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Presentacion Tesis Enrique Gavilan
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Presentacion Tesis Enrique Gavilan

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Tesis doctoral del Dr Enrique Gavilán, publicado en Aten Primaria (doi 10.1016/j.aprim.2009.07.005), en el que se valida el cuestionario CICA para valorar la relación clínica entre profesional …

Tesis doctoral del Dr Enrique Gavilán, publicado en Aten Primaria (doi 10.1016/j.aprim.2009.07.005), en el que se valida el cuestionario CICA para valorar la relación clínica entre profesional sanitario y paciente desde un un enfoque centrado en el paciente.
Doctoral dissertation thesis presented by Dr. Enrique Gavilán and publised in Aten Primaria (doi 10.1016/j.aprim.2009.07.005), in which is presented the validation process of the CICAA questionnaire to evaluate the clinical relationship between a health proffesional and the patient bases in a Patient-Centred mood.


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  • Comunicación clínica basada en elementos medibles Para ello se precisan cuestionarios bien construidos, basados en modelos sólidos y que cumplan unos requisitos, propiedades psicométricas y atributos
  • La alta consistencia obtenida podría estar indicando que los ítems miden un mismo constructo, que podría definirse como “entrevista centrada en el paciente”. Sin embargo, una consistencia interna por encima de cierto punto podría tener un efecto negativo sobre la validez de la escala, ya que indicaría que todas las variables miden el mismo aspecto, disminuyendo su capacidad para representar los distintos elementos de un mismo constructo. Para comprobar hasta qué punto el cuestionario puede medir distintos aspectos de un mismo constructo es necesario, entonces, realizar un análisis empírico de la dimensionalidad de la escala. En el caso de la escala CICAA , el análisis factorial identificó seis dimensiones que explicaban una proporción importante de la varianza, por lo que hay datos para concluir que, a pesar de que el cuestionario tiene una alta consistencia, no ve alterada su habilidad para representar los diversos aspectos del mismo constructo.
  • Muy pocos cuestionarios de valoración de la comunicación clínica han aportado datos de su dimensionalidad. De ellos, quizá el más similar a la escala CICAA en cuanto a las dimensiones que contiene puede ser la subescala “centrada en el paciente” del cuestionario GATHA-Res , que presenta los componentes de “ empatía y abordaje biopsicosocial”, “exploración de creencias y llegar a acuerdos”, “impacto sobre la vida del paciente” y “bidireccionalidad” .
  • Es imposible comparar los resultados de estudios que utilizan instrumentos distintos para medir la interacción entre médico y paciente si no se puede demostrar que están midiendo el mismo fenómeno ( Boon y Stewart ), lo cual sólo se puede determinar cuando se comparan dos o más cuestionarios. Esto se consigue cuando se evalúa su validez de convergencia, de manera que es cuando existe una alta correlación entre escalas distintas cuando resultan comparables entre sí.
  • Transcript

    • 1. Enrique Gavilán Moral Córdoba, 4 de Abril de 2008 Estudio de validación del cuestionario CICAA para evaluar la comunicación clínica en consultas de Medicina y Enfermería
    • 2. Introducción
    • 3. Comunicación clínica: concepto Intercambio Relación Personas: Profesional sanitario / pacientes y familiares Contexto clínico Contexto social y cultural
    • 4. Fases validación
      • Delimitación conceptual
      • Construcción y evaluación cualitativa
      • Refinamiento de la escala
      • Estudio de la dimensionalidad
      • Estimación de la fiabilidad
      • Obtención de la validez externa
      • Aplicabilidad, aceptabilidad, universalidad y sensibilidad al cambio
    • 5.
      • Fundamentado en modelo bien definido
      • Categorías observables
      • Claridad en los conceptos medidos
      • Título acorde con el constructo medido
      • Validez y fiabilidad documentada y apropiada
      • Fácilmente aplicable y con costes asumibles
      • Credibilidad
      • Kraan et al., Pendleton et al., Kalamazoo II Report, Street, Epstein et al.
      Criterios calidad cuestionarios comunicación clínica (1)
    • 6.
      • Impacto educacional
      • Que contenga tareas comunicativas básicas:
        • Construir la relación clínica
        • Abrir la discusión
        • Obtener información
        • Entender la perspectiva del paciente
        • Compartir información
        • Alcanzar acuerdos sobre los problemas y los planes
        • Cerrar la consulta
      • Kraan et al., Pendleton et al., Kalamazoo II Report, Street, Epstein et al.
      Criterios calidad cuestionarios comunicación clínica (2)
    • 7. Multitud de cuestionarios Pocos aportan datos de validez Casi todos han demostrado ser fiables Convergencia baja entre instrumentos distintos Pocas miden las dimensiones principales de la comunicación centrada en el paciente Déficit valoración aspectos contextuales y de lenguaje no verbal Kraan et al., Boon y Stewart, Mead y Bower, Kalamazoo Consensus Statement Limitaciones instrumentos existentes
    • 8. El cuestionario GATHA (1) Más ampliamente utilizado en nuestro país Diversas versiones para distintos usos Tipo checklist Ventajas Número de ítems relativamente pequeño Fácil y rápido de usar Proceso de entrenamiento observadores simple Preciso y objetivo
    • 9. El cuestionario GATHA (2) Limitaciones Modelo poco preciso Aporta escasa información No incluye ítems esenciales (facilitadores y preguntas abiertas) Dificultad para valorar los aspectos emocionales, proceso de información del paciente o participación paciente Enfoque descriptivo, no evaluativo
    • 10. El modelo teórico CICAA
      • Orientado a los objetivos de la consulta
      • Encuadrado en “ comunicación centrada en paciente ”
      • Tareas del modelo CICAA:
        • Conectar
        • Identificar y Comprender
        • Acordar
        • Actuar
    • 11. El modelo operativo CICAA TAREAS HABILIDADES TÉCNICAS RESULTADOS CONSIDERACIONES ÉTICAS Sobre el paciente Sobre el médico Sobre la relación Sobre el sistema
    • 12. Justificación
    • 13. Justificación Relación clínica medible a través de cuestionarios La mayoría no validados o procedentes de ámbitos culturales y sanitarios diferentes Muchos de ellos no siguen las principales recomendaciones de expertos En nuestro país, el cuestionario GATHA ha evidenciado limitaciones metodológicas
    • 14. Objetivos
    • 15. Objetivos (1)
      • 1. Construir y comprobar validez cualitativa (aparente, de consenso y de contenido)
      • 2. Analizar las propiedades psicométricas y atributos de la escala:
        • Concordancia intraobservador e interobservador
        • Consistencia interna
    • 16. Objetivos (2) c) Dimensionalidad d) Generalizabilidad e) Factibilidad f) Refinamiento de los contenidos g) Validez convergente h) Sensibilidad al cambio
    • 17. Material y métodos
    • 18. Tipo de estudio y ámbito Tipo de estudio Observacional descriptivo Ámbitos del estudio Consultas clínicas de atención primaria y especializada adscritos a ocho unidades docentes del SNS
    • 19. Fases del estudio 1.- Construcción de la escala 2.- Validación cualitativa Análisis bibliográfico Elaboración de los ítems Validez aparente, de contenido y consenso 3.- Pilotaje Fiabilidad Análisis factorial Factibilidad Refinamiento Validez convergente Sensibilidad al cambio 5.- Análisis propiedades psicométricas y atributos 4.- Trabajo de campo Entrenamiento de los observadores Visualización de las entrevistas Comprobar la estructura Concordancia intraobservador experto Consistencia interna preliminar Segunda versión Tercera versión Cuarta versión Primera versión
    • 20. Validación cualitativa Participantes Grupo de 19 expertos en comunicación clínica (médicos, psicólogos, enfermeros) Selección Voluntaria Procedimientos Técnica tipo Delphi con dos rondas de trabajo
    • 21. Propiedades psicométricas (1) Sujetos Procedentes de 5 estudios previos Profesionales : Médicos Residentes de MFyC, Médicos de Familia, Médicos de Atención Especializada, Enfermería de Atención Primaria Pacientes : Consultas de AE y de AP Tipos de pacientes : Reales y estandarizados Motivos de consulta : Crónicos e incidentes
    • 22. Propiedades psicométricas (2) Muestreo Diferentes técnicas de muestreo según propiedad analizada y submuestra empleada Siempre que fue posible, muestreo aleatorio (sistemático); el resto, de conveniencia o universal Tamaño Unidad de muestreo: Videograbación entrevista Validación: 200-300 o 5-10 por ítem = 145-290 casos Fiabilidad: 2 x (nº ítems) 2 = 18 entrevistas
    • 23. Análisis estadístico (1) Validación cualitativa Media, límites de la distribución y varianza Concordancia Índice Kappa ( κ ) de Cohen ponderado Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) Método de Bland y Altman Consistencia interna Coeficiente alfa ( α ) de Cronbach
    • 24. Análisis estadístico (2) Análisis factorial exploratorio Análisis componentes principales con rotación varimax Índice de adecuación de la muestra de Kaiser-Mayer-Olkin y test de esfericidad de Barlett Solución factorial y matriz de correlaciones (coeficiente rho –r- de Pearson) Generalizabilidad Cálculo de CCI en una serie de mediciones
    • 25. Análisis estadístico (3) Refinamiento de la escala Tasa de endose Correlación ítem-total (r) Coeficiente α de Cronbach Validez convergente Con el cuestionario GATHA Cálculo de r Sensibilidad al cambio Prueba T de Student para datos apareados
    • 26. Resultados y discusión
    • 27. Construcción y validación cualitativa Construcción 35 ítems 4 tareas Validación cualitativa Supresión 6 ítems, modificación 19 ítems n = 20
    • 28. Concordancia intraobservador (ítems)
    • 29. Concordancia intraobservador (tareas, factores y global)
    • 30. Concordancia intraobservador Observador nº 1 Muestra homogénea n = 37 Experto Muestra heterogénea n = 31 Observador nº 2 Muestra heterogénea n = 30
    • 31. Concordancia interobservador (ítems)
    • 32. Concordancia interobservador (tareas, factores y global)
    • 33. Concordancia interobservador Experto - Obs. nº 2 Muestra heterogénea n = 24 Experto – Obs. nº 1 Muestra heterogénea n = 24 Obs. nº 1 - Obs. nº 2 Muestra heterogénea n = 61
    • 34. Concordancia Mayor fiabilidad intra que interobservador Puntuaciones valoración experto más altas Test-retest: Evaluaciones segunda ronda mayores Mayor concordancia en poblaciones homogéneas Reproducibilidad globalmente alta Limitaciones de los indicadores empleados ( κ ) Dificultad evaluación de determinados ítems
    • 35. Concordancia otras escalas Concordancia inferior a CICAA Eurocommunication scale : CCI = 0,58 Patient Centred Method : CCI = 0,58 RIAS (Roter) : CCI = 0,71 Concordancia similar a CICAA GATHA-Res : CCI = 0,94 - 0,99 y κ = 0,62 - 1,0 (intra) GATHA-Real : CCI = 0,86 y κ = 0,48 - 1,0 (intra); CCI = 0,44 y κ = 0,28 - 1,0 (inter)
    • 36. Consistencia interna n = 115 0,86 Factor 1 0,94 Factor 2 0,86 Factor 3 0,92 Observador nº 2 0,62 Factor 4 0,91 Global (versión 29 ítems) 0,91 Muestra homogénea 0,95 Muestra heterogénea 0,93 Global (versión 26 ítems) 0,94 Observador nº 1 0,95 Experto Valor α
    • 37. Consistencia interna otras escalas
      • Interpersonal Communication Assessment Scale : α = 0,98
      • Eurocommunication scale : α = 0,90
      • Arizona Clinical Interview Rating Scale : α = 0,80
      • Four Habits Coding Scheme : α = 0,51 - 0,81
      • GATHA-Res-CP : α = 0,64 - 0,71 (0,76)
    • 38. Análisis factorial (1) n = 196 4,1% 1 Recibimiento 6 4,4% 1 Manejo desacuerdo 5 4,5% 3 Toma decisiones 4 7,7% 6 Escucha activa 3 16,7% 5 Información 2 28,6% 10 Exploración de la esfera psicosocial 1 % Varianza Nº de ítems Nombre Factor
    • 39. Análisis factorial (2) Correspondencia factores CICAA con dimensiones de “modelos centrados en el paciente” 3 3 3 y 4 3 6 y 7 Discusión toma decisiones y compromisos finales 1 4 1 2 3 Escucha activa - - - 4 5 Información 2 y 5 1, 2 y 4 1 y 2 1 y 2 1 y 4 Exploración esfera psicosocial Stewart Mead Epstein POE MFyC Kalamazoo Tareas o dimensiones de otros modelos Factor de la escala CICAA
    • 40. Generalizabilidad concordancia intraobservador
    • 41. Generalizabilidad concordancia interobservador
    • 42. Tasa endose n = 146
    • 43. Correlación ítem - total n = 146
    • 44. Convergencia CICAA-GATHA r = 0,67 p < 0,001 n = 138 40 30 20 10 0 Total puntuación escala CICAA 25 20 15 10 5 Total puntuación cuestionario GATHA 40 30 20 10 0 Total puntuación escala CICAA 25 20 15 10 5 Total puntuación cuestionario GATHA
    • 45. Sensibilidad al cambio Dm: Diferencia de las medias n = 100 13,06 Pre-intervención 0,08 2,84 15,90 Post-intervención p Dm Media Situación
    • 46. Limitaciones
    • 47. Limitaciones (1) Tamaño muestral Compleja, variable Adecuada para fiabilidad y validez (menos sensibilidad al cambio y convergencia) Sesgos de selección Muestreo “estudios fuente”: Conveniencia Muestreo estudio validación: Probabilístico en casi todos Garantía de muestras heterogéneas ( Jenicek )
    • 48. Limitaciones (2) Sesgos de información Fuentes de sesgos información: Instrumento no adecuado e imprecisiones o errores de clasificación Validez externa Propósito Características evaluadores Características profesionales evaluados Ámbito de evaluación
    • 49. Conclusiones

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