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¿cuál es la mejor?
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otra forma de entender la “relación centrada en el paciente” <ul><li>No todos los pacientes son iguales </li></ul><ul><li>...
¿qué compone la relación centrada en el paciente? <ul><ul><li>Confianza y empatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Respeto y con...
¿qué compone la relación centrada en el paciente? <ul><ul><li>Confianza y empatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Respeto y con...
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comunicación afectiva y efectiva: actitudes, técnicas y habilidades <ul><ul><li>Escucha activa </li></ul></ul><ul><ul><li>...
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Más y mejor calidad información </li></ul><ul><ul><li>Info...
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Prevención problemas medico-legales </li></ul><ul><ul><li>...
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Siguen mejor las recomendaciones </li></ul><ul><ul><li>Pac...
siguen mejor el tratamiento Beach y cols. Annals Family Medicine  2005;3:331-338
mayor satisfacción Beach y cols. Annals Family Medicine  2005;3:331-338
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora eficiencia y uso de recursos </li></ul><ul><ul><li>...
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora síntomas </li></ul><ul><ul><li>Acomodamiento psicol...
resultados tras la cirugía Egbert y cols. N Engl J Med 1964 Apr 16;270:825-7
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora funcionalidad y calidad de vida </li></ul><ul><ul><...
¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora parámetros biológicos </li></ul><ul><ul><li>Mayor p...
¿cómo mejora los resultados? Street y cols. Patient Education & Counselling 2009;74(3):295-301 Comunicación entre médico y...
relación médico-paciente: una cuestión de dos personas <ul><li>en una pareja, dos no se entienden si uno no quiere </li></...
actuar sobre el paciente <ul><li>Intervenciones sobre el paciente </li></ul><ul><li>Habilidades de comunicación </li></ul>...
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acompañante paciente anciano Woolf y Roter. Archives of Internal Medicine 2008;168(13):1409-1415
decisión despistaje cáncer prostático (PSA) Scott.  Patient 2008; 1 (1): 11-19
minorías étnicas Puntuación TDC desde 0-100. A mayor puntuación, más participativa la visita  Cooper-Patrick. JAMA 1999;28...
relación médico-paciente en el siglo 21 <ul><li>historia clínica electrónica  </li></ul><ul><li>(el ordenador en la consul...
el ordenador, el paciente y yo
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LO SIENTO, DOCTOR, PERO DE NUEVO DISCREPO CON USTED
Simeonístico.com.  La tragicomedia del comportamiento humano, cuadro por cuadro
“ relación  google-Médico” <ul><li>Impacto de las búsquedas en Intenet </li></ul><ul><li>58% ha afectado en decisiones sob...
relación google-Médico Mira Solves y cols.  Atención Primaria 2009;41(6):308–314
el tiempo en la relación <ul><li>A corto plazo : visitas más largas son más satisfactorias para el paciente * (aunque no s...
relación con el paciente con enfermedad neuromuscular crónica <ul><li>Vital el momento de comunicación del diagnóstico </l...
cómo seguir comunicándose cuando hay dificultad de comunicación * MSC.  Guía para la atención de la esclerosis lateral ami...
contexto actual de la relación m-p Street 2003 Am J Manag Care 2004; 0:61-68 Contexto Medios sociales Internet Telemedicin...
relación médico-paciente, un patrimonio de la humanidad  <ul><li>se transmite de generación en generación </li></ul><ul><l...
 
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Relacion Medico Paciente en enfermedades neuromusculares

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Qué es, qué ha demostrado hacer y qué futuro le espera a la relación médico paciente, con especial hincapié en la relación clínica con pacientes que padecen enfermedades neuromusculares crónicas.
What is, what has demonstrated th physician-patient relationship and what kind of future is expected, with special stress in patients with chronic neuromuscular disease.

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  1. 1. relación médico - paciente qué es, qué ha demostrado y qué futuro le espera enrique gavilán médico de familia 26 noviembre 2009
  2. 2. esquema <ul><li>¿qué es la relación médico-paciente? ¿qué tipos hay? </li></ul><ul><li>relación centrada en la persona: componentes, aspectos de comunicación </li></ul><ul><li>¿qué resultados se pueden obtener con una relación centrada en la persona? </li></ul><ul><li>¿qué influye en la relación? ¿qué está cambiando en la relación médico-paciente? </li></ul>
  3. 3. ¿ qué es la relación médico-paciente? <ul><li>Es el acto central de la medicina </li></ul><ul><li>Componente humano y técnico </li></ul><ul><li>Situado en un contexto clínico </li></ul><ul><li>Condicionado por entorno y por la familia </li></ul><ul><li>Cada encuentro condiciona el siguiente </li></ul><ul><li>Es dinámica, no hay posiciones fijas </li></ul>
  4. 4. ¿ qué tipos de relación hay ? <ul><li>Básicamente dos modelos: </li></ul><ul><ul><li>Modelos de relación centrados en el médico (o en la enfermedad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelos de relación centrados en el paciente (o en la persona) </li></ul></ul>
  5. 5. relación centrada en el médico : características <ul><li>Basado en los síntomas (físicos) </li></ul><ul><li>Dirigido por el médico (control), relación asimétrica </li></ul><ul><li>Se ignoran sentimientos, vivencias, ideas y expectativas del paciente </li></ul><ul><li>Orientado al diagnóstico y a la curación </li></ul><ul><li>Apenas hay bidireccionalidad </li></ul>
  6. 6. relación centrada en la persona: características <ul><li>Tiene en cuenta el mundo del paciente y su entorno social y familiar </li></ul><ul><li>Responsabilidad y control compartidos </li></ul><ul><li>Simetría: dos expertos cara a cara </li></ul><ul><li>Se integran sentimientos, vivencias, ideas y expectativas del paciente </li></ul><ul><li>Orientado a la relación </li></ul><ul><li>Información en los dos sentidos </li></ul>
  7. 8. ¿cuál es la mejor?
  8. 9. ni la una ni la otra, ni todo lo contrario Smith : La cuestión no es cuál funciona mejor. Los médicos necesitamos los dos modelos. Lo importante es integrarlos ambos en la clínica ENFOQUE BIO PSICO SOCIAL Patient-centered Interview: An evidence-based method. 2002
  9. 10. determinantes de la enfermedad Dahlgren y Whitehead. Policies and strategies to promote social equity in health. 1991, OMS
  10. 11. otra forma de entender la “relación centrada en el paciente” <ul><li>No todos los pacientes son iguales </li></ul><ul><li>No todos los días son iguales </li></ul><ul><li>No todos los problemas son iguales </li></ul><ul><li>Capacidad para adaptarse </li></ul><ul><ul><ul><li>a cada paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>en cada momento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>a cada circunstancia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>implícita o explícitamente… </li></ul></ul></ul>Clarke y cols. American Journal of Bioethics 4(2):W16-W19
  11. 12. ¿qué compone la relación centrada en el paciente? <ul><ul><li>Confianza y empatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Respeto y consideración hacia “el otro” </li></ul></ul><ul><ul><li>Honestidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicación efectiva y afectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Bidireccionalidad </li></ul></ul>
  12. 13. ¿qué compone la relación centrada en el paciente? <ul><ul><li>Confianza y empatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Respeto y consideración hacia “el otro” </li></ul></ul><ul><ul><li>Honestidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Comunicación efectiva y afectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Bidireccionalidad </li></ul></ul>
  13. 14. comunicación afectiva y efectiva: tareas <ul><ul><li>1. Establecer y mantener una relación asistencial terapéutica </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Identificar y perfilar los problemas de salud del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Acordar la acción más apropiada para cada problema con el paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Informar y educar según las necesidades del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Utilizar el tiempo y los recursos adecuadamente </li></ul></ul>Programa Oficial Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. BOE 105 (2005) Ruiz Moral. Modelo CICAA de Relación Clínica
  14. 15. comunicación afectiva y efectiva: actitudes, técnicas y habilidades <ul><ul><li>Escucha activa </li></ul></ul><ul><ul><li>Preguntas abiertas </li></ul></ul><ul><ul><li>Estar atentos a “pistas” </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitar expresión paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Contacto visual (y físico si procede) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aprovechar oportunidades empáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar ideas y expectativas del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Captar y dar respesta a las emociones * </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar de forma adecuada las malas noticias * </li></ul></ul>Ruiz Moral. Modelo CICAA de Relación Clínica * Chió y cols. European Journal of Neurology 2007; 15(1):55-60
  15. 16. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Más y mejor calidad información </li></ul><ul><ul><li>Información más relevante para el paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Información sobre “mundo del paciente”: ideas, experiencias previas, expectativas… </li></ul></ul><ul><ul><li>Descargar las emociones </li></ul></ul><ul><ul><li>Previene demandas adicionales (“poyaques”) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aporta también información sobre síntomas </li></ul></ul>
  16. 17. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Prevención problemas medico-legales </li></ul><ul><ul><li>Consultas de médicos con estas características están asociadas con menor número de reclamaciones y demandas judiciales: </li></ul></ul><ul><ul><li>Más información y orientación </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso del humor </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de habilidades que faciliten el que el paciente hable </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor duración (18,3 vs 15,0 minutos) </li></ul></ul>Levinson y cols. JAMA 1997;277(7):553-559
  17. 18. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Siguen mejor las recomendaciones </li></ul><ul><ul><li>Paciente capta mejor las recomendaciones cuando participa en la toma de decisiones y se tienen en cuenta sus ideas </li></ul></ul><ul><ul><li>Explicaciones claras, detalladas, apoyadas y relevantes favorece retención y conocimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor adherencia terapéutica si se cubren las expectativas </li></ul></ul>
  18. 19. siguen mejor el tratamiento Beach y cols. Annals Family Medicine 2005;3:331-338
  19. 20. mayor satisfacción Beach y cols. Annals Family Medicine 2005;3:331-338
  20. 21. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora eficiencia y uso de recursos </li></ul><ul><ul><li>Llegar a acuerdos y considerar visión paciente reduce las derivaciones a especialistas y pruebas diagnósticas innecesarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación continuada y de confianza disminuye probabilidad de hospitalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Consume quizá más tiempo (no siempre), pero se amortiza a la larga </li></ul></ul>
  21. 22. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora síntomas </li></ul><ul><ul><li>Acomodamiento psicológico y compartir decisiones mejora cansancio y síntomas de depresión y ansiedad en pacientes con cáncer </li></ul></ul><ul><ul><li>Poder discutir con médico mejora jaqueca </li></ul></ul><ul><ul><li>Preparación psicológica e información producen recuperación post-cirugía más rápida y satisfactoria, con menor dolor y con menos requerimiento de morfina </li></ul></ul>
  22. 23. resultados tras la cirugía Egbert y cols. N Engl J Med 1964 Apr 16;270:825-7
  23. 24. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora funcionalidad y calidad de vida </li></ul><ul><ul><li>Discusión sobre emociones: Mejoría del estado de salud global percibido </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitar opiniones paciente en la toma de decisiones e información clara: mejoría funcional en mujeres con fibromialgia </li></ul></ul>
  24. 25. ¿qué resultados da la relación centrada en el paciente? <ul><li>Mejora parámetros biológicos </li></ul><ul><ul><li>Mayor participación del paciente, información más adecuada, expresión de emociones: </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor control diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor control de tensión arterial </li></ul></ul>
  25. 26. ¿cómo mejora los resultados? Street y cols. Patient Education & Counselling 2009;74(3):295-301 Comunicación entre médico y paciente-familia Relación clínica fuerte, intercambio efectivo de información, empatía, participación paciente en toma decisiones, fomento autocuidados Resultados intermedios Conocimiento del paciente, autocontrol emocional, adherencia a las recomendaciones Conocimiento del paciente, autocontrol emocional, adherencia a las recomendaciones Resultados en salud Resultados en salud Control enfermedades, mejoría síntomas y funcionalidad, calidad vida, bienestar Efecto terapéutico directo Resultados inmediatos Acuerdos médico-paciente, entendimiento del paciente
  26. 27. relación médico-paciente: una cuestión de dos personas <ul><li>en una pareja, dos no se entienden si uno no quiere </li></ul><ul><li>tareas del paciente </li></ul>
  27. 28. actuar sobre el paciente <ul><li>Intervenciones sobre el paciente </li></ul><ul><li>Habilidades de comunicación </li></ul><ul><li>Clarificar emociones y necesidades </li></ul><ul><li>Información para facilitar toma decisiones </li></ul><ul><li>Ayudar a preparar la consulta </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>Mejora control de tensión arterial y azúcar </li></ul><ul><li>Reduce nivel ansiedad y síntomas depresivos </li></ul><ul><li>Mejora funcionalidad </li></ul>Griffin y cols. Annals of Family Medicine 2004;2:595-608
  28. 29. relación médico-paciente: ¿una cuestión de dos personas? papel del acompañante papel de la familia papel del entorno social
  29. 30. acompañante paciente anciano Woolf y Roter. Archives of Internal Medicine 2008;168(13):1409-1415
  30. 31. decisión despistaje cáncer prostático (PSA) Scott. Patient 2008; 1 (1): 11-19
  31. 32. minorías étnicas Puntuación TDC desde 0-100. A mayor puntuación, más participativa la visita Cooper-Patrick. JAMA 1999;282:583-589
  32. 33. relación médico-paciente en el siglo 21 <ul><li>historia clínica electrónica </li></ul><ul><li>(el ordenador en la consulta) </li></ul><ul><li>nuevas tecnologías de la información y comunicación: e-mail, internet, sms, redes sociales de pacientes, blogs… </li></ul><ul><li>presión asistencial </li></ul><ul><li>alta tecnificación de la medicina </li></ul><ul><li>presión de la industria farmacéutica </li></ul>
  33. 34. el ordenador, el paciente y yo
  34. 35. influencia ordenador comunicación ++ + +/- - -- Tipo de influencia ejercida por el ordenador PERCEPCIÓN PACIENTE Permite hablar Calidad contacto visual Calidad escucha Calidad información Garrison. Family Medicine 2002;34(5): 362-8
  35. 36. LO SIENTO, DOCTOR, PERO DE NUEVO DISCREPO CON USTED
  36. 37. Simeonístico.com. La tragicomedia del comportamiento humano, cuadro por cuadro
  37. 38. “ relación google-Médico” <ul><li>Impacto de las búsquedas en Intenet </li></ul><ul><li>58% ha afectado en decisiones sobre cómo manejar su enfermedad </li></ul><ul><li>55% le ha hecho cambiar su forma de mantenerse sano </li></ul><ul><li>54% le ha hecho plantearse nuevas preguntas que lanzar a su médico o a pedir una segunda opinión </li></ul><ul><li>44% declara que le ha cambiado ciertos hábitos de vida </li></ul><ul><li>39% le ha cambiado su forma de manejar un dolor o enfermedad crónica </li></ul><ul><li>35% le ha afectado a la decisión de si ir o no al médico </li></ul>Online Health Search 2006
  38. 39. relación google-Médico Mira Solves y cols. Atención Primaria 2009;41(6):308–314
  39. 40. el tiempo en la relación <ul><li>A corto plazo : visitas más largas son más satisfactorias para el paciente * (aunque no siempre hay correlación entre tiempo real y tiempo percibido...) </li></ul><ul><li>A largo plazo (longitidinalidad): mayor confianza, mayor conocimiento mutuo, mayor participación del paciente, mejor calidad de la asistencia… </li></ul>* McCluskey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5(3):131-5
  40. 41. relación con el paciente con enfermedad neuromuscular crónica <ul><li>Vital el momento de comunicación del diagnóstico </li></ul><ul><li>Emociones juegan papel importante </li></ul><ul><li>Se recurren a otras fuentes de información </li></ul><ul><li>Precisan más tiempo y recursos del médico </li></ul><ul><li>Papel crucial de la familia-cuidadores </li></ul><ul><li>Relación con médico es una forma de mantener función social </li></ul>Chió. European Journal of Neurology 2007;15:55–60 McCluskey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2004;5:131-5
  41. 42. cómo seguir comunicándose cuando hay dificultad de comunicación * MSC. Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en España
  42. 43. contexto actual de la relación m-p Street 2003 Am J Manag Care 2004; 0:61-68 Contexto Medios sociales Internet Telemedicina Nuevas Tecnologías Medios comunicación Publicidad,etc. Contexto político-legal Mala praxis y medicina defensiva Carta derechos paciente Aseguramiento público/privado Contexto asistencial y organizativo Cartera servicios, indicadores asistenciales, recursos limitados, presión asistencial, etc. Contexto Familiar y Cultural Familia, creencias, raza, nivel cultural/educativo, etc. Resultados Satisfacción Adherencia Evitar malpraxis Mejoría clínica y funcional Mejor control enfermedad Interacción clínica Verbal y No-verbal El paciente CONTEXTO CLÍNICO INTERPERSONAL Creencias Miedos Experiencias Actitudes Expectativas Percepciones Creencias Miedos Experiencias Actitudes Expectativas Percepciones Exigencias éticas y profesionales El profesional sanitario Acompañante Otros profesionales Interrupciones Ordenador
  43. 44. relación médico-paciente, un patrimonio de la humanidad <ul><li>se transmite de generación en generación </li></ul><ul><li>acerbo histórico </li></ul><ul><li>promueve sentimiento de identidad y de continuidad </li></ul><ul><li>fomenta el respeto de la diversidad cultural y la creatividad humana </li></ul><ul><li>es compatible con los instrumentos internacionales de derechos humanos </li></ul><ul><li>cumple los imperativos de respeto mutuo </li></ul>La relación médico-paciente es un tesoro cultural milenario, un Bien de la Humanidad Gérvas. El mirador. Acta Sanitaria 21/09/2009
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