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Luxaciones y Esguinces. 2011 Presentation Transcript

  • 1. Dr: Eduardo Guzmán Díaz TRAUMATOLOGO HCUM – ACHS Hosp. Regional Temuco Marzo 2011
  • 2.
    • “ Estructura de unión entre dos o más huesos”
    • - P osibilitan su desplazamiento espacial. Manteniendo estabilidad.
    Articulación
  • 3. Luxaciones
      • Pérdida completa y estable de la congruencia de las superficies óseas que forman una articulación.
      • URGENCIA TRAUMATOLOGICA
  • 4. Luxaciones
      • Subluxación : Pérdida parci al de la congruencia articular
  • 5. Luxaciones
      • Importancia relativa de cada uno varia de una articulación a otra
      • Mecanismos Estabilizadores de la Articulación.
        • Configuración Osea
        • Estructura Ligamentosa y capsula articular.
        • Presión negativa intrarticular articular.
        • Estructuras Miotendineas
  • 6.  
  • 7.
    • Mayor frecuencia en jovenes.
    • Raras en niños.
    • Mayor frecuencia en varones .
    Luxaciones
  • 8. Luxaciones
  • 9.
    • Pueden ser favorecidas por :
    • Precaria contención entre las superficies articulares
      • p/e: Desproporción de las superficies articulares escápulo-humeral
    Luxaciones
  • 10.
    • Pueden ser favorecidas por :
    • Precaria contención entre las superficies articulares
      • p/e: Desproporción de las superficies articulares escápulo-humeral
    Luxaciones
    • Laxitud cápsulo-ligamentosa
    • Potencia muscular :
    • Ancianos, obesos, mujeres.
    • Descontrol muscular: ebriedad, anestesia …
  • 11. Anatomía Patológica
    • Lesión de la cápsula en diferentes grados, desde elongaciones a desgarros.
    • Lesión ligamentosa.
    • Lesión de los rodetes intraarticulares.
    • Lesiónde estructuras blandas periarticulares.
    • Lesión muscular.
    Luxaciones
  • 12.
    • Congénita: Presente al nacimiento.
    Luxaciones Clasificación
    • Atraumática:
      • Voluntaria
      • involuntaria.
  • 13.
    • Traumática (gran mayoría)
      • Directo: poco frecuente, alta energía, fracturas y lesiones de partes blandas.
    Luxaciones Clasificación
      • Indirecto: mecanismo más frecuente .
      • Fuerza axial aplicada sobre una articulación que está en una posición de riesgo.
      • Ejm: hombro en abducción y rotación ext.
      • cadera en flectada a 90° y aducción
  • 14.
    • Luxación recidivante: episodios repetidos de luxación en una articulación, luego de una 1° episodio traumático . Es 2° a un tratamiento mal llevado o por secuelas en la estructura articular.
    Luxaciones Clasificación
    • Luxación inveterada: aquella luxación que lleva más de tres semanas y que se hace irreductible. (principalmente por fibrosis periarticular)
  • 15.
    • Traumatismos Directos
    • Traumatismos Indirectos
    Luxaciones Vencen la Resistencia Normal de: Cápsula, Ligamentos, Masa muscular Desplazamiento de las superficies articulares
  • 16. Sintomatología
    • Historia de Traumatismo
    • Dolor.
    • Impotencia funcional.
    • Espasmo muscular.
    • Actitud antálgica.
    • Deformidad.
    Luxaciones
  • 17. Exámen Físico
    • Edema, Equimosis, Lesiones Cutáneas.
    • Deformidad articular: perdida de congruencia en relieves óseos.
    Luxaciones
    • Pérdida de los ejes de las extremidades.
    • Alt. De longitud. (acortamiento)
    • Movilidad anormal.
  • 18.
    • No olvidar: examen neurovascular
    Exámen Físico Luxaciones
      • Sensibilidad.
      • Movilidad pasiva y activa
      • Pulsos
      • Llene capilar
  • 19.
    • Imperativo
    • Confirma el diagnóstico y la variedad de luxación.
    Estudio de Imágenes Luxaciones
    • Establece si hay fracturas asociadas. Importancia terapéutica y legal .
    • La radiografía simple es de elección.
  • 20. Estudio de Imágenes Rx. Siempre a dos planos e inclusive axial(es). TAC RNM Luxaciones
  • 21.
    • Reducción:
      • Lo más precoz posible.
    Tratamiento Luxaciones
      • Mayor dificultad a mayor tiempo de evolución. La contractura muscular va haciendo más difícil o imposible la reducción.
      • Las posibles lesiones vasculares, neurológicos y articulares se hacen irreversibles.
  • 22.
    • 1.- Reducción:
      • Cerrada: traccción y contratracción o con maniobra para recorrer el camino inverso al que siguió al luxarse
    Luxaciones
      • Al reducirse puede producirse un crujido seco, desaparece la deformidad y se recupera la movilidad pasiva. Disminuye el dolor.
      • Considerarse el uso de anestesias
    Tratamiento
  • 23.
    • 2.- Inmovilización:
      • Distintos medios (vendajes, inmovilizadores, yeso) con el miembro en posición que relaje la zona capsular dañada , para facilitar la cicatrización.
    Luxaciones
    • 3.- Tratamiento Funcional:
      • Iniciar lo antes posible movilización controlada y asistida en articulaciones vecinas.
      • Apoyo kinésico es fundamental.
    Tratamiento
  • 24.
    • Reducción Cruenta o Abierta :
      • En caso de irreductibilidad por interposición de partes blandas o fragmentos ósea.
      • En luxaciones expuestas o inveteradas.
      • Aparición de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reducción.
    Luxaciones Tratamiento Evaluación neurovascular pre y post reducción
  • 25.
    • Rigidez Articular:
      • Fibrosis cicatricial y organización de hematomas . El riesgo es mayor en articulaciones trocleares (dedos y codo)
    Complicaciones Luxaciones
    • Miositis Osificante:
      • Formación postraumática benigna de tejido óseo dentro del musculo.
      • Dolor y limitación a la movilidad. Alto riesgo en luxaciones del codo.
  • 26.
    • Lesiones neurológicas
      • Por contusión, tracción o compresión
      • N. circunflejo o axilar en luxación de hombro.
      • N. ciático en luxación posterior de cadera.
      • N. cubital, N mediano en luxación de codo.
    Luxaciones Complicaciones
  • 27.
    • Lesiones vasculares:
      • Lesión de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, y de cápsula articular . (Necrosis de la cabeza femoral en luxación coxo-femoral) .
    Luxaciones Complicaciones
      • Por lesión de vasos adyacentes a la articulación . (vasos poplíteos en luxaciones de rodilla).
  • 28.  
  • 29. Luxación Gleno - Humeral
    • Más frecuente del organismo (45%)
    • Gran mayoría son anteriores (85-90%).
    • Las posteriores son raras, (asociadas a crisis convulsivas y descargas eléctricas).
  • 30. Luxación Gleno - Humeral
    • Dolor.
    • Impotencia funcional.
    • Habitualmente el paciente se sujeta el brazo afectado en leve abducción y rotación externa .
    • Hombro en charretera
    • Masa palpable anterior
    • Evaluar sensibilidad en el hombro, sobre el deltoides, N. Axilar.
    • Sensibilidad en cara anterolateral del antebrazo: N. Musculocutaneo.
  • 31.
      • Mecanismo de Lesión (indirecto)
      • Anteriores: abd, Extensión, Rotación Externa.
        • Subcoracoidea (más frecuente), Subglenoidea, Subclavicular, Intratorácica.
    Luxación Gleno - Humeral
      • Posteriores: aducción, rotación interna.
        • Crisis convulsivas y descargas eléctricas.
        • Subacromial, Subglenoidea, Subespinosa.
  • 32.
      • Evaluación radiológica:
      • Rx: AP y Axilar o axial de escapula .
      • Permiten dg. La mayoría de los casos.
    Luxación Gleno - Humeral
      • TAC: permite una mayor definición de lesiones óseas periarticulares.
        • Lesion de hill sach: defecto posterolateral de la cabeza humeral por impacto en la glena.(27% de luxaciones anteriores agudas y 74% de las recidivantes)
        • Defectos en el labrum glenoideo anterior: lesiones de Bankart.
        • Cuerpos libres intrarticulares.
  • 33. Luxación Gleno - Humeral
  • 34. Técnica de Hipocrates Luxación Gleno - Humeral
    • 1 pie de examinador en el hueco axilar del paciente, apoyado en la pared torácica.
    • Tracción axial con movimientos ligeros de rotación externa e interna
  • 35. Luxación Gleno - Humeral Maniobra de Kocher
    • Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior.
    • No recomendable por alto riesgo de fractura
  • 36. Luxación Gleno - Humeral Tracción – Contratracción .
    • Requiere de 2 operadores .
    • Se pasa una sabanilla por debajo del paciente a través del hueco axilar.
    • El 2° operador ejerce tracción axial a la extremidad, con movimientos sutiles de rotación externa e interna
  • 37. Luxación Gleno - Humeral Técnica de Stimson
    • Paciente decúbito prono.
    • Extremidad afectada colgando libremente.
    • Tracción manual suave o peso sobre la muñeca (2,5 kg)
    • Se obtiene la reducción en 15-20´
  • 38.
      • Tratamiento Quirúrgico
      • Interposición de partes blandas.
      • Fracturas desplazadas del troquiter.
      • Fracturas del rodete glenoideo.
      • Deportistas de alta competición.
    Luxación Gleno - Humeral
  • 39. Luxación Gleno - Humeral Inmovilización post reducción
      • Iniciar rehabilitación precoz 2-3 sem .
  • 40. Luxación Gleno - Humeral Complicaciones
    • Luxación recidivante : 80-92% cuando el 1° episodio ocurre antes de los 20 años v/s 10-15% a los 40 años.
    • independiente del método de reducción, del tipo y tiempo de inmovilización .
    • Lesiones óseas: bankart, hill sachs, fracturas del troquíter, fracturas de acromion o coracoides.
  • 41. Luxación Gleno - Humeral Complicaciones
    • Lesión del nervio axilar o circunflejo: habitualmente neuropraxia que se resuelve en forma espontanea.
    • Si persiste por más de 3 meses se debe estudiar.
  • 42.
    • Directa relación con accidentes de tránsito
    • 50% de pctes sufre fractura en otra zona al momento de la luxación .
    Luxación de Cadera
    • Luxación posterior en la más frecuente (85-90%)
    • Lesión del N. Ciático en el 10-20% de las Luxaciones posteriores.
  • 43.
    • Trauma de alta energía . (acc. Transito, caída de altura)
    Luxación de Cadera Mecanismo de Lesión
      • Golpe en cara anterior de la rodilla con cadera flexionada.
      • Impacto plantar con rodilla ipsilateral extendida.
      • Impacto sobre el trocánter mayor.
  • 44.
    • Poco frecuentes.
    • Inferior (obturatriz) rot- externa, abducción y flexión.
    • Superior: (iliaca o púbica) : rot. Externa, abducción y extensión.
    Luxación de Cadera Luxación Anterior
  • 45.
    • La más frecuente.
    • Trauma sobre la rodilla con cadera en flexión
    • Si al momento del impacto la cadera esta aducida puede haber luxación sin fractura acetabular asociada.
    Luxación de Cadera Luxación Posterior
  • 46.
    • Dolor intenso.
    • Cadera: en flexión, rotación interna y aducción en luxaciones posteriores.
    Luxación de Cadera
    • Flexión. Rotación externa y abducción en luxaciones anteriores.
  • 47. Luxación de Cadera
    • Exploración neurológica
    • N. ciático: habitualmente se lesiona la porción peronea. Por tracción sobre la cabeza femoral luxada
  • 48.
    • Rx. Pelvis AP, Rx lateral de la cadera afectada.
    • Rx Oblicuas
    • TAC Pelvis
    Luxación de Cadera Estudio
  • 49.
    • Urgencia ortopédica: deben reducirse lo más pronto posible.
    Técnica de Allis Luxación de Cadera
    • Tracción en línea con la deformidad
    • Ayudante estabiliza la pelvis
    • Flexión paulatina hasta 70° - 90°
    • Rotación interna suave y aducción.
  • 50. Técnica de Stimson Luxación de Cadera
    • Paciente decubito prono
    • Pierna afectada colgando.
    • Flexión de cadera y rodilla a 90°
    • Ayudante estabiliza la pelvis
    • Tracción anterior desde la pantorrila asociando ligera rotación.
  • 51.
    • Luxación irreductible por métodos cerrados.
    • Reducción no concéntrica .
    • Fractura acetabular y de cabeza femoral que requiere cirugía.
    • Fractura del cuello femoral ipsilateral.
    Luxación de Cadera Indicaciones de Cirugía (reducción abierta)
  • 52.
    • Osteonecrosis: 5-40%, mayor riesgo a mayor tiempo entre la luxación y reducción.
      • Síntomas tardíos hasta 5 años post trauma.
    Luxación de Cadera Complicaciones J. Orthop Trauma . Vol 12 No. 4 p.223-229
    • Artrosis post traumática: complicación más frecuente . Mayor riesgo cuando se asocia a fracturas de acetábulo.
  • 53.
    • Lesion Neurovascular:
    • N. ciatico . 10 . 20 % de las luxaciones posteriores.
    • N. femoral : en luxaciones anteriores.
    • Enf. Tromboembolica.
    • Osificación heterotopica : 2% de los pacientes.
    Luxación de Cadera Complicaciones
  • 54.
    • Lesión infrecuente.
    • Alta energía : acc. De transito
    • Mediana energía : acc. Deportivos, caídas
    Luxación de Rodilla
    • Debe lesionarse al menos 3 de las 4 estructuras ligamentosas de la rodilla.
      • Lig. Cruzado anterior
      • Lig. Cruzado posterior
      • Lig. Colateral medial.
      • Lig. Colateral lateral.
  • 55.
      • Examen vascular de la extremidad. (10%-60% de lesión vascular en distintas series)
    Luxación de Rodilla
      • La injuria vascular es prioridad ; debe repararse antes de 6-8h. (menor riesgo de necrosis y amputación).
        • +/- 86% sobre las 8h.
      • Escasa circulación colateral de la arteria poplítea .
  • 56.
    • Examen Neurológico : frecuente compromiso del nervio CPE (peroneo superficial), hasta 40% de los casos. (50 % de lesión permanente).
    Luxación de Rodilla
  • 57.
    • Clasificación : anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias.
    • Luxación anterior (más frecuente): por hiperextensión forzada.
    • Lesión de la cápsula posterior, LCA y LCP. Asociada a lesión de la arteria poplitea.
    Luxación de Rodilla
  • 58.
    • Clasificación : anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias.
    Luxación de Rodilla
    • Luxación posterior: impacto frontal en la tibia.
    • Lesión de LCA y LCP.
    • Rotatorias .
    • p/e: posterolateral irreductible, por combinación de fuerzas en varo y rotatorias con la rodilla en flexión.
  • 59.
    • Reducción bajo sedación , siempre alejándose del paquete vasculonervioso.
      • Si la tibia está posterior se eleva ésta.
      • Si la tibia está anterior, se eleva el fémur, y siempre traccionando.
    Luxación de Rodilla Tratamiento
  • 60.
    • Exploración Quirúrgica de Urgencia:
      • Daño vascular agudo.
      • Lesiones irreductibles (luxación con cóndilo femoral medial atrapado en cápsula como “botón de camisa”) o luxaciones expuestas.
    Luxación de Rodilla Tratamiento
  • 61.
    • 11-28% de las lesiones del codo.
    • La luxación posterior es la más frecuente.
    • Alta asociación a accidentes deportivos .
    Luxación del Codo
    • 3 articulaciones.
      • Humerocubital
      • Humeroradial
      • Radio cubital proximal.
  • 62.
    • MECANISMO DE LESIÓN
    Luxación del Codo
    • Caída sobre la mano con el codo extendido.
    • Luxación posterior: hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo.
    • Luxación anterior: fuerza directa aplicada sobre la cara lateral del antebrazo con el codo flexionado.
  • 63. Clasificación
    • Posteriores: 90%
    • Anteriores
    • Lateral y medial
    • Divergentes
      • Mecanismo de alta energía
      • M.interósea, lig anular y capsula articular radiocubital se rompen.
    Luxación del Codo
  • 64. Evaluación Clínica
    • Típicamente los paciente se sujetan la extremidad lesionada con la mano contralateral.
    • Dolor
    • Edema.
    • Inestabilidad.
    Luxación del Codo
  • 65. Evaluación Clínica Luxación del Codo
    • Evaluación neurológica y vascular seriada. Pre y post reducción..
  • 66. Imágenes Luxación del Codo
    • Rx en 2 planos: AP – Lateral.
    • TAC: Util para el dg de avulsiones óseas asociadas, descartar presencia del cuerpos libres intrarticulares, etc
  • 67. Lesiones Asociadas
    • Fx de la cabeza y el cuello del radio: 5% a 10%
    • Avulsión de fragmentos del epicóndilo medial o lateral : 12%
      • Bloqueo mecánico tras la reducción
      • Artrosis postraumática
    • Fx apófisis coronoides : 10%
      • Avulsión del M. braquial
    Luxación del Codo
  • 68. Luxación del Codo
    • Reducción Cerrada
    • Tracción distal con el codo flexionado.
    • La reducción con el codo en hiperextensión, puede provocar atrapamiento del N. Mediano.
    • Reducción Abierta
    • Atarpamiento de P. blandas u óseas que impiden la reducción cerrada.
    • Fragmentos de coronoides (grandes) desplazados
    Tratamiento
  • 69.
    • Déficit Funcional : Perdida de grados de extensión.
      • Asociado a Inmovilizaciones prolongadas y lesiones inicialmente inestables.
    Complicaciones Luxación del Codo
    • Luxación Recidivante: baja frecuencia.
      • Mayor riesgo cuando se asocia fractura de la apofisis coronoides o fractura de la cúpula radial.
  • 70.
    • Lesión Neurológica
    • N. Cubital es el más frecuente
      • Estiramiento en valgo.
      • Reducción.
    • N. Mediano
      • Durante la luxación por elongación
      • Durante la reducción
        • Trabado en el surco de la tróclea y aprisionado en la superficie articular del cúbito
    Complicaciones Luxación del Codo
  • 71.
    • Lesión neurológica pre reducción: Exploración si a los 3 meses no hay recuperación en EMG o clínica.
    • Déficit neurológico post reducción: empeoramiento progresivo o dolor intenso en la distribución de un nervio se debe explorar y descomprimir
    Complicaciones Luxación del Codo
      • Evaluación seriada
  • 72.
    • Sd compartimental
    • Compromiso Vascular.
    • Art. Braquial
      • Se daña por estiramiento provocando:
        • Trombosis
        • Espasmos
        • Rotura
    Complicaciones Luxación del Codo
      • Si la reducción no mejora la perfusión se debe realizar angiografía y reparación
  • 73.
    • Calcificación ectópica (Lig colaterales )
      • No produce limitación
    • Osificación heterotópica
      • 5% de los casos
      • Se forma en zona de hematoma
      • Bloquea la movilidad y requiere tto Qx.
    Luxación del Codo Complicaciones
  • 74.
    • Dirección: Dorsal, Volar o Lateral.
    Luxación de Falanges
    • Clasificación de Eaton y Littler de Luxac. Dorsales:
      • I Hiperextensión
      • II Luxación dorsal
      • II Luxación y fractura
  • 75.
    • Hiperextender la MTC-F a 90 ° y empujar la base proximal hacia la flexión.
    • Inmovilizar por 2-3 semanas.
    Luxación de Falanges
  • 76.  
  • 77.  
  • 78. ESGUINCES
  • 79.
    • Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos.
    • Son hipocelulares e hipovasculares , compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos.
    Generalidades Esguinces Esguince es la lesión traumática de los ligamentos. (y/o capsula)
  • 80.
    • Funciones de los ligamentos :
      • Estabilizar las articulaciones controlando la distribución de las fuerzas.
      • Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones.
    Generalidades Esguinces Función pasiva y activa
  • 81.  
  • 82.
    • Epidemiología:
      • Alta prevalencia. (traumatismo más frecuente en el ser humano).
      • 45% de las lesiones musculoesqueléticas que reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones)
      • Son el 15% de la lesiones deportivas.
      • Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan.
      • Resolución espontanea
    Esguinces
  • 83.
    • Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación.
    • ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa p or encima de los límites de su resistencia normal.
    Esguinces MECANISMO DE LESIÓN
    • Lesión propia del adulto joven
      • En niños los lig. Muy elásticos, se producen lesiones fisiarias.
      • En ancianos, el hueso es frágil, se fractura.
  • 84.
    • Esguinces grado I:
      • Distensión del ligamento, sin desorganización, sin superar su resistencia.
      • Macroscópicamente intacto.
      • Microscópicamente pequeñas hemorragias y desgarros.
      • Lesión de escasas fibras,
      • Sintomatología leve.
      • Sin inestabilidad.
    Clasificación Esguinces
  • 85.
    •   Esguinces grado II:
      • Se superan los límites de elasticidad, existiendo una rotura parcial.
      • Desgarros macroscópicos y hemorragias.
      • Mantiene la continuidad.
      • Mayor dolor, edem a, e impotencia funcional.
      • Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad.
    Clasificación Esguinces
  • 86.
    • Esguinces grado III:
      • Traumatismo de mayor energía
      • Hay ruptura completa del ligamento
      • Limitación funcional importante, dolor, edema etc…
      • Inestabilidad franca.
      • Puede asociarse a laseiones óseas u osteocondrales.
    Clasificación Esguinces
  • 87.
    • D olor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación
    • Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis.
    • En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa)
    • Impotencia funcional .
    • Puede haber deformidad por luxación o subluxación, en las lesiones de alto grado.
    Clínica Esguinces
  • 88.
    • Radiografías simples en al menos 2 proyecciones.
    • Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas.
    • Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.
    Imágenes Esguinces
  • 89.
    • Radiografías dinámicas de stress:
      • Grado I: Normal
      • Grado II: Bostezo insinuado
      • Grado III: Bostezo franco
    • Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares.
    • Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.
    Imágenes Esguinces
  • 90.  
  • 91.
    • Tratamiento inicial
      • Reposo: Esencial para la recuperación.
      • Hielo Local : manejar el edema y el dolor.
      • Compresión: Con un vendaje elástico (ortesis) se protege el ligamento y reduce la inflamación.
      • Elevación: por encima del nivel del corazón.
    Tratamiento Esguinces
  • 92.
    • Grado I:
      • ↓ actividad local, analgésicos, vendaje 7d.
      • Crioterapia
      • Fisioterapia activa.
      • Reposo deportivo 3 semanas
    Tratamiento Esguinces
  • 93.
    • Grado II:
      • Eventualmente yeso en la 1ª semana Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping)
      • AINE por 3-7 días.
      • Crioterapia.
      • Reposo deportivo 3 semanas posterior a inmovilización
      • KNT
    Tratamiento Esguinces
  • 94.
    • Grado III:
      • Reposo extremidad en alto
      • Inmovilización por 4 a 6 semanas y luego KNT.
      • AINEs por 5-7 días.
    Tratamiento
    • Cirugía
      • Considerarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente .
    Esguinces
  • 95.
    • Inmediatas
    • Lesión nerviosa
    • Lesión vascular
    Complicaciones Esguinces
    • Tardías
      • Dolor persistente
      • Distrofia simpática refleja
      • Tenosinovitis
      • Inestabilidad articular (sensación subjetiva sentida por el pcte)
      • Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el observador)
  • 96. BIBLIOGRAFIA
    • Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatología. Soc. española de Cirugía Ortopedica y Traumatología. 1º tomo. 2ª edic. 2010. edit. Panamericana.
    • Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Rûedi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003.
    • Fracturas y Luxaciones. Kenneth J. Koval, M.D., Joseph D. Zuckerman, M.D. 2ª edición. Edit. Marbán.
    • Ortopedia y Traumatología. J. Fortune . U. Católica de Chile.
    • Sistema Musculoesquelético. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit. Masson.