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10 argumentos para desconfiar de protocolos, guías y otros productos de la medicina basada en la evidencia
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Presentación para las III jornadas farmacriticxs de la UAM-UCM, marzo 2012. http://farmacriticxs.blogspot.com/2012/02/iii-jornada-farmacriticxs-en-madrid-ucm.html

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  • Hay mucha bibliografía al respecto:
    http://www.ersnet.org/learning_resources_player/paper/RS/69.pdf
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20386001.
    El problema es más acuciante también en personas con demencia, por lo que se ve:
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2011.03847.x/abstract.
    Se aduce a problemas éticos para no incluir a personas frágiles y con deterioro cognitivo, y en cierta manera es lógico, pero no tanto para personas crónicas polimedicadas con comorbilidad múltiple: en éstos la heterogeneidad de la población probablemente daría al traste con las estadísticas y el fármaco o intervención evaluada saldría mal parado.
    Un saludo y gracias por el comentario
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  • interesante reflexión me ha encantado tu presentación, sobretodo la ausencia total de guias en pacientes pluripatologicos ó con comorbilidad, que como es obvio son una mayoria.
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  • 1. Uso crítico de las guías clínico-terapéuticas enrique gavilán médico de familiaresponsable investigación polimedlabs 9 marzo 2012
  • 2. 10 argumentos para desconfiar de protocolos y guías Argumentos para la lectura crítica
  • 3. 1.- La evidencia no es una, ni grande, ni libre (ni infalible)
  • 4. La evidencia no es una• Evidencias directas o indirectas• Resultados diferentes según nos orientemos al paciente, al gerente, al político o al médico• Variables duras o blandas• Hay interpretaciones• Hay incertidumbre• Hay muchas “medias verdades”
  • 5. La evidencia no es grande• No hay evidencias de todo• Se estudia de lo que se puedecomerciar• No todo lo que se estudia se publica
  • 6. La evidencia no es grande N Engl J Med. 2008;358:252-60
  • 7. Registro de ECA: ¿El antídoto más eficaz?Conclusions: Clinical trials registration has the potential to contributesubstantially to improving clinical trial transparency and reducingpublication bias and selective reporting. These potential benefits arecurrently undermined by deficiencies in the provision of information inkey areas of registered records. Viergever RF, Ghersi D. PLoS One. 2011;6(2):e14701
  • 8. La evidencia no es libreHouston, tenemos un problema: los conflictos de interés
  • 9. Conflicto de interésCircunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario (seguridad de los pacientes, validez de la investigación) puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario (beneficio financiero, prestigio, promoción personal o profesional)El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es
  • 10. Conflicto de intereses Intereses El interés 2º atrae primario y para sí las decisiones secundario en su beneficio (y encoinciden en perjuicio del interéslos objetivos 1º)
  • 11. Interacciones financieras• Recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.)• Cobrar honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria• Recibir financiación de programas educativos o actividades de formación• Recibir financiación para una investigación• Estar empleado como consultor para una compañía farmacéutica• Ser accionista o tener intereses económicos en una compañía farmacéutica Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud. Manual metodológico. guiasalud.es
  • 12. Full Disclosure, please projects.propublica.org/docdollars/
  • 13. Conflictos interés en GPC 56% de las personas involucradas en GPC EEUU ECV Mendelson TB, et al. Arch Intern Med. 2011;171:577-85
  • 14. Conflictos interés en GPCPanellists with no declaration of conflicts of interest (COI) (n=150) Neuman J, et al. BMJ. 2011;343:d5621
  • 15. Conflictos interés en GPCOut of 20 CPG authors comprising the 3 practice guidelines, 90%had at least 1 financial relationship with the pharmaceutical industryNone of the financial associations of the authors were disclosed
  • 16. Condrogate: los protagonistas
  • 17. ¿Afecta haber tenido financiación?Los autores que se manifestaron más favorables arosiglitazona tuvieron 3 veces más de probabilidades detener COI que los que se manifestaron en contra delfármaco (4 veces más en el caso de COI con losfabricantes de ese fármaco) Wang AM, et al. BMJ 2010;340:c1344
  • 18. Consecuencias legales COI
  • 19. When sunlight fails to disinfect The dirt on coming clean • Reacciones paradójicas en pacientes si está untado por los laboratorios es porque este tío es muy bueno, así que le haré caso si no le hago caso pensará que es porque pienso que es un corrupto, lo cual rompe la relación médico-paciente y eso me puede perjudicar, porque al fin y al cabo es mi médico • Reacciones paradójicas en profesionales yo ya he declarado, así que me siento libre de decir y hacer lo que me apetezcaCain DM, et al. J Legal Stud. 2005;34:1-25; Cain DM, et al. J Consum Res. 2011;37:836-57
  • 20. Ideas para el debate• ¿La existencia de un conflicto de interés supone la devaluación de una GPC?• ¿Hasta qué punto es posible evaluar correctamente si una guía clínica está fundamentada?• ¿Se debe exigir transparencia y ausencia de conflictos de interés a los autores de dichas guías?
  • 21. 2.- Son poco flexibles ¿La misma talla para todos?
  • 22. ¿Antihipertensivos a todos los abuelos?An evidence-based general recommendation can now be given to prescribe antihypertensive treatment to octogenarians with SBP above 160mmHg with the target to lower it below 150mmHg
  • 23. ¿Todos los ancianos son iguales?
  • 24. ¿Todos los ancianos son iguales?
  • 25. Cada persona, un mundoEichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506
  • 26. Cada relación clínica es diferenteTurabián Fernández JL, Pérez Franco B. Semergen. 2011
  • 27. 3.- Producen sobrecargas
  • 28. En el paciente
  • 29. Paciente sobrecargado, paciente que pasa (de nosotros) Estimaciones del tiempo requerido, para un paciente con diabetes tipo 2 en tratamietno con ADO, automedida diaria de la glucemia y buen control, para llevar a cabo las recomendaciones de la ADA Russell LB, et al. J Fam Pract. 2005;54:52-6
  • 30. Y además de todo esto, es persona Galacher K, et al. Ann Fam Med. 2011;9:235-43
  • 31. En el médicoYarnall KSH, et al. Am J Public Health. 2003;93:635–41
  • 32. En el médicoØstbye T, et al. Ann Fam Med. 2005;3:209-14
  • 33. 4.- Convierten la asistenciasanitaria en algo como ésto
  • 34. 5.- Aumentan costes y medicalizan
  • 35. 6.- Llevan a una práctica defensiva dañina• Si no las usas, culpable• Si las usas, también culpable• El cumplimiento servil de la MBE podría ser considerado como un subestándar de calidad asistencial que conlleva daños Hurwitz B. BMJ. 2004;329:1024–8
  • 36. La MBE como argumento legalDuring closing arguments the plaintiff’s lawyer put evidencebasedmedicine on trial. He threw EBM around like a dirty word andnamed the residency and me as believers in EBM, and our expertsas the founders of EBM. He defined EBM as a costsaving methodand stated his belief that the few lives saved were not worth themoney. He urged the jury to return a verdict to teach residenciesnot to send any more residents on the street believing in EBMOn June 30, 7 days after the trial started, I was exonerated.My residency was found liable for $1 million Merenstein D. JAMA. 2004;291:15-16
  • 37. 7.- Dan idea de eficacia pero no de efectividad Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506
  • 38. 8.- Se olvidan del paciente
  • 39. 9.- Su implementación nunca es algo directo y lineal MÉDICO PACIENTE CONOCE ACEPTA DECIDE ES CAPAZ APLICA ACUERDA SE ADHIERE   RESÚMENES, INVESTIGACIÓN REVISIONES CENTRADA EN Y GUÍAS DE LAS NECESIDADES ALTA CALIDAD DE LOS PACIENTES INFORMES DEINVESTIGACIÓN Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The pathsDE ALTA CALIDAD from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
  • 40. Desde la investigación hasta los resultados en salud: la realidad Mitos,opiniones MÉDICO PACIENTE CONOCE ACEPTA DECIDE ES CAPAZ APLICA ACUERDA SE ADHIERE   INVESTIGACIÓN RESÚMENES, NO SIEMPRE REVISIONES CENTRADA EN LAS Y GUÍAS DE NECESIDADES CALIDAD VARIABLE DE LOS PACIENTES INFORMES DE INVESTIGACIÓN Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths DE CALIDAD VARIABLE from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
  • 41. 10.- Su implementación no ha demostrado mejorar muchoEvidence-based clinical guidelines can be effective in improving the process and structure of care(…)Only 5 of the 13 trials (38%) produced statistically significant resultsThere is very little evidence that the use of CPGs improves patient outcomes in primary medical careLugtenberg M, et al. Qual Saf Health Care. 2009;18:385–92Worrall G, et al. Can Med Assoc J. 1997;156:1705-12
  • 42. ¿Qué alternativas tenemos? (y qué implican dichas alternativas)
  • 43. 1.- Beber de las fuentes2.- Actitud crítica3.- Compartir conocimientos4.- Compartir ignorancia e incertidumbre5.- Sentido común6.- Transparencia y honestidad
  • 44. enrique.gavilan@yahoo.es @enriquegavilan

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