Guia espirometria scher_2006
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Guia espirometria scher_2006 Document Transcript

  • 1. DOCUMENTOSEspirometría: Manual de procedimientos.Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias,2006*MÓNICA GUTIÉRREZ C. (coordinadora), TERESA BEROÍZA W., GISELLA BORZONE T.,IVÁN CAVIEDES S., JUAN CÉSPEDES G., MÓNICA GUTIÉRREZ N., RODRIGO MORENO B.,MANUEL OYARZÚN G., SYLVIA PALACIOS M. y PATRICIA SCHONFFELDT G.Manual of Procedures on Spirometry. Chilean Society of Respiratory Diseases, 2006 Spirometry is a essential test for assessing pulmonary function. This test is frequently used inclinical practice and population studies. Among the several indices derived from forced expiration,forced expiratory volume in the 1st second (FEV1) and forced vital capacity (FVC)) are the mostcommonly used because of good reproducibility, ease of measurement, and correlation with diseasestage, functional condition, morbidity and mortality. Considering the importance to apply standardizedtechniques for measuring spirometric indices, a committee of specialists on pulmonary function fromthe Chilean Society of Respiratory Diseases, has elaborated this manual of procedures on spirometry.The aim of this manual is to report the international standards for carrying out spirometry, topromote their application in clinical and laboratory practice. Besides a general assent way forinterpreting and reporting spirometric values at clinical and at laboratory work is proposed. Key words: Spirometry; standardized procedures; interpretation; acceptability criteria.Resumen La espirometría es una prueba fundamental en la evaluación funcional respiratoria. Este testes utilizado frecuentemente en la práctica clínica y en estudios de poblaciones. Entre los diversosíndices derivados de una espiración forzada, el VEF1 y la CVF son los más usados debido a subuena reproducibilidad, facilidad de su medición, y su grado de correlación con la etapa de laenfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad. Considerando la importancia de aplicarprocedimientos estandarizados para realizar espirometrías, un comité de especialistas en funciónpulmonar de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, elaboró este manual de procedi-mientos para realizar espirometrías. El objetivo de este manual es comunicar las normas internacio-nales para realizar espirometrías, a fin de promover su aplicación en la práctica clínica y delaboratorio. Además se propone una manera consensuada para informar e interpretar los valoresespirométricos tanto en la práctica clínica como en el trabajo de laboratorio. Palabras clave: Espirometría; procedimientos estandarizados; interpretación; criterios de acep-tabilidad.Índice Preparación del paciente. Ejecución del exa- men y procedimientos.I. Consideraciones generales: Espacio físico. Respuesta a broncodilatador. Personal. Calificación técnica. VIII. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidadII. Equipos: Tipos. Requerimientos mínimos. IX. Registro de resultados.III. Controles de calidad de los equipos. X. Interpretación del informe espirométrico enIV. Indicaciones. el laboratorio.V. Contraindicaciones. XI. Informe final.VI. Recomendaciones al paciente previas al exa- XII. Interpretación clínica del informe espiro- men. métrico.VII. Técnica: Higiene y control de infecciones. XIII.Bibliografía.* Sección Función Pulmonar Adultos, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. 25 de noviembre, 2006.Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42 31
  • 2. M. GUTIÉRREZ C. ET AL La espirometría es un examen fundamental médico o técnico paramédico con vasta expe-en la evaluación de la función pulmonar. De los riencia en este examen. Para la realización dediversos índices derivados de una espiración for- espirometrías se requiere una formación de unzada, el VEF1 y la CVF son los más usados mes de trabajo supervisado, instrucción en losdebido a su buena reproducibilidad, facilidad de fundamentos biológicos, conceptos de fisiologíasu medición, y grado de correlación con la eta- y fisiopatología respiratoria y nociones de pato-pa de la enfermedad, condición funcional, logía respiratoria relacionada. El aspirante a téc-morbilidad y mortalidad. Este manual pretende nico debe mostrar capacidad de relación conentregar la normativa vigente a nivel internacio- pacientes y para el trabajo en equipo. La expe-nal sobre indicaciones, técnica, criterios de riencia que permite la detección de errores en elaceptabilidad y reproducibilidad e información procedimiento y en el funcionamiento de losmínima que debe incluir el informe final. aparatos, que capacita al técnico para trabajar con cierta autonomía, suele alcanzarse luego de seis meses de entrenamiento.I. Consideraciones Generalesa) Espacio físico II. Equipos Idealmente debe consistir en una habitaciónde al menos 2 x 3 m, dedicada exclusivamente a Actualmente, existen dos tipos de espiróme-esta técnica. Debe poder acomodar al paciente, tros: de volumen y de flujo.al espirómetro y a quien realiza la espirometría. Los espirómetros de flujo (neumotacómetros)Debe contar con una forma de medir la talla o son los más utilizados. Miden el flujo a partir deestatura, una pesa, un termómetro ambiental, un una resistencia conocida que produce una dife-barómetro de mercurio, un sillón cómodo (de rencia de presión entre uno y otro lado del pasobrazos) para el paciente y un mueble o estante del aire (neumotacómetro tipo Fleish). Tambiénpara colocar pinzas nasales y otros elementos o se han comercializado espirómetros que utilizanaccesorios del equipo. otro tipo de neumotacómetros para medir flujo: turbina, pistón, sensor de temperatura, ultraso- nido, etc.b) Personal Los equipos que poseen neumotacómetros aso- Si se trata de un laboratorio de función ciados a un sistema computarizado, pueden serpulmonar, un médico especialista en enfermeda- divididos en dos grupos:des respiratorias debe estar a cargo del informe,interpretación y supervisión en la realización de a) Equipos de gran capacidad computacional,la técnica, la cual deberá ser ejecutada por pro- propios de laboratorios de grandes centros ofesionales de la salud (idealmente tecnólogo-mé- de alta demanda de exámenes, que deben cum-dico). Todos ellos deben estar capacitados y plir con toda la amplia gama de requerimien-certificados en la técnica. tos planteados por la ATS (American Thoracic Cuando la espirometría se realiza fuera de un Society)4 o la SEPAR (Sociedad Española delaboratorio especializado, el operador debe estar Neumología y Cirugía Torácica)5.calificado y certificado por un centro especiali- b) Equipos portátiles, de escritorio u oficina, dezado que a su vez esté certificado como idóneo menor capacidad computacional, que debenpara capacitar a terceros. En este caso también cumplir los requisitos internacionales para lasdeberá estar bajo la supervisión del médico a mediciones de flujo (F), volumen (V) y tiem-cargo del laboratorio de función pulmonar del po (t) que realizan. Deben tener visualizaciónárea correspondiente. en pantalla de las maniobras realizadas, en En todo caso cualquiera sea el lugar donde se tiempo real e idealmente tanto de las curvasrealice la espirometría, el responsable del cum- F-V y V-t, aunque bastaría la imagen de laplimiento de las normas y del informe del exa- curva de F-V, que es más clara para definirmen, será el médico designado para tales fun- la aceptabilidad de cada maniobra.ciones. Algunos de estos equipos pueden conectarse a un PC, mejorando la visualización de las maniobras y la impresión de los resultados.c) Calificación del técnico en espirometrías c) Los espirómetros deben cumplir una serie de La espirometría será realizada por médico con requisitos mínimos que han sido establecidoscapacitación en función pulmonar y tecnólogo internacionalmente (Tabla 1).32 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
  • 3. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRÍA Tabla 1. Requerimientos mínimos b) Control trimestral: de los espirómetros Para espirómetros basados en medición de volumen: Evaluación de la linealidad que seRequerimientos Valores o realiza inyectando volúmenes de un litro se- procedimientos guidos de volúmenes que se incrementan en aceptables 1 litro cada vez, hasta el límite del espiró-Margen de volumen 0,5 a 8 L metro.Exactitud 5% ó 100 ml c) Controles biológicos a personal de laborato-Precisión 3% ó 50 ml rio sano, no fumador, de distinto sexo, talla yLinealidad 3% edad (ATS recomienda al menos 3 sujetosResolución 25 – 50 ml una vez al mes): Calcular promedio, desviación estándar (DS)Resistencia <1,5 cm H2O /L /s (entre 0 a 14 L) y coeficiente de variación (cv). (cv = DS/promedio x 100) para cada uno deVolumen mínimo detectable 30 mL los índices espirométricos. Debe ser inferiorTiempo cero Extrapolación retrógrada al 10%. Resultados fuera del promedio + 2DSTiempo de lectura 15 s requieren evaluación del equipo, la calibra-Señal de prueba Jeringa de 3 L ción y de la forma de hacer la prueba. d) Para equipos portátiles: • Calibración inicial y después idealmente al me- nos semanal, siendo lo mínimo aceptable unaIII. Controles de calidad de los equipos calibración mensual. • Comprobar la linealidad de las mediciones ha- La periodicidad de los controles de calidad de ciendo inicialmente exámenes en paralelo (re-los espirómetros depende principalmente de su petidos) con un espirómetro del laboratoriotipo. de referencia, tanto en sujetos normales como en pacientes restrictivos y obstructivos.a) Control diario: Equipos grandes, de laborato- • Control biológico mensual. rios especializados en función pulmonar.Para todos los espirómetros: IV. Indicaciones de la espirometría• Calibración con una jeringa de 3 litros, man- tenida a la misma temperatura y humedad Las principales indicaciones de la espirometría que el espirómetro (requisitos de la jeringa: se resumen a continuación. exactitud de 15 ml ó 0,5%). Debe dar un resultado dentro del 3% del volumen de la a) Diagnósticas: jeringa (± 90 ml para una jeringa de 3 litros; • Evaluación de síntomas, signos o exámenes entre 97 y 103%). Si la temperatura cambia de laboratorio relacionados con patología res- más de 5 oC en el día, debe calibrarse más piratoria. frecuentemente. • Valoración del impacto de enfermedades res-Para espirómetros con sensores de flujo: piratorias o extra-respiratorias sobre la fun-• Revisión del sensor de flujo buscando perfo- ción pulmonar. ración, obstrucción y exceso de humedad. • Detección de individuos con riesgo de dete-• Evaluación de la linealidad, que se realiza in- riorar su función pulmonar (v. gr.: fumado- yectando el volumen de 3 litros con 3 flujos res). distintos (entre 2 y 12 litros/segundo). El vo- • Evaluación de riesgo quirúrgico. lumen medido para cada uno de los flujos utilizados no debe variar más de 3%. b) De controlPara espirómetros basados en medición de vo- • Control de enfermedades que afectan la fun-lumen (sin sensores de flujo): ción pulmonar. Prueba de detección de fugas. La aplicación • Control de pacientes expuestos a agentes no- de una presión de al menos 3 cm H2O al civos para el sistema respiratorio. sistema debe dar un cambio de volumen infe- • Control de reacciones adversas a drogas con rior a 10 ml/min. toxicidad pulmonar.Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42 33
  • 4. M. GUTIÉRREZ C. ET AL• Evaluación de la respuesta frente a interven- • Suspender el tratamiento broncodilatador, ex- ciones terapéuticas. cepto que se indique lo contrario en la orden,• Evaluación de pacientes con patología respi- en cuyo caso deberá quedar registrado su uso. ratoria en programas de rehabilitación. • Tiempo de suspensión del broncodilatador se- gún el medicamento usado:c) Laborales y de incapacidad: - β-2 adrenérgicos y anticolinérgicos por vía• Evaluación de los efectos de exposición am- inhalatoria de acción corta: 8 h. biental u ocupacional. - β-2 adrenérgicos por vía inhalatoria de ac-• Evaluación del pronóstico de patologías res- ción prolongada: 12 h piratorias. - Anticolinérgicos de acción larga: 24 h• Valoración del estado funcional respiratorio - Teofilinas de acción prolongada: 24 h para evaluaciones laborales. • No suspender corticoides.• Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones de seguros. VII. Técnicad) Epidemiológicas• Evaluaciones epidemiológicas. a) Consideraciones sobre higiene y control de• Derivación de ecuaciones de referencia. infecciones• Investigación clínico-epidemiológica. Se recomienda - Operador • Deberá lavarse las manos antes y después deV. Contraindicaciones atender a cada paciente.a) Relativas: - Material• Falta de comprensión o colaboración con el • Cambiar la boquilla al terminar el examen de examen. cada paciente.• Dolor torácico sin causa precisada. • Desinfectar, esterilizar o descartar después• Cirugía torácica reciente. de cada uso: boquillas, pinzas nasales, cual-• Aneurisma aórtico no complicado. quier instrumento que se ponga en contacto• Aneurisma cerebral no complicado. con la mucosa de la nariz o la boca.• Hemoptisis reciente. • Uso de un filtro desechable en: - pacientes con una enfermedad infecciosab) Absolutas*: transmisible• Síndrome coronario agudo o Infarto de mio- - pacientes en riesgo de adquirir infecciones cardio menor a 1 mes. por alteraciones de la inmunidad• Neumotórax reciente (1 mes). - hemorragias pequeñas o lesiones de la mu-• Aneurisma aórtico complicado. cosa bucal.• Aneurisma cerebral complicado. Nota: Idealmente debería usarse filtro en to-• Desprendimiento de retina reciente (1 mes). dos los pacientes para evitar riesgos no detecta-• Síndrome de hipertensión endocraneana. dos previamente. * Nota: En los casos de contraindicacionesabsolutas es factible realizar la maniobra de ca- b) Preparación del pacientepacidad vital lenta, previo acuerdo con el médi- El paciente debe estar sentado y relajado, alco solicitante del examen. menos unos 5 a 10 minutos antes de la prueba. Durante este período se debe realizar una breve historia clínica, indagar sobre diagnóstico, moti-VI. Recomendaciones al paciente previo al vo del estudio, medicación usada, enfermedadesexamen infecciosas (TBC, VIH, hepatitis), evaluando la posibilidad de contraindicaciones.• Las instrucciones deben entregarse por escri- Se deberá explicar y demostrar al paciente la to: técnica adecuada del procedimiento que va a• No debe estar en ayunas; si se realiza en la realizarse y cómo deberá colaborar. tarde, ingerir almuerzo liviano. Se deberá registrar:• No haber realizado ejercicio vigoroso (al me- • Nombre completo y RUT. nos 30 minutos antes). • Tipo y dosis de broncodilatadores usados en• No fumar al menos en la hora previa. las últimas 8 horas.34 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
  • 5. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRÍA• Fecha de nacimiento y edad. • Respiración tranquila por la boca a volumen• Sexo. corriente durante no más de 5 ciclos.• Peso expresado en kg y medido en una bás- • Desde el nivel de fin de espiración tranquila cula adecuada sin zapatos y con ropa ligera. hasta capacidad pulmonar total: el paciente• Estatura medida sin zapatos con la espalda deberá realizar una inhalación rápida, pero no erguida, la cabeza y la espalda apoyadas en la forzada (“debe llenarse completamente de cinta de medir adherida a la pared, para ma- aire”). yor exactitud en la medición se puede aplicar • Después de una pausa de 1 a 2 segundos, una escuadra en la zona cefálica más alta. En deberá exhalar todo el aire hasta el fin del sujetos con marcada cifoescoliosis u otra de- examen (se puede estimular con expresiones formidad torácica o en pacientes que no pue- como “siga, siga”). dan ponerse de pie, se puede estimar la talla • Activación de la función de término del exa- con la medición de la envergadura (distancia men por parte del operador, al alcanzarse los máxima entre el extremo de los dedos me- criterios de fin del examen. dios de ambas manos, con las extremidades • Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro superiores extendidas al máximo en cruz). de la pinza nasal.c) Ejecución del examen El paciente debe estar bien sentado en una ii. Capacidad vital forzadasilla cómoda, con brazos, con el respaldo verti- Esta maniobra permite medir volúmenes en elcal, con la espalda erguida mirando al frente y tiempo (Figura 1). Se informará:sin cruzar las piernas. • capacidad vital forzada (CVF), • volumen espiratorio forzado en el primer se-d) Procedimientos gundo (VEF1)i. Capacidad vital lenta • relación VEF1/CVF. Se realizará en forma optativa cuando estéexpresamente solicitada por el médico tratante o La maniobra de espiración forzada tiene 3por el jefe del laboratorio de función pulmonar. fases: Esta maniobra permite medir además de la - Inspiración máxima.capacidad vital lenta, las subdivisiones de ésta, - Exhalación a máxima fuerza y velocidad.en especial, la capacidad inspiratoria. - Exhalación continuada, completa, hasta el fi-• Colocación de boquilla (indeformable) en el nal del examen. interior de la boca, con los labios alrededor, - Si se requiere una curva flujo/volumen volver sin interponer la lengua. a hacer una inspiración máxima forzada, ya• Oclusión de la nariz con una pinza nasal. que se imprime la curva inspiratoria realizada• Activación del espirómetro por el operador. después de la curva espiratoria.Figura 1. Espirometría aceptable. La curva de la derecha muestra una maniobra de espiración forzada en función deltiempo. La curva de la izquierda es la curva flujo-volumen de la misma maniobra.Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42 35
  • 6. M. GUTIÉRREZ C. ET ALProcedimiento: iv) pida al paciente que haga una inspiración• Conexión del paciente a la boquilla del espi- larga y lenta; v) pídale que detenga la respira- rómetro. ción por 10 segundos y que luego exhale e inhale;• Oclusión de la nariz con una pinza nasal. vi) retire el espaciador de la boca del paciente y• Respiración a volumen corriente (no más de espere unos 30 segundos antes de realizar una 5 ciclos). segunda inhalación.• Inhalación rápida y completa desde el nivel de fin de espiración tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT). VIII. Criterios de aceptabilidad y• Después de una pausa menor de 1 a 2 segun- reproducibilidad dos, iniciar exhalación forzada, con la máxi- ma rapidez, por al menos 6 segundos sin La espirometría supondrá siempre un mínimo detenerse, hasta alcanzar los criterios de fin de tres maniobras satisfactorias de espiración de espiración. forzada para conseguir los criterios de acep-• Nueva inhalación a la máxima velocidad lle- tabilidad y reproducibilidad y un máximo de ocho gando a CPT (sólo si se requiere analizar la cuando no sean juzgadas adecuadas. curva Flujo/Volumen).• Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro a) Obtener mínimo 3 maniobras aceptables de de la pinza nasal. Capacidad Vital Forzada (CVF) • Maniobras realizadas según las instruccionesCriterios de fin de espiración previas con máximo esfuerzo.• Flujos espiratorios muy bajos después de una • Los trazados no deben tener artefactos: cie- espiración de al menos 6 segundos en adul- rre de glotis, tos, esfuerzo espiratorio varia- tos y niños mayores de 10 años. En niños ble, evidencias de fuga de aire alrededor de la menores de 10 años bastaría con una espira- boquilla (Figuras 2 a, b, c y d). ción de al menos 3 segundos. • Tienen un adecuado comienzo al espirar, sin• Haber alcanzado el “plateau” (meseta) en la titubeos. El volumen de extrapolación retró- curva volumen- tiempo o final asintótico en grada debe ser menor a 150 ml o 5% de la la curva flujo-volumen. Cambios menores a CVF (Figura 2 b). 0,025 L durante al menos 1 segundo. • El tiempo espiratorio > 6 s en adultos y niños• El sujeto no tolera seguir espirando. mayores de 10 años y de 3 s en niños meno- res. Debe tratar de lograrse un plateau (sin En algunos espirómetros el fin del examen es flujo durante 2 s) como criterio de términoactivado por el mismo equipo al alcanzarse flu- del examen con un máximo de 15 s en pa-jos espiratorios muy bajos (< 0,025 L/s por al cientes obstruidos. No debe producirse unamenos 1 segundo después de una espiración de amputación al final de la espiración.al menos 6 segundos). b) Verificar la reproducibilidad (Figuras 3a y 3b)e. Respuesta a broncodilatador Debe haber una diferencia menor a 150 ml• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejores de 100 µg de inhalador presurizado, a través VEFI. Si la CVF es menor a 1 litro estas dife- de una cámara de inhalación de 750 cm3, rencias deben ser menores a 100 ml. siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo. IX. Registro de Resultados• Si el paciente tiene antecedentes de arritmias, hipertensión arterial severa o enfermedades Obtenidas al menos 3 maniobras de espira- generadoras de temblores musculares la do- ción forzada aceptables y reproducibles, con un sis de salbutamol será reducida a 200 µg. máximo de 8 intentos:• 15 minutos después, repetir las maniobras des- • Registrar los valores teóricos calculados para critas para capacidad vital lenta (optativo) y ese sujeto. para CVF. • Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1• Nota. Uso del inhalador conectado a aero- aunque sean de diferentes curvas y el FEF25-75 cámara (7) o bolsa espaciadora (8): de la curva que tenga la suma más alta de i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador; CVF + VEF1 pre-broncodilatador (“mejor cur-ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca va”) y registrarlo en el formulario de informedel paciente; iii) presione el inhalador una vez; de espirometría.36 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
  • 7. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRÍA Figura 2a. Espi- rometría inacepta- ble por cierre de glotis. Figura 2b. Espi- rometría inacepta- ble por extrapola- ción de volumen > 5% (extrapolación retrógada). Figura 2c. Espi- rometría inacepta- ble por esfuerzo espiratorio variable comparar con Figu- ra 1. Figura 2d. Espi- rometría inacepta- ble por fuga de aire. Ver diagrama flujo-volumen (iz- quierda).Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42 37
  • 8. M. GUTIÉRREZ C. ET ALFigura 3a. Curvas espirométricas reproducibles: Se aprecia superposición de las tres curvas de espiración forzada,tanto en el diagrama flujo-volumen como en la curva volumen-tiempo.Figura 3b. Espirometría no reproducible: Se observa que las tres maniobras de espiración forzada describen diferentesdiagramas flujo-volumen (izq) y volumen-tiempo (der).• Registrar también los valores pre-broncodi- y pueda “componer” los valores numéricos. latador expresados como porcentajes de los • En equipos grandes o portátiles siempre se correspondientes valores teóricos. imprime la mejor curva, aunque los valores• De la misma forma, registrar los valores de hayan sido compuestos. todas estas variables obtenidos después de la inhalación de broncodilatador y su cambio El registro o informe de los datos debe incluir (diferencia en valor absoluto) expresado como todos los referidos a identidad y características porcentaje del correspondiente valor basal. antropométricas del paciente, fecha y lugar de• En los equipos portátiles elegir la “mejor cur- realización del examen, equipo utilizado, valores va”, a menos que el operador sea especialista de referencia y los Límites Inferiores de lo Nor-38 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
  • 9. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRÍAmal (LIN) expresados como percentil 5. la relación VEF1/CVF está normal o aumentada. Debe incluir además las curvas flujo-volumen Una disminución concomitante del FEF25-75 noy volumen-tiempo para permitir evaluar la cali- significa necesariamente que exista obstruccióndad de los valores obtenidos. bronquial, ya que la disminución de los flujos Los equipos grandes imprimen todas estas espiratorios puede ser secundaria al menor vo-variables en una página que está registrada ofi- lumen pulmonar. En este caso se recomiendacialmente por el fabricante, por lo cual no es dejar constancia de la existencia de una dismi-necesario incluir el nombre del equipo. nución del FEF25-75 que debe interpretarse según Los equipos portátiles no imprimen el LIN el resto de la información clínica. En los casoscomo percentil, por lo cual es aconsejable hacer de limitación ventilatoria restrictiva en que exis-una página-informe con todas las variables ya ta un cambio significativo de los valores con elseñaladas, anotar en ella los valores numéricos aerosol broncodilatador, debería revisarse cui-y adjuntar el papel con la impresión de las cur- dadosamente el trazado espirométrico buscandovas que entrega el equipo. errores técnicos; si estos no existieran, debe dejarse constancia en el informe del cambio ob-X. Interpretación del informe de servado.espirometría en el laboratorio ii) Alteración ventilatoria obstructiva con CVF normal: es aquel trastorno en que hay una dis-a) Calidad del examen y comparación de los minución desproporcionada del VEF1 en rela-valores obtenidos con los valores de referencia ción a la CVF, por lo que la relación VEF1/CVF Para realizar una adecuada interpretación de está baja, es decir, menos del percentil 5 dellos resultados obtenidos de la espirometría se valor predicho. La CVF obtenida antes o des-debe analizar la calidad del test considerando el pués del broncodilatador debe ser normal paratrazado espirométrico o gráfico volumen-tiempo excluir una disminución del volumen pulmonar.y curva flujo-volumen y se deben comparar és- La disminución aislada de la relación VEF1/CVF,tos con valores de referencia adecuados a la con valores normales de VEFI y CVF, probable-población que se está analizando. Las ecuaciones mente se debe a obstrucción bronquial leve ende referencia para la población de Chile, basa- un paciente con volúmenes pulmonares grandesdas en un conglomerado de mediciones realiza- pero debe tenerse presente que al aumentar ladas en chilenos sanos de ambos sexos, con un edad disminuye la relación VEF1/CVF y puedeamplio rango de edad y con una buena repre- constituir un falso (+), aunque esto último hasentación de los adultos mayores, serán publi- disminuido al utilizar el concepto de percentil 5cadas próximamente, para complementar este como LIN.manual. Es necesario destacar que las alteraciones obstructivas clínicamente significativas se ca-b) Patrones de alteraciones espirométricas racterizan por disminuciones claras del VEF1 y/o El siguiente paso en la interpretación de los de la relación VEF1/CVF y que la medición delvalores obtenidos en la espirometría, es deter- FEF25-75 no agrega información útil para calificarminar si ellos se enmarcan en alguno de los a un paciente como obstructivo.cuatro tipos de patrones espirométricos (Tabla 2) iii) Limitación ventilatoria obstructiva conque se describen a continuación: CVF disminuida: se caracteriza por disminución i) Limitación ventilatoria restrictiva: se ca- tanto de la relación VEF1/CVF como de la CVF,racteriza por una disminución de CVF y por un esto último aun después de broncodilatadores.VEFI disminuido proporcionalmente, por lo que En estos casos es conveniente asegurarse que la Tabla 2. Características de los cuatro principales trastornos espirométricos Trastorno espirométrico CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75 1. Restricción ↓ ↓ N Nó↓ 2. Obstrucción con CVF normal N ↓ * ↓ ↓ 3. Obstrucción con CVF disminuida ↓ ↓ ↓ ↓ 4. Obstrucción mínima N N N ↓ N = normal; ↓ = disminuido. * En algunos casos el VEF1 puede ser normal (ver texto)Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42 39
  • 10. M. GUTIÉRREZ C. ET ALespirometría haya sido técnicamente bien he- d) Respuesta a broncodilatadorescha, especialmente respecto a la duración del Para propósitos de la espirometría se inter-esfuerzo espiratorio. Sería útil medir la CV lenta pretará como una respuesta broncodilatadora sig-que suele ser mayor que la CVF en los pacien- nificativa a un cambio igual o mayor a 12% ytes obstructivos. 200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor Otra posibilidad es el colapso de la vía aérea basal, pre-broncodilatador. La estimación delpequeña durante la exhalación, dando como re- efecto broncodilatador del FEF25-75 es más com-sultado un volumen residual aumentado con pleja y requiere ser calculada a iso-volumen. Endisminución de la CVF. estas condiciones el porcentaje de cambio de En este tipo de alteración es necesario com- FEF25-75 debe ser superior al 30% para ser con-plementar el estudio con volúmenes pulmonares, siderado significativo.dado que la CV puede estar reducida por altera- En los casos con obstrucción leve que nor-ciones restrictivas y obstructivas, la presencia malizan su espirometría, sin cambios significati-de un componente restrictivo en un paciente vos del VEF1 o de la CVF se debe informar queobstructivo no puede ser inferida de una espiro- se observó normalización de la prueba.metría. Se debe consignar en el informe los casos iv) Alteración ventilatoria obstructiva míni- con espirometría basal normal que tienen cam-ma: Se define como una disminución del FEF25-75 bios significativos de los índices espirométricoscon CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF normales. post-broncodilatador.c) Graduación de las alteraciones espirométricas Una vez establecido el tipo de alteración XI. Informe finalespirométrica, se debe determinar su intensidad.La graduación de las alteraciones es arbitraria, Debe contener la siguiente información:ya que no hay una correlación exacta entre gra- • Nombre del establecimiento donde se realizódo de compromiso espirométrico y el deterioro el examen.de la capacidad física. Sin embargo, considera- • Nombre del paciente.mos altamente conveniente que nuestro país • RUT.cuente con criterios uniformes para informar • Edad, peso, talla.este aspecto de la espirometría, por lo tanto • Fecha de realización.recomendamos utilizar la graduación de altera- • Tabla de resultados con valores teóricos pro-ciones espirométricas resumidas en la Tabla 3. medio con límite inferior de normalidad yPor lo demás estos criterios son los que actual- resultados obtenidos de acuerdo a instruccio-mente se usan en la gran mayoría de los labora- nes (ver item IX).torios de nuestro país, lo cual demuestra su • Adjuntar gráficos con curva flujo-volumen yaceptación desde que fueron propuestos por la volumen-tiempo.SER en 19881,2. • Conclusión o interpretación. • Indicar valores de referencia utilizados. • Indicar el equipo en el cual se realizó el exa- men. • Indicar nombre, tipo y dosis de broncodi- latador utilizado. Tabla 3. Graduación de las alteraciones • Nombre de la persona que realiza el examen espirométricas (tecnólogo u otro). • Nombre y firma del médico que informa el Alteración restrictiva examen. Leve CVF < LIN ≥ 65% Moderada CVF < 65% ≥ 50% XII. Interpretación clínica de la Avanzada CVF < 50% espirometría El informe espirométrico que entrega el labo- Alteración obstructiva ratorio de función pulmonar describe la inter- Mínima FEF 25-75 < LIN pretación funcional de los resultados. La inter- Leve VEF1 ≥ 65% pretación clínica de la espirometría debe ser efec- Moderada VEF1 < 65% ≥ 50% tuada por el médico tratante en el contexto es- Avanzada VEF1 < 50% pecífico de cada paciente.40 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
  • 11. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRÍA Este manual tiene como uno de sus propósi- pecho apretado o disnea.tos entregar una orientación respecto a la inter- • Síntomas precipitados por ejercicio, frío, irri-pretación clínica de los resultados espirométricos tantes o risa.en las situaciones clínicas más frecuentes. • Alivio inmediato con broncodilatadores o ali- vio espontáneo en horas o días.a) Enfermos con sospecha de EPOC De acuerdo a las normas técnicas del Progra- Para confirmar el diagnóstico de asma bron-ma de Control de las Enfermedades Respiratorias quial se debe demostrar la existencia de obs-del Adulto en Chile, preparadas por el MINSAL, trucción reversible de las vías aéreas, definidase debe sospechar EPOC en pacientes con: como normalización de la función pulmonar. Esta• Antecedentes de tabaquismo o, menos fre- demostración puede efectuarse mediante la cuentemente, de exposición a humo de ori- espirometría o mediante el flujo espiratorio for- gen vegetal, como leña o contaminantes del zado máximo, más conocido como PEF (peak ambiente laboral. expiratory flow). En este manual no nos referi-• Disnea, acompañada o no de tos con expec- remos al uso de PEF, el cual puede ser consul- toración. tado en una publicación previa9.• Signos de obstrucción bronquial o de hiperin- i) Espirometría normal o con trastorno espiro- suflación pulmonar. métrico mínimo. No descarta asma bronquial, ya que el examen puede haberse efectuado Para confirmar el diagnóstico, en estos pa- entre las crisis. Si la historia es sugerente, secientes se debe demostrar la existencia de obs- puede solicitar una prueba de provocacióntrucción bronquial no reversible mediante una con histamina o metacolina o derivar al espe-espirometría. En estos pacientes se pueden ob- cialista.servar los siguientes resultados de este examen: ii) Trastorno obstructivo reversible con broncodi- Espirometría normal. Se descarta EPOC en latador. Confirma el diagnóstico de asma bron-etapa clínica. quial. iii) Trastorno espirométrico obstructivo no re- Trastorno espirométrico obstructivo mínimo. versible, que puede ser modificable o no mo-Podría existir una obstrucción bronquial muy dificable con aerosol broncodilatador. El exa-leve, como se observa en las etapas iniciales de men es compatible con asma pero no de-la EPOC. En estos enfermos, los resultados muestra la reversibilidad, que es su sello dis-espirométricos pueden ser usados para reforzar tintivo. El diagnóstico se confirma con unala indicación de dejar de fumar. espirometría normal como consecuencia del Trastorno espirométrico obstructivo reversi- tratamiento con esteroides inhalados u orales.ble con broncodilatadores. Se descarta EPOC. Se recomienda repetir la espirometría des-El paciente puede tener un asma bronquial u pués de un tratamiento de prueba que incluyeotra enfermedad con obstrucción bronquial re- broncodilatadores y prednisona 0,5 mg/kg,versible. durante una semana. La alternativa es repetir Trastorno espirométrico obstructivo no rever- la espirometría después de algunos meses desible, que puede ser modificable o no modifica- tratamiento con esteroides inhalados. Los en-ble con aerosol broncodilatador. En estos pa- fermos con una historia sugerente de asmacientes es probable que exista una EPOC. El que no normalizan su espirometría durantediagnóstico se confirma si la obstrucción no se su evolución, probablemente tienen un asmanormaliza a lo largo de algunos meses de trata- con remodelación de las vías aéreas.miento, confirmando el carácter no reversiblede la obstrucción. Si la evolución demuestra c) Etapificación de la EPOCreversibilidad a valores normales, el paciente pro- De acuerdo a las normas técnicas del Progra-bablemente tiene asma bronquial. ma de Control de las Enfermedades Respirato- rias del Adulto en Chile, la espirometría sirveb) Enfermos con sospecha de asma bronquial para clasificar a los pacientes con EPOC en De acuerdo a las normas técnicas del Progra- etapa A (VEF1 mayor o igual a 50% del valorma de Control de las Enfermedades Respirato- esperado) o etapa B (VEF1 inferior al 50%). Losrias del Adulto en Chile, se debe sospechar asma enfermos en etapa B deben ser derivados al es-bronquial en pacientes con: pecialista y en ellos se debe investigar la presen-• Historia de asma en la infancia. cia de insuficiencia respiratoria mediante• Historia de episodios recurrentes de sibilancias, gasometría arterial.Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42 41
  • 12. M. GUTIÉRREZ C. ET ALd) Diagnóstico precoz de EPOC Agradecimientos De acuerdo a las normas técnicas del Pro-grama de Control de las Enfermedades Respi- Los autores agradecen a los Drs. Edgardoratorias del Adulto en Chile, debe solicitarse Carrasco C. y Bernardita Torrealba J. por susuna espirometría en todo fumador mayor de aportes en la discusión del documento y a las40 años, con el objetivo de detectar la enfer- Srtas. Jeannette Quilodrán y Angélica Zamoranomedad en etapa asintomática. Los criterios diag- por el apoyo de secretaría.nósticos son los señalados para la sospecha deEPOC. XIII. Bibliografíae) Misceláneas Además del asma bronquial y de la EPOC, 1.- MORENO R, OYARZÚN M. Recomendaciones sobrehay otras enfermedades menos frecuentes que informe espirométrico. Primera parte. Enf Respir Cirpueden producir síntomas similares. En la ma- Torác 1988; 3: 97-103.yoría de estos enfermos, el estudio diagnóstico 2.- MORENO R, OYARZÚN M. Recomendaciones sobrediferencial es efectuado por el especialista. Las informe espirométrico. Segunda parte. Enf Respir Circondiciones clínicas que pueden confundirse con Torác 1988; 4: 138-49.asma son tos crónica (afecciones sinusales, re- 3.- MILLER M R, CRAPO R, HANKINSON J, BRUSASCOflujo gastroesofágico, etc), obstrucción de la V, BURGOS F, CASABURI R, et al. ATS/ERS taskvía aérea central (tumores, compresión extrín- force: Standardisation of lung function testing’: Gene-seca, etc), cuerpos extraños endobronquiales, ral Considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-61.bronquiectasias, insuficiencia cardíaca izquier- 4.- MILLER M R, HANKINSON J, BRUSASCO V,da, tromboembolimo pulmonar, trastornos psi- BURGOS F, CASABURI R, COATES A, et al. Seriesquiátricos y tos u obstrucción inducida por ‘ATS/ERS task force: Standardisation of lung functionfármacos (bloqueadores de receptores β-adrenér- testing’: Standardisation of spirometry. Eur Respir Jgicos, inhibidores de la enzima convertidora de 2005; 26: 319-38.la angiotensina, colinérgicos). 5.- CASAN P, BURGOS F, BARBERÀ J A, GINER J. Las condiciones que pueden confundirse con Espirometría Manual SEPAR de Procedimientos. Mó-EPOC son bronquiectasias, secuelas de TBC, dulo 3. Procedimientos de evaluación de la funciónfibrosis quística, neumoconiosis y bronquitis pulmonar: 2002. SEPAR. ISBN Obra completa: 84-obliterante. 7989-152-1 ISBN Módulo 3: 84-7989-155-6. 6.- GIBSON G J. Spirometry: then and now. Breathe 2005;f) Otras consideraciones 1: 207-16. Es importante interpretar con cautela los va- 7.- PINO J, CERECEDA J. Educación sobre asma en adul-lores cercanos a los límites inferiores de norma- tos. Rev Chil Enf Respir 1995: 193a -197a.lidad, evitando clasificarlos en alguno de los pa- 8.- MENDOZA L, CONTRERAS C, ESPINOZA A,trones espirométricos antes descritos, consig- JOVER E, CAVADA G, et al. El sistema de la bolsa esnando “valores espirométricos en límites infe- útil como espaciador para la administración de losriores de normalidad”. aerosoles presurizados. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: Por otra parte, la ausencia de respuesta al 33-8.broncodilatador durante el examen no implica 9.- SEPÚLVEDA R. El flujómetro de Wright: Una herra-una falta de respuesta clínica a la terapia bronco- mienta indispensable en la práctica ambulatoria. Revdilatadora. Chil Enf Respir 2004; 20: 80-4.Correspondencia a:Dra. Mónica Gutiérrez ClaveríaE-mail: mgutierrezc@hospitalnaval.cl mgancaroe@gmail.com42 Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42