Enrique Gavilán                       Antonio Villafaina            Laboratorio de Prácticas Innovadoras en               ...
ÍndiceParte 3: desde la clínica•  Prescripción prudente,   estratégica y contextual•  Deprescripción
prudencia
Iniciativa por unaPrescripción Prudente
Principios Generales          Prescripción Prudente1.  “Piensa más allá de los medicamentos”2.  “Practica una prescripción...
Heurísticos para               prescripción estratégica“Ningún fármaco es para siempre”“Ningún cambio es irreversible”“Más...
contexto
Prescripción                  contextual (1)Habilidades cognitivas¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentoscor...
Prescripción                  contextual (2)Accesibilidad a los cuidados sanitarios¿Tiene problemas de movilidad que le im...
Prescripción                 contextual (3)Situación económica del paciente¿Puede costearse el paciente sus medicinas?Rela...
deconstrucción
    desmontaje de la prescripción por medio de su     análisis, mostrando sus contradicciones y     ambigüedades    proc...
situación diagnóstico indicación  prescripción(o no prescripción)                      cadena del medicamento
prescripción deprescripción
    evidencias científicas disponibles    funcionalidad física y social, calidad de vida,     comorbilidad y preferencia...
¿En qué consiste             deprescribir?conocer, reconocer, revisar, comprobar                    replantear       quita...
1.  Conocer                 y reconocer  ¿quién   es esta persona?  ¿quéespera, qué quiere esta persona?  ¿quién   soy ...
1.  Revisar                   y comprobar  revisar   listado completo medicamentos    ojocon medicamentos de venta libre...
2. Replantearplan terapéutico                   Holmes H, et al.                     Arch Intern                        Me...
2. Replantear               objetivos / metas  retrasar   o cambiar causa muerte  prevención    morbilidad  mejora    o...
2. Estimar tiempo         hasta beneficioy tiempo hasta potenciales daños                       RR = 0,82 (0,69-0,99)     ...
2. Estimar tiempo  beneficio residualBlack DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
2. Estimaresperanza vida
Expectativa vida  ancianos frágiles                                       •  Dependencia higiene:                         ...
2. Replantear                plan terapéutico  revisar         indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio...
3. Quitar, reducir,             sustituir, simplificar…                 ¿Cuáles? (1)  los   que ya no se usan  indicacio...
3. Quitar, reducir,             sustituir, simplificar…                 ¿Cuáles? (2)  alternativascon mejor balance benef...
Ordenar                          utilidad fármacos     Descripción                   Acción                  EjemploEfecti...
Algoritmos  lógicos               Garfinkel D, et al.             IMAJ 2007;9:430–434
4. Acordar                  con paciente                   / cuidador  explicar   e implicar  hablar,   y, sobre todo, e...
5. Seguimiento                   clínico            y farmacoterapéutico  adherencia    a la discontinuación  resaltar  ...
¿Cómo disminuir             los riesgos abandono?    quitar o reducir gradualmente    mejor en aquellos que tienen pocos...
De la polimedicación a la deprescripción, parte 3, desde la clínica
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De la polimedicación a la deprescripción, parte 3, desde la clínica

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Curso “De la polimedicación a la deprescripción. La evolución necesaria en la salud pública del siglo XXI”.
Intervenciones desde la clínica: prescripción prudente, estratégica y contextual, y deprescripción de medicamentos
Escola Salut Pública de Menorca. Llazaret, Maó, 19-21 septiembre 2012

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De la polimedicación a la deprescripción, parte 3, desde la clínica

  1. 1. Enrique Gavilán Antonio Villafaina Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud @polimedlabs Maó, 19-21 septiembre 2012Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
  2. 2. ÍndiceParte 3: desde la clínica•  Prescripción prudente, estratégica y contextual•  Deprescripción
  3. 3. prudencia
  4. 4. Iniciativa por unaPrescripción Prudente
  5. 5. Principios Generales Prescripción Prudente1.  “Piensa más allá de los medicamentos”2.  “Practica una prescripción más estratégica”3.  “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”4.  “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“5.  “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo” Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40
  6. 6. Heurísticos para prescripción estratégica“Ningún fármaco es para siempre”“Ningún cambio es irreversible”“Más vale quedarse corto que pasarse”“No siempre más es mejor”“No existen fármacos para todos los problemas”“Ningún fármaco es 100% efectivo”“Ningún medicamento está exento de poder acarrear problemas”“En un mayor, cada nuevo síntoma debe ser atribuído a un efecto adverso hasta que no se demuestre lo contrario”“Lo nuevo no siempre es bueno” Gérvas J, Gavilán E, Jiménez-de Gracia L. AMF. 2012;8:312-7
  7. 7. contexto
  8. 8. Prescripción contextual (1)Habilidades cognitivas¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentoscorrectamente y para entender sus propiedades básicas?Estado emocional¿Está el paciente pasando por una etapa de angustiaque le impida tomar decisiones?Creencias culturales¿Qué significado social se concede en entorno alfármaco?Creencias espirituales¿Hay impedimento religioso en tomar la medicación? Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)
  9. 9. Prescripción contextual (2)Accesibilidad a los cuidados sanitarios¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir alcentro de salud a monitorizar el efecto de ladeprescripción?¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias?Soporte socialAhora que el paciente se encuentra frágil, ¿quién oquiénes cuidan de él?Responsabilidades de las cuidadoras¿Se hacen cargo de rellenar su pastillero y deadministrar los medicamentos a la hora indicada? Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)
  10. 10. Prescripción contextual (3)Situación económica del paciente¿Puede costearse el paciente sus medicinas?Relación con los profesionales sanitarios¿Siente el paciente confianza en los profesionales ycercanía suficientes como para consultar en el casode que la deprescripción fracase?Actitudes ante la enfermedad¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas?¿Se siente enfermo? Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF (en prensa)
  11. 11. deconstrucción
  12. 12.   desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades  proceso de adaptación  proceso singular  reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
  13. 13. situación diagnóstico indicación prescripción(o no prescripción) cadena del medicamento
  14. 14. prescripción deprescripción
  15. 15.   evidencias científicas disponibles  funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente  factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios-riesgos, interacciones, indicaciones/contraindicaciones)  factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…) Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
  16. 16. ¿En qué consiste deprescribir?conocer, reconocer, revisar, comprobar replantear quitar, reducir, sustituir acordar seguir Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 Bain KT, et al. JAGS. 2008;56:1946-52 Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
  17. 17. 1.  Conocer y reconocer  ¿quién es esta persona?  ¿quéespera, qué quiere esta persona?  ¿quién soy yo para esta persona?
  18. 18. 1.  Revisar y comprobar  revisar listado completo medicamentos   ojocon medicamentos de venta libre, no sólidos, fitoterapia, etc.  conciliación listados en las transiciones asistenciales  congruencia con paciente: habitualmente baja (70%) Bikowski RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7
  19. 19. 2. Replantearplan terapéutico Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9
  20. 20. 2. Replantear objetivos / metas  retrasar o cambiar causa muerte  prevención morbilidad  mejora o mantenimiento funcionalidad o CVRS  alivio síntomas  prevención cuaternaria (evitar daños) Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
  21. 21. 2. Estimar tiempo hasta beneficioy tiempo hasta potenciales daños RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24) HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008; 358:1887-98
  22. 22. 2. Estimar tiempo beneficio residualBlack DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
  23. 23. 2. Estimaresperanza vida
  24. 24. Expectativa vida ancianos frágiles •  Dependencia higiene: 1 punto •  Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos •  Enfermedad maligna: 2 puntos •  Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos •  EPOC: 1 punto •  Insuf. Renal: 3 puntosCarey EC, et al. JAGS. 2008;56:68–75
  25. 25. 2. Replantear plan terapéutico  revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)  valorar grado de adherencia  detectar efectos adversos (presencia y riesgo)  interacciones medicamento- medicamento y medicamento- enfermedad Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
  26. 26. 3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar… ¿Cuáles? (1)  los que ya no se usan  indicaciones inactivas  contraindicaciones  duplicidades  sobrecarga o falta de adherencia  fármacos de retirada no peligrosa Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
  27. 27. 3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar… ¿Cuáles? (2)  alternativascon mejor balance beneficios-riesgos  cascadas terapéuticas viciosas  alerta farmacovigilancia  los que causan efectos adversos o potencialmente pueden provocarlos Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012 (en prensa)
  28. 28. Ordenar utilidad fármacos Descripción Acción EjemploEfectividad alta, Mantener salvo IECA en I. Cardíacatoxicidad baja contraindicación sistólica graveBalance +++Efectividad aceptable, Individualizar Betabloqueantes en latoxicidad aceptable o Puede retirarse en caso HTAdesconocida de problemasBalance +Efectividad o toxicidad Individualizar Bifosfonatoscuestionable Debe retirarse siBalance +/- problemasBalance beneficios- Evitar en todo lo Anticolinérgicosriesgos inaceptable posible Wehling M. JAGS. 2009;57:560-1
  29. 29. Algoritmos lógicos Garfinkel D, et al. IMAJ 2007;9:430–434
  30. 30. 4. Acordar con paciente / cuidador  explicar e implicar  hablar, y, sobre todo, escuchar  preferencias, expectativas, creencias  adaptar ritmo a posibilidades reales
  31. 31. 5. Seguimiento clínico y farmacoterapéutico  adherencia a la discontinuación  resaltar logros  apoyar  detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos
  32. 32. ¿Cómo disminuir los riesgos abandono?  quitar o reducir gradualmente  mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto  seguimiento cercano al principio(que es cuando aparecen problemas)  “puerta abierta”  decisiones compartidas e involucrar  flexibilidad: ningún cambio es irreversible Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5

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