Polimedicación y salud en ancianos frágiles y terminales

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Apuntes de apoyo a un curso presencial sobre polimedicación y salud. Borrador no evaluado por pares. Fines estrictamente educativos.

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Polimedicación y salud en ancianos frágiles y terminales

  1. 1. Arte y ciencia en la deprescripción de medicamentosEnrique Gavilán Moral.Médico de Familia. Responsable de Investigación e Innovación, Laboratorio dePrácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, polimedicado.com. ÁreaSalud Plasencia. Servicio Extremeño de Salud.Correo electrónico: enrique.gavilan@yahoo.esRESUMENLa deprescripción, o deconstrucción de la prescripción, es el proceso dedesmontaje de la prescripción de medicamentos de una persona por medio dela revisión y análisis de ésta, que concluye con la modificación de dosis,sustitución o eliminación de unos fármacos y la adición de otros. Su desarrollopretende básicamente resolver las tensiones y contradicciones entre dos paresde interrogantes, como son: 1) ¿es la expectativa de vida de esta persona(determinada por el pronóstico y la evolución natural de la enfermedad) menorque el tiempo que tarda el medicamento en obtener un beneficio clínicorelevante?, y 2) ¿son congruentes las metas de la atención sanitaria(determinados por la comorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida) conlos objetivos de la prescripción-deprescripción? La validez de la deprescripciónestá fundamentada en argumentos científicos y éticos. Desconocemos lautilidad y seguridad de muchos de los tratamientos farmacológicos que siguenlas personas de edad avanzada, ancianos frágiles o enfermos terminales.Otros producen efectos adversos molestos y potencialmente graves, a la vezque poseen dudosas ventajas. Por tanto, en determinadas ocasiones suretirada pudiera estar justificada, siendo de una manera sustancial seguro 1
  2. 2. hacerlo. El papel de coordinación y conciliación de la medicación que tiene elmédico de familia, unido a su visión integral y holística, es fundamental parallevar a cabo el proceso de deprescripción de una manera segura y aceptadapor todos. 2
  3. 3. La cuestión difícil de responder no es por qué los médicos utilizan tanto la tecnología o por quélos pacientes no la desean menos que ellos, sino por qué es tan difícil dejar de utilizarla, auncuando el bienestar del enfermo y el simple sentido común parezcan requerir precisamenteeso.David Callahan. Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece. Madrid:Triacastela; 2004. Francisca tiene 90 años. Dedicó toda su vida a ser ama de casa y no tiene estudios. Es viuda y vive con su hija mayor, que es su cuidadora. La situación socioeconómica de ambas es baja. Padece de hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 e hipertensión sin afectación de órganos diana, salvo enfermedad renal grado III. Posee una prótesis en la rodilla derecha, y presenta múltiples limitaciones físicas por una artrosis de cadera, problemas visuales por degeneración macular, incontinencia urinaria grave y dependencia moderada a actividades instrumentales y básicas, motivos por los que está inmovilizada. Toma diariamente trimetazidina 20 mg, carbonato calcio/colecalciferol 1500 mg/400 UI, valsartán/hidroclorotiazida 80 mg/12,5 mg, rosuvastatina 10 mg y pantoprazol 20 mg. Rosario es una paciente de 81 años que viene desplazada desde otra ciudad para volver al pueblo donde nació. Vive con su marido, de igual edad que ella. Es hipertensa y en ocasiones ha tenido episodios de ictus isquémicos, a consecuencia de una fibrilación auricular permanente, que no le han dejado secuelas. Hace 2 años se le diagnosticó de demencia mixta (vascular y Alzheimer). En los 3
  4. 4. últimos meses ha tenido cuadros de dolor abdominal; hace 4 semanas se le ha diagnosticado un colangiocarcinoma. Desde entonces su demencia ha evolucionado rápidamente, presentando trastornos del comportamiento e insomnio, motivo por el que su marido me demanda “tranquilizantes”. El cirujano no cree posible tratar el tumor en el estado en que está Rosario. Toma diariamente 9 clases de medicamentos por vía oral: donezepilo 10 mg, memantina 20 mg, trimetazidina 20 mg, acenocumarol 4 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, omeprazol 20 mg, carvedilol 6,25 mg, telmisartán 80 mg y diazepan 10 mg, y semanalmente ibandronato 150 mg.Francisca y Rosario tienen en común varias cosas. Ambas son personasmayores, tienen una salud precaria con relativa mala calidad, no alberganmuchas expectativas de vida, padecen muchas enfermedades crónicas paralos que toman muchos medicamentos y presentan cierto nivel de discapacidady de dependencia. Dados los cambios demográficos y los avances médicos ytecnológicos de las últimas décadas, este tipo de situaciones son cada vez másfrecuentes. Sin embargo, en muchas ocasiones se dan circunstanciasparadójicas en este tipo de personas, como el uso de medicación preventiva deacción a largo plazo o fármacos que potencialmente pueden ocasionar dañosprevenibles. Ante situaciones como éstas se requiere de un replanteamientodel esquema terapéutico en aras de una atención sanitaria más sensata,adaptándose además así a los deseos y necesidades de los pacientes queestán en sus últimas etapas de la vida. En este contexto nace la 4
  5. 5. deprescripción, como intento de reconsiderar los objetivos de la práctica clínicaen la atención a este tipo de pacientes. 1. ¿Qué es y cómo llevar a cabo la deprescripción de medicamentos? a. ¿Qué es la deprescripción?La deprescripción de medicamentos es un proceso de desmontaje de laprescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones yambigüedades. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-deprescripción), que necesariamente debe adaptarse a cada persona ycircunstancia, y que concluye con la reducción de dosis, sustitución oeliminación de unos fármacos y la adición de otrosi. Los condicionantes parapoder llevarla a cabo de una forma segura y aceptada por todos son ladisponibilidad de evidencias científicas sobre la utilidad de un medicamento(balance beneficios/riesgos), la funcionalidad física y social, calidad de vida,comorbilidad y preferencias del paciente, los factores farmacológicos de losmedicamentos (farmacodinámica y farmacocinética, indicaciones ycontraindicaciones, interacciones) y los factores no farmacológicos (contextosocial y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario,expectativas, relación médico-paciente)ii. b. ¿En qué consiste?La deprescripción consiste en una serie de fases que se esquematizan en lafigura 1. Lo primero es disponer de un listado fiel de la medicación que toma elpaciente. En muchas ocasiones, lo que el médico de familia cree que toma el 5
  6. 6. paciente no siempre se corresponde con lo que éste dice tomar, siendo alto elgrado de discrepancia entre ellos.Para determinar qué medicamentos son susceptibles de ser modificados espreciso valorar al paciente y todo lo que a éste rodea. Las decisiones sobrecómo llevar a cabo la deprescripción dependen básicamente de resolver lastensiones y contradicciones entre dos pares de interrogantes, como son: 1) ¿esla expectativa de vida de esta persona (determinada por el pronóstico y laevolución natural de la enfermedad) mayor que el tiempo que tarda elmedicamento en obtener un beneficio clínico relevante?, y 2) ¿son congruenteslas metas de la atención sanitaria (curación, cuidados, prevención primaria,secundaria, terciaria o cuaternaria), determinados por la valoración de grado decomorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida, con los objetivos de laprescripción-deprescripción (por ejemplo, pasar de un escenario de prevencióna largo plazo a tratamientos meramente sintomáticos)? También es precisoevaluar el grado de adherencia a los tratamientos, los deseos del paciente deabandonar o mantener o iniciar otros nuevos fármacos, sus expectativas yexperiencias previas, así como su contexto sociofamiliar. Existen en la literaturamultitud de métodos para identificar medicamentos inapropiados en losancianos: los más usados son los de Beers y los STOPPiii. Sin embargo, estosmétodos no valoran las características particulares de cada paciente, obviandoademás los aspectos clínicos y psicosociales.La última fase, la de seguimiento clínico y farmacoterapéutico, tiene comomisión principal detectar y evitar las complicaciones derivadas de ladeprescripción, como la reaparición o agravamiento de la enfermedad de base,y evaluar el grado de adhesión y aceptación de las recomendaciones. Para 6
  7. 7. incrementar el grado de confianza del paciente en el proceso de deprescripciónes fundamental que dichos cambios se realicen de forma gradual y que elseguimiento sea estrecho, sobre todo al comienzo (que es cuando suelenaparecer los principales problemas), manteniendo una actitud de “puertaabierta”, involucrando activamente al paciente o su cuidador en las decisionesy aclarando que ningún cambio es irreversibleiv. c. ¿En qué se basa?La polimedicación, definida como el uso de más medicamentos de losclínicamente indicados o de fármacos inadecuados, o bien como el consumode más de un número determinado de fármacos (generalmente 5), se haconstituido en las últimas décadas como un problema de salud pública deprimer orden. Su alta prevalencia y sus consecuencias van más allá de lopuramente asistencial (tabla 1)v , lo que justifica que se tomen medidas queimpliquen la política sanitaria y los niveles de macro, meso y microgestión.Además de lo anterior, los fundamentos en los que se basa la deprescripciónson básicamente científicos y éticos.Paradójicamente, aunque el consumo de fármacos es mayor en los ancianos,éstos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos (EC). Lasituación es aún más elocuente para las personas con enfermedadesterminales, comorbilidad múltiple, fragilidad o inmovilidad, que suelen estarsistemáticamente excluidos de los ECvi. Al tener dichas personas peorpronóstico, los resultados de los EC tienen a sobreestimar los beneficios einfravalorar sus posibles riesgos, disminuyendo al mismo tiempo suaplicabilidad a la población anciana ambulatoria real. Consecuentemente, las 7
  8. 8. guías clínicas no suelen recoger aspectos relacionados con la situaciónhabitual de muchos ancianos, centrándose sobre todo en emitirrecomendaciones para personas más jóvenes, con menos carga de morbilidad,menor uso simultáneo de fármacos y mayor homogeneidadvii.Pongamos el ejemplo de la estatina de Francisca. Su justificación nace de unsolo EC, que fue interrumpido prematuramente, y de un análisis post hoc dedicho estudio sobre un subgrupo de pacientes en prevención primaria porencima de 70 añosviii. Tanto los análisis de subgrupos como los ensayosprematuramente interrumpidos tienden a sobreestimar los beneficios de laintervención terapéuticaix.El único EC con estatinas realizado íntegramente en pacientes ancianos (entre70 y 82 años) no incluye pacientes como Francisca, ya que la enfermedadrenal crónica moderada y la inmovilización son motivos de exclusión de esteensayo. El estudio revela que en aquellos que no han tenido previamenteeventos cardiovasculares, como es el caso de nuestra paciente, no haybeneficio clínico evidentex. Considerando globalmente todos los pacientes delensayo, aunque disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular, la mortalidadtotal no se ve modificada. En un análisis posterior de ese EC, Mangin y cols.argumentan que el descenso en la mortalidad cardiovascular se vecompensada por un aumento de la probabilidad de morir por otras causas,entre ellas cáncerxi. Las estatinas conseguirían en los ancianos, pues,simplemente cambiar la causa de muerte, pero no evitarla.Por otro lado, el uso de antihipertensivos está muy extendido entre la poblaciónmayor, entre ellos nuestros dos pacientes. Recientemente, un ensayo clínicorealizado exclusivamente en ancianos por encima de 80 años, el estudio 8
  9. 9. HYVET, que fue precozmente parado, demostró que la indapamida disminuíasignificativamente la mortalidad por cualquier causaxii. Sin embargo, larelevancia clínica del resultado obtenido para este objetivo es baja (el NNTpara este objetivo es de 46, oscilando –intervalo de confianza- entre 24 y 637),y los beneficios no se ha visto corroborados en un reciente metanálisis queincluye el estudio anteriorxiii. Pero su principal debilidad radica en que dichoestudio excluye a ancianos como Francisca o Rosario, al tener como criteriosde exclusión las personas con demencia, las inmovilizadas, las que padecende enfermedad renal o las que están en situación terminal.Además, cifras de presión arterial cercanas a las propuestas como objetivo enestudio HYVET se han visto asociadas en personas por encima de 85 enestudios de cohortes de base poblacional a mayor mortalidadxiv, así como aefectos adversos de intensidad suficiente como para cambiar, suspender obajar sus dosisxv. En una revisión sistemática se analizó qué efecto podríatener la retirada de antihipertensivos en las personas hipertensas por encimade 65 añosxvi. Se observó que entre el 20-85% de los sujetos permanecíannormotensos o no requirieron reintroducir el antihipertensivo al cabo de unperiodo que oscilaba, según estudios, entre 6 meses y 5 años, sin que seincrementara la mortalidad por ese motivo. Sólo la retirada de los diuréticospudiera ser menos segura, al aumentar de forma relevante la presión arterial yestar asociado a un agravamiento de los síntomas de insuficiencia cardíacaxvii.Por tanto, el tratamiento antihipertensivo en persona de edad avanzadaproduce en muchas ocasiones efectos adversos y posee dudosos beneficios,no conociéndose si dicho beneficio pudiera ser aplicable a ancianos terminales 9
  10. 10. o frágiles, y su retirada pudiera estar justificada en muchos casos, siendo deuna manera sustancial seguro hacerlo.Otro ejemplo podrían ser los bifosfonatos. Estos medicamentos, cuyaindicación es, de forma genérica, el tratamiento de la osteoporosispostmenopáusica, no han demostrado evitar de forma significativa las fracturasde cadera cuando se usan en prevención primaria en mujeres por encima de80 añosxviii. Además, al menos en los cinco primeros años tras la retirada delbifosfonato no parece aumentar el riesgo de fracturas de caderaxix. Teniendo encuenta que la supervivencia al cabo de ese tiempo en personas con el nivel defragilidad que presenta Rosario está en torno al 25 %xx, no parece del todoimprocedente retirar el ibandronato, sobre todo teniendo en cuenta suspotenciales efectos adversos cuando el uso es prolongado (osteonecrosis,fracturas patológicas, cáncer esofágico, etc.). Similares argumentos se puedenaplicar a la memantina, el donezepilo y el acenocumarol en pacientes comoRosarioxxi.La deprescripción tiene además justificaciones éticas (figura 2). Como hemosvisto anteriormente, el beneficio de diversos tratamientos en ancianos escuando menos controvertido (dudosa beneficiencia) y produce en ocasionesdaños evitables (maleficiencia). La autonomía se ve habitualmente limitada porlos problemas cognitivos, pero los que logran expresar sus preferenciasmuestran deseos que en ocasiones chocan frontalmente con lasrecomendaciones clínicas, siendo generalmente más sensibles a la posibilidadde que los fármacos preventivos produzcan efectos adversos que a suspotenciales beneficiosxxii. Por último, el ideal de no discriminar a las personasancianas ofreciéndoles las mismas oportunidades terapéuticas que a los más 10
  11. 11. jóvenes (justicia social) puede ocasionar un trasvase importante de recursosque pudieran mermar la sostenibilidad del sistema sanitario (justiciadistributiva). d. ¿Cómo deprescribir?Podríamos hablar de dos estrategias diferentes. La tipo “poda” trataría dereconsiderar en un paciente concreto su régimen terapéutico, discontinuando loinnecesario y añadiendo lo necesario de una forma individualizada según elestado del paciente y su expectativa de vida. Esta táctica suele apoyarse en eluso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones, basándose en criteriosde necesidad (confrontación de la indicación del medicamento con lasnecesidades clínicas del paciente y las metas de la atención sanitaria) y deefectividad-seguridad (balance beneficios/riesgos), al tiempo que tienen enconsideración la expectativa de vida y el tiempo que el medicamento tarda enalcanzar su beneficio. Dicha aproximación ha demostrado reducir el número demedicamentos, el volumen de derivaciones a urgencias e incluso la mortalidadrespecto al grupo control, sin afectar a la calidad vida ni el estado mental niprovocar efectos adversos relevantesxxiii. Sin embargo, al tratarse de estudiospreliminares no exentos de sesgos importantes no podemos asegurar conrotundidad que esta estrategia sea recomendable.El otro modelo de deprescripción podríamos nombrarlo con el símil de la “talaselectiva”. Se trataría de, una vez conocido que un fármaco determinado esinapropiado para su uso en una población concreta, revisar uno a uno a todosesos pacientes para identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego enconsecuencia. Este tipo de intervenciones también suele ser útil para retirar 11
  12. 12. medicamentos inapropiadosxxiv, siendo además más factible que el anterior porconsumir menos tiempo y ser más eficiente, pero al mismo tiempo tiene menosen cuenta al contexto individual y sociofamiliar.Volviendo a nuestros casos, Rosario es una candidato idónea para una “podade medicamentos”, puesto su estado de salud y su expectativa de vida se hamodificado, y por tanto determinados medicamentos probablemente handejado de tener sentido o lo van a dejar de tener en breve (memantina,telmisartán, acenocumarol, donezepilo, ibandronato) y otros (por ejemplo,opioides para el dolor abdominal) muy posiblemente comenzarán a sernecesarios a partir de este momento. Francisca también es candidata a ladeprescripción tipo poda, pero fue detectada inicialmente tras rastrearselectivamente en las bases de datos de la historia clínica aquellos ancianospor encima de 80 años que, estando en prevención primaria cardiovascular,estaban tomando estatinas (deprescripción tipo “tala selectiva”); tras analizaren detalle su historial se puede ver que otros fármacos eran tambiénsusceptibles de ser eliminados o sustituidos (trimetazidina, valsartán,pantoprazol). e. ¿A quién?La deprescripción típicamente es un proceso que se adapta y justifica de unaforma más adecuada y aceptada en los pacientes que se encuentran en unasituación terminal. Por extensión y por los mismos motivos, puede ser aplicablea ancianos frágiles, cuya expectativa de vida es corta en la mayoría de los 20casos . Sin embargo, si consideramos que la deprescripción debe y puedeser un proceso que acompañe siempre a la prescripción, cualquier momento 12
  13. 13. puede ser bueno, sobre todo cuando se van acumulando medicamentos en elrégimen terapéutico, ante cambios clínicos relevantes o situaciones vitales quemodifiquen la percepción y actitud de la persona ante los medicamentosxxv. f. ¿Por quién?Básicamente, podríamos considerar dos tipos de deprescripción en cuanto aquién es el responsable de llevarla a cabo. Distinguimos así de deprescripciónrealizada por agentes externos (generalmente farmacéuticos o geriatras), o porprofesionales “de cabecera” (médicos de familia y enfermeras comunitarias).Los primeros consiguen mayor objetividad en sus evaluaciones, mientras quelos segundos aportan una visión más integral y son mejor aceptados por partede los pacientes, ya que la accesibilidad y la longitudinalidad propias de laAtención Primaria favorecen el establecimiento de una relación de confianza.En otras ocasiones, son los equipos multidisciplinares los que pueden hacersecargo del proceso. g. ¿Qué riesgos, barreras y amenazas hay? (Tabla 2)Para asegurar que la deprescripción es aceptada por el paciente y no conducea riesgos innecesarios es preciso tener un conocimiento amplio de losmedicamentos y del paciente y su contexto. En primer lugar, saber manejarbien los fármacos, sus propiedades, precauciones de uso y los problemas quepudiera acarrear su discontinuación es imprescindible1. Sin embargo, existenmuy pocos estudios que evalúen la seguridad de la retirada de medicamentos,por lo que el ars medica y la prudencia son los que guían habitualmente lapráctica clínica. Por su parte, conocer el significado del medicamento por parte 13
  14. 14. del paciente y su experiencia del proceso es primordial, ya que en muchasocasiones descubrimos que la falta de adhesión al proceso de deprescripciónesconde miedos y vivencias desagradables4,xxvi. 14
  15. 15. FIGURAS Y TABLASFigura 1: Fases de la deprescripción de medicamentos.Adaptado de 1. 15
  16. 16. Figura 2: Fundamentos éticos de la deprescripción.ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado. Modificado de 6. 16
  17. 17. Tabla 1: Consecuencias de la polimedicación y del uso de medicamentosinapropiadosConsecuencias clínicas  Disminución adherencia terapéutica  Efectos adversos a los medicamentos  Interacciones fármaco-fármaco y medicamento-enfermedad  Riesgo de hospitalización, de prolongación de la misma y de reingreso  Riesgo de caídas y de lesiones provocadas por las mismas  Disminución funcionalidad física  Deterioro calidad de vida relacionada con la salud  Aumento de la morbilidad  Aumento de la mortalidadConsecuencias legales  Responsabilidad civil en caso de daños resarcibles  Responsabilidad penal por imprudencia o dejación de funciones que ocasionen daño a la vida o a la integridad físicaConsecuencias éticas  Deterioro relación clínica  Pérdida de confianza en la asistencia sanitariaConsecuencias sociales  Alteraciones en el rol y fundones sociales del individuoConsecuencias económicas  Gastos directos: Gasto farmacéutico (hospitalario y por receta), 17
  18. 18. consultas y hospitalizaciones por efectos adversos, pruebas diagnósticas, etc.  Costes sanitarios no directos: cuidados y adaptaciones domiciliarias por discapacidades  Costes indirectos: productividad perdida asociada al daño producido por los medicamentos  Costes intangibles: daño moral, disminución calidad vida, deterioro bienestar, etc.Consecuencias en la política sanitaria y en la salud pública  Medidas legislativas y administrativas  Políticas y planes de salud 18
  19. 19. Tabla 2: Riesgos, barreras y amenazas asociadas a la deprescripciónRiesgos Aparición de efectos indeseables Agravamiento proceso de baseBarreras Barreras del propio sistema sanitario y de la sociedad o Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones o Guías clínicas y protocolos intervencionistas o Sistemas de salud impersonales, escaso patient-centredness o Prescripción inducida o Sobremedicalización y mercantilización de la salud o Prescripción, íntimamente asociada a acto clínico o Múltiples profesionales involucrados en la atención sanitaria de un mismo paciente Barreras del médico o Inercia sobreterapéutica o Educación médica centrada en el medicamento o Falta de destrezas para cambiar actitudes o Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros facultativos Barreras en la relación médico-paciente o No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente/familia o No tener en cuenta perspectiva del paciente Barreras del paciente o Percepción de abandono o Miedos, vivencias pasadas desagradables o Resistencias a abandonar medicamentos que vienen tomando largo tiempoAmenazas y debilidades Discriminación por la edad Dificultades para determinar si un paciente realmente está en sus últimas etapas de la vida 19
  20. 20.  Paternalismo o asimetría en la toma de decisiones Olvidar los aspectos no farmacológicos de la medicaciónBIBLIOGRAFÍAi Hardy JE, Hilmer SH. Deprescribing in the last year of life. J Pharm PractResearch. 2011;41:146-51.ii Barsky AJ. Nonpharmacologic aspects of medication. Arch InternMed. 1983;143:1544-8.iii Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patientsand comparison with Beers’ criteria. Age Ageing.2008;37:673-9.iv Leydon GM, Rodgers L, Kendrick T. A qualitative study of patient views ondiscontinuing long-term selective serotonin reuptake inhibitors. Fam Pract2007;24:570-5.v Villafaina Barroso, Gavilán Moral E, Atanasio Moraga JA. Implicaciones yconsecuencias de la polimedicación. En: Gavilán Moral E, Villafaina Barroso A(edits). Polimedicación y salud: estrategias para la adecuación terapéutica.Barcelona: Reprodisseny; 2011. [Consultado 1/11/2011]. Disponible en:www.polimedicado.com.vi Le Couteur DG, Ford G, McLachlan AJ. Evidence, ethics and medicationmanagement in older people. J Pharm Pract Res. 2010;40:148-52.vii Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practiceguidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases.Implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-24.viii Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG, Shepherd J, Ridker PM.Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive 20
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