tracción puede ser por gravedad o directa, no habiendo diferencia entre ambos métodos.
  • 7. La recuperación del tilt volar puede ser por manipulación directa del fragmento o portraslación completa de la mano.Yeso BP (braquio palmar) o Sugar-tong por 3 semanas, luego ABP (antebraquial o antebraquio palmar) por el tiempo restante. (3 sem)En cuanto al método de inmovilización, los meta-análisis han demostrado que no varían losresultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca más familiar y fácil de instalar almédico tratante. El Sugar-tong tendría la ventaja teórica de evitar rigidez de codo al permitirun rango de flexo-extensión pequeño, y permitiría que las fracturas potencialmenteinestables se desplacen antes, lo que ayudaría en la pronta definición del tratamientoquirúrgico.Pérdida secundaria de la reducción: Se produce entre un 11 y 42%, no depende del tipode inmovilización, sino más bien de la “personalidad” de la fractura. El 70% ocurre en las 2primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4ª. Puede intentarse la re-reducción,con un éxito entre 30 y 50%, mejor en pacientes jóvenes y en la 2ª semana post-fractura.Tratamiento Quirùrgico con Agujas PercutáneasSon un complemento de la reducción cerrada y yeso. Indicadas en: - Fx extrarticulares inestables - Fx articulares no desplazadas.También pueden se usadas como complemento del Tutor externo.
  • 8. Las agujas se dejan máximo 6 semanas, concuraciones periódicas con suero. El riesgopresente es la infección; ante una infecciónsuperficial: ATB por 7 días y curaciones, si nocede: retirarlas.El tto. con agujas reporta buenos y excelentes resultados en un 80-90%, mejor en pacientesjóvenes.Tratamiento QuirúrgicoIndicado cuando hay parámetros inaceptables irreductibles por método cerrado. Estosucede en fracturas tipo C, sobre todo cuando hay desplazamiento del fragmento dorsal de lafaceta semilunar (Die Punch), el cual no tiene inserciones capsulares que le permitan sertraccionado y reducido indirectamente. Otra situación es cuando hay demasiadaconminución, que requiere el uso de injerto para sostener la metáfisis.Además está indicado cuando hay lesiones asociadas que requieran cirugía.Existen distintas alternativas: - Reducción abierta y fijación interna (ORIF); Osteosíntesis con Placas. - Tutor externo: Transarticular en casos de severa conminución , que impida realizar una reducción anatomía y OTS: - Tutor y abordaje limitado más agujas complementarias - Artroscopía de muñeca. Usada por algunos como técnica complementaria, ya que nos permitirá evaluar la correcta reducción de la superficie articular. .Reducción abierta y fijación interna (ORIF) Indicada en las siguientes situaciones: - Fractura irreductible por otros métodos - Inestabilidad volar - Gran conminución y desplazamiento. - Falla tratamiento ortopédicoLa ORIF corrige en forma más anatómica los desplazamientos,sobre todo al restaurar el tilt palmar y la superficie articular,cuando con los demás métodos no es posible.
  • 9. Apoyo artroscópico:Reservado para reducción de superficie articular poco invasiva (como complemento de otrométodo, como tutor externo, por ej.), también útil para retiro de cuerpos libres y diagnósticode lesiones asociadas (Lig. Carpianos, Complejo fibrocartílago triangular).Uso de Injerto Oseo:Utilizado cuando hay conminución e inestabilidad metafisiaria. Sirve de soporte metafisiariopara evitar el colapso distal, permite el retiro precoz del tutor externo cuando se usa paramantener una longitud adecuada y acelera la consolidación al aportar sustrato biológicoosteoinductivo y osteoconductivo.El autoinjero de cresta iliaca es el más utilizado.Con el uso actual de PalcasBloqueadas o Autoestable, se hadisminuido la necesidad de aportede injerto óseo.Complicaciones: la tasa de complicaciones es de aprox un 30%.Inmediatas y tempranas: - Neuropatía nervio mediano (Sd Tunel Carpiano Agudo). - Distrofia simpático-refleja. - Lesión radio-cubital distal. - Lesión tendinosa.Tardías: - Rigidez - Lesión de tendones extensores. - Infección del trayecto de agujas o pins de fij externo. - Artrosis postraumática - Consolidación viciosa. - Malunión.
  • 10. Fracturas de MetacarpianosAnatomía: Huesos tubulares que unen el carpo con las falanges. El 2º y 3º articulan con eltrapezoides y grande respectivamente y son prácticamente inmóviles. El 3º posee flexión de10º-15º y el 4º de 20º-30º, ambos articulando con el ganchoso, lo que permite la oposicióndel anular y meñique con el pulgar.El primer metacarpiano (MTC) posee una amplia movilidad su articulación con el trapecio, loque le permite la abducción, aduccíon, flexoextensión y oposición.Corresponden aprox. al 30% de las fracturas de la mano. 45 % de las fracturas de la manoafecta a la falange distal, y 15 % a la falange proximal, la falange media se afecta en un 10 %.En general las fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en: Fracturas del primer MTC: Fractura de Bennett Fractura de Rolando Fracturas extraarticulares Fracturas del 2º al 5º MTC: Fracturas del cuello Fracturas de la diáfisis Fracturas de la baseFracturas del 2º al 5º MTC Historia clínica de golpes directos, aplastamientos y caídas sobre la mano. Exámen físico revela aumento de volumen principalmente dorsal (“mano de empanada”), dolor a la compresión axial, acortamiento, deformidad, asimetría de los nudillos, clinodactilia, equímosis e impotencia funcional de los dedos. Estudio radiológico: RX AP y oblicua de mano. FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: son las más frecuentes, en especial la del 5º, llamada “fractura del puñetazo”. Generalmente sufren angulación dorsal debido a la acción de los interóseos. Es tolerable una angulación hasta 15º en el 2º y 3º, hasta 35º en el 4º y 45º en el 5º. No se toleran alteraciones rotacionales. Tratamiento: Brace funcional antiálgico y movilización precoz para fracturas con desplazamiento aceptable.
  • 11. Reducción cerrada e inmovilización con férula por 4 semanas: para desplazamientos no tolerados o mejor resultado cosmético. Maniobra de Jahss: flectar en 90º la articulación MTC-falángica y empujar la cabeza hacia arriba con la primera falange, luego inmovilizar con las articulaciones MTC-F e interfalángicas en 90º: También se puede inmovilizar con yeso desde la muñeca hasta las MTC-F en 90º, permitiendo la movilización de las interfalángicas. En general es muy difícil mantener la reducción con tratamiento ortopédico, por lo que se prefiere la movilización precoz ya que las angulaciones (del 4º y 5º sobre todo) son muy bien toleradas y los resultados son similares a los tratados con inmovilización. Reducción cerrada y fijación con agujas: Para mantener reducción de fracturas con desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmética. Se pueden usar agujas de Kirshner tanto intramedulares como transversos al MTC adyacente. Se mantienen por 3-4 semanas. Reducción abierta y fijación interna: Rara, indicada cuando existe un desplazamiento completo de la cabeza. Fijador externo: en daño severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares y con acortamiento.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: Se clasificanen oblícuas, espiroídeas, transversas y conminuta.También sufren angulación dorsal por la acción de losinteróseos. En general no se tolera angulación en el 2º y3º, hasta 20º en el 4º y 30º en el 5º; tampocoacortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5º de rotaciónproducen sobreposición de 1,5cm de los dedos enflexión).Tratamiento:Ortopedico: en fracturas sin desplazamiento.Reducción y fijación con agujas (transversas o endomedulares) en las desplazadas.
  • 12. Reducción abierta y fijacióninterna en: Fracturas conacortamiento, con rotación oclinodactilia, fracturas de 2 o másMTC, fracturas expuestas. Se puedenusar tornillos de minifragmentos (2.0o 2.7) o miniplacas. Permitemovilidad precoz.FRACTURAS DE LA BASE DE LOS MTC: Son usualmente estables, impactadas, con mínimoacortamiento, aunque pequeñas rotaciones pueden causar gran sobreposición en los dedosal realiza flexión (Clinodactilia). Pueden pasar desapercibidas en los RX comunes (exigenproyección en 30º y en supinación, de Brewerton) o pueden acompañarse de luxación carpo-metacarpiana (exige estudio con TAC).Tratamiento:Ortopédico: fracturas estables nodesplazadas (la mayoría)Quirúrgico: Luxofracturas carpo MTC(en especial la del 5º, con avulsión de labase por el tendón del extensor carpiulnaris) y fracturas con rotación. Seprefiere el uso de agujas de Kirshner. Si elfragmento es único y grande puedenusarse mini tornillos. Agujas se retiran alas 3-4 semanas.FRACTURAS DEL PRIMER MTCHistoria de caída sobre la mano, por golpe de puño o por aplastamiento.Exámen físico: Dolor y aumento de volumen en base de 1er MTC más signo de la tecla,limitación funcional, desplazamiento en aducción 1er MTC.
  • 13. Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1º MTC con subluxación de la diáfisispor acción del abductor largo del pulgar y un fragmento triangular que queda en su sitio. Portratarse de una fractura altamente inestable, requiere reducción con tracción y osteosíntesiscon agujas de kirshner que se retiran a las 4 semanas.Fractura de Rolando: fractura de la base del 1º MTC en Y o en T intraarticulares,generalmente con cierto grado de conminución, menos frecuente que la de Bennett. Se tratancon reducción por tracción y fijación con agujas. También se usa fijador externo si hayacortamiento y conminución.Fracturas extraarticulares: Son las más frecuentes del 1º MTC y las de más sencillotratamiento. Existen las transversas y las oblicuas. Tratamiento con reducción cerrada einmovilización de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4semanas. Se pueden tolerar hasta 30º de angulación.COMPLICACIONESFractura expuesta e infección: La rica vascularización de la mano hace que la tasa deinfección sea sustancialmente menor, (aproximadamente 6 a 11%), respecto a atrás zonas.El riesgo de infección aumenta significativamente en presencia de grandes heridascontaminadas, extenso daño de partes blandas, aplastamiento esquelético, enfermedadessistémicas y retardo en el tratamiento mayor a 24 hrs.El cierre tardío todavía es recomendado en presencia de gran contaminación.La herida debe ser irrigada y desbridada inmediatamente. La reconstrucción ósea definitivapuede realizarse dentro de una semana dependiendo de las condiciones de la herida. Sepreconiza movilidad activa precoz.Complicaciones de la fijación interna: La fijación con Kirschner es el método másutilizado, sus complicaciones incluyen infección, aflojamiento (en promedio a las 8semanas), pérdida de la reducción, no unión sintomática.Las placas tienen como complicación más común la rigidez, esto debido a que el abordaje ycolocación de la placa interfiere con la excursión del tendón.Pérdida de movilidad: La contractura capsular y las adherencias de los tendones flexores yextensores pueden llevar a la disminución de la movilidad.La rigidez articular o la contractura puede ser el resultado de; inmovilización prolongada(mayor de 3 a 4 semanas), inmovilización en una posición inapropiada, asociada a injuria detejidos blandos o inadecuado programa de rehabilitación.El pattern más común de rigidez es la contractura en extensión de la MCF y contractura enflexión de la IFP.
  • 14. Las adherencias del tendón flexor se identifican por movilidad activa limitada enpresencia de total rango de movilidad pasiva.Mientras que las adherencias del tendón extensor se manifiestan por compromiso de lamovilidad extensora activa en ausencia de una contractura articular fija.Consolidación viciosa: Cuando las fracturas consolidan en mala posición se producedesequilibrio muscular, que causa debilidad de las funciones de pinza y prensión. Ladeformidad rotacional o angular causa desviación de los dedos, que aumenta con la flexión(clinodactilia).No todas las consolidaciones viciosas deben tratarse. Es la función de los dedos y no suaspecto radiográfico, el factor que determina la necesidad de tratamiento.Seudoartrosis.: Producida la mayoría de las veces por pérdida ósea. Pudiéndose manejarcon injerto óseo más placa.Artrosis postraumática: en fracturas que comprometen las superficie articular.
  • 15. Fracturas del EscafoidesINTRODUCCIÓNResponde al 70% de todas las fracturas del carpo, más frecuente en el sexo masculino entrelos 15 y 30 años de edad y usualmente involucra la cintura el escafoides. Frecuentementeasociada a complicaciones como la no-unión, malunión, y artrosis postraumática.Un diagnóstico exacto y precoz, seguido con el tratamiento apropiado, es muy importantepara evitar las complicaciones.EPIDEMIOLOGIAPresenta una incidencia anual de 4.3 fracturas por 10,000 habitantes. La edad promedio depacientes era de 25, con 82% de las fracturas de ocurrencia en varones. Corresponden a un2% del número total de las fracturas, 11% de fracturas de la mano, y 70% de todas lasfracturas del carpo.ANATOMÍA Y VASCULATURAEl hueso Escafoides tiene una forma irregular, 80%de la superficie es cubierta por cartílago articular.Articula con el radio dista1 (fosa del escafoides), conel Hueso grande,, con el semilunar, trapecio ytrapezoide), solo en su margen dorsa1 no es articulary en el sitio de inserción del ligamento escafolunar.Tiene 3 partes, (1) una proximal, (2) una porciónmedia o cintura del escafoides y (3) una porcióndistal en la que se encuentra el tubérculo, sitio deinserción del retináculo flexor.La irrigación es aportada por las ramas de laarteria radial que entra por la zona distal delhueso. Los vasos dorsales proporcionan 70% a80% del aporte, la mayoría de los vasos entrapor el borde dorsal del escafoides. El poloproximal está por consiguiente relativamentemal irrigado, siendo la consolidación en estaárea más difícil. Irrigación interna del escafoides; 1= Rama dorsal del escafoide. 2= Rama volar del escafoides
  • 16. BIOMECÁNICA DE LA LESIONEl mecanismo de lesión es una caída, apoyando la mano en dorsiflexión mayor a 95º y conuna desviación radial de 10° o más. Frykman diferenció entre las fracturas de escafoides yradio distal en que esta última se produce con menos grados de dorsiflexión y cargas máspequeñas.Retardo de consolidación, no-unión, y malunión, pueden ser atribuidas al débil suministrode sangre en el polo proximal del escafoides y a las fuerzas biomecánicas en el sitio de lafractura.HISTORIA Y EXAMEN FÍSICOLas fracturas del escafoides pueden presentarse como agudas o crónicas. En muchos casos,la historia usual de una caída con el brazo extendido con dorsiflexión de la muñeca.El examen físico en agudo revela sensibilidad en la clásica“tabaquera anatómica” formada por los tendones extensorlargo del pulgar (3º compartimento extensor) y lostendones extensor corto y abductor largo del pulagr (1ºcompartimento extensor, existe además, disminución en elrango de movimiento, y edema. La carga o compresiónaxial aplicada al dedo pulgar también puede provocardolor en el sitio de la fractura, así como la palpación deltubérculo del escafoides.DIAGNÓSTICOAnte un paciente con sospecha de una fractura de escafoides; debe realizarse estudio deimágenes.Rx en proyecciones de Escafoides (4 planos): una posteroanterior (PA), una lateralverdadera, una proyección PA con desviación ulnar, y una proyección PA con 45° depronación. Estas cuatro proyecciones pueden detectar un 97 % de las lesiones de escafoides.Para el estudio PA es mejor colocar la mano con los dedos flectados en puño lo que producesuave dorsiflexión y coloca el eje longitudinal del escafoides en un plano más próximo a lapelícula. La desviación ulnar puede mejorar la visualización de la fractura. La proyecciónlateral verdadera es útil para la evaluación de la alineación del carpo (radio-semilunar-huesogrande coalineados) y la determinación de una posible inestabilidad.Si el estudio inicial es negativo para fractura, y existe una sospecha de fractura delescafoides, se recomienda inmovilizar la muñeca con un yeso y repetir el estudio en 2semanas. La resorción ósea puede ayudar a identificarla por ampliación de la línea defractura, haciendo su detección posible en ese tiempo. Sin embargo, otros test dediagnósticos pueden hacer esta inmovilización innecesaria.
  • 17. Otros estudios de imagen como la cintigrafía con Tecnecio 99, Tomografía, y R. Magnéticaestán disponibles hoy en día.La cintigrafía con tecnecio 99 ha mostrado tener cero falsos negativos en el diagnósticode fracturas si esta se obtuvo en 48 horas o más posterior a la lesión. No es específico conrespecto a la localización exacta y tipo de fractura.La TAC se ha usado con frecuencia para establecer el diagnóstico, aunque falsos negativospueden ocurrir. La TAC es excelente para precisar y definir la localización, patrón ydesplazamiento de la fractura. Los cortes deben realizarse en el eje del escafoides enplanos sagital y coronal con un grosor de corte de 1 mm.La RNM es el estudio de imagen muy útil para establecer el diagnóstico de fractura, así comopara proporcionar información acerca de su localización incluso dentro de las 48 horasposterior a la lesión. Además provee información que permite evaluar la irrigación poloproximal del escafoides; desgraciadamente es un examen caro y no siempre disponible. Paraalgunos autores la RNM no es superior que la TAC en la detección de fracturas o suvisualización lo que no es del todo aceptado.CLASIFICACIÓNLas fracturas de escafoides pueden serclasificadas por su localización, oblicuidad, ytiempo de lesión. Rüsse originalmenteclasificó las fracturas del escafoides enhorizontal oblicuo, transversa, y verticaloblicua, indicando que el último es másinestable.La Clasificación de Herbert es la más completa.Él dividió las fracturas en cuatro categorías:Tipo A, aguda estable incluye (1) fractura detuberosidad y (2) las fracturas incompletas de lacintura.Tipo B, fracturas agudas inestables (1) dista1oblicua, (2) fractura completa de la cintura, (3)fracturas del polo proximal, (4) las lesionestranscafoperilunate.Tipo C, fracturas con retardo deconsolidación.Tipo D, no-unión establecida: (1) fibrosa y (2)pseudoartrosis.
  • 18. ESTABILIDAD DE LA FRACTURASerá inestable si presenta un desplazamiento mayor de 1 mm en cualquier proyecciónradiológica o un ángulo escafolunar mayor de 60° en la proyencioón AP, o un ánguloradiolunate mayor de 15° en la proyección lateral o ambos. En adición el ángulointraescafoídeo no debería exceder los 35°.HISTORIA NATURALEl estudio de la historia natural de las fracturas de escafoides no tratadas indica que la no-unión de la fractura, es seguida por artrosis radiocarpiana progresiva. Los cambiosprogresivos, comienzan en el punto de la estiloides radial (2 a 5 años), estrechamientoprogresivo del espacio radioescafoideo (5 a 10 años), artrosis radiocarpiana ymediocarpiana generalizada (colapso scafolunar-avanzado [SLAC] de la muñeca, 15 a 20años). Un estudio mostró una incidencia del 2% de artrosis en muñecas con fracturasconsolidadas a 30 años de seguimiento contra una incidencia de 55% en fracturas noconsolidadas.La meta de tratamiento en las fracturas de escafoides agudas debe ser obtener la unión enuna posición anatómica. Es clave un tratamiento precoz de estas fracturas.TRATAMIENTOLas fracturas desplazadas son los más problemáticas. La mayoría de los cirujanosactualmente recomiendan el tratamiento quirúrgico. La inmovilización con yeso usualmentees el tratamiento apropiado para las fracturas no desplazadas. Sin embargo, eldesplazamiento puede ser difícil de evaluar en las radiografías simples y puede no serreconocido. La TAC es útil para detectar el desplazamiento.Las ventajas de la fijación interna. La cual incluye inmovilización limitada de laextremidad y el potencial para el retorno más temprano a los deportes y labores manualeshacen de esta una opción atrayente para el tratamiento de fracturas no desplazadas en losindividuos activos.FRACTURAS ESTABLES- Tratamiento OrtopédicoSi bien la inmovilización de la muñeca ha sido y permanece como el “gold standar” deltratamiento para las fracturas no desplazadas aun existe un largo debate en relación a quetipo de inmovilización a utilizar (sobre o bajo el codo, incluyendo o no el pulgar) y cual es eltiempo de duración adecuado.En cuanto a la posición de la muñeca en el momento de la inmovilización varios autoresrecomiendan una suave desviación radial y f1exión volar para relajar el ligamentoradioescafohueso grande.
  • 19. Gellman publicó su experiencia del tratamiento de 51 escafoides en el que asignóaleatoriamente inmovilización por encima o por debajo del codo. Basándose en susresultados recomendó la aplicación de un yeso BP con pulgar por 6 semanas seguido de lautilización de un yeso ABP con pulgar desde de la 6° semana hasta que la consolidación esteavanzada25. La única excepción podría ser un retardo de la consolidación temprana evidenteque precisara un tratamiento más prolongado o diferente. Si la unión es incierta el periodode inmovilización puede ser extendido.- Tratamiento quirúrgicoReducción abierta y fijación internaFracturas no desplazadas de la cintura del escafoides tienen una alta tasa de unión cuando setratan con férulas de inmovilización. Sin embargo, el tiempo promedio de unión de lafractura puede tomar entre 8 a 12 semanas, después del cual la rigidez de la muñeca es casiuniversal. Aunque la inmovilización con yeso está asociada con bajas tasas de morbilidad eincapacidad a largo plazo, el tiempo empleado hasta que el paciente retorna a su actividadnormal puede ser excesivamente prolongado lo que no deja de ser un problema paradeportistas y trabajadores manuales.Algunos autores defienden la alternativa de reducción abierta y fijación interna, conrehabilitación y ROM precoz para este tipo de fracturas, sosteniendo que el ROM precoz esbeneficioso para las fracturas intra-articulares y que la reducción abierta y fijación internaofrece la oportunidad para movilizar la muñeca.Rettig ha reportado una serie de reparaciones precoces (antes del mes) de fracturas deltercio medio en atletas usando técnica abierta. La tasa de unión fue de 92% y el retorno a laactividad promedió las 5.8 semanas.Tornillo de fijación percutáneaPara fracturas no desplazadas o mínimamentedesplazadas del tercio medio del escafoides,un gran número de cirujanos han propiciadola fijación interna con una técnicamínimamente invasiva. Aunque controversial,las ventajas inherentes de esta fijaciónpercutánea incluyen una alta tasa de unión defractura, mantenimiento del rango demovimiento, y temprano retorno a laactividad o trabajo.
  • 20. En un estudio prospectivo randomizado, fracturasno desplazadas del tercio medio del escafoides setrataron con tornillo percutáneo versusinmovilización con férula yeso, el estudio demostróque en pacientes tratados con la fijación con tornillo,las fracturas, consolidaban más rápidamente (7semana contra 12 semanas) y el retorno de lospacientes al trabajo fue antes (8 semanas contra 15),por otro lado no hubo diferencias significativas en elrango de movimiento y no se detecto diferencia en lafuerza de puño en la evaluación hecha a los dos añosde seguimiento.FRACTURAS INESTABLES- Fracturas desplazadasLas fracturas de escafoides desplazadas tratadas con férula de inmovilización tienen una altatasa de no-unión y malunión con inestabilidad carpiana residual a diferencia de las nodesplazadas. Tasas de no unión después del tratamiento no quirúrgico alcanzan el 50%. Espor ello que estas fracturas requieren una reducción abierta y fijación interna precoz pararestaurar la alineación del escafoides y facilitar la unión.Fijación con agujas de KirschnerLa fijación con agujas de Kirschner es particularmente útil cuandouna técnica rápida es necesaria y así permitir al cirujano manejarmúltiples lesiones ipsilaterales (E.D.R, metacarpiano, otros carpianosetc). Estas son fáciles de insertar y remover. Fueron ampliamenteutilizadas especialmente para fracturas con severa conminución. Sinembargo con la masificación de los tornillos de compresión y lasamplias ventajas que ofrecen debido a que ofrecen una fijación másrígida esta técnica se ha estado abandonando.Fijación con tornillosSe han desarrollado diversos tipos de tornillos para estabilizar no-uniones del escafoides ydisminuir la duración de inmovilización postoperatoria Estos mismos tornillos también sehan usado para tratar las fracturas agudas del escafoides desplazadas. El primer tornilloespecíficamente diseñado para ese fin fue el tornillo doble roscado de Herbert en 1984.La fijación interna por medio de estos tornillos es la recomendada actualmente en laliteratura.
  • 21. Fracturas del polo proximalFracturas del polo proximal presentan unproblema adicional por su alto riesgo de no-unión y NAV. El pequeño tamaño del fragmentode la fractura y la precaria vascularizacióngenera una situación en la cual el retardo deconsolidación es bastante común.La mayoría considera las fracturas del poloproximal como fracturas inestables yrecomiendan la reducción abierta y fijación deinterna precoz.Fracturas inicialmente no reconocidas (ocultas)Varios estudios han sugerido que una fractura del escafoides no reconocida, y porconsiguiente no tratada, durante 4 semanas o más tiene un riesgo aumentado para la no-unión. La incidencia de no-unión en fracturas de escafoides con retardo de la inmovilizaciónen varios estudios oscila entre el 19% a 88%. En la base de estas observaciones, estasfracturas deben ser consideradas para tratamiento quirúrgico independiente deldesplazamiento.
  • 22. Referencias1. Kenneth J. Koval, Fracturas y Luxaciones. 2ª edición. Edit Marban. 2003.2. Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatología. Soc. española de Cirugía Ortopedica y Traumatología. 1º tomo. 2ª edic. 2010. edit. Panamericana.3. Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Rûedi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003.4. Strickland & Graham. Técnicas en Cirugía Ortopedica. MANO. Edit marban2006.5. Green´s. Cirugía de la Mano Tomo 1, capitulos 5, 16 y 17. Edit Marban. 2007.6. F. H. Netter. Sistema Musculo Esquelético. Anatomia, Fisiología y Enf. Metabolicas. Tomo 8.1. Edit. Masson. Reimpreión 2001.7. Prometheus, Texto y Atal de anatomía. Tomo 1. Edit. Panamericana3ª impression, Octubre 2009.8. Hanel P., Wrist fractures. The Orthop. Clin. Of NA, “Treatment of Complex Fractures” Ene 2002. Vol 33: 35-57.9. Freedman KB. Treatment of osteoporosis: Are physicians missing an opportunity ?. JBJS Am 82: 1063-1070, 200010. Trumble TE. Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. Am J Hand Surg 19:325-340, 199411. Kapoor H. Displaced intra-articular frctures of distal radius: A comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation. Injury 3175-79-2000.12. Frykman G: Fracture of the distal radius…A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand Suppl. 108: 1-153, 196713. Ring D. Jupiter JB, et al: Acute fractures of the scaphoid. J Am Acad Orthop Surg 8: 225-231, 2000.14. MackGR, Wilckens JH: Subacute scaphoid fractures. A closer look at closed treatment. Am J sport Med. 26:56-58, 199815. Clay NR, Dias JJ: Need the thumb be inmobilised in scaphoid fractures? A randomized prospective trial J J Bone Joni Surgery Br 73-B, 5: 828-832, 199116. Verdan , Claude, Narakas: Fractures and pseudarthrosis of the scaphoid. Surg Clin North Am. 48:1083-95, 196817. Rettig AC: Management of acute scaphoid fractures. Hand Clin 2000, 16:381-39518. Ruby LK, Stinson J: The natural history of scaphoid nonunion:A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg Am 67: 428-432, 198519. Putnam MD: Fracturas y luxaciones del carpo. Fractures and dislocation, Gustilo R Vol 1 553-61020. Bond CD, Shin AY, Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am 83-A, 4: 483-488. 200121. Inoue G, Shionoya K: Herbert screw fixation by limited access for acute fractures of the scaphoid. J Bone Joint Surge Br 79:418-421 1997