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La financiacion del gasto sanitario en francia

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En el sistema de protecci ́on social, el gasto sanitario ocupa el segundo lugar, despu ́es de las pensiones, y su cuant ́ıa no cesa de aumentar. Unos mecanis- mos de responsabilizaci ́on han sido …

En el sistema de protecci ́on social, el gasto sanitario ocupa el segundo lugar, despu ́es de las pensiones, y su cuant ́ıa no cesa de aumentar. Unos mecanis- mos de responsabilizaci ́on han sido introducidos y se apoyan en un estudio famoso de la agencia norteamericana Rand Corporation que concluye que, por debajo de ciertos l ́ımites, una participaci ́on financiera creciente de los pacientes no perjudica la igualdad de acceso a la atenci ́on sanitaria. El presente art ́ıculo recusa ese an ́ali- sis porque estos mecanismos socialmente penalizadores son igualmente ineficaces econ ́omicamente, dado que la financiaci ́on directa por el paciente y la elevaci ́on de los costes m ́edicos est ́an relacionadas. A nivel macroecon ́omico, es necesario aumentar los impuestos, ya que el fuerte valor an ̃adido del sector sanitario y el valor social concedido a la salud pueden ayudar a los ciudadanos a aceptarlo. No obstante, semejante incremento no es ineludible puesto que el sistema de atenci ́on sanitaria es especialmente e inu ́tilmente costoso.

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  • 1. Anales de Estudios Econ´micos y Empresariales, Vol. XXI, 2011, 179-206 o 179 La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o Eguzki Urteaga1 1 Departamento de Sociolog´ I, Universidad del Pa´ Vasco - Euskal Herriko Unibertsiıa ıs tatea (UPV-EHU), Espa˜a n Resumen En el sistema de protecci´n social, el gasto sanitario ocupa el segundo o lugar, despu´s de las pensiones, y su cuant´ no cesa de aumentar. Unos mecanise ıa mos de responsabilizaci´n han sido introducidos y se apoyan en un estudio famoso o de la agencia norteamericana Rand Corporation que concluye que, por debajo de ciertos l´ ımites, una participaci´n financiera creciente de los pacientes no perjudica o la igualdad de acceso a la atenci´n sanitaria. El presente art´ o ıculo recusa ese an´lia sis porque estos mecanismos socialmente penalizadores son igualmente ineficaces econ´micamente, dado que la financiaci´n directa por el paciente y la elevaci´n o o o de los costes m´dicos est´n relacionadas. A nivel macroecon´mico, es necesario e a o aumentar los impuestos, ya que el fuerte valor a˜adido del sector sanitario y el n valor social concedido a la salud pueden ayudar a los ciudadanos a aceptarlo. No obstante, semejante incremento no es ineludible puesto que el sistema de atenci´n o sanitaria es especialmente e in´tilmente costoso. u Palabras clave Gasto Sanitario, Financiaci´n, Retos, Francia. o Clasificaci´n JEL H11, H31, H41, H51, H53, H62, I11, I18. o Correspondencia a: Eguzki Urteaga (e-mail: eguzki.urteaga@ehu.es)
  • 2. 180 1. Eguzki Urteaga Introducci´n o En 2008, los ciudadanos galos han dedicado el 11 % de su PIB a la sanidad, lo que representa 215 mil millones de euros (DREES, 2009), situando a Francia en la segunda posici´n por detr´s de los Estados Unidos pero por delante de Suiza y o a ´ Alemania. Unicamente para las prestaciones en naturaleza incluidas en el Consumo de atenciones y de bienes m´dicos (CABM)1 individualizables, este gasto asciende e a 170,5 mil millones de euros y la financiaci´n p´ blica representa un poco m´s o u a de las tres cuartas partes. El seguro de enfermedad es, por su cuant´ el segundo ıa, riesgo del sistema de protecci´n social despu´s de las pensiones de jubilaci´n. o e o Mientras que se establec´ en el 6,24 % del PIB en 1980, la CABM ha progresado ıa regularmente para alcanzar el 8,74 % en 2008. A lo largo de la ultima d´cada, su ´ e tasa de crecimiento anual medio ha sido tendencialmente superior al del PIB, y proviene m´s de una progresi´n de los vol´menes que de los precios (Cuadro 1). a o u Cuadro 1: Evoluci´n de la tasa de crecimiento de la CABM en valor, precio y o volumen y del PIB de 1996 a 2008. Fuentes: DREES, INSEE, 2009. CABM PIB Volumen Precio 1996 2,43 2,73 0,98 2,81 1997 1,78 3,27 1,06 1,36 1998 3,64 4,44 1,11 0,66 1999 3,69 3,35 2,86 0,76 2000 4,81 5,37 2,77 0,90 2001 5,74 3,87 3,71 1,07 2002 6,42 3,43 4,72 0,98 2003 6,43 2,99 3,80 2,52 2004 5,06 4,10 3,33 3,01 2005 4,38 3,97 3,56 1,45 2006 4,02 4,66 3,06 1,28 2007 4,42 4,88 3,35 0,66 2008 3,80 2,93 3,36 1,03 Existen cuatro fuentes de financiaci´n del gasto sanitario: el seguro de enfero medad obligatorio para la financiaci´n de la cobertura b´sica (Seguridad social), o a los seguros p´blicos (para la cobertura m´dica universal o CMU), los organismos u e complementarios de seguro de enfermedad (reembolsos de las mutuas y compa˜´ nıas de seguros) y las familias (Cuadro 2). 1 El Consumo de Atenciones y de Bienes M´dicos consta de la atenci´n hospitalaria, de e o la atenci´n ambulatoria (m´dicos, dentistas, auxiliares m´dicos, laboratorios de an´lisis, o e e a termalismo), los transportes sanitarios, los medicamentos y otros bienes m´dicos (´ptica, e o pr´tesis, peque˜o material, etc.). Solamente los gastos que concurren al tratamiento de o n una perturbaci´n provisional del estado de salud son tomados en consideraci´n. As´ los o o ı,
  • 3. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 181 Cuadro 2: Evoluci´n de la estructura de la financiaci´n del gasto de cuidados y de o o bienes m´dicos de 1995 a 2008. Fuentes: DREES, Comptes de la sant´, 2009. e e Seguridad social b´sica a Estado y CMU b´sica a Organismos complementarios Mutuas Seguros Instituciones de previsi´n o Familias Total 1995 77,1 1,10 12,2 7,30 3,30 1,60 9,60 100 2000 77,1 1,20 12,8 7,70 2,70 2,40 9,00 100 2004 77,1 1,40 13,2 7,60 3,10 2,60 8,30 100 2005 77,0 1,30 13,2 7,70 3,10 2,50 8,40 100 2006 76,3 1,40 13,4 7,80 3,20 2,40 8,90 100 2007 76,1 1,40 13,5 7,70 3,30 2,50 9,00 100 2008 75,5 1,30 13,7 7,70 3,50 2,50 9,40 100 Si su reparto en la financiaci´n ha evolucionado poco durante una d´cada, o e dado que el nivel de mutualizaci´n de las familias ha pasado del 90,4 % en 1995 o al 90,6 % en 2008, esta aparente estabilidad esconde en realidad varios fen´menos o cuyos efectos se han neutralizado (Cuadro 3). Se observa efectivamente: • Un ligero retroceso del seguro de enfermedad para los tres principales puestos de consumo (atenci´n hospitalaria, atenci´n ambulatoria y medicameno o tos) y una progresi´n concomitante del rol de los organismos complementao rios. Por el juego de las transferencias de carga, estos ultimos han visto su ´ per´ ımetro de cobertura extenderse a las diversas participaciones introducidas por las atenciones hospitalarias, mientras que el n´mero de afiliados u a un seguro complementario ha continuado creciendo para ser actualmente del orden del 86 % de la poblaci´n fuera de la CMU2 (IRDES, 2008); o gastos de atenci´n de las personas discapacitadas y de las personas mayores en centros o especializados est´n excluidos. a 2 La cobertura m´dica universal (CMU) es una prestaci´n social que permite el acceso e o a la atenci´n m´dica, al reembolso de dicha atenci´n, a los medicamentos para cualquier o e o persona que reside en Francia y que no est´ cubierta por el r´gimen obligatorio del seguro a e de enfermedad. Este dispositivo ha sustituido la “carta salud” que depend´ de los deparıa tamentos y que aseguraba hasta entonces unas prestaciones similares. Aprobado en 1999 por la Asamblea Nacional y puesto en marcha en 2000, este dispositivo descentralizado est´ gestionado por la URSAFF. a
  • 4. 182 Eguzki Urteaga Cuadro 3: Evoluci´n de la estructura de la financiaci´n de los principales puestos o o de la CABM. Fuente: DREES, Comptes de sant´, 2009. e 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2007 Atenci´n hospitalaria o Seguridad social Estado, CMU b´sica a Organismos complementarios Familias Atenci´n ambulatoria o Seguridad social Estado y CMU b´sica a Organismos complementarios Familias Medicamentos Seguridad social Estado y CMU b´sica a Organismos complementarios Familias 92,2 1,20 4,00 2,70 92,2 1,20 4,20 2,40 92,1 1,20 4,30 2,40 91,9 1,20 4,40 2,40 91,3 1,30 4,80 2,60 90,7 1,30 5,10 2,90 90,6 1,30 5,30 2,80 67,0 1,30 20,8 10,9 66,7 1,60 21,0 10,7 66,4 1,60 21,1 10,9 65,8 1,60 20,9 11,7 65,3 1,70 20,7 12,3 65,5 1,70 20,5 12,3 65,0 1,70 20,9 12,5 65,1 1,50 19,2 14,2 67,2 1,60 17,6 13,6 67,2 1,60 17,9 13,3 67,5 1,50 17,8 13,2 66,5 1,40 17,2 14,9 66,8 1,30 16,9 15,0 64,8 1,20 16,5 17,5 • Una reducci´n de la cartera de bienes reembolsables tras unas oleadas suo cesivas de des-reembolso que, con unas medidas de ahorro en la atenci´n o urbana, se repercuten en las familias. En efecto, los seguros complementarios, como consecuencia de los incentivos fiscales vinculados a la oferta de contratos responsables, no reaseguran generalmente esta parte del bien o del servicio (CAE, 2006); • Un aumento regular del n´mero de beneficiarios de la exoneraci´n del “ticket u o moderador”, como consecuencia de la importancia creciente tomada por las enfermedades de larga duraci´n (ELD). Su tasa de crecimiento anual o ha sido del 4,3 % a lo largo de la ultima d´cada. Los pacientes en ELD ´ e son aproximadamente 8,5 mil millones de asegurados y, a ellos solos, ya representan m´s del 70 % del gasto del seguro de enfermedad en 2008. Esta a cifra no para de crecer y, cada vez m´s, el seguro de enfermedad se limita a a la cobertura de los principales riesgos;
  • 5. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 183 • Un incremento del n´mero de beneficiarios de una cobertura complemenu taria del seguro de enfermedad, especialmente como consecuencia del dispositivo de ELD. A finales de 2008, concierne a 4,2 millones de asegurados cuyas rentas son modestas (alrededor del 7,5 % de la poblaci´n). Conviene o a˜adirle el de la Ayuda complementaria de sanidad destinada a las personas n cuya renta es ligeramente superior al m´ ınimo exigido para beneficiarse de la CMU, es decir 600.00 beneficiarios adicionales en 2008. La cuesti´n de la financiaci´n del gasto de atenci´n sanitaria tiene una dimensi´n o o o o ´tica y pol´ e ıtica. As´ la mayor´ de los ciudadanos galos ha deseado desde 1945 que, ı, ıa asumiendo estos gastos por unos mecanismos de solidaridad, los m´s desprovistos a puedan ser atendidos, sea cual sea su renta. El dinero no deb´ ser una barrera para ıa el ingreso hospitalario, la farmacia o la consulta m´dica. Por supuesto, esta genee rosidad plantea el problema de la responsabilizaci´n financiera de los asegurados, o ya que algunos avanzan que una cobertura total, sin ninguna barrera financiera, provocar´ un aumento del consumo. Por lo tanto, conven´ moderar el gasto insıa ıa taurando una participaci´n conjunta del asegurado. As´ naci´ el ticket moderador. o ı o Al uso, dado que se ha descubierto que pod´ alcanzar unas cuant´ elevadas, los ıa ıas ciudadanos se han cubierto contra ese riesgo y los seguros complementarios han tomado un lugar importante en la financiaci´n de ciertos riesgos (´ptico, dental, o o medicamentos, etc.), hasta tal punto que se plantea hoy en d´ la cuesti´n de su ıa o rol en materia de gesti´n de riesgos. o El an´lisis de la financiaci´n de la atenci´n m´dica se inscribe en varios marcos a o o e te´ricos. El de la microeconom´ que hace la hip´tesis de que los objetivos de efio ıa o cacia pueden no ser contradictorios con los de equidad. En cuanto a la perspectiva macroecon´mica, alude, por una parte, a la cuesti´n de los grandes equilibrios o o financieros del Estado, y especialmente a la financiaci´n de la deuda acumulada, o y, por otra parte, al valor creado por el sector sanitario. En este sentido, tras presentar la organizaci´n y el funcionamiento del sistema o sanitario galo as´ como las pol´ ı ıticas implementadas por los gobiernos sucesivos para hacer frente al incremento del d´ficit de la rama Enfermedad de la Seguridad e
  • 6. 184 Eguzki Urteaga social, este art´ ıculo analiza y discute las perspectivas micro y macroecon´micas de o la financiaci´n del gasto sanitario. o 2. El Sistema Sanitario Galo 2.1. La Organizaci´n del Sistema Sanitario o El sistema sanitario galo se organiza a diferentes niveles, especialmente nacional y regional (GIP SPSI, 2010). As´ el Estado asume el rol principal en la gesti´n del sistema sanitario, garanı, o tizando el inter´s general y tratando de mejorar el estado de salud de la poblaci´n e o (Morelle y Tabuteau, 2010). A veces, el Estado interviene directamente en la producci´n o financiaci´n de la atenci´n m´dica. Ejerce un control sobre las relaciones o o o e entre las instituciones financiadoras, los profesionales y los pacientes en nombre de los imperativos sanitarios y econ´micos generales. Varios ministerios intervienen o en la elaboraci´n de las pol´ o ıticas sanitarias en nombre del Estado. As´ los minisı, terios de Sanidad, Trabajo y Hacienda han desempe˜ado un rol determinante en n el ´mbito de la sanidad p´blica. Desde 1996, el Parlamento tiene la competencia a u de fijar cada a˜o los objetivos de gasto aprobando las leyes de financiaci´n de la n o Seguridad social (LFSS). Existen igualmente varias estructuras desconcentradas que tienen competencias en materia sanitaria (Or, 2009): • La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos Sanitarios (AFSSPS), que debe garantizar la eficacia, la calidad y el buen uso de los productos sanitarios destinados a los pacientes. • La Alta Autoridad de Sanidad (AAS) que debe contribuir al mantenimiento de un sistema sanitario solidario y al fortalecimiento de la calidad de la atenci´n. o • El Alto Consejo de la Sanidad P´blica (ACSP), cuya funci´n consiste en u o contribuir a la definici´n de los objetivos de sanidad p´blica. o u
  • 7. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 185 Pero, desde hace algunos a˜os, el nivel regional sirve de relevo al Estado en maten ria de sanidad p´blica. Las diferentes reformas del sistema sanitario contemplan u varios dispositivos para permitir la emergencia de prioridades sanitarias regionales y asegurar su toma en consideraci´n efectiva. o Entre los principales actores regionales del sistema sanitario figuran las Agencias Regionales de Sanidad (ARS), contempladas por la ley “Hospitales, Pacientes, Sanidad, Territorios” aprobada en 2009 (Madoire, Pean, Paty y Prigneau, 2010-11; Tabuteau, 2010). Creadas en 2010, agrupan a siete organismos que se encargaban anteriormente de las pol´ ıticas sanitarias a los niveles regional y departamental. Situadas bajo la tutela de los ministros encargados de la sanidad, del seguro de enfermedad, de las personas mayores y discapacitadas, las ARS se encargan de implementar a nivel regional la pol´ ıtica sanitaria nacional, teniendo en cuenta las especificidades regionales. As´ se encargan de la seguridad sanitaria, de las acciones de prevenci´n llevaı, o das a cabo en cada regi´n, de la organizaci´n de la oferta de atenci´n en funci´n o o o o de las necesidades de la poblaci´n, sobre todo a trav´s de un reparto equilibrado o e de la oferta en el territorio (hospitales p´blicos, cl´ u ınicas privadas y residencias de ancianos), del reparto territorial de los profesionales sanitarios y de la organizaci´n de la permanencia de atenci´n, tanto para la medicina urbana como para la o o medicina hospitalaria (ARS, 2010). Estas Agencias son igualmente responsables de la gesti´n del riesgo, del control de la calidad, y del control externo de los ceno tros de salud, del pilotaje de las acciones de mejora de las pr´cticas profesionales a y de los modos de acceso a la atenci´n sanitaria, y de la recogida e interpretao ci´n de los datos sanitarios. Asimismo, las ARS intentan fomentar la cooperaci´n o o entre profesionales y centros sanitarios para facilitar la atenci´n de los pacientes, o especialmente para las enfermedades cr´nicas y las personas mayores y discapacio tadas. Por ultimo, las ARS contribuyen al respeto del objetivo nacional de gasto ´ del seguro de enfermedad (Bras, 2010-11). Tres instancias est´n asociadas a las Agencias Regionales de Sanidad: a
  • 8. 186 Eguzki Urteaga • Las Conferencias Regionales de la Sanidad y de la Autonom´ (CRSA), ıa organismos consultivos asociados a las ARS, est´n compuestos por varios a colegios en el seno de los cuales est´n representados las administraciones a locales, los usuarios y las asociaciones que trabajan en el ´mbito sanitario, a etc. Estas CRSA se encargan sobre todo de participar, a trav´s de sus e informes, en la definici´n de los objetivos y de las acciones de las ARS en o sus ´mbitos de competencias. Por ejemplo, opinan sobre el plan estrat´gico a e regional de sanidad y pueden organizar unos debates p´blicos sobre las u cuestiones sanitarias. • Dos Comisiones de las Pol´ ıticas P´blicas Sanitarias asocian los servicios u estatales, las administraciones locales y sus agrupaciones y los organismos de la Seguridad social. La primera comisi´n se encarga de garantizar la o coherencia y la complementariedad de las acciones determinadas y llevadas a cabo por sus miembros, en los ´mbitos de la prevenci´n, de la salud a o escolar, de la salud laboral y de la protecci´n materna e infantil. La segunda o comisi´n asume las mismas funciones en el ´mbito de la atenci´n y del o a o acompa˜amiento medico-social. n Por ultimo, existen unas delegaciones territoriales de las ARS en los departamen´ tos. En lo que se refiere a los actores de la oferta de atenci´n y de bienes m´dicos, o e conviene distinguir los centros sanitarios, los profesionales sanitarios y las farmacias. • Los centros sanitarios. Se trata de los hospitales p´blicos, las cl´ u ınicas privadas y las entidades asociativas. Francia cuenta cerca de 2900 centros sanitarios, de los cuales un tercio es p´blico. Seg´n el C´digo de la sanidad u u o p´blica, los centros sanitarios p´blicos son unas “entidades morales de deu u recho p´blico, dotadas de autonom´ administrativa y financiera. Su objeto u ıa principal no es ni industrial, ni comercial, y pueden ser municipales, departamentales, interdepartamentales o nacionales. Los hospitales p´blicos u est´n organizados en varias categor´ 1) 31 centros hospitalarios regionales a ıas:
  • 9. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 187 (CHR), de los cuales 29 son igualmente unos centros hospitalarios universitarios (CHU), 2) 520 centros hospitalarios generales, y 3) 364 hospitales locales, implantados en las peque˜as ciudades y en las zonas rurales. n • Los profesionales sanitarios. Representan a cerca de 1,7 millones de empleados que incluyen los profesionales reglamentados por el C´digo de la o sanidad p´ blica as´ como otras categor´ socio-profesionales. En lo que se u ı ıas refiere a las profesiones, agrupan a dos grandes categor´ las profesiones ıas: m´dicas y las profesiones param´dicas. En cuanto al estatus, cubren iguale e mente a dos grandes categor´ las profesiones m´dicas asalariadas y las ıas: e profesionales sanitarias liberales. La mayor parte de los profesionales sanitarios (47 %) trabajan en el sector hospitalario p´blico, sabiendo que este u sector se ha beneficiado de un importante incremento de sus efectivos en las ultimas d´cadas: +31,3 % entre 1985 y 2002. Conviene subrayar que, ´ e desde 2002, los diferentes gobiernos han iniciado un incremento progresivo de los numerus clausus de los estudiantes de medicina para hacer frente a la disminuci´n de la demograf´ m´dica. o ıa e • La farmacia. El 1 de enero de 2009, hab´ 72.216 farmac´uticos en Franıa e cia. Se reparten de la siguiente manera: un poco mas de 28.000 titulares de oficina, 22.300 adjuntos de oficina, 5.300 trabajadores en hospitales y cerca de 4.300 empleados en la industria farmac´utica. Hay actualmente 22.462 e farmac´uticos en el territorio galo. Los farmac´uticos est´n formados en las e e a facultades de farmacia y los poderes p´blicos reglamentan la producci´n y u o distribuci´n de los medicamentos. Su precio y su eventual tasa de reembolo so est´n determinados por decisi´n ministerial. Aunque las farmacias sean a o unas empresas privadas, su implantaci´n est´ regulada por unas normas o a demogr´ficas fijadas por los poderes p´blicos. a u 2.2. El Funcionamiento del Sistema Sanitario En el sistema sanitario galo, la afiliaci´n al seguro de enfermedad es obligatoria. o La protecci´n social de los riesgos de enfermedad, est´ asumida b´sicamente por o a a
  • 10. 188 Eguzki Urteaga este seguro. El seguro de enfermedad (Huguier et al, 2010), gestionado por los agentes sociales bajo la tutela del Estado (Urteaga, 2010), constituye una de las cuatro ramas de la Seguridad social. Toda la poblaci´n est´ cubierta por el seo a guro de enfermedad, generalmente sobre una base profesional o familiar. Existen cuatro reg´ ımenes en el seguro de enfermedad: el r´gimen general, los reg´ e ımenes especiales, el r´gimen de los aut´nomos y el r´gimen agr´ e o e ıcola. Para el r´gimen e general, gestionado por Caja Nacional del Seguro de Enfermedad de los Trabajadores Asalariados (CNSETA), la rama familiar se declina a nivel regional con las Cajas Regionales del Seguro de Enfermedad (CRSE) y a nivel local con las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad (CPSE). Cubre una parte de las consecuencias de una enfermedad, de un accidente laboral o de una enfermedad profesional, as´ como de una maternidad o paternidad. ı Estas cajas gestionan toda una serie de dispositivos que conviene mencionar: • La Cobertura M´dica Universal (CMU). En vigor desde el 1 de enero de e 2000, la CMU permite a los m´s desprotegidos, que residen en el territorio a franc´s, beneficiarse de la protecci´n por enfermedad de la Seguridad social. e o En la pr´ctica, la CMU cubre dos categor´ de beneficiarios: por una parte, a ıas las personas que carecen de cualquier derecho al seguro de enfermedad o que han agotado sus derechos a este seguro, y, por otra parte, las personas que disponen de una cobertura por el seguro de enfermedad, pero cuyos escasos recursos no les permiten adquirir una complementaria. Se habla entonces de la CMU complementaria. Los beneficiarios de la RSA (Renta de Solidaridad Activa) (Urteaga, 2011) est´n afiliados a la CMU b´sica si a a no est´n cubiertos contra los riesgos de enfermedad-maternidad. En 2008, a la CMU cubr´ cerca de 5,5 millones de personas, de las cuales la pr´ctica ıa a totalidad lo eran en nombre de la CMU complementaria (4,2 millones de personas). • La Ayuda M´dica del Estado (AME). Esta ayuda es otro dispositivo de coe bertura m´dica, destinada mayoritariamente a asumir el gasto m´dico de e e los extranjeros sin papeles y sin recursos, residentes en Francia. Puesta en
  • 11. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 189 marcha en 2000, la AME est´ financiada por el presupuesto general del Esa tado. Frente al fuerte incremento del gasto vinculado a este dispositivo, dos reformas sucesivas (2003 y 2004) han restringido las condiciones de acceso, sin por ello contener el gasto. As´ el n´mero de beneficiarios contin´a ı, u u progresando, a pesar de un ligero retroceso en 2004. El 31 de diciembre de 2006, se computaban 190.000 personas beneficiarias de la AME. • Los seguros complementarios. El gasto sanitario es asumido en totalidad o en pr´ctica totalidad por la Seguridad social en ciertas situaciones, tales a como las enfermedades graves, la maternidad o los accidentes laborales. En los dem´s casos, el seguro de enfermedad reembolsa solamente una parte a del gasto (parte variable en funci´n del tipo de prestaci´n) y deja pendiente o o de pago por el paciente una parte del gasto: es lo que se denomina el “ticket moderador”. Ese ticket moderador es asumido parcialmente o completamente por los seguros complementarios. Existen tres tipos de complementarias: las mutuas, los seguros privados y las instituciones de prevenci´n (Simon, o 2006). • La Ayuda a la Adquisici´n de una Complementaria. Para facilitar el acceso o a estas complementarias, los poderes p´blicos han creado, en 2005, una u ayuda financiera para acceder a una complementaria sanitaria denominada “cheque sanitario” que representa un coste anual den 85 millones de euros. Pueden acceder a este cheque las personas cuyas rentas oscilan entre 606 y 727 euros mensuales. Su cuant´ anual var´ en funci´n de la edad del ıa ıa o beneficiario. Ampliamente desconocido, este cheque ha sido objeto de una campa˜a de informaci´n lanzada en enero de 2007. Gracias a ella, el 28 de n o febrero de 2009, 472.000 personas hab´ utilizado este dispositivo, lo que ıan representa un incremento del 31 % con respecto a febrero de 2008. Una vez presentado la organizaci´n y el funcionamiento del sistema sanitario galo, o conviene detenerse en los problemas de d´ficits a los que se enfrenta la rama e Enfermedad de la Seguridad social gala.
  • 12. 190 Eguzki Urteaga 3. El D´ficit del Seguro de Enfermedad y las Medidas Tomadas e 3.1. El D´ficit del Seguro de Enfermedad y sus Causas e A pesar de la voluntad manifestada por las administraciones publicas de prever y contener el gasto sanitario desde mediados de los a˜os noventa, el d´ficit de n e la Seguridad social sigue siendo una realidad. Dicho d´ficit se ha incrementado e notablemente, pasando de 700 millones de euros en 1999 a 11,6 mil millones en 2004. Entre 2004 y 2006, el ritmo de evoluci´n del gasto se ha atenuado (+4,9 o en 2004, +4,0 % en 2005 y +3,1 % en 2006), gracias a la fuerte ralentizaci´n del o gasto de la medicina urbana tras la reforma de agosto de 2004. Durante el periodo 2004-2006, el incremento del gasto del seguro de enfermedad ha sido equivalente al del PIB, permitiendo una reducci´n del d´ficit de 6 mil millones de euros en dos o e a˜os. n De media, la progresi´n del gasto del seguro de enfermedad se sit´a 2 puntos por o u encima del crecimiento de la riqueza nacional, lo que crea unos d´ficits recurrentes. e Esta progresi´n se encuentra en todos los pa´ de la OCDE (Palier, 2009), para o ıses los cuales el gasto sanitario aumenta del 4,5 % cada a˜o, frente a un incremento n del PIB del 2,3 %. Incluso si el ritmo de inflexi´n del gasto se ha reducido entre o 2004 y 2006, el gasto sanitario representa el 11 % del PIB en Francia. El gasto del r´gimen general aumenta globalmente desde hace varios a˜os a un ritmo que e n oscila entre el 4,5 % y el 5 %. La progresi´n de los ingresos es menos regular, dado o que, impulsada por las diferentes medias destinadas a incrementar los ingresos, se ha ralentizado en 2007 (Cuadro 4) Cuadro 4: Tasa de variaci´n de los ingresos y gastos del r´gimen general. Fuente: o e Commission des Comptes de la S´curit´ sociale, rapport 2008. e e Ingresos Gastos Diferencia 2003 3,1 % 6,0 % -2,9 % 2004 4,0 % 4,5 % -0,5 % 2005 5,3 % 4,9 % 0,4 % 2006 5,8 % 4,5 % 1,3 % 2007 3,7 % 4,6 % -0,9 2008 3,9 % 4,1 % -0,2 %
  • 13. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 191 El incremento del gasto es imputable a varios factores, entre los cuales se encuentra el envejecimiento de la poblaci´n francesa. Seg´n el INSEE (2006), en o u 2050, Francia tendr´ 22,3 millones de habitantes de m´s de 60 a˜os frente a 12,6 a a n millones en 2005, lo que representa un incremento del 80 % en 45 a˜os. El envejecin miento de la poblaci´n es, por lo tanto, una realidad marcada. Francia se beneficia o de una de las mayores esperanzas de vida en el mundo (80 a˜os de media), aunn que se sit´ e por detr´s de Suecia (81 a˜os) y Jap´n (83 a˜ os). Al envejecimiento u a n o n de la poblaci´n, conviene a˜adir el incremento del nivel de vida, la mejora de la o n cobertura social y la aparici´n de nuevos medicamentos para curar enfermedades o por las cuales no hab´ medicamentos eficaces en el mercado hasta entonces. ıa El impacto de estos factores es a´n m´s relevante dado que el seguro de enu a fermedad asume el 77 % de ese gasto, tasa que no ha variado pr´cticamente desde a 1995. Conviene subrayar que, en 2005, 7,4 millones de personas, es decir el 14 % de la poblaci´n total del r´gimen general, se beneficia de una atenci´n del 100 % de sus o e o gastos m´dicos puesto que padece una enfermedad de larga duraci´n (ELD). Un e o paciente que padece ese tipo de enfermedad gasta 7068 euros anualmente para curarse. Estos gastos representan el 60 % de los reembolsos del seguro de enfermedad hoy en d´ ıa. 3.2. Las Pol´ ıticas de Lucha contra el D´ficit Sanitario e Para intentar contener el gasto y equilibrar las cuentas de la rama Enfermedad de la Seguridad social, los gobiernos han puesto en marcha diferentes dispositivos a lo largo de los ultimos a˜os. B´sicamente, los gobiernos pueden incrementar los ´ n a ingresos y/o contener el gasto. En el primer caso, pueden incrementar las cargas sociales que pesan sobre el trabajo y aumentar los impuestos, jugando sobre su reparto. En el segundo caso, pueden aumentar la eficacia del sistema de atenci´n o y responsabilizar a los usuarios. Durante las ultimas dos d´cadas, dos reformas ´ e fundamentales han sido aprobadas (Barbier, 2007):
  • 14. 192 Eguzki Urteaga • En 1996, el Plan Jupp´ (Hassenteufel, 2008) ha instaurado la aprobaci´n e o anual de una ley de financiaci´n de la Seguridad social por el Parlamento o que fija el objetivo nacional de gasto del seguro de enfermedad. • La reforma de 2004 (Assembl´e nationale, 2005; Crochet, Segouin y De e Montleau, 2006) ha incrementado la responsabilidad del seguro de enfermedad, especialmente en la definici´n de las modalidades de ejercicio de los o profesionales del sector sanitario con los cuales firma unos convenios. Una misi´n de mejora de la calidad de la atenci´n y de reevaluaci´n permanente o o o de la farmacopea es confiada a la Alta Autoridad de la Sanidad. Unas medidas complementarias han sido tomadas para incentivar los pacientes a racionalizar sus gastos sanitarios. En efecto, estos ultimos a˜os, el hecho de estar ´ n reembolsados en pr´ctica totalidad a trav´s de mecanismos como el “tercio pagaa e dor” ha podido tener como consecuencia una cierta desresponsabilizaci´n de los o usuarios del sistema de atenci´n y ha podido provocar una eventual multiplicaci´n o o de las consultas o de los an´lisis m´dicos in´tiles. a e u Varios dispositivos pretenden hacer frente a esta situaci´n: o • Las medidas que pretenden responsabilizar al paciente sobre sus gastos sanitarios. Para sensibilizar los pacientes sobre los costes colectivos de la sanidad, se ha instaurado en 2004 una participaci´n de 1 euro por cada acto o m´dico pagada por el paciente. Asimismo, desde el 1 de enero de 2008, se e han introducido unas franquicias sobre las cajas de medicamentos, los actos param´dicos y los transportes sanitarios. Estas franquicias son deducidas e de los reembolsos efectuados por la Caja del seguro de enfermedad. Seg´n u los datos comunicados por la CNSE en febrero de 2008, la puesta en marcha de estas franquicias ha permitido ahorrar 69 mil millones de euros desde su puesta en marcha. • Medidas tendentes a educar el paciente sobre la utilizaci´n del sistema sao nitario. A nivel terap´utico, ciertas medidas deben contribuir a educar a los e pacientes sobre las buenas pr´cticas con el fin de mejorar su consumo de los a servicios y bienes sanitarios. Corresponde al rol de prevenci´n del seguro de o
  • 15. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 193 enfermedad poner en marcha unas campa˜as nacionales de informaci´n y n o de sensibilizaci´n. o • Medidas que asocian los diferentes actores del sistema sanitario para contener el gasto. Instaurada en 2004, la puesta en marcha de la “trayectoria de atenci´n coordinada” (Hardre, 2007), que implica la obligaci´n para cao o da paciente de elegir un m´dico referente (Dourgnon y Naiditch, 2010), es e una medida que aspira a mejorar la coordinaci´n de la atenci´n. El m´dico o o e de cabecera se convierte en el pivote de una pol´ ıtica de prevenci´n persoo nalizada. Con el fin de incentivar los pacientes que no han declarado un m´dico referente, la tasa de reembolso de las consultas realizadas fuera de e la trayectoria de atenci´n ha sido rebajada al 50 %. o La puesta en marcha del Expediente m´dico personal (Colin, Adenot, Livartowski e et al, 2007), la nueva Tarjeta Vital o la posibilidad para los m´dicos de acceder al e historial m´dico del paciente a lo largo de los ultimos 12 meses son otras medidas e ´ que permiten una mejor contenci´n del gasto sanitario. Mejorando la informao ci´n de los m´dicos sobre la atenci´n recibida por sus pacientes, estas medidas o e o les permiten, no solamente no prescribir unos actos m´dicos in´tiles, sino tambi´n e u e concentrar los tratamientos y evitar las interacciones entre los medicamentos. Asimismo, unos esfuerzos importantes han sido realizados para fomentar el uso de medicamentos gen´ricos. e Una vez analizado el car´cter deficitario del seguro de enfermedad y las medidas a tomadas para hacer frente al incremento del gasto sanitario, ha venido la hora de discutir la pertinencia y eficacia de estas pol´ ıticas. 4. Los L´ ımites de las Pol´ ıticas de Responsabilizaci´n o La aprobaci´n de mecanismos de responsabilizaci´n de la demanda de atenci´n o o o m´dica (Tabuteau, 2010-11), especialmente desde 2004, se fundamenta en la hip´tee o sis seg´n la cual una mayor participaci´n financiera de los pacientes, por la imposiu o ci´n de lo que queda pendiente de pago por las familias, debe reducir el crecimiento o
  • 16. 194 Eguzki Urteaga del consumo sanitario. La idea subyacente es que los hogares reaccionar´ a este ıan aumento de la carga financiera suprimiendo las atenciones in´tiles o de confort. u Arbitrar´ as´ entre la utilidad y el coste sanitario. En definitiva, la parte corresıan ı pondiente a los hogares ser´ inferior al inicialmente previsto, puesto que engenıa drar´ un menor consumo de bienes y servicios m´dicos, y no tendr´ consecuencias ıa e ıa sobre las desigualdades de salud y de acceso a la atenci´n m´dica. o e Esta hip´tesis se corresponde con el marco te´rico del an´lisis de la demanda de o o a atenci´n en econom´ del seguro. Un consumo excesivo de atenci´n m´dica puede o ıa o e ser evitado por una dosificaci´n minuciosa del reparto del coste de la atenci´n o o entre los financiadores, sin tener un impacto negativo en t´rminos de equidad, a e pesar de que esta dosificaci´n es supuestamente independiente de la renta. No en o vano, ese punto de vista nunca ha sido demostrado emp´ ıricamente, excepto por la experiencia de la Rand Corporation. Al contrario, ´sta ha puesto de manifiesto el e v´ ınculo existente entre la participaci´n financiera de los asegurados y el consumo de o atenci´n, sin observar ning´n impacto sobre la salud, excepto para los individuos o u m´s pobres. a Sugiere combinar tres instrumentos para realizar esta responsabilizaci´n: una o franquicia anual de alrededor de 500 euros, un copago o ticket moderador del 25 % y un techo de gasto situado en 1.600 euros a partir del cual el gasto sanitario ser´ ´ ıa ıntegramente asumido. A estos instrumentos se asociar´ un mecanismo de ıa protecci´n de los colectivos m´s vulnerables para evitar los efectos de renta. Pero, o a unas cr´ ıticas metodol´gicas pueden ser dirigidas a la agencia norteamericana y es o posible cuestionar sus conclusiones. • En primer lugar, los efectos en el tiempo de una eventual renuncia a una atenci´n de prevenci´n no est´n evaluados, de modo que pueda existir una o o a agravaci´n del riesgo a largo plazo para los individuos que han sacrificado o un consumo a corto plazo. • En segundo lugar, si otros estudios emp´ ıricos muestran una correlaci´n eno tre cobertura y seguro, no definen una norma est´ndar que permita separar a lo que corresponde al consumo excesivo vinculado al seguro de un consu-
  • 17. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 195 mo insuficiente asociada a la ausencia de seguro. Efectivamente, semejante norma no podr´ ser fijada independientemente de la renta. ıa • En tercer lugar, esta dificultad fundamental es reflejada por las elecciones originales de los pa´ desarrollados, que combinan los instrumentos seg´n ıses u un esquema est´ndar, cerca de veinte a˜os despu´s de la difusi´n de los a n e o resultados de la Rand Corporation. Parece ser que el incremento de la participaci´n financiera no reduce sistem´ticamente el consumo de la atenci´n o a o sanitaria. Esto fortalece la hip´tesis contraria que describe mejor la realidad emp´ o ırica. Adem´s, a cuando la financiaci´n directa es importante, el sistema es costoso. Por lo cual, no o es casualidad que los Estados Unidos, pa´ en el cual el pago directo de la atenci´n ıs o m´dica por las familias es el m´s importante, sea tambi´n el m´s caro en materia e a e a sanitaria. La imperfecci´n de los mercados de atenci´n sanitaria y de seguro de enfero o medad, caracterizada por unas posiciones dominantes y unas rentas de situaci´n o explicar´ parte de esta constataci´n. Adem´s de que los mecanismos de responıa o a sabilizaci´n no son equitativos, son ineficaces. Esto parece estar confirmado por la o experiencia francesa desde 2004. 4.1. Unas Pol´ ıticas Ineficaces Econ´micamente o La evaluaci´n reciente de las medidas que consisten en responsabilizar la demano da de atenci´n sanitaria demuestra su fracaso. Por una parte, las reducciones de o consumo no conciernen solamente la atenci´n de comodidad, y, por otra parte, o el consumo no se reduce. Adem´s, esta transferencia es padecida principalmena te por los hogares, sin que puedan beneficiarse del reparto parcial de los seguros complementarios. As´ la Cour des comptes (2008) subraya que esta constataci´n ı, o deber´ conducir a “relativizar el efecto en el tiempo de las transferencias organiıa zadas unicamente sobre los hogares que no se benefician de la puesta en com´n ´ u que les confiere la cobertura complementaria; sugiere igualmente que las medidas
  • 18. 196 Eguzki Urteaga tomadas desde 2004 no resuelven de manera estructural el problema que plantea el ritmo de crecimiento del gasto sanitario, superior al PIB”. M´s all´ de esta ineficacia, se observan unos costes adicionales vinculados a la a a gesti´n de la cobertura complementaria que contribuyen, en parte, al incremento o del coste de la atenci´n sanitaria. En efecto, la mayor parte del coste de gesti´n o o de las aseguradoras privadas es valorada en el 25 % de las cotizaciones pagadas, mientras que ese mismo ratio solo representa el 6 % para el seguro de enfermedad. Es cierto que las tareas administrativas asociadas al reembolso de la atenci´n o hospitalaria, importantes en porcentaje para el seguro de enfermedad (56 %), son mucho menos numerosas que las de la medicina urbana. A este coste global del riesgo de enfermedad, conviene a˜adir el coste generado por el dispositivo de la n CMU, de la Ayuda complementaria sanidad y de las exoneraciones fiscales que benefician a las aseguradoras que han firmado unos contratos responsables. En total, el conjunto de las ayudas p´blicas concedidas en nombre del acceso al seguro u complementario privado representar´ el 32 % de las prestaciones concedidas. ıa 4.2. Unas Pol´ ıticas Injustas Socialmente Entre 1996 y 2006, la financiaci´n privada que incluya la cobertura complementaria o y la parte que incumbe a los usuarios ha aumentado del 4,4 %, mientras que la renta disponible de los ciudadanos se incrementaba del 3,88 % y el PIB del 3,52 % (Cour des comptes, 2008). Los efectos anti-redistributivos del aumento de la parte correspondiente a las familias son reales, incluso cuando se trata, como es el caso aqu´ de una redistribuci´n de la riqueza en naturaleza, bajo la forma de atenciones ı, o sanitarias y no de transferencias monetarias. En treinta a˜os, el acceso a un seguro complementario se ha incrementado n notablemente, ya que en 1981 solo concern´ al 69 % de la poblaci´n. No en vano, ıa o este acceso sigue estando relacionado con el nivel de vida y, adem´s, los que menos a se benefician del seguro complementario son los hogares sin hijos, los activos en situaci´n de desempleo y los que carecen de una cobertura de empresa obligatoria o (INSEE, 2007). Bas´ndose en los datos de 2006, el IRDES (2008) muestra a su vez a
  • 19. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 197 que la renuncia a una complementaria resulta de motivos financieros para m´s de la a mitad de las personas concernidas, y esto a pesar de la puesta en marcha del cheque sanitario. En efecto, la tasa de esfuerzo var´ de media del 2,9 % para los hogares ıa m´s favorecidos al 10,3 % para los hogares con escasos ingresos no beneficiarios de a la CMU. Estos ultimos tienen adem´s unos contratos menos ventajosos. ´ a Esta renuncia a una cobertura complementaria contribuye mec´nicamente a a renunciar a la atenci´n por razones financieras: concierne al 32 % de las personas sin o complementaria frente al 13 % de las personas que tienen una cobertura privada. Por supuesto, la ausencia de cobertura complementaria, as´ como la renuncia a esta ı protecci´n, est´n vinculadas a la renta del hogar. Estas constataciones emp´ o a ıricas ponen el ´nfasis en las interrogaciones vinculadas a lo que deben pagar las familias, e incluso cuando se trata de un peque˜o riesgo. n Actualmente, la mitad de la cantidad a cargo de las familias est´ dedicada al a copago, un tercio a la superaci´n de las tarifas concertadas y el resto a los bienes o y servicios que no est´n reembolsados por el seguro de enfermedad. Esta situaci´n a o plantea un problema, especialmente para las familias modestas. Es igualmente el caso de las personas que padecen unas enfermedades cr´nicas cuya deuda acumuo lada puede alcanzar unas cantidades importantes (Benchetrit y Raymond, 2010). La creaci´n de la CMU, el 1 de enero de 2000, ha permitido que los m´s o a desprovistos sean exonerados de una parte notable de la cantidad pendiente de pago. Esto les ha permitido recuperar parcialmente el nivel de consumo medio, incluso si se enfrentan a un ostracismo de ciertos profesionales del sector sanitario. La puesta en marcha del techo de renta para determinar la poblaci´n elegible o al dispositivo ha planteado la cuesti´n de los efectos de umbral y del fen´meno o o de “trampas de pobreza” (Urteaga, 2009). Es la raz´n por la cual, en 2005, el o dispositivo cheque sanitario ha sido instaurado. De nuevo, la b´squeda de un nivel u apropiado de subvenci´n se ha planteado impl´ o ıcitamente. No en vano, no parece haberse encontrado porque, a pesar de la subida del techo y del importe de la ayuda a lo largo de los ultimos a˜ os, menos de una cuarta parte de la poblaci´n elegible en ´ n o 2008 lo ha suscrito. Seg´n las simulaciones del IRDES (2010), una subvenci´n del u o
  • 20. 198 Eguzki Urteaga 80 % de la prima de seguro podr´ conducir las tres cuartas partes de la poblaci´n ıa o elegible a suscribir una complementaria. Pero, entonces, para facilitar el acceso a la atenci´n m´dica, ser´ necesario subir el techo de la CMU. o e a En cuanto a las personas que padecen enfermedades cr´nicas, si la mayor paro te se beneficia del sistema de exoneraci´n vinculado a las enfermedades de larga o duraci´n (ELD), algunos no gozan de ´l. Adem´s, el sistema de la ELD no protege o e a sistem´ticamente del pago de una cantidad notable, dado que el 10 % de los benea ficiarios asum´ en 2004 unas cantidades pendientes de pago de 600 euros. Es la ıan raz´n por la cual Briet y Fragonard (2007) han estudiado la posibilidad de crear o un escudo sanitario, es decir una limitaci´n uniforme o variable de las cantidao des que deben pagar las familias. Semejante dispositivo presentar´ unas ventajas ıa evidentes en t´rminos de equidad y podr´ neutralizar los efectos de renta. No e ıa en vano, modificando profundamente la actividad de los seguros complementarios, har´ correr el riesgo de la desafiliaci´n. El problema sigue plante´ndose, dado que ıa o a las ELD se incrementan con el envejecimiento de la poblaci´n y las injusticias se o acumulan, pero es cierto que este punto no tiene la misma repercusi´n pol´ o ıtica que el aumento de los impuestos. 5. Hacia un Incremento de la Financiaci´n P´ blica o u Desde hace veinte a˜os, el saldo anual del seguro de enfermedad es negativo. Se n incrementa en 2009 y 2010, como consecuencia de la reducci´n de los ingresos o (Duval, 2007), e incluso un aumento medio del crecimiento franc´s del 2,5 % no e colmar´ ese d´ficit. Ya de por s´ la reducci´n modesta del d´ficit anual entre 2004 ıa e ı, o e y 2008 no se explicaba por la ralentizaci´n del incremento del gasto sino por la o ampliaci´n de los ingresos y el aumento de las rentas de actividad (Commission o des comptes de la S´curit´ sociale, 2010). e e 5.1. Un Incremento Necesario de la Presi´n Fiscal o En Francia, el gasto sanitario aumenta estructuralmente m´s r´pidamente que las a a rentas, a pesar de que la financiaci´n del seguro de vejez se fundamente principalo
  • 21. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 199 mente en esta base imponible. Frente a la crisis del d´ficit, la tasa de imposici´n no e o puede ser constante. Cornilleau (2008) sugiere combinar tres medidas para resolver la cuesti´n de la financiaci´n: o o • Planificar un programa realista de financiaci´n y deshacerse de la estabilidad o de la tasa de imposici´n. Si no, para hacer frente al aumento del gasto, o los poderes p´blicos solo pueden incrementar las transferencias hacia las u familias. • Proseguir la fiscalizaci´n de la financiaci´n suprimiendo el v´ o o ınculo entre coste del trabajo y coste de la atenci´n sanitaria. La CSG3 se ha sustituido o parcialmente a las cotizaciones salariales y la introducci´n de la cobertura o m´dica universal ha roto pr´cticamente el v´ e a ınculo existente entre cotizaciones y prestaciones. Una transferencia integral de las cotizaciones de empleadores hacia la CSG y la equiparaci´n de las tasas entre activos que tienen o un empleo e inactivos permitir´ inscribir no solamente la evoluci´n de la ıa o tasa de la CSG en un contexto m´s favorable para el empleo sino afirmar la a l´gica solidaria y no aseguradora de la atenci´n del riesgo de enfermedad. o o • Permitir al seguro de enfermedad jugar su rol de estabilizaci´n autom´tica, o a teniendo en cuenta el hecho de que la demanda de atenci´n es independieno te de la coyuntura econ´mica. Convendr´ que la evoluci´n de la tasa de o ıa o imposici´n cubra tendencialmente la evoluci´n del gasto sanitario. o o As´ ser´ juicioso iniciar una reflexi´n colectiva sobre una f´rmula cre´ ı, ıa o o ıble de enderezamiento financiero, en lugar de continuar aumentando los peque˜os ingresos n (Elbaum, 2010), lo que subraya igualmente la necesidad de prever “un aumento programado de la CSG, preferible a los planes de ajuste a repetici´n que conducen o 3 La contribuci´n social generalizada (CSG) es un impuesto instaurado el 16 de noo viembre de 1990 que participa de la financiaci´n de la Seguridad Social. Siendo recaudado o esencialmente por la URSAFF, su naturaleza ha sido objeto de debate. As´ el Tribunal ı, Constitucional considera que se trata de un impuesto y no de una cotizaci´n social. En o realidad, la CSG cubre una serie de contribuciones sobre las siguientes rentas: las rentas de actividad y de sustituci´n as´ como las rentas del patrimonio y del capital. La o ı CSG difiere de las cotizaciones sociales dado que su pago no confiere ning´n derecho de u afiliaci´n a los reg´ o ımenes sociales ni de obtenci´n de prestaciones sociales. o
  • 22. 200 Eguzki Urteaga a recurrir a unos impuestos adicionales”. La evoluci´n de la financiaci´n de la soo o lidaridad colectiva podr´ encontrar un eco favorable a partir del momento en que ıa se demuestra el fuerte valor a˜ adido del sector sanitario y el valor social concedido n a la sanidad. 5.2. El Valor Creado por la Sanidad La sanidad es un importante sector econ´mico (Kervasdou´ de, 2009). En 2005, o e representa el 13,9 % del consumo nacional, el 7,6 % de la producci´n total, el 9,9 % o del empleo y el 2,4 % de los impuestos sobre los productos. Adem´s, con 3,7 mil a millones de euros, tiene un saldo comercial ampliamente positivo como consecuencia del dinamismo de la industria farmac´utica (DREES, 2009). Con el 9,3 % del e valor a˜adido nacional, la sanidad ha contribuido al crecimiento en volumen del n valor a˜ adido franc´s. La inversi´n en I+D de la industria farmac´utica sit´a a n e o e u esta industria en el segundo rango, dado que representa el 12 % de la inversi´n o total, justo por detr´s de la industria automovil´ a ıstica. Por ultimo, si se incluyen ´ en el an´lisis los efectos inducidos del sector, la sanidad representa el 12,5 % del a valor a˜ adido nacional y emplea directamente a 3,2 millones de personas, es den cir a un activo sobre ocho (Barnay y Bejean, 2009). Cualquier aumento del gasto sanitario se repercute en numerosos sectores de la econom´ Sus efectos son del ıa. mismo orden que los de la construcci´n o de la hosteler´ o ıa. Pero, conviene no confundir los medios movilizados y su valor. No en vano, el valor a˜adido es una noci´n contable, no econ´mica. El valor a˜adido “mide la n o o n diferencia entre lo que un sector econ´mico (o una empresa) vende y lo que compra o al resto de la econom´ Por lo tanto, se mide su contribuci´n adicional. No obstanıa. o te, el sector de la sanidad, sector de mano de obra, tiene un fuerte valor a˜adido. n Este valor a˜adido es a´n m´s elevado que la actividad considerada requiere menos n u a productos y aparatos. As´ la psiquiatr´ como actividad econ´mica, tiene un valor ı, ıa, o a˜adido mayor por mill´n de euros gastado que la cardiolog´ simplemente porque n o ıa, la psiquiatr´ requiere relativamente menos m´quinas y dispositivos m´dicos. El ıa a e concepto de valor a˜ adido no es m´dico, incluso cuando se aplica a la medicina. No n e
  • 23. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 201 mide la contribuci´n de una inversi´n a la mejora de la salud de la poblaci´n, sino o o o simplemente la diferencia entre lo que ha sido comprado y vendido. En realidad, el valor de un sistema sanitario se mide, incluso si es dif´ por su contribuci´n a ıcil, o la sanidad, al bienestar de las personas que se benefician de ella y no por el dinero que se le dedica. As´ convendr´ igualmente evaluar el rendimiento total y el rendimiento marı, ıa ginal de la atenci´n m´dica en comparaci´n con otros bienes y servicios privados o o e o p´blicos, especialmente la educaci´n de la que se sabe que tiene un impacto sobre u o la salud. Dormont (2009) recuerda que el valor creado por el gasto sanitario es generalmente descuidado en los arbitrajes. Pero, se traduce por unos beneficios en t´rminos de longevidad y de calidad de vida. Siempre hay varias maneras de ver e una misma realidad y recuerda igualmente que un euro gastado puede tener una contrapartida, lo m´s a menudo no medible, en t´rminos de beneficio sanitario, a e pero que es igualmente un euro de renta para un m´dico, un farmac´utico, una e e enfermera o un hospital. De ah´ vienen las dificultades de controlar unos gastos ı sanitarios que son unos ingresos para los actores del sistema sanitario. La dificultad estriba en la apreciaci´n del valor. Seg´n Dormont, convendr´ o u ıa estimar el valor estad´ ıstico de la vida humana para iniciar un debate pertinente y transparente sobre la eficacia del gasto p´ blico sanitario. La t´cnica m´s apropiada u e a para esta estimaci´n es la de la evaluaci´n contingente utilizada para hacer resaltar o o las preferencias individuales, entonces enfrentadas a unas situaciones hipot´ticas e a las cuales est´n asignadas unas probabilidades de fallecimiento. Los trabajos a preliminares sobre esta cuesti´n mostrar´ as´ que el nivel actual de gasto en los o ıan ı pa´ ıses m´s despilfarradores se sit´ a probablemente por debajo del nivel ´ptimo a u o subtendido por las preferencias colectivas. 6. Conclusiones En definitiva, las investigaciones sobre la financiaci´n macroecon´mica del gasto o o sanitario cuestionan varios lugares comunes y especialmente el hecho de que el nivel de gasto sanitario ser´ elevado o que la financiaci´n p´ blica ser´ insostenible. El ıa o u ıa
  • 24. 202 Eguzki Urteaga hecho de que sea deficitario no quiere decir que sea demasiado elevado sino que los ingresos son insuficientes para cubrir los gastos. No obstante, es en funci´n o de sus resultados globales que se puede valorar y defender el hecho de que es demasiado elevado o, por lo menos, que es de una eficacia insuficiente (ARS, 2010). El argumento es simple: otros pa´ con un nivel de gasto menor (Italia, Espa˜a, ıses n Suecia, Jap´n) tienen una esperanza de vida superior. Dicho de otra forma, el o gasto franc´s produce menos valor que estos pa´ e ıses (Huguier et al, 2010). Las investigaciones, que sean puramente macroecon´micas o que se interesen por los o fundamentos microecon´micos de la macroeconom´ comparten la idea de que o ıa, conviene intentar encontrar una cuant´ ´ptima del gasto p´blico sanitario. Se ıa o u trata del gasto sanitario p´blico y no del gasto sanitario global, porque incrementar u la parte de la financiaci´n privada para financiar el gasto adicional tendr´ como o ıa consecuencia de incrementar las desigualdades de acceso a la atenci´n sanitario o (HCAAM, 2011). No en vano, este an´lisis de la financiaci´n nos aleja de otra dimensi´n: el del a o o control del gasto. Sabemos que los pa´ que gastan el 2,5 % de su PIB menos que ıses Francia, es decir 50 mil millones de euros anuales, tienen unos resultados id´nticos. e Pero, ¿por qu´ en Francia el gasto sanitario es tan elevado? No solamente porque e hay un SAMU4 , una gran libertad de elecci´n de los m´dicos y hospitales, o porque o e su medicina es de calidad. Las razones profundas son b´sicamente las siguientes: a • Un uso abusivo del ingreso hospitalario: +66 % con respecto a la media de los pa´ de la OCDE. ıses • Un gran n´ mero de centros hospitalarios: 3.500 en Francia, 2.083 en Alemania, u 640 en Reino Unido. De modo que, incluso cuando el n´mero de agentes por u 4 El Servicio de Ayuda M´dica de Urgencias (SAMU) es el centro de regulaci´n de las e o urgencias de una regi´n sanitaria. Responde a la demanda de ayuda m´dica de urgencias, o e es decir a la asistencia pre-hospitalaria (en la calle, a domicilio, en el trabajo) prestada a las v´ ıctimas de accidentes o de enfermedades s´bitas que conducen a situaciones cr´ u ıticas (enfermedad, mujeres embarazadas, mareos). El m´dico del SAMU regula los recursos de e la atenci´n m´dica de urgencias y orienta los pacientes hacia los servicios m´s adecuados o e a para su caso. El SAMU consta de un centro de recepci´n y de regulaci´n de las llamadas o o ‘CRRA” o “Centro 15” y de un centro de ense˜anza de los gestos de urgencias (CESU), n encargado de la formaci´n inicial y continua de los actores del sector. o
  • 25. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 203 cama no es muy elevado en Francia, hay tantas personas que trabajan en ellas en Francia que en Alemania, mientras que la poblaci´n alemana es superior del o 25 %. • Demasiadas prescripciones de medicamentos: 289 euros m´s cada a˜o que los a n noruegos. Dicho de otra forma, si los m´dicos franceses prescribiesen como sus e hom´logos noruegos, el gasto disminuir´ de 16,6 mil millones de euros. o ıa • Un n´mero relativamente elevado de m´dicos (3,4 para mil habitantes), entre u e los cuales m´s del 50 % de especialistas y relativamente pocas enfermeras: dos a enfermeras por m´dico mientras que esta misma cifra es de cuatro por uno en e los pa´ anglosajones. ıses Dicho de otra forma, el sistema es caro porque se elige lo m´s caro: los hospitales a en lugar de los m´dicos, los especialistas en lugar de los m´dicos de cabecera, y e e los m´dicos en lugar de las enfermeras. Adem´s, los ciudadanos creen mucho en la e a medicina, ya que el 90 % de las consultas, en Francia, dan lugar a una prescripci´n, o mientras que esta cifra es del 40 % en Holanda. Si las hospitalizaciones son numerosas, no es solamente porque hay muchos hospitales y cl´ ınicas, sino porque el hospital se convierte en el m´dico de cabee cera del pobre. Efectivamente, una transformaci´n tan profunda como silenciosa o se ha iniciado: los m´dicos de cabecera desaparecen y, haga lo que haga el Goe bierno, su n´mero pasar´ de 50.000 hoy en d´ a 30.000 en 2020. No en vano, u a ıa un sistema de atenci´n sanitaria en el cual m´dicos de cabecera y especialistas o e se reparten de manera equitativa y un futuro sistema en el cual el 70 % de los m´dicos no hospitalarios ser´n especialistas no son id´nticos. Pero, a pesar de las e a e declaraciones ministeriales que son tan numerosas como poco efectivas, los j´venes o m´dicos no quieren elegir esta especialidad, y cuando se ven obligados a ello en e raz´n de su clasificaci´n, intentan escapar convirti´ndose en m´dicos de urgencias o o e e o nutricionistas.
  • 26. 204 Eguzki Urteaga Referencias 1. ARS (2010): Am´liorer la sant´ de la population et accroˆ e e ıtre l’efficacit´ de notre e syst`me de sant´. Paris: Agence R´gionale de Sant´. e e e e 2. Assemblee Nationale (2005): Rapport sur la mise en application de la loi 2004-810 du 13 aoˆt 2004 relative ` l’assurance maladie, Assembl´e Nationale. u a e 3. Barbier, J-C. (2007): Le syst`me de protection sociale fran¸ais aux prises avec les e c r´formes (1975-2007), CES Working Papers, 48. e 4. Barnay, T. Y Bejean, S. (2009): Le march´ de la sant´: efficience, ´quit´ et gouvere e e e nance, Revue Economique, 60, 233-237. 5. Benchetrit, K. Y Raymond, G. (2010): Quelle sant´ voulons-nous? Paris: Les carnets e de l’info. 6. Blemont, P., Y Olejniczak, P. (2007): Assurance maladie et syst`me d’offres de e soins. Paris: Ellipses. 7. Bras, P.L. (2010-11): La cr´ation des agences r´gionales de sant´: notre syst`me de e e e e sant´ sera-t-il mieux gouvern´ ? Droit Social, 11, 1127-1135. e e 8. Bras, P.L. Y Tabuteau, D. (2009): Sant´ 2010, un rapport de r´f´rence pour les e ee politiques de sant´. Une d´cennie de sant´ (2000-2010), Les Tribunes de la Sant´, e e e e 25, 79-93. 9. Briet, R. Y Fragonard, B. (2007): Mission bouclier sanitaire, Rapport pour le minist`re de la Sant´, septembre. e e 10. CAE (2006): Avis sur la r´forme du financement de la protection sociale. Paris: e Centre d’Analyse Strat´gique. e 11. Chambaretaud, S. Y Hartman, L. (2009): Participation financi`re des patients et e m´canismes de protection de l’Europe, Pratiques et organisation des soins: protece tion en Europe, Pratiques et organisation des soins, 40, 31-38. 12. Chevreul, K., Durand-Zaleski, I., Bahrami, S., Hernandez-Quevedo, C. Y Mladovsky, P. (2010): Syst`mes de sant´ en transition: France. Copenhague: OMS Bue e reau R´gional de l’Europe. e 13. CNAMTS (2007): Les d´penses d’assurance maladie ` l’horizon 2015, juillet 2007. e a 14. Colin, C., Adenot, I., Livartowski, A., et al (2007): Le dossier m´dical personnel, e Actualit´ et dossier en sant´ publique, vol.2007/3, 58, 17-56. e e 15. Commission Des Comptes De La Securite Sociale (2010): Les comptes de la S´cue rit´ sociale. R´sultats 2009, Pr´visions 2010, Rapport, juin. e e e
  • 27. La Financiaci´n del Gasto Sanitario en Francia o 205 16. Cornilleau, G. (2008): Le financement de l’assurance-maladie en question, Revue S`ve, 4, 71-77. e 17. Cour Des Comptes (2008): Le financement des d´penses de sant´: r´partition et e e e transferts de charge entre contributeurs depuis 1996, in Rapport sur l’application des lois de financement de la S´curit´ sociale, 163-192. e e 18. Crochet, B., Segouin, C. Y De Montleau, A. (2006): La r´forme de l’assurance e maladie du 13 aoˆt 2004: une loi ax´e sur le comportement des acteurs, Sant´ et u e e Syst´mique, 9, 19-20. e 19. Dormont, B. (2009): Les d´penses de sant´: une augmentation salutaire?, Opuscule e e du CEPREMAP, 15, Editions rue d’Ulm. 20. Dourgnon, P. Y Naiditch, M. (2010): The preferred doctor scheme: A political reading of a French experiment of Gate-keeping, Health Policy, 94, 129-134. 21. Duval, J. (2007): Le mythe du trou de la s´cu. Paris: Raisons d’agir. e 22. Elbaum, M. (2010): Un nouveau mod`le de financement pour la sant´?, Sant´ pue e e blique, 22, 91-106. 23. Fantimo, B. Y Ropert, G. (2008): Le syst`me de sant´ en France: diagnostic et e e propositions. Paris: Dunod. 24. Fenina, A., Le Garrec, A-M. Y Duee, M. (Dress), (2009): Comptes nationaux de la sant´ 2008, Document de travail, S´rie statistiques, 137. e e 25. Geoffard, P-Y. (2006): La lancinante r´forme de l’assurance-maladie, Opuscule de e CEPREMAP, , Editions rue d’Ulm. 26. GIP SPSI (2010): Organisation et syst`me de sant´ en France. Paris: GIP Sant´ Proe e e tection Sociales Internationale. 27. Grignon, M. Y Kambia-Chopin, B. (Irdes), (2010): Quelle subvention optimale pour l’achat d’une compl´mentaire sant´?, Questions d’´conomie de la sant´, 153. e e e e 28. Grimaldi, A. Y Le Pen, C. (2010): O` va le syst`me de sant´ fran¸ais ? Bordeaux: u e e c Editions Prom´th´e. e e 29. Hardre, J.M. (2007): Lees sp´cialistes, premiers touch´s par le parcours de soins, e e Pharmaceutiques, vol.2007/2, 133, 24-27. 30. Hassenteufel, P. (2008): L’´volution des rapports de pouvoirs dans un syst`me bise e marckien : le cas de la France, Sant´, Soci´t´ et Solidarit´ : revue de l’Observatoire e ee e Franco-Qu´becois, n◦ 2008/2, 63-70. e 31. HCAAM (2011): L’accessibilit´ financi`re des soins : comment la mesurer ? Avis e e du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie.
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