Uso adecuado de la vacunación del HPV y papel actual de la citología de cérvix

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Uso adecuado de la vacunación del HPV y papel actual de la citología de cérvix. Presentación para el I Encuentro Médico de Atención Primaria de Extremadura

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Uso adecuado de la vacunación del HPV y papel actual de la citología de cérvix

  1. 1. Prevención del cáncer de cérvix Uso adecuado de la vacunación del HPV y papel actual de la citología de cérvix Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
  2. 2. Evolución hacia la malignidad de la infección por VPH Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med 2005; 353:2101-4
  3. 3. Evolución natural VPH y displasias •  Tasa aclaramiento VPH 12 meses: 61%; a los 36 meses: 91% Moscicki AB, et al. JAMA. 2001;285:2995–3002 •  Duración media infecciones: 8 meses (IC 7-10) Ho GYF, et al. N Engl J Med. 1998;338:423-8 •  Mujeres adolescentes 13-24 años: el 38% de CIN-2 se resuelven después de un año el 63% después de dos años el 68% después de tres años Moscicki AB, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:1373–80 •  Mujeres India (incidencia moderada-alta cáncer) 20-60 años: 58% CIN-3 no evolucionan a cáncer invasivo en 6 años Murthy NS, et al. Br J Cancer. 1990;61:732-6
  4. 4. Situación en España Mortalidad e incidencia cáncer cérvix Health statistics – Atlas on mortality in the European Union Eurostat 2009 España (2008) • Incidencia: 6.9 casos/100.000 habitantes. • Mortalidad: 1.9 fallecimientos/ 100.000 habitantes. Unión Europea (2008) • Incidencia: 10.9 casos / 100.000 habitantes. • Mortalidad: 5.5 fallecimientos / 100.000 habitantes. Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer
  5. 5. Bruni L, et al. ICO Information Centre on HPV and Cancer. Human Papillomavirus and Related Diseases in Spain. Summary Report 2014-01-31 Mujeres españolas 18-65 años que acuden para cribado: • 12,2% prevalencia infección tipos oncogénicos VPH • 19,1% prevalencia infección 16/18 • 22,1% prevalencia infección 6/11/16/18 Estudio CLEOPATRE. Castellsagué X, et al. J Med Virol. 2012;84:947-56 Prevalencia infección VPH España
  6. 6. Factores de riesgo •  Multiparidad •  No utilizar preservativos •  Terapia hormonal >de 5 años •  Comienzo precoz relaciones sexuales •  Coinfección por C. Trachomatis y VHS-2 •  Sexo con hombre con múltiples parejas sexuales •  Grupos sociales marginales (prostitutas, adictas a drogas o a alcohol, reclusas y portadoras VIH) •  Nivel socioeconómico bajo •  Déficit de micronutrientes •  Inmunosupresión •  Tabaquismo
  7. 7. Determinantes del cáncer cérvix
  8. 8. ¿Qué recomienda PAPPS? Vacunar a las cohortes de adolescentes entre 11-14 años, para conseguir coberturas elevadas (superiores al 80%) que permitan obtener beneficio poblacional Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS, 2012
  9. 9. Eficacia vacunas VPH Análisis combinado 3 ensayos clínicos Vacuna tetravalente (tipos 6, 11, 16 y 18) Análisis por protocolo Kjaer SK, et al. Cancer Prev Res. 2009;2:868-78
  10. 10. Eficacia vacunas VPHVacunabivalente(tipos16y18) Análisisporprotocolo Eficaciaenlesionesasociadascontipos HPV-16/18 Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99
  11. 11. De la eficacia experimental a la efectividad en la vida real •  Displasias leves Vs displasias severas: mayor relevancia clínica, mejor predicción de evolución a cáncer de cérvix y menor variabilidad diagnóstica •  Lesiones por VPH 16-18 Vs por todos los tipos: medida indirecta de posible efecto de protección cruzada y reemplazo de tipo •  Análisis por protocolo Vs intención de tratar (resultados en población global, naïve + no naïve): poblaciones más parecidas a vida real
  12. 12. Displasias leves Vs displasias severas Análisis combinado 3 ensayos clínicos con Vacuna tetravalente Análisis por intención de tratar Muñoz N, et al. J Natl Cancer Inst. 2010;102:325–39
  13. 13. Lesiones por VPH 16-18 Vs por todos los tipos Padilla J. FMC. 2014;21:67-75
  14. 14. Eficacia población global (población naïve + previamente infectadas) Vacuna tetravalente http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B1.pdf Datos previamente no publicados en ensayos clínicos pivotales pero centralizados en la FDA
  15. 15. Seguridad •  Ensayos clínicos –  No se asocia a efectos adversos –  Mujeres previamente infectadas: tendencia a aumento casos displasia moderada/grave •  Estudios cohortes –  Asociada a infecciones en zona punción y síncope •  Vigilancia epidemiológica –  20.663 notificaciones sistema VAERS EEUU 2007-2012 (superior a la suma de todas las demás vacunas para mismo rango de edad) Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7
  16. 16. Estudios evaluación económica Padilla J. FMC. 2014;21:67-75 Límite arbitrario para considerar la coste-eficiencia de una intervención sanitaria: 30.000 €/AVAC
  17. 17. Cuestiones sin resolver •  Efectividad en subgrupos poblacionales de riesgo •  Extrapolación resultados países bajo riesgo (España) •  Mujeres con infecciones previas •  Coinfecciones múltiples •  Efectos en distintos grupos etarios •  Interferencia con otras vacunas y otros factores (inmunodepresión, enfermedades autoinmunes) •  Efecto relajación de otras medidas de protección •  Falta datos inmunidad a largo plazo (revacunación) •  Reemplazo de tipo, protección cruzada y de rebaño •  Dudas éticas sobre la vacunación escolar
  18. 18. ¿Qué recomienda PAPPS? Marzo-Castillejo M, et al. Aten Primaria. 2012;44(Supl 1):23-35
  19. 19. Único ensayo clínico Sankaranarayanan R, et al. N Engl J Med. 2009;360:1385-94
  20. 20. Estudios observacionales Peirson L, et al. Syst Rev. 2013;2:35
  21. 21. Inequidades en cribado
  22. 22. Conclusiones •  Infección VPH es necesaria pero no suficiente •  España: baja morbimortalidad por cáncer cérvix y baja prevalencia tipos oncogénicos VPH VACUNA •  Impacto real sobre prevención cáncer aún desconocido •  Eficacia experimental alta y efectividad global moderada-baja •  Efectividad nula en mujeres previamente infectadas •  Cuanto más se asemejan las condiciones de estudios a las de la vida real o mayor relevancia clínica de las variables consideradas, menor impacto •  En general, es segura, pero no inocua •  No sabemos si resulta rentable CITOLOGÍA •  Recomendación citología nace de evidencias de estudios observacionales •  Consenso unánime recomendación en 21-65 años; no en >65 ni < 21 años •  Combinación con estudio VPH parece imponerse, pero aún faltan datos •  Se realizan menos citologías a mujeres con mayores factores de riesgo

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