ACTIVIDADES INTELIGENTES,
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Actividades preventivas en la mujer
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índice
•  Prevención diagnóstica:
Mamografía en cribado del cáncer
de mama
•  Prevención farmacológica: Yodo
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diaria a las gestantes de 200 mcg de yodo (evidencia limi...
¿Más vale prevenir?
Cribado cáncer mama
Silogismo esperado
1.  El Cáncer de mama mata
2.  La mamografía ayuda a detectar
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Cáncer mama,
7º causa muerte
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España 2011
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Situación en España
mortalidad cáncer mama
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Efectividad cribado
(ECA de mayor calidad)
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NNTs y NNHs
•  Asumiendo 15% efectividad y
sobrediagnóstico 30%...
hay que cribar a 2000 mujeres durante
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¿Qué detecta?
Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92
¿Qué detecta?
Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005
Contribución cribado a
descenso mortalidad
•  Entre 3-13% (según RRR 5 o 20%)
Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;...
Sobrediagnóstico
•  Estimaciones de alrededor 30%-50%
•  3 décadas cribado EEUU = 1,3 millones mujeres
•  En Catalunya:
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Sobrediagnóstico
Román R, et al. Ann Oncol. 2012:104–11
Al César lo que es del César
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Mamobus
Implementado en España desde 1990-2000
Castells X, et al. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM ...
•  Descenso del 1,8% anual a partir 1992-1994
Cabanes A, el al. Cancer Epidemiol. 2009;33:169-75
Evolución mortalidad 1980...
Evolución mortalidad 1999-2011
Tasa mortalidad por cáncer mama por 100.000 mujeres
% Δ P1-P2: Porcentaje de incremento acu...
Conclusiones cribado cáncer
mama
•  Sirve para detectar cáncer, pero no discrimina
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Suplementos yodo embarazadas sanas
Silogismo esperado
1.  La falta de yodo en la
embarazada está asociada a
trastornos en desarrollo de hijo
2.  La falta de ...
¿Es beneficioso yodo?
Condicionantes para resolver duda
•  Zonas deficiencia leve-moderada yodo
•  Embarazadas y lactantes...
Yodo farmacológico
Evidencias
•  Ensayos calidad baja-media
•  No evalúan resultados en salud materna o neonatal
•  Solo e...
Sal yodada Vs yodo
farmacológico
Santiago P, et al. Brit J Nutr. 2003; doi:10.1017/S0007114512005880
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Riesgos suplementación
Rebagliato M, et al. Epidemiology 2010;21: 62–69
De la yododeficiencia a la
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Donnay S, Villa L. Endocrinol Nutr. 2012;59:471-3
Variables intermedias poco
válidas o predictivas
Embarazo CretinismoTSH y otros
Embarazo
Desarrollo
psicomotor
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Determinantes desarrollo
integral del niño
Gavilán E, Jiménez de Gracia L. Endocrinol Nutr. 2013, en prensa
En lugares con déficit leves o sin déficit
de yodo (como es el caso de España):
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¿Qué recomendar a las
mujeres embarazadas?
•  La más conservadora:
No recomendación suplemento farmacológico
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PapilomaHumano
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Silogismo esperado
1.  La infección por VPH es factor
necesario para el desarrollo del
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Virus del papiloma humano y
cáncer de cuello de útero
Evolución hacia la malignidad de la infección por VPH
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12 meses: 61%
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Moscicki AB, et al.
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Regresión CIN 2
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entre 13 y 24
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Incidencia acumulada de cáncer invasivo de cérvix en mujeres de la
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Eficacia “curativa” vacunas
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Vacuna tetravalente
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Eficacia “curativa” vacunas VPH
Vacuna bivalente. Resultados en CIN 3+ sobre todo tipo de VPH
Naïve: HPV DNA negative for ...
Farmacovigilancia seguridad (VAERS)
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Cuestiones sin resolver
•  Efectividad en subgrupos poblacionales de riesgo
•  Extrapolación resultados países bajo riesgo...
Conclusiones vacunación VPH
•  Infección VPH es necesaria pero no suficiente
•  España: baja morbimortalidad por cáncer cé...
Agradecimientos
A Rosa Magallón
A Juan Gérvas y Mercedes
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Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos: Vacuna Papiloma, yodo en embarazadas y cribado del cáncer de mama

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Ponencia a presentar en el marco del Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública SESPAS-SEE 2013 el 5 de septiembre 2013, en la mesa monográfica de la Red Española de Atención Primaria (REAP), sobre "Actividades inteligentes también en Atención Primaria".

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Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos: Vacuna Papiloma, yodo en embarazadas y cribado del cáncer de mama

  1. 1. ACTIVIDADES INTELIGENTES, TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos Enrique Gavilán @enriquegavilan Médico de Familia Granada, 5 septiembre 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento- NoComercial- CompartirIgual
  2. 2. índice •  Prevención diagnóstica: Mamografía en cribado del cáncer de mama •  Prevención farmacológica: Yodo en las embarazadas •  Prevención inmunológica: vacuna del virus del papiloma humano
  3. 3. Suplementos yodo: Organismos internacionales recomiendan ingesta diaria a las gestantes de 200 mcg de yodo (evidencia limitada pendiente resultados) Vacuna VPH: vacunar a las cohortes de adolescentes entre 11-14 años, para conseguir coberturas elevadas (superiores al 80%) que permitan obtener beneficio poblacional (Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS, 2012)
  4. 4. ¿Más vale prevenir?
  5. 5. Cribado cáncer mama
  6. 6. Silogismo esperado 1.  El Cáncer de mama mata 2.  La mamografía ayuda a detectar cáncer de mama (previa confirmación por biopsia) 3. Ergo, la mamografía salva vidas
  7. 7. Mortalidad, ranking Cáncer mama, 7º causa muerte en mujeres en España 2011 (INE)
  8. 8. Situación en España mortalidad cáncer mama Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009
  9. 9. Efectividad cribado (ECA de mayor calidad) •  Detecta cáncer, ya que aumenta incidencia Haukka G, et al. PLoS One. 6(9): e22422 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877 Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6 Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10 Mandelblatt JS, et al. Ann Intern Med. 2009;151:738-47 •  No reduce mortalidad global •  Reducción mortalidad cáncer mama: 5-19%
  10. 10. NNTs y NNHs •  Asumiendo 15% efectividad y sobrediagnóstico 30%... hay que cribar a 2000 mujeres durante 10 años para conseguir “salvar” 1 vida por cáncer de mama, mientras que 10 serán tratadas innecesariamente y 200 serán falsos positivos (incertidumbre, ansiedad) Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877
  11. 11. ¿Qué detecta? Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92
  12. 12. ¿Qué detecta? Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005
  13. 13. Contribución cribado a descenso mortalidad •  Entre 3-13% (según RRR 5 o 20%) Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6 •  Añade 10% a efecto (18%) otras causas (incremento sensibilidad población, herramientas diagnósticas más sensibles, mejora tratamiento) Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10
  14. 14. Sobrediagnóstico •  Estimaciones de alrededor 30%-50% •  3 décadas cribado EEUU = 1,3 millones mujeres •  En Catalunya: Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ. 2009;339:b2587
  15. 15. Sobrediagnóstico
  16. 16. Román R, et al. Ann Oncol. 2012:104–11
  17. 17. Al César lo que es del César •  The term “cancer” should be reserved for describing lesions with a reasonable likelihood of lethal progression if left untreated •  Propuesta: –  Redefenirlas como lesiones indolentes de origen epitelial (indolent lesions of epithelial origin –IDLE-) –  Diferenciar cáncer biológico (agresivo, mal pronóstico) del histológico (poco lesivo, buen pronóstico) •  Error pronóstico, no diagnóstico Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92 Esserman L, et al. JAMA. 2013 (en prensa) Gérvas J, Pérez-Fernández M. Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Ed. Los libros del lince, 2013
  18. 18. Mamobus Implementado en España desde 1990-2000 Castells X, et al. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01
  19. 19. •  Descenso del 1,8% anual a partir 1992-1994 Cabanes A, el al. Cancer Epidemiol. 2009;33:169-75 Evolución mortalidad 1980-205
  20. 20. Evolución mortalidad 1999-2011 Tasa mortalidad por cáncer mama por 100.000 mujeres % Δ P1-P2: Porcentaje de incremento acumulado entre el periodo 1 y el 2 Elaboración propia en base a datos del Instituto Nacional de Estadística 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Todas las edades 30-34 años 35-39 años 40-44 años 45-49 años 50-54 años 55-59 años 60-64 años 65-69 años 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85-89 años -4,6 -20,4 -11,3 -12,9 -11,4 -14,0 -12,1 -13,3 -18,3 -13,0 -9,1 -1,3 -0,3 Periodo 1 Periodo 1 % Δ P1-P2
  21. 21. Conclusiones cribado cáncer mama •  Sirve para detectar cáncer, pero no discrimina precoces-localizados y avanzados-extendidos •  No efecto sobre mortalidad global •  Efecto muy discreto sobre mortalidad por cáncer •  Impacto real del cribado, aún más bajo •  Alta tasa sobrediagnóstico y falsos positivos •  Tasas mortalidad en España cáncer mama han descendido discretamente, siendo cribado solo en parte responsable •  Evaluar resultados en salud programa cribado y reconsiderar su continuidad (y alternativas)
  22. 22. Suplementos yodo embarazadas sanas
  23. 23. Silogismo esperado 1.  La falta de yodo en la embarazada está asociada a trastornos en desarrollo de hijo 2.  La falta de yodo en la embarazada se puede resolver con suplementos 3.  Dar suplementos de yodo evita esos trastornos
  24. 24. ¿Es beneficioso yodo? Condicionantes para resolver duda •  Zonas deficiencia leve-moderada yodo •  Embarazadas y lactantes SANAS •  ¿Mejora suplementos yodo resultados en salud? •  ¿Contribuye a un niño cognitiva, física y psíquicamente mejor desarrollado? Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7:647-50
  25. 25. Yodo farmacológico Evidencias •  Ensayos calidad baja-media •  No evalúan resultados en salud materna o neonatal •  Solo evalúan variables bioquímicas intermedias de dudosa capacidad predictora resultados en salud •  Hallazgos positivos no se replican en todos los estudios •  Donde hay cambios estadísticamente significativos, escasa relevancia clínica •  2 estudios cuasi-experimentales evalúan desarrollo psicomotor y cognitivo: efectos leves supeditados a escasas funciones Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7:647-50 Gavilán E, Jiménez de Gracia L. Endocrinol Nutr. 2013, en prensa
  26. 26. Sal yodada Vs yodo farmacológico Santiago P, et al. Brit J Nutr. 2003; doi:10.1017/S0007114512005880 The intake of IS before becoming pregnant was associated with a better maternal thyroid function. The form of iodide intake was not associated with maternal thyroid function or children’s neurological development.
  27. 27. Riesgos suplementación Rebagliato M, et al. Epidemiology 2010;21: 62–69
  28. 28. De la yododeficiencia a la yodoexcedencia Donnay S, Villa L. Endocrinol Nutr. 2012;59:471-3
  29. 29. Variables intermedias poco válidas o predictivas Embarazo CretinismoTSH y otros Embarazo Desarrollo psicomotor TSH y otros ASOCIACIÓN FUERTE ASOCIACIÓN DÉBIL
  30. 30. Determinantes desarrollo integral del niño Gavilán E, Jiménez de Gracia L. Endocrinol Nutr. 2013, en prensa
  31. 31. En lugares con déficit leves o sin déficit de yodo (como es el caso de España): NO hay datos suficientes para la recomendación de la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática mujeres sanas SÍ recomendar consumo sal yodada (principio de prudencia)
  32. 32. ¿Qué recomendar a las mujeres embarazadas? •  La más conservadora: No recomendación suplemento farmacológico (hasta no tener más datos de efectividad y seguridad); sí sal yodada •  La más atrevida: depende del contexto Sí fármaco en gestantes hipertensas sal-sensibles (no aconsejable sal yodada) que tengan intolerancia a proteínas leche de vaca; en las demás no Sí fármaco zonas déficit grave-moderado; no en resto
  33. 33. Vacunadelvirusdel PapilomaHumano (VPH)
  34. 34. Silogismo esperado 1.  La infección por VPH es factor necesario para el desarrollo del cáncer de cuello de útero 2.  La vacuna del VPH evita las infecciones por VPH 3.  La vacuna del VPH evita el desarrollo del cáncer de cérvix
  35. 35. Virus del papiloma humano y cáncer de cuello de útero Evolución hacia la malignidad de la infección por VPH Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med 2005; 353:2101-4
  36. 36. Aclaramiento VPH •  Tasa aclaramiento 12 meses: 61% •  Tasa aclaramiento 36 meses: 91% Moscicki AB, et al. JAMA. 2001;285:2995–3002 •  Duración media infecciones: 8 meses (IC 7-10) Ho GYF, et al. N Engl J Med. 1998;338:423-8 Curva de supervivencia de los 8 tipos VPH más prevalentes 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 24 Tiempo hasta aclaramiento (meses) 12 3624 3624
  37. 37. Regresión CIN 2 En mujeres adolescentes de entre 13 y 24 años, el 38% de CIN 2 se resuelven después de un año, el 63% después de dos y 68% después de tres años Moscicki AB, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:1373– 80
  38. 38. Progresión CIN a cáncer invasivo Incidencia acumulada de cáncer invasivo de cérvix en mujeres de la India (incidencia moderada-alta de cáncer de cérvix) de 20-60 años Murthy NS, et al. Br J Cancer. 1990;61:732-6
  39. 39. Situación en España mortalidad cáncer cérvix Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009 España (2008) • Incidencia: 6.9 casos/100.000 habitantes. • Mortalidad: 1.9 fallecimientos/ 100.000 habitantes. Unión Europea (2008) • Incidencia: 10.9 casos / 100.000 habitantes. • Mortalidad: 5.5 fallecimientos / 100.000 habitantes. Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer
  40. 40. Situación España tipos VPH Estudio CLEOPATRE. Castellsagué X, et al. J Med Virol. 2012;84:947-56
  41. 41. Eficacia “preventiva” vacunas VPH Vacuna tetravalente (tipos 6, 11, 16 y 18) Kjaer SK, et al. Cancer Prev Res. 2009;2:868-78
  42. 42. Eficacia “preventiva” vacunas VPHVacunabivalente(tipos16y18) Eficaciaenlesionesasociadas contiposHPV-16/18 Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99
  43. 43. A falta de pan, buenas son tortas… Acercándonos a vida real •  Análisis por intención de tratar (resultados en población global no “naïve”): condiciones más parecidas a la vida real •  Escoger datos sobre displasias severas: mayor relevancia clínica, mejor predicción de evolución a cáncer de cérvix y menor variabilidad diagnóstica •  Considerar lesiones provocadas por todos los serotipos: medida indirecta de posible efecto de protección cruzada y reemplazo de tipo
  44. 44. Et voilà! Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7 http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/07p0210/07p-0210-ccp0001-14-VRBPAC-Background-Document-vol3.pdf Vacuna tetravalente Et voilà!
  45. 45. Vacunabivalente Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99 Et voilà!
  46. 46. Eficacia “curativa” vacunas VPH Vacuna tetravalente http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B1.pdf
  47. 47. Eficacia “curativa” vacunas VPH Vacuna bivalente. Resultados en CIN 3+ sobre todo tipo de VPH Naïve: HPV DNA negative for all 14 HPV types, seronegative for HPV-16 and HPV-18, and negative cytology No-naïve: positiva para DNA o para serología o citología anormal Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99 Vacunadas Grupo control % eficacia (IC 95%)N Casos N Casos Todas edades Cohorte global 8694 86 8708 158 45,6% (28,8 a 58,7) Cohorte naïve 5466 3 5452 44 93,2% (78,9 a 98,7) Cohorte no-naïve 3228 83 3256 114 26,2% (-44 a 3) 21-25 años Cohorte global 3929 43 3898 53 19,5% (-22,7 a 47,4) Cohorte naïve 2363 0 2281 9 100% (51,4 a 100) Cohorte no-naïve 1566 43 1617 44 -0,9% (-53 a 33)
  48. 48. Farmacovigilancia seguridad (VAERS) Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7
  49. 49. Cuestiones sin resolver •  Efectividad en subgrupos poblacionales de riesgo •  Extrapolación resultados países bajo riesgo (España) •  Mujeres con infecciones previas •  Coinfecciones múltiples •  Efectos en distintos grupos etarios •  Interferencia con otras vacunas y otros factores (inmunodepresión, enfermedades autoinmunes) •  Efecto relajación de otras medidas de protección •  Falta datos inmunidad a largo plazo (revacunación) •  Reemplazo de tipo, protección cruzada y de rebaño •  Dudas éticas sobre la vacunación escolar
  50. 50. Conclusiones vacunación VPH •  Infección VPH es necesaria pero no suficiente •  España: baja morbimortalidad por cáncer cérvix y baja prevalencia tipos oncogénicos VPH •  Impacto real sobre prevención cáncer aún desconocido •  Efecto “preventivo” moderado y “curativa” nula •  En general, es segura •  Cuanto más se asemejan las condiciones de los estudios a las de la vida real, menores son los efectos de la vacuna sobre lesiones displásicas •  Prudencia: ¡muchas cuestiones sin resolver!
  51. 51. Agradecimientos A Rosa Magallón A Juan Gérvas y Mercedes

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