Deprescripcion de medicamentos, versión 3.2 castellano
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Deprescripcion de medicamentos, versión 3.2 castellano

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Curso sobre deprescripción, el arte y la ciencia de adaptar la terapia con fármacos en pacientes ancianos frágiles y en enfermos terminales

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Deprescripcion de medicamentos, versión 3.2 castellano Presentation Transcript

  • 1. + VI jornadas uso adecuado medicamentos Plasencia 3 nov 2011 enrique gavilán médico de familia responsable investigación laboratorio del polimedicado www.polimedicado.com / enrique.gavilan@yahoo.es
  • 2. +   ¿qué es la “deprescripción”?   ¿en qué consiste deprescribir?   ¿en qué se basa?   ¿cómo deprescribir? ¿a quién? ¿por quién?   ¿sirve esto para algo?   ¿qué riesgos / barreras / amenazas puede tener?   casos prácticos y ejemplos
  • 3. +
  • 4. +   discontinuación   abandono / cese   farmacotectomía   de la polimedicación a la oligofarmacia
  • 5. + recortes poda tala
  • 6. + extirpación
  • 7. + decoración gótica minimalismo desorden total
  • 8. + jubilaciones terapéuticas
  • 9. + apxii.wordpress.com desprescripción: deshacer prescripciones
  • 10. + artedeconstructivo deprescripción: deconstruir la prescripción
  • 11. + prescripción deprescripción
  • 12. + situación diagnóstico indicación prescripción (o no prescripción) cadena del medicamento
  • 13. +   desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades   proceso de adaptación   proceso singular   reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
  • 14. +   evidencias científicas disponibles   funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente   factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios/riesgos, interacciones, indicaciones-contraindicaciones)   factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…) Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
  • 15. +
  • 16. + 1.  revisar, revisar y revisar 2.  replantear plan terapéutico 3.  quitar, reducir dosis, sustituir 4.  acordar con el paciente / cuidador 5.  seguimientoHardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.
  • 17. +   revisar listado completo medicamentos   Ojocon medicamentos de venta libre, no sólidos, fitoterapia, etc.   conciliación listados en las transiciones asistenciales   congruencia con paciente: habitualmente baja (70%) Bikosky RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7
  • 18. +
  • 19. + Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9
  • 20. +   revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)   valorar grado de adherencia   detectar efectos adversos (presencia y riesgo)   interacciones medicamento- medicamento y medicamento- enfermedadHardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51
  • 21. +   los que ya no se usan   fármacospara enfermedades ya curadas o inactivas   los que causan efectos adversos   los que potencialmente pueden causar daños relevantes   cascadas terapéuticas viciosas Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8
  • 22. +   criterios Beers Ejemplos: -  digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/d en insuf. card. -  amitriptilina –efectos anticolinérgicos y sedativos- -  benzodiacepinas larga vida media -riesgo caídas y sedación- Fick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24
  • 23. +   criterios STOPP-START Ejemplos: -  tiazídicos si antecedentes de gota -  AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o antecedentes hemorragia digestiva -  antimuscarínicos vesicales si antecedentes de demencia o glaucoma Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83
  • 24. + Maddison AR, et al. Prog Palliat Care. 2011;19:15-21
  • 25. +   explicar e implicar   hablar, y, sobre todo, escuchar   preferencias, expectativas, creencias   adaptar ritmo a posibilidades reales
  • 26. +   adherencia   resaltar logros   apoyar   detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos
  • 27. +
  • 28. +   polimedicación inadecuada como problema   ausencia evidencias científicas para determinados fármacos   criterios éticos   preferencias de pacientes
  • 29. +   el 40 % ancianos institucionalizados y el 25% ambulatorios tiene al menos un fármaco inadecuado   el 20% >70 años toman 5 o más fármacos   dificultad adherencia, efectos adversos, interacciones, caídas, morbilidad, ingresos hospitalarios Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging. 2003;20:817-32
  • 30. + Fulton MM, Allen ER. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17:123-31
  • 31. + N = 339. Edad > 80 años Jyrkkä et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48
  • 32. + ¿hay evidencias? ¿qué dicen los estudios? ¿y las guías? ¿hay ancianos en los estudios?
  • 33. +
  • 34. Lee PY, et al. JAMA. 2001;286:708-13
  • 35. Pacientes incluidos en ensayos% Población general con demencia302010 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 edad (años) Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30
  • 36. +
  • 37. + RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24) HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008;358:1887-98
  • 38. + •  Dependencia higiene: 1 punto •  Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos •  Enfermedad maligna: 2 puntos •  Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos •  EPOC: 1 punto •  Insuf. Renal: 3 puntos Carey EC et al. JAGS. 2008; 56:68–75
  • 39. + •  insuficiencia cardíaca congestiva que requiera diuréticos o IECA •  insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5) •  enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida •  diagnóstico clínico de demencia •  vivir en residencia asistidos (dependencia) •  incapacidad para permanecer de pie o andar … clinicaltrials.gov/
  • 40. + Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
  • 41. + Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
  • 42. + Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
  • 43. + N = 5804, 70-82 añosShepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
  • 44. + La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6
  • 45. +
  • 46. +   si ocurre en pacientes jóvenes: muerte rápida y sin sufrimiento   si ocurre en ancianos: algo natural, “es una buena forma de morir” Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32 Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
  • 47. + •  ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad •  alendronato sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999) •  risedronato -  prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001) •  zoledronato - prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
  • 48. + RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35 McClung MR, et al. NEJM 2001;344:333–40
  • 49. + Se estima que la aplicación de las guías de la NOF a la población provocaría poner tratamiento farmacológico al 34% de los hombres blancos estadounidenses por encima de 65 años y el 49% de los que están en o por encima de 75 años Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:1506–11
  • 50. + Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
  • 51. + Lai SW, et al. Medicine. 2010;89:295-99
  • 52. + ¿Información sobre ¿Información ¿Información personas sobre sobre mayores con pacientes comorbilidad comorbilidadenfermedad mayores? múltiple? múltiple? Diabetes mellitus Si Si Si Hipertensión Si No No Artrosis Si Si Si Osteoporosis No No No EPOC No No No Fibrilación auricular Si Si Si Insuf. Cardíaca crónica Si Si No Angina Si Si Si Hipercolesterolemia Si Si No Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24
  • 53. +   paciente hipotética de 79 años, hipertensa, con EPOC, diabética tipo 2, con osteoporosis y artrosis Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24
  • 54. + Necesidad de ajustar o readaptar la medicación •  Deterioro cognitivo autonomía •  Capacidad balancear beneficio/riesgo •  Decisores filiares o sustitutivos no •  Estudios cohortes, farmacovigilancia, •  Evitar efectos adversos maleficiencia •  Evitar polimedicación inadecuada •  Escasos estudios en ancianos beneficiencia •  Problemas generalizabilidad resultados ECA •  Justicia social justicia •  Justicia distributiva •  No caer en la discriminación por edad Le Couteur DG, et al. J Pharm Pract Res. 2010; 40: 148-52
  • 55. +   pacientes terminales: síntomas y cuidados personales (no dolor, no ansiedad, no disnea, aseo personal), preparación para la muerte, mantenerse mentalmente alerta   ancianos: deseabilidad de tomar medicamentos preventivos es poco sensible a beneficios pero muy sensible a efectos adversos   reducir medicamentos no soluciona todos los problemas y preocupaciones de los ancianos…Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8. Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
  • 56. +
  • 57. +   a un paciente concreto, reconsiderar su régimen terapéutico, desprescribiendo lo innecesario poda más individualizable más tiempo
  • 58. +  ¿superan los beneficios los riesgos?  ¿supera la expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?   ¿esuna pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
  • 59. +
  • 60. + Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54
  • 61. +   dadoun fármaco concreto inadecuado, revisar a todos los pacientes que lo tengan y actuar en consecuencia más tala factible menos flexible
  • 62. +
  • 63. +   dos tipos de pacientes: terminales y frágiles   en terminales es más habitual y aceptado
  • 64. +
  • 65. +   agenteexterno: mayor objetividad, peor conocimiento real medio   profesional de cabecera: mayor aceptación (confianza, longitudinalidad, accesibilidad, tiempos de atención)   equipos multidisciplinares Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
  • 66. +
  • 67. +   reducción medicamentos (media 0,5-2,8/paciente)   derivación a urgencias menor que grupo control (12% Vs 30%)   mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%)   no afecta calidad vida ni estado mental   no efectos adversos relevantes   disminuye costes: 0,46 $ persona/día   limitaciones: estudios pequeños, no bien aleatorizados, no evaluación ciega, sesgos selección…Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43
  • 68. +
  • 69. + medicamento efectos adversos cese alfabloqueantes hipertensión rebote betabloqueantes taquicardia de rebote nitratos episodios angor benzodiacepinas “mono”, convulsiones anticolinérgicos ansiedad, vómitos, mareos antidepresivos agitación, cefalea, disforia antipsicóticos discinesia, agitación digoxina recaída fibrilación auricular … … Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
  • 70. + Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
  • 71. +   quitar o reducir gradualmente   mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto   seguimiento cercano al principio (que es cuando aparecen problemas)   puerta abierta   decisiones compartidas e involucrar   flexibilidad: ningún cambio es irreversible Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5
  • 72. +
  • 73. + barreras del propio sistema sanitario   receta electrónica   guías intervencionistas   prescripción inducida barreras del médico   prescripción asociada a acto clínico   sobremedicalización e inercia sobreterapéutica   no estamos programados para deprescribir   falta de destrezas para cambiar actitudes
  • 74. + barreras en la relación M-P   no discutir esta posibilidad con paciente/familia   no tener en cuenta perspectiva paciente barreras del paciente   “llegó la hora” / percepción de abandono   miedos, vivencias pasadas desagradables   ¿cómo voy a dejar estas pastillas?Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51. Anthierens S, et al. BMC Fam Practice. 2010;11:65
  • 75. +
  • 76. +   discriminación por la edad   paternalismoo asimetría en decisión (yo decido, luego te informo)   olvidarlos aspectos no farmacológicos de la medicación (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…) Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
  • 77. +
  • 78. + lo primero, buscar alternativas sin   medicamentos   buscar las causas de las causas   wait and see   pocos pero bien   lo nuevo no siempre es bueno   cambios, uno a uno   efecto adversos, en el filo de la sospecha
  • 79. +   anticipar posibles efectos adversos   (in)formación no sesgada   reforzar adherencia   resultados reales en salud, no intermedios   quitar lo superfluo   potenciar sana crítica en los pacientes Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011
  • 80. +
  • 81. +   98 años. No estudios. Campo   FA permanente, hipertensión con mal control, episodios ACVA isquémicos transitorios, de HDB y de ICC   hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclínico  limitaciones físicas por fractura húmero derecho, hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales, incontinencia urinaria grave  demencia senil avanzada con dependencia muy alta a actividades instrumentales, alta para actividades básicas   vida cama-sillón   comunicación compleja
  • 82. + medicación crónica activa medicamento posologíalevotiroxina 25 mg 1/24 hdigoxina 0,25 mg 1/48 htrazodona 100 mg 1/48 homeprazol 20 mg 1/24hramipril 2,5 mg 1/24htorasemida 10 mg 1/24hacenocumarol 1 mg 1/24 hhaloperidol gotas 2 mg/ml demanda
  • 83. +   ¿superan los beneficios los potenciales riesgos?   ¿superala expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?   ¿esuna pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
  • 84. +   90 años. Estudios primarios. Ama de casa  hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensión sin afectación órganos diana, salvo enfermedad renal estadio III  limitaciones físicas por artrosis cadera, prótesis rodilla derecha con fractura periprotésica, degeneración macular asociada edad, incontinencia urinaria grave  dependencia moderada a actividades instrumentales, baja para actividades básicas
  • 85. + medicación crónica activa medicamento posologíatrimetazidina 20 mg 1/24 hcarbonato calcio 1500 mg/400 UI colecalciferol 1/24 hpantoprazol 20 mg 1/24hibandronato 150 mg 1/mesvalsartan 80 mg/ 12,5 mg hidroclorotiazida 1/24 h
  • 86. +   ¿superan los beneficios los potenciales riesgos?   ¿superala expectativa de vida de este paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su beneficio?   ¿esuna pieza lógica en su tratamiento actual? Compara la indicación y fines del medicamento con los objetivos del cuidado de este paciente
  • 87. Es un arte de no poca importancia saberadministrar bien los medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlosPhilippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806 + Antonio Villafaina Rafa Bravo Sergio Minué Beatriz González Marc Jamoulle … y a todos vosotros