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Como Afrontar Y Sobrevivir A Una Guardia

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Capítulo del Manual de Supervivencia del Joven Médico de Familia, elaborado por la sección de Jóvenes Médicos de Familia y la vocalía de residentes de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Más información en http://bitURL.net/?bt4nyp. Difusión permitida por semFYC Ediciones. All rights reserved

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  1. 1. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 137 Cómo afrontar una guardia, sobrellevarla y reponerse tras realizarla Autores: Laura Frutos de la Rosa, Vanesa Hidalgo Sierra, Javier Escudero Muñoz, Enrique Gavilán Moral Coordinador: Enrique Gavilán Moral Preguntas clave • ¿Qué repercusiones físicas y mentales pueden tener la fatiga y la falta de horas de sueño como consecuencia de las guardias, y cómo afectan a la calidad de vida y a las relaciones sociales y familiares? • ¿Cómo manejar la ansiedad ante la incertidumbre de qué pasará en la guardia de mañana? • ¿Qué hacer cuando, en una guardia hospitalaria, encuentro resistencias o discrepan- cias de criterio importantes al recurrir al especialista de planta? • ¿Qué hacer para recuperarse después de una dura guardia? • ¿Cómo conciliar la vida familiar y social con un trabajo exclusivamente de guar- dias? • ¿Cómo adaptarse a las guardias en el ámbito rural ante la falta de medios y la sole- dad de un equipo médico? Introducción Las guardias constituyen una de las situaciones que más emociones despiertan de todas aquellas de las que consta el quehacer profesional de los médicos. Temidas por unos, queridas por otros, tolerables por otros, etc., en cualquier caso, todos, tarde o temprano, pasamos por ellas. Y, quien más quien menos, todos los que hemos realizado guardias, ya sea dentro del período formativo o más allá de éste, hemos sufrido muchas veces las con- secuencias de realizar una atención sanitaria continua que nos exige estar un determinado número de horas alerta y disponible. En el caso concreto de los médicos de familia, el desempeño de labores de atención «continua y permanente», es decir, a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos y en cualquier circunstancia y momento del día, es una de sus funciones genui- nas. Y si consideramos específicamente al colectivo de jóvenes médicos de familia (JMF), además tenemos que tener en cuenta que supone, en sí, una de las salidas profesionales más demandadas, más accesibles y de mayor aceptación. Conviene, antes de proseguir, revisar el concepto de «urgencia». Una definición bas- tante aceptada es la propuesta por la Asociación Médica Americana (AMA) y suscrita por la Organización Mundial de la Salud y el Consejo de Europa, que la describen como «la apari- 137
  2. 2. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 138 MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL JOVEN MÉDICO DE FAMILIA ción de un problema de etiología diversa y gravedad variable, que genera la vivencia de necesidad inmediata de atención en el propio paciente, en su familia o en quienquiera que asuma la responsabilidad». Esta situación, como es lógico, se puede producir en cualquier momento de las 24 horas de un día, y en cualquier día del año. Además, siguiendo esa defi- nición, la urgencia no está ligada necesariamente a la gravedad del proceso subyacente, sino a la vivencia como tal del paciente y a la necesidad de respuesta inmediata, con lo que en ocasiones de lo que se habla más bien, para evitar ambigüedades, es de «atención sanitaria continuada», como uno más de los derechos de los usuarios de los sistemas sanitarios. Efectos nocivos relacionados con el exceso de guardias La realización de guardias es una gran oportunidad para aprender a manejar situacio- nes a las que el médico se expone por primera vez, en las que debe tomar decisiones clí- nicas que ayuden a resolver problemas de una forma casi inmediata. Pero un exceso de horas consecutivas de trabajo, en muchas ocasiones toda la noche o varias jornadas conse- cutivas, puede tener un impacto negativo para el individuo, tanto física como psicológica- mente, y también en el entorno familiar y social. Muchas de ellas son consecuencia directa del estrés que supone el exceso de horas de trabajo y la privación continuada del sueño, y otras son trastornos que, sin ser directamente provocados por las guardias, sí que parecen estar asociados (tabla 1). Tabla 1. Posibles consecuencias del exceso de horas de trabajo y la privación del sueño relacionadas con las guardias Consecuencias directas Sistema de respuesta fisiológica: taquicardia; sudoración; alteración del ritmo respiratorio; aumento de la tensión muscular, de la glucemia, del metabolismo basal, y del colesterol; inhibición del sistema inmunológico; dilatación de las pupilas Sistema cognitivo: sensación de preocupación, indecisión, bajo nivel de concentración, desorientación y confusión, mal humor, hipersensibilidad a la crítica, sentimientos de falta de control, reducción de la capacidad de resolución clínica y del rendimiento cognitivo Sistema motor: taquipsiquia, temblores, imprecisión, consumo de drogas legales (tabaco, alcohol, sedantes y estimulantes), exceso o falta de apetito, conductas impulsivas, risas nerviosas, bostezos Trastornos asociados Respiratorios: asma, hiperventilación, taquipnea Cardiovasculares: enfermedad coronaria, hipertensión arterial, alteraciones del ritmo cardíaco Inmunológicos: desarrollo de enfermedades infecciosas Endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, agravamiento de la diabetes mellitus Dermatológicos: prurito, sudoración excesiva, dermatitis atópica, caída del cabello, urticaria crónica Sexuales: disfunciones sexuales, eyaculación precoz, vaginismo, alteraciones de la libido. Psicopatológicos: ansiedad, miedos, fobias, depresión, conductas adictivas, insomnio, alteraciones alimentarias, trastornos de la personalidad Otros: dolores crónicos, trastornos digestivos, conjuntivitis y rinitis, cefaleas y dolor cervical 138
  3. 3. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 139 CÓMO AFRONTAR UNA GUARDIA, SOBRELLEVARLA Y REPONERSE TRAS REALIZARLA Todo esto hace que los profesionales sanitarios que hacen turnos de noche vean acor- tadas sus expectativas de vida (se pierden 5 años de vida por cada 15 trabajados), amén de ver afectada su calidad de vida. Sumados a todos estos efectos a nivel físico y fisiológico, está el hecho de que el cansancio y la carencia de sueño aumentan la posibilidad de tomar decisiones erróneas, algunas de las cuales pueden llegar a poner en riesgo la vida del médi- co y la del paciente. En cuanto a las relaciones entre compañeros, el número total de horas trabajadas se relaciona significativamente con un mayor riesgo de padecer conflictos con otros miembros de la plantilla, creándose así mal ambiente de trabajo de forma crónica. A nivel familiar, la probabilidad de sufrir divorcios es tres veces mayor entre las parejas en las que al menos uno de los componentes es un profesional sanitario que realiza guardias. Al disminuir el grado de atención, bajan los reflejos y la probabilidad de sufrir un acci- dente de tráfico al volver a casa tras una guardia aumenta más del doble; de hecho, per- manecer 20-25 horas sin dormir reduce la actividad psicomotora al mismo nivel que alguien con una concentración en sangre de alcohol de 1 g/l, cifra que supera con creces los límites permitidos por la Dirección General de Tráfico. Muchos de estos efectos se explican por la falta de descanso nocturno. El cuerpo huma- no tiene un reloj interno que se mueve por ritmos circadianos; trabajar 24 horas o más sin descanso supone ir en contra de ellos. La mayoría de la gente necesita dormir al menos 1 hora por cada 2 horas que está despierto, es decir, 8-9 horas al día. Si duermes menos o la calidad del sueño no es la adecuada, tu cuerpo adquiere una «deuda» de sueño que arrastras durante todo el día. Por este motivo, como veremos un poco más adelante, es fundamental dormir bien el día anterior a la guardia. El día de antes Luis, recién especialista en medicina familiar y comunitaria, acababa de firmar un contra- to de guardias en el hospital donde se había formado durante la residencia. El día antes de la guardia estaba nervioso porque tenía que hacer muchas cosas que no podía dejar para el día siguiente. Aprovechó para ir al banco a pagar facturas, puesto que tenía pagos atrasados. Como tardó mucho al volver del banco por un atasco, almorzó muy tarde y se tomó un refresco de cola para estar más activo y poder seguir haciendo cosas; sin embargo, como estaba cansado, se quedó dormido (2 horas de siesta). Se despertó muy agobiado y se tomó un café para des- pejarse. Fue a un centro comercial e hizo todas las compras pendientes. Al llegar la noche le llamaron unos amigos y salió a tomar un par de copas. Como había dormido una siesta pro- longada no tenía sensación de sueño, así que alargó la salida nocturna hasta las 2 de la madru- gada. En ese momento pensó que lo mejor era tomarse un hipnótico, por creer que le ayuda- ría a descansar mejor. A las 7 de la mañana ya estaba despertándose para ir a la guardia. El caso de Luis no es tan infrecuente como pudiera parecer. Dado que, como ocurre frecuentemente, su contrato laboral es exclusivamente de guardias, el tiempo que transcu- rre entre las mismas es el momento en el que hace todo lo que en condiciones normales podría hacer de una forma más regular. Y si además el volumen de guardias es alto, como le ocurre a Luis, se suele dejar casi todo para el día de antes de una guardia. Se descuida, por tanto, muchas veces la preparación, imprescindible para poder estar en condiciones de afrontarlas con mayores garantías. Pero, ¿en qué consistiría esa preparación? Muchas de las recomendaciones que exponemos en la tabla 2 no son aplicables a todos los lectores, sus circunstancias personales o sus momentos vitales. Sin embargo, algunas de ellas pueden ser de gran utilidad para sobrellevar la ansiedad anticipatoria que nos suscita la guardia y acumular el descanso necesario para afrontar con fortaleza el duro día de tra- bajo que nos espera. 139
  4. 4. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 140 MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL JOVEN MÉDICO DE FAMILIA Tabla 2. Principales consejos para el día de antes de una guardia Descansar la tarde antes de comenzar el turno de noche Desarrollar una rutina el día antes de horario de comidas e ir pronto a la cama Limitar el efecto de los ruidos y la luz para dormir No hacer tareas ese día, como pagar facturas en el banco, hacer la revisión del coche, etc. Planificar planes divertidos para ejecutar los días posteriores a la guardia Quedar con compañeros, familiares o amigos la tarde antes, realizar actividades que mantengan la mente ocupada sin agotarse físicamente No tomar alcohol ni hipnóticos Evitar tomar excitantes: café, té, tabaco, refrescos de cola La principal recomendación es dormir 2 horas más de lo habitual la noche antes a una guardia. Así, no sólo soportarás mejor la guardia, sino que te sentirás más seguro de cara a los pacientes, ya que al estar más descansado podrás obtener un mayor nivel de con- centración que favorezca la toma de decisiones. Por otra parte, estarás menos irritable con tus compañeros a la hora de pedir ayuda o de aceptar sus sugerencias. Nuestro amigo Luis, como hemos visto, no siguió estos consejos. Incluso se dejó lle- var por la errónea creencia de que, como iba a dormir pocas horas, un hipnótico le iba a ayudar a dormir mejor, cuando sabemos que la mezcla de hipnóticos, alcohol y ruptura del ciclo normal de vigilia-sueño conduce inevitablemente a un sueño de mala calidad. Algunos datos hablan de que alrededor de un 20 % de los residentes consume fármacos hipnóticos de forma sistemática y habitual, lo cual favorece una dependencia nada propi- cia. Al día siguiente, al cabo de 16 horas de trabajo ininterrumpido, Luis ya no podía más. Por lo tanto, tuvo que seguir con la ingesta de cafeína… No es fácil, pero es imprescindible aprender a manejar la incertidumbre que antecede a las guardias. Incertidumbre definida como «duda, falta de seguridad» o «desconoci- miento de la probabilidad de ocurrencia de un evento». Pero la cercanía de una guardia no genera sólo incertidumbre. A veces incluso se podría hablar de ansiedad. Las guardias son, no lo olvidemos, una fuente importante de estrés. La excesiva presión asistencial de algunas ocasiones, la necesidad de permanecer constantemente en estado de alerta ante cualquier eventualidad, la inmediatez y rapidez de reflejos que precisan determinadas inter- venciones, la percepción de un inadecuado uso de los recursos sanitarios por parte de los usuarios y la práctica de una medicina defensiva como consecuencia de la constante ame- naza de incurrir en situaciones que deriven en denuncias o reclamaciones, origina con fre- cuencia preocupaciones e incluso pérdida de autoconfianza y de motivación. Sin embargo, esa realidad no debe embargarnos: manejar esa ansiedad significa aprender a no preocu- parnos por «lo que pueda pasar». La experiencia siempre hará que esa incertidumbre sea menor, aunque nunca desaparecerá. La formación más allá de la residencia puede afianzar nuestros conocimientos y mejorar nuestras destrezas, lo cual redunda en una mayor segu- ridad en nuestros actos y reduce la ansiedad preguardia. Aprender técnicas y habilidades para mejorar nuestra autoestima y para realizar nuestra labor asistencial con asertividad nos ayudará sobremanera a impedir que la inevitable ansiedad que genera la expectativa inmediata de afrontar una guardia nos paralice y nos lleve por la senda de la amargura. 140
  5. 5. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 141 CÓMO AFRONTAR UNA GUARDIA, SOBRELLEVARLA Y REPONERSE TRAS REALIZARLA Respecto a la noche antes, es fundamental lograr un sueño de buena calidad. Para ello es muy importante tratar de asociar la habitación con el hecho de dormir. Puro conductis- mo basado en las mismas técnicas que el famoso Dr. Estivill recomienda (los padres sufri- dos de niños insomnes sabréis a qué nos estamos refiriendo). Llevarse a la cama un libro o las preocupaciones no suelen ayudar mucho a conciliar rápidamente el sueño. Si no se puede dormir después de estar en la cama unos 30 minutos más o menos, lo aconsejable es levantarse (en invierno no apetece mucho, pero quedarse en la cama viendo las horas del despertador pasar no favorece más que el insomnio). En ese caso, puedes optar por ir a otra habitación, o incluso hacer algo para distraerte. Intenta, si quieres, hacer ejercicios de relajación, escuchar algo de música o quizá tomar un baño. La imaginación, a veces, nos puede ayudar a encontrar algún motivo de distracción. Cuando se sienta uno cansado de nuevo, ¡a la cama y a intentar dormir! Y llega el día de la guardia… El día «D»: Yes, we can! La guardia es una gran oportunidad para aprender, y no sólo para los residentes, sino incluso más allá durante la etapa de JMF. En primer lugar, es necesario mantenerse despierto, sea cual sea la hora. Sin embargo, los niveles de alerta y vigilancia son más bajos de lo normal. El ritmo circadiano de nues- tro cuerpo está programado para estar menos activo en el intervalo que va desde las 3 a las 6 de la madrugada. Por eso es más difícil mantenerse despierto en ese período de tiempo: es el momento más difícil de la noche, pero también, por fortuna, suele ser el de menor carga de trabajo. Así que en la mitad de los períodos nocturnos es cuando se encuentra más propicio a dormir. Desarrollar una rutina de descanso es indispensable para trabajar de manera segura. Pequeñas siestas de 20 a 45 minutos de duración a intervalos regulares a lo largo de una guardia han demostrado ser beneficiosos: mejoran el rendimiento, la memoria y la capaci- dad de alerta, y disminuyen la sensación de fatiga al final de la guardia. El descanso es más oportuno realizarlo justo antes de estar realmente cansado. Estar expuesto a una cantidad elevada de luz, ya sea una lámpara o luces normales, tiene efecto alerta sobre el cerebro, por lo que cuando puedas echarte un rato a descansar es preferible que la habitación esté lo más a oscuras posible. Es aconsejable también comer y beber adecuadamente antes de empezar la guardia, y hacerlo antes de que uno comience a sentir hambre y sed, respectivamente. Con eso evita- remos que en el momento más inoportuno nos entre la «pájara», siguiendo el argot ciclis- ta. Además, hay que intentar, en la medida de lo posible, mantener el mismo ritmo de comidas que cualquier día normal, y no sólo comer el típico tentempié de máquina para salir del paso o matar el hambre, sino hacerlo de una manera adecuada. Ingerir una comi- da rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono puede ayudarte a pasar mejor la jor- nada. Muchos médicos toman cafeína como estimulante para mantenerse despiertos, pero ésta produce tolerancia. Dependiendo del nivel de tolerancia adquirida, el exceso de cafeí- na puede ocasionar síntomas gastrointestinales y temblores musculares. Es más beneficioso tomar dosis pequeñas justo antes del descanso, esto hará que te sienta mejor cuando comiences a trabajar. En nuestro caso, Luis lograba mantenerse despierto, pero a la vez estaba más nervioso. 141
  6. 6. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 142 MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL JOVEN MÉDICO DE FAMILIA La guardia ya ha acabado, y ¿ahora qué? Luis está a punto de acabar la guardia. No ha dormido apenas nada, está taquicárdico, tiene punzadas en el pecho, le duele la cabeza y se siente «destemplado». Viene del vestua- rio, donde ha podido comprobar, al verse reflejado en el espejo, que tiene unas largas y oscuras ojeras. Sin embargo, hoy libra la guardia, y eso le hace estar, a pesar de todo, feliz. Según algunos estudios, son necesarias 4 horas de sueño nocturno, por lo menos, para mantener la sincronización las 24 horas del día del calor corporal, de ahí la sensación distérmica de Luis. Tiene un déficit de sueño de entre 8 y 10 horas. Sin embargo, aprove- cha para seguir haciendo algunas cosas: está iniciando su tesis doctoral y se queda un rato más en el hospital para recoger datos de las historias clínicas de algunos pacientes que vio en la guardia, hacer búsquedas en las bases de datos de la biblioteca para un artículo que quiere publicar, hace unas llamadas pendientes… pero a media mañana ya no puede más y se vuelve a casa. Necesitará muchas horas de descanso para poder sentirse mejor, tantas que probablemente precise más de un día. De hecho, el día que uno suele encontrarse más cansado es precisamente el siguiente a la guardia.Y es que la recuperación total de las fun- ciones cognitivas normales sólo se produce tras dos noches de descanso. Nuestro amigo Luis se ha quedado «voluntariamente» en el centro tras su guardia para seguir haciendo cosas, pero en algunas ocasiones te ves en la «obligación» de seguir trabajando tras una agotadora jornada de guardia. Habitualmente, esto se traduce en pasar una consulta de medicina de familia o en hacer el turno de mañana en el servicio de urgen- cias hospitalario (los «salientes» de guardia o libranzas, a pesar de ser un derecho ampara- do por la ley, en algunas ocasiones, lugares o para determinados puestos o categorías sani- tarias, no se respeta). Incluso, en algunas áreas, distritos o servicios sanitarios, debido a una falta coyuntural de personal o por un planteamiento estructural determinado, las guar- dias de 48 o 65 horas son norma habitual. El cansancio y la fatiga pueden ser en esos momentos tan elevados que cualquier recomendación se vuelve casi inútil. Sí que parece aconsejable darse una ducha con agua más bien fría (aunque sea casi más bien por cues- tiones de higiene que por otros motivos) y desayunar adecuadamente. En la mayoría de los casos, es necesario conducir para volver a casa, con los riesgos que esto conlleva. Si no te queda más remedio que conducir, pon la radio o música a un volumen más bien alto, tararea o canta tu canción favorita, orienta un chorro de volumen intermedio del aire del ventilador del coche a la cara con una temperatura de unos 18 a 20 grados, y si el día es excesivamente luminoso, ponte gafas de sol. Pero si es posible, considera otras alternativas a la conducción en solitario, como utilizar el transporte públi- co o volver con algún compañero, para reducir así el riesgo de accidentes. El estrés que genera una jornada intensa de trabajo como la que acaba de experimentar Luis puede alterar el humor y hacer que te encuentres más irritable e irascible. Es frecuente que se produzcan más discusiones familiares o de pareja en estos días. Si no logras un des- canso suficiente, lo más habitual es tener somnolencia diurna. Cuando el volumen de guar- dias es elevado, el descanso entre unas y otras no llega a ser el adecuado, llegándose incluso a alcanzar niveles de somnolencia diurna similares o incluso superiores a los de los pacientes con narcolepsia o con síndrome de apnea y que padecen privación crónica parcial del sueño. Por eso, es importante que intentes saldar tu deuda de sueño lo antes que puedas. Así que es aconsejable que en cuanto llegues a casa trates de comer algo ligero si tienes ham- bre, e inmediatamente te vayas a la cama a dormir, preferiblemente con la habitación en un ambiente tranquilo, una temperatura adecuada y a oscuras. Ni que decir tiene que no debes olvidar desconectar el móvil: te has ganado el derecho a descansar. Cuanto más tiem- po tardes en ir a la cama, más dificultad encontrarás en conciliar el sueño. Evita el alcohol 142
  7. 7. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 143 CÓMO AFRONTAR UNA GUARDIA, SOBRELLEVARLA Y REPONERSE TRAS REALIZARLA y si eres fumador, evita fumar antes de ir a dormir, porque la nicotina es un estimulante y te hará más difícil conciliar el sueño. Evita también realizar actividades que te hagan man- tener alerta antes de ir a dormir. Si te despiertas antes de lo esperado, intenta relajarte y verás como concilias de nuevo el sueño. Si el manejo de la incertidumbre el día preguardia consistía en no preocuparse por el «qué pasará», ahora se trata de no preocuparse por lo que hicimos el día anterior. Debemos centrarnos en nuestra vida personal y familiar y dejar de lado los pensamientos negativos sobre la guardia, por muy mala que haya sido. Otro aspecto muy importante es cómo conciliar la vida familiar de los médicos que trabajan exclusivamente haciendo guardias. Resulta complicado seguir las recomendacio- nes que estamos detallando si al llegar a casa hay que realizar tareas del hogar o tenemos a cargo niños pequeños o ancianos dependientes a los que atender. A veces no basta con el apoyo y la comprensión de la pareja, puesto que estamos hablando de tareas que deben ser compartidas por todos los componentes de la misma unidad familiar. Compaginar estas tareas con un desarrollo profesional pleno y la actividad laboral resulta muy complicado, lo cual lleva a muchas personas, sobre todo mujeres, a sacrificar parte o toda su vida pro- fesional en aras de atender a las necesidades familiares y desarrollar toda la cantidad de posibles roles asociados a la vida familiar (madre, compañera sentimental, educadora, organizadora del hogar, encargada de la prestación sanitaria de toda la familia, cocinera, decoradora, etc.). Existen gran cantidad de ayudas de acción social y recursos disponibles para aliviar la carga familiar y favorecer la conciliación de la vida laboral con la familiar (algunas de ellas las detallamos en el capítulo correspondiente). Sin embargo, en ocasiones éstas no son directamente aplicables al caso particular de muchos JMF debido a sus contra- tos discontinuos y temporales. Poco podemos recomendar a este respecto; sólo decir que debemos continuar luchando por mejorar nuestros derechos y perspectivas profesionales. No todos los tipos de guardias son iguales Para poder sobrevivir a las guardias hemos puesto sobre la mesa una serie de consejos y recomendaciones genéricas que pueden ser útiles para cualquier tipo de guardia, independien- temente de donde tenga lugar. Sin embargo, cada tipo de guardias tiene una serie de peculiari- dades. Nos centraremos en dos de las que más frecuentemente realizará a lo largo de su inci- piente carrera profesional un JMF: las guardias hospitalarias y las de centro de salud rural. Guardias en el hospital Como hemos visto en el capítulo «¿En qué puede trabajar un médico de familia? Salidas profesionales», trabajar en las urgencias de un hospital supone una de las principa- les salidas laborales de los médicos de familia. A menudo es incluso el primer destino pro- fesional del JMF. Paradójicamente, según el programa de formación MIR en medicina de familia, es el último año de formación donde menor número de guardias en urgencias hospitalarias se realiza, por lo que si el primer lugar donde el JMF va a trabajar tras la resi- dencia es la puerta de un hospital, lo primero que probablemente se le venga a la cabeza es que anda «un poco desentrenado». Si este primer trabajo en urgencias se lleva a cabo en el mismo hospital donde el JMF se ha formado, esta sensación es quizá menor, y ade- más juega con la ventaja de que conoce el centro, su estructura y sus dinámicas. Si el cen- tro no es conocido por el JMF, la incertidumbre quizá sea mayor. Sin embargo, esta sensa- ción de no estar preparado generalmente se va disipando al cabo de las primeras semanas de trabajo, consiguiendo en poco tiempo ser uno más del servicio. Los inicios casi siempre son duros, y a la dureza del ámbito de trabajo de urgencias y sus guardias, y el hecho de ser JMF, se suele añadir la precariedad: muchas veces los con- 143
  8. 8. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 144 MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL JOVEN MÉDICO DE FAMILIA tratos de un JMF en el ámbito de las urgencias hospitalarias son exclusivamente de guar- dias, sin una cadencia regular, a veces sin estar contratados al 100% y, por tanto, sin todos los derechos naturales de los médicos de urgencias de la plantilla. Todas estas circunstan- cias hacen del trabajo en urgencias hospitalarias algo que el JMF suele vivir, por lo gene- ral, con sensaciones agridulces. Determinadas recomendaciones nos pueden servir. Quizá la primera debe ser conocer el servicio a fondo: quiénes lo componen y el papel que el servicio concede a cada uno dentro de la organización, sus dinámicas internas, forma de trabajar, programa informáti- co para las historias clínicas, sus normas y reglamentos, protocolos, procedimientos de derivación a consultas externas, criterios de hospitalización, etc.Y no sólo de este servicio, lógicamente, sino del resto del hospital, independientemente de su categoría o puesto: desde la dependienta de la cafetería hasta la pareja de guardia, pasando por el biblioteca- rio, los celadores y administrativos del área de gobierno del centro (imprescindible para que expliquen la nómina indescifrable). Conócelos y hazte conocer. Puede ser que sea más rentable hacer todo esto antes de firmar el contrato, días o semanas antes, e incluso, si es posible, acude una mañana o tarde a ver cómo se trabaja en cada servicio. Si ya has traba- jado como MIR en dicho hospital, tienes mucho ganado, y quizá el reto consista en que los demás componentes del servicio te vean como compañero y no como residente. Ese «trato de igual a igual» que a veces cuesta conseguir. Para conocer bien cómo es una organización tan compleja como un hospital, quizá te sirva un consejo muy simple: no te dejes llevar por los prejuicios. Las dinámicas de trabajo a veces conducen a situaciones de enquistamiento de determinadas relaciones, lo cual hace que en ocasiones una persona reciba etiquetas inmerecidas o que no se corresponden con la realidad. Por muy negativo que te dibujen el perfil de determinada persona, se merece un margen de confianza y, por tanto, es aconsejable que lo conozcas por ti mismo. Es conveniente, además, hacer todos los esfuerzos posibles para integrarte en el servi- cio. Para ello, preséntate a todo aquel que aún no conozcas, acude a las sesiones, colabora en la docencia de tus propios compañeros y, poco a poco, solicita responsabilidades al margen de tu labor asistencial, como pueden ser la redacción o la actualización de proto- colos o procedimientos, la gestión de algún área concreta del servicio, o la participación en sus proyectos o actividades de investigación. Comparte con ellos información sobre cursos o actividades externas que creas que puedan ser de interés colectivo. Con todo ello conseguirás el reconocimiento y el apoyo de tus compañeros, que te hará falta cuando tengas problemas o cuando te encuentres bajo de ánimo. Una de las cuestiones que más estrés produce en una guardia de ámbito hospitalario es la llamada al especialista de planta. Esto es aún más manifiesto cuando resulta que el especialista en cuestión está de guardia localizada. Muchos de nosotros, desafortunada- mente, hemos tenido malas experiencias en ese sentido. El temor que a veces sentimos cuando nos vemos obligados a utilizar el recurso de consultar a un compañero de guardia o trasladarle la necesidad de intervención quirúrgica o de internamiento, a veces juega malas pasadas y puede llevar a malentendidos en los cuales alguno de los tres implicados (paciente, el otro especialista o tú) puede salir perjudicado. Es conveniente, antes de la lla- mada, repasar los procedimientos o protocolos del hospital, para cerciorarte de su oportu- nidad. A veces los pacientes acuden por problemas de salud complejos y en ese caso el manejo en urgencias puede llegar a ser engorroso de explicar. Para tener claro qué decir, puede ser útil hacerse un esquema mental o incluso por escrito de los elementos esencia- les del escenario clínico, y los motivos de la llamada. Cuando llames al especialista de plan- ta, preséntate e indícale de dónde le llamas. Dirígete con respeto y con voz amable. Sé aser- tivo, habla con seguridad, expón los elementos clave del caso y justifica los motivos de la 144
  9. 9. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 145 CÓMO AFRONTAR UNA GUARDIA, SOBRELLEVARLA Y REPONERSE TRAS REALIZARLA llamada de una forma clara y lógica; al mismo tiempo, sé receptivo y acepta las sugeren- cias que te pueda dar si son aceptables (cerrarse en banda no conduce generalmente a nada). Si encuentras alguna discrepancia, trata de averiguar el motivo de la misma. A veces, la resistencia puede ser tan insignificante que con una breve exploración inicial, antes de meterte de lleno en la discusión, se puede llegar a una solución sencilla por ambas partes. Mantén siempre un tono de la conversación adecuado, evitando elevar la voz y tratando de contener tus propias emociones (el típico «contar hasta diez» o respirar profundamente antes de responder). Evita llevar la discusión al plano personal: debes centrar la conversa- ción a los hechos que te llevan a llamar al compañero. Si recibes instrucciones por teléfo- no, asegúrate de haberlas entendido bien, y si para ello necesitas que te lo repita o tomar nota no dudes en hacerlo. Si consideras que las instrucciones son de vital importancia o de trascendencia legal, puede ser necesario emplear otra vía, como que rellene una hoja de interconsulta. Para ello, es imprescindible que conozcas el funcionamiento del hospital y tus derechos como trabajador, y que sepas hacerlos valer sin menoscabar el derecho del otro ni mostrarle falta de respeto. Probablemente poniendo en juego algunos de estos ele- mentos consigues evitar discusiones innecesarias entre compañeros de trabajo. Y una última consideración que debes tener en cuenta: verás muchos informes de derivación de pacientes que han sido valorados por compañeros médicos de familia del centro de salud o el punto de atención continuada. Resulta muy fácil criticar si ha sido o no acertada la decisión de derivar al paciente cuando estás situado en un nivel asistencial diferente, cuando dispones de unos recursos más avanzados y cuando el cuadro del pacien- te probablemente haya evolucionado de una manera diferente a como se presentó inicial- mente. A veces simplemente teniendo en cuenta estas circunstancias podremos valorar en su justa medida la actitud de otros compañeros. ¿Cómo afrontar una guardia en el medio rural? Las guardias en el mundo rural tienen aspectos que pueden resultar particulares y que conviene resaltar. Debes afrontar las interminables horas que te esperan en la guardia como una especie de aventura para la que hay que estar lo mejor preparado para manejar cualquier situación. En primer lugar, es importante conocer a todo el personal que trabajará contigo codo con codo. Si es tu primera guardia, preséntate a los compañeros para que te conozcan. Los momentos difíciles se viven mucho mejor si te encuentras cómodo con las personas que te rodean. Una buena comunicación con el personal de enfermería y con los técnicos del 112, SAMUR, 061 o el sistema de emergencias extrahospitalario que sea, es fundamental. Sentirte observado, o más bien evaluado, por tus compañeros puede hacer que cometas más errores en tu praxis médica. En segundo lugar, infórmate sobre la comarca en la que vas a trabajar. Conseguir un mapa o un plano callejero de la zona te sacará de muchos apuros. Incluso es aconsejable que días antes de empezar a trabajar, recorras en coche los lugares más importantes para tener presentes sitios de referencia (lugares públicos como iglesias, bares, ayuntamientos, etc.). En los pueblos puedes encontrarte con calles muy estrechas o extremadamente incli- nadas que es mejor conocer para evitarlas en lo posible. Familiarizarse con los atajos y el sentido de las calles puede ser de vital importancia en caso de emergencia. Comprueba que el teléfono funciona y que estáis bien comunicados. En caso de que no fuese así, avisad al sistema de centralización de emergencias de vuestra precaria situa- ción y proporcionadle un número de teléfono móvil para que os llamen si fuese necesa- rio. No viene nada mal tener números de teléfono importantes a mano (Guardia Civil, Policía Local, hospital, ambulancias, etc.). En más de una ocasión te tocará vivir un episo- 145
  10. 10. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 146 MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL JOVEN MÉDICO DE FAMILIA dio violento que requiera la intervención de los cuerpos de seguridad. Recuerda que no debes arriesgar tu integridad física; deja que ellos cumplan su trabajo. Debemos controlar el material, muchas veces escaso, con el que contamos en el cen- tro: carro de paradas, desfibrilador, electrocardiógrafo (ECG), material de curas y vendajes, medicación, etc. Saber dónde está cada cosa ayuda a actuar con mayor rapidez y confianza al atender una urgencia en el centro. Además, es necesario que un grupo de personas se encargue del mantenimiento de la medicación del carro de paradas y de la sala de urgen- cias, así como de los maletines de avisos domiciliarios, registrando por escrito las revisio- nes, especificando la fecha y los responsables de la misma. Cada centro debería contar con protocolos de actuación para las patologías urgentes más frecuentes, actualizándolos per- manentemente mediante sesiones periódicas. Asegurar la formación, y en lo posible, el entrenamiento en resucitación cardiopul- monar (RCP) avanzada (imprescindible en el medio rural), es uno de los puntos en los que todavía se aprecian diferencias con el ámbito urbano; la distribución de los recursos no es siempre equitativa. La guardia ya ha empezado, y de repente, suena el teléfono y una voz asustada te cuenta que «su familiar está muy mal» y necesita que vayas a verlo inmediatamente. La información suele ser confusa, y muchas veces no sabes lo que encontrarás al llegar. Después de tranquilizar al interlocutor (tarea nada fácil en ocasiones), debes intentar orien- tar la anamnesis para aclarar los síntomas clínicos del paciente, y aproximar un diagnóstico que te ayude a pensar en un posible tratamiento (la mayoría de las veces sintomático) o derivación al hospital si procede. No puedes olvidar preguntar las indicaciones para llegar a su domicilio, y apuntar un número de teléfono donde localizarlos en caso de perderte. El mapa de tu bolsillo empieza a ser útil... Lleva encima un teléfono móvil si no quieres tener que buscar al paciente puerta por puerta hasta encontrarlo. Si es de noche, una simple advertencia de que enciendan la luz exterior del domicilio permitirá identificar el hogar del enfermo, ya que a veces la numeración de la calle no coincide con la que el familiar nos facilita. En ocasiones, sobre todo si el domicilio se encuentra en una pedanía lejana o en un camino no identificado en los mapas, suele ser conveniente llamar a la Policía Local o Guardia Civil para que os acompañen; otras veces hay que pedir a los familiares que algún vecino acuda a nuestro encuentro para facilitar el acceso. Es imprescindible tener a punto los maletines portátiles para emergencias. El color rojo, por consenso internacional, es el lugar indicado para la medicación e instrumental referente al aparato circulatorio; el azul, para el aparato respiratorio; el verde, para lo qui- rúrgico y traumatológico, y el amarillo, para lo pediátrico. Habitualmente, el rojo y el azul se unifican en uno, que es el maletín de RCP, cuyo contenido suele ser: ambú con masca- rilla adecuada, reservorio, máscara de ventilación y gafas nasales, laringoscopio con palas correspondientes, pilas, cánulas de Guedel, sondas de aspiración, catéteres venosos tipo Abbocath de varios números, jeringas, agujas, palomillas, medicación de urgencia, sueros, gasas, etc. Además, debes contar con tu propio maletín, que llevará cosas básicas, como medicación (preferentemente antieméticos, antivertiginosos, anticonvulsivos, antídotos, adrenalina y ansiolíticos), un glucómetro, un esfigmomanómetro, un fonendoscopio, tiras reactivas de orina, un bote de fluoresceína para tinciones oculares, algunos volantes de derivación, un recetario, un ejemplar de vademécum o similar y los guantes, ¡los malditos guantes!, una cosa tan elemental que nunca aparece cuando se necesita. No viene mal dejar un espacio reservado para equipos de suero, vías, agujas, jeringas, etc. En muchos centros rurales, bien porque te encuentres solo o porque el enfermero haya tenido que ausentarse, llegado el momento no tendréis más remedio que asumir fun- ciones que fundamentalmente son propias de enfermería, sobre todo en lo referente a 146
  11. 11. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 147 CÓMO AFRONTAR UNA GUARDIA, SOBRELLEVARLA Y REPONERSE TRAS REALIZARLA diversas técnicas y procedimientos de administración de medicación. Aprended todo lo que podáis. ¡Va a ser muy útil! Cuando llegas al lugar del aviso y decides que hay que trasladar al paciente al hospi- tal, te encuentras con uno de los mayores inconvenientes de trabajar en zonas rurales ale- jadas. La UVI móvil puede tardar más de 30 minutos, o no acudir porque está ocupada. Así que tendrás que encargarte tú mismo del paciente hasta que llegue, o trasladarte con él hasta el hospital en un soporte básico, dejando desatendido tu puesto de trabajo. En otras ocasiones el problema sobreviene cuando el médico de la UVI o del centro de coordina- ción de emergencias considera que no se trata de un paciente en riesgo vital, no asumien- do, pues, el traslado del paciente, encontrándote entonces con que debes ser tú mismo quien resuelva la situación. Una buena coordinación con los equipos de emergencias y el sistema de urgencias hospitalarias, disponiendo de protocolos de derivación consensua- dos, ayudaría a evitar discrepancias en cuanto a la competencia del traslado. Al volver al centro, si la circunstancia te lo permite, puedes tumbarte sobre la cama para que tus pier- nas descansen de la tensión acumulada. Lo que no puedes olvidar El estrés en los médicos que desempeñan su labor en urgencias es el resultado de la combinación de una actividad laboral intensa, una precariedad laboral a veces poco sopor- table, de una formación a veces deficitaria en habilidades para atender situaciones críticas y de una intensa responsabilidad que conlleva este trabajo. Este estrés conduce a una serie de condiciones patológicas y trastornos que afectan a la salud física, a la calidad de vida y a las relaciones sociales del médico joven. Poder manejar el estrés de una forma saludable debe ser prioritario para el médico que hace urgencias. Librar la guardia, huir de la competencia laboral y adquirir hábitos saludables (p. ej., practicar algún deporte), pueden ayudar a reducir ese estrés. Antes de una guardia es conveniente acostarse pronto, no beber alcohol y evitar los somníferos. El día de la guardia, trata de comer y beber adecuadamente y en las horas habituales, aprovecha los momentos de inactividad para descansar la mente y las piernas y trata de fortalecer la relación con tus compañeros. Posteriormente a la guardia, intenta dormir en cuanto llegues a casa, recuperando las horas de sueño deficitarias, y busca momentos de distracción y relax. Si trabajas en un entorno hospitalario, trata de afianzar tus vínculos con los compañe- ros del servicio y del resto del hospital. A la hora de llamar al especialista de planta, si se crean resistencias o discrepancias de criterio, evita llevar el discurso hacia el plano perso- nal, trata de contener tus propias emociones y procura centrar la discusión en la resolu- ción del caso que te llevó a llamarlo. En el ámbito rural las guardias tienen sus peculiaridades. Procura conocer todos los recursos a tu alcance, tanto humanos (enfermero de guardia, Guardia Civil, policía, pro- tección civil, técnico de ambulancias, etc.) como materiales (carro de parada, desfibrila- dor, medicación de urgencias, botiquín de medicamentos, etc.). Dónde profundizar en el tema – Robinson G. From medical student to junior doctor: the night shift. Student BMJ. 2006;14:397-440. Disponible en: http://student.bmj.com/issues/06/11/careers/422.php 147
  12. 12. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 148 MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL JOVEN MÉDICO DE FAMILIA – Horrocks N, Pounder R. Working the night shift: preparation survival and recovery. A guide for junior doctors. Londres: Royal College of Physicians of London; 2006. Disponible en: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/contents/167c3e17-66da-415e- 8acb-9cc8cc1734f1.pdf Un artículo y un libro, respectivamente, que transmiten de una forma muy sencilla y directa los consejos para poder afrontar con garantías las guardias e impedir que puedan interferir con una vida normal. – Veasey S, Rosen R, Barzansky B, Rosen I, Owens J. Sleep loss and fatigue in residency training. A reappraisal. JAMA. 2002;288:1116-24. Revisión narrativa completa sobre las consecuencias de la fatiga y el estrés provocado por las guardias. Imprescindible para comprender qué es lo que le pasa a uno después de las guardias en las que se siente tan mal. Bibliografía Aguirre Rodríguez CJ, Hernández Martínez N, Aguirre Rodríguez FJ, González Expósito JM. La atención continuada y el problema de frecuentación del servicio. Estudio en una zona básica de salud. Medicina General. 2005;70:11-5. Ávila Lachice L. Urgencias en el medio rural: visión personal. Jano. 2008;1695:47. Baldwin D, Daugherty S, Tsai R, Scotti M. A national survey of resident’s self-reported work hours: thinking beyond speciality. Acad Med. 2003;78:1154-63. Canals Aracil M, Caballero Oliver A, Cordero Torres JA, Arnillas Gómez P, Coira Fernández G, Valiente Millán ML. Organización de la atención urgente en los equipos de Atención Primaria. Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la SemFYC (GUAC). Barcelona; 2005. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388:235. Dinges DF. Perspectives in behavioural medicine: eating, sleeping and sex. NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1989; pp.147-79. Folkard S. Circadian rhythms and shiftwork: adjustment or masking. Adv Biosci. 1998;73:173-82. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss. N Engl J Med. 1971;285:201-3. Gander P, Purnell H, Garden S, Woodward A. Work patterns of New Zealand resident medical officers: implications for doctors and patients and strategies for improvement (Final Report). Palmerston North: Sleep/Wake Research Centre, Massey University; November 2005. Horrocks N, Pounder R. Working the night shift: preparation survival and recovery. A guide for junior doctors. Londres: Royal College of Physicians of London; 2006. Howard SK, Gaba DM, Rosekind MR, Zarcote VP. The risks and implications of excessive day- time sleepiness in resident physicians. Acad Med. 2002;77:1019-25. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, Cade BE, et al. Effect of reducing intern’s weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med. 2004;351:1829-37. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, Cade BE, et al. Effect of reducing interns work hours on serious medical errors among interns in intensive care units. N Engl J Med. 2004;351:1838-48. Marcus CL, Loughlin GM. Effect of sleep deprivation on driving safety in housestaff. Sleep. 1996;19:763-6. Minors DS, Waterhouse JM. Circadian rhythms and the human. Bristol: Wright PSG; 1981. Morris RW, Leikin JB, Eckenrode P, Boston D. The effects of time of trauma patient presenta- tion on emergency department utilization. Prog Clin Biol Res. 1990;341A:201-11. Owens JA. Sleep loss and fatigue in medical training. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:411-8. Robinson G. From medical student to junior doctor: the night shift. Student BMJ. 2006;14:397-440. 148
  13. 13. 10 médico joven.qxp 2/10/09 07:29 Página 149 CÓMO AFRONTAR UNA GUARDIA, SOBRELLEVARLA Y REPONERSE TRAS REALIZARLA Spilliane LL, Lum EW, Cobaugh DJ, Wilcox SR, Clark JS, et al. Frequent users of the emer- gency department: can we intervene? Acad Emerg Med. 1997;4:574-80. Stamler JS, Goldman ME, Gomes J, Matza D, Horowitz SF. The effect of stress and fatigue on cardiac rhythm in medical interns. J Electrocardiol. 1992;25:333-8. Veraiah A. Weeks of nights give the illusion of working fewer hours. BMJ. 2005;515. Yoon IY, Jeong DU, Kwon KB, Kang SB, Song BG. Bright light exposure and light attenuation in the morning improve adaptation of night shift workers. Sleep. 2002;25:351-6. 149

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