Este documento proporciona información sobre la reducción de fracturas nasales. Describe la anatomía de los huesos nasales y las indicaciones y contraindicaciones para la reducción. Explica los pasos para la reducción, incluida la aplicación de anestesia local, la manipulación de los fragmentos óseos fracturados para restaurar la alineación, y el uso de taponamiento y férulas para estabilizar la nariz durante la curación. También discute posibles complicaciones como dificultad en la reducción, hematomas septales y hemorragia.

1. Actualizado: 18-03-2014
REDUCCION DE FRACTURA NASAL
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Oliver Mayorga, MD
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Presidente FACEP, Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital Memorial y
Lawrence
Información general
Las fracturas de los huesos nasales son las más frecuentes de los huesos
faciales. Según varios estudios retrospectivos, las fracturas óseas nasales
comprendenhasta 50% de todas las fracturas faciales. El paciente prototipo
es un varón de 15-30 años de edad que tuvo una pelea, un accidente en
vehículo motorizado o, una caída.
Los profesionales deben conocer la anatomía de los huesos nasales antes
de realizar cualquier manipulación. El par de huesos nasales se proyectan
desde los procesos frontales del maxilar hacia los procesos nasales del
hueso frontal, y se unen en la línea media.El cartílago cuadrangular o septal,
soporta los huesos nasales desde abajo.
Figura1. Anatomía de los huesos nasales

2. Las paredes nasales laterales contienen 3 pares cada uno de pequeños,
huesos delgados: cornetes inferior medio y superior. Lateralmente a estas
estructuras curvadas se encuentra la pared medial del seno maxilar.
Aproximadamente el 80% de las fracturas nasales se producen entre los
segmentos proximales más gruesos y los distales, más delgados de los
huesos nasales. Aunque el impacto frontal puede causar la fractura de los
huesos nasales, los impactos laterales son más comunes.Estas lesiones de
impacto lateral típicamente causan una depresiónde un hueso nasal y puede
resultar en un desplazamiento lateral del hueso nasal contralateral.
Diagnóstico
 La mayoría de las fracturas nasales son diagnosticadas por la historia
y el examen físico.
 La historia porlo generalincluye un trauma preexistente,que puede ser
seguido por epistaxis. Típicamente, la epistaxis se ha resuelto en el
tiempo que el paciente se presenta para la intervención.
 Los pacientes suelen presentar hinchazón sobre el puente nasal y una
distinta apariencia o forma de la nariz.
 Los hallazgos de la exploración física incluyen tumefacción sobre el
puente nasal, una grosera desviación de los huesos nasales, y
equimosis periorbitaria.
 Las radiografías simples no son útiles para el diagnóstico o tratamiento
de las fracturas nasales en lesiones nasales aisladas.
 La tomografía computarizada es útil si se sospecha otras fracturas
faciales.
 Asegúrese de preguntar al paciente cómo ha cambiado la forma
externa de la nariz después de lafractura. Esto ayuda a determinarqué
maniobras correctivas se deben realizar para restaurar la apariencia del
paciente a través de la reducción de la fractura nasal.
Indicaciones
 Fractura simple de los huesos nasales o compleja naso-septal
 Obstrucción nasal o compromiso de las vías respiratorias por los
huesos nasales desviados
 Fractura del complejo naso-septal con una desviación menor que la
mitad del ancho del puente nasal
 Reducciónenmenos de 3 horas despuésde lalesiónenadultos y niños
(si está presente un edema mínimo)

3.  Reducciónde 6 a 10 días después de lalesiónen adultos (después que
se ha resuelto el edema y antes de la fijación de fragmentos
fracturados)
 Reducción de 3 a 7 días después de la lesión en los niños (después
que se ha resuelto el edema y antes de la fijación de fragmentos
fracturados)
Contraindicaciones
 Conminución severa de los huesos y del septum
 Fracturas asociadas a fracturas de la pared orbitaria o hueso etmoidal
 Desviación de la pirámide nasal que supera la mitad del ancho del
puente nasal
 Fractura luxada del septum caudal
 Fracturas septales abiertas
 Fracturas detectadas 3 semanas o más después de que ocurrió la
lesión
Anestesia
Anestesia local tópica con vasoconstricción
Remoje compresas con oximetazolina (Afrin), fenilefrina (Neo-sinefrina), o
lidocaína al 1 a 2% con epinefrina al 1:100.000 para vasoconstricción junto
con el uso de agentes anestésicos locales infiltrativos.
Coloque 1 par de compresas dentro de la cavidad nasal (bajo el dorso nasal,
a lo largo del tabique, y en el piso de la nariz).
Retire compresas después de 10-15 minutos.
Figura 2. Colocación compresa nasal.

4. Infiltración de anestésico local
Una solución de lidocaína al 1% o 2% de lidocaína con epinefrina 1:100.000
se inyecta de forma bilateral en los siguientes lugares:
 A lo largo y pordebajo deltejido blando deldorso nasal(para anestesiar
los nervios infratrocleares)
 En el área del agujero infraorbitario (para anestesiar los nervios
infraorbitario)
 En la base de la columela y por el suelo de la cavidad nasal
Figura 3. Infiltración de anestésico intranasal.
Equipamiento
 Buena fuente de luz
 Aspiración Frazier
 Espéculo nasal
 Fórceps bayoneta
 Compresas (compresas de algodón nasal de un cuarto de pulgada)
 Merocel
 Elevadores (Goldman/Boies/Salinger/Ballenger)
 Fórceps Walsham (para sujetar los huesos nasales)
 Fórceps Asch (para la reducción de tabique)
 Férula externa (Thermoplast / Aquaplast)
 Solución de cocaína intranasal
 Lidocaína con epinefrina
 Aguja calibre 27 o más pequeña

5.  Jeringa de 3 ml
Figura 4. Equipo para la reducción de la fractura nasal (a la derecha de la parte inferior
izquierda): espéculo nasal, anestesia para infiltración, solución anestésica por compresas,
compresas nasales, elevador, fórceps Asch, guantes estériles.
Posición
 Médico y paciente deben estar en una posición cómoda.
 Una posiciónsentadao recostadacon la cabeza elevada porlo general
se toleran bien
 Proteger la columna cervical tienen prioridad sobre el confort.
Técnica
Las fracturas de la pirámide nasal deberían reducirse primero, y después la
reducción del tabique nasal.
1. Explicar los riesgos, beneficiosy alternativas para el paciente. Obtener
un consentimiento informado, si es posible.
2. Aplicar la anestesia adecuada.

6. 3. Para reducir pirámides nasales, medir la distancia desde el borde alar
al fragmento deprimidoexternamente.Marque la posición conelpulgar.
Reducir primero el lado de la nariz deprimida.
4. Inserte elevadores Boies o Salinger dentro de la nariz debajo del
fragmento deprimido.Aplique presión constante hacia fuera en la cara
posterior del hueso nasal. Controle la presión hacia afuera con
contrapresión exterior con el otro pulgar. Los fragmentos pueden
necesitar ser moldeados en la posición correcta.
5. Si no se puede reducir con elevadores, usar el fórceps Walsham para
coger directamente el hueso nasal. Inserte una hoja debajo del hueso
y la otra hoja de forma opuesta en la superficie externa de la piel.
Manipular el hueso a su posición.
6. Compruebe la reducción septal. Si no se reduce de manera adecuada,
usar el fórceps Asch para elevar la pirámide nasal mientras se aplica
presióndirecta a la parte desplazada del tabique hasta que se traslade
de nuevo a la posición adecuada.
7. Compruebe si hay hematoma septal (drenar si está presente).
8. Estabilice lareducciónconeltaponamiento nasal (porejemplo,vaselina
gasa o Merocel 8 cm) y una férula externa (por ejemplo, Thermaplast,
Aquaplast). Estas férulas externas requieren calor intenso para
activarse y moldearse,porlo que la pieldorsalnasal debe serprotegida
con la aplicación del vendaje Steri-Strip antes de colocar la férula.
9. Retire el taponamiento en 5 días y la férula nasal en 7 días. Mientras
se mantenga el taponamiento nasal el paciente debe recibir antibiótico
oral con cobertura adecuada contra Staphylococcus aureus (por
ejemplo, cefalexina) con el fin de prevenir la sinusitis y el síndrome de
shock tóxico.
Figura 5. Reducción de hueso nasal

7. Figura 6. Reducción septal con fórceps.
Perlas:
 No es necesario la radiografía de rutina para el diagnóstico y manejo
de la fractura nasal.
 El momento óptimo para la reducción varía.
o Si el paciente presenta una lesión reciente y edema mínimo, el
momento óptimo para la reducciónes dentro de las 3 horas de la
lesión (en adultos y niños).
o Si el edema es significativo, retrasar hasta después de la
resolución del edema pero antes de la fijación de los fragmentos
fracturados (6-10 días después de una lesión en adultos; y de 3
a 7 días en los niños).
 Recuerde que debe comprobar si hay hematomas septales antes y
después del procedimiento.
 La profilaxis antibiótica es necesaria ante el taponamiento intranasal.
Complicaciones:
 Dificultad en la reducción. Las fracturas que no se pueden reducir a
través de la reducción cerrada son candidatos a la reducción abierta.

8. La reducción abierta, en la mayoría de los casos, debe diferirse hasta
aproximadamente 3 meses después de la lesión con el fin de permitir
la resolución completa de la inflamación y el asentamiento de los
fragmentos nasales y cartilaginosos. Esta resolución permite una
evaluación más precisade la patologíay, por tanto, un mejor resultado
cosmético después de la intervención tal como una septorrinoplastia
abierta.
 Hematoma septal. Elsangrado en el plano subpericondrialdelseptum
puede elevar el pericondrio fuera del cartílago e interrumpir su
irrigación. Esta alteración puede causar daños irreversibles en el
cartílago nasal subyacente dentro de 3-4 días y, finalmente, puede dar
lugar a una deformidad de la nariz en silla de montar. Una vez
detectado, inmediatamente se drena el hematoma septal con varias
incisiones pequeñas en el mucopericondrio. Deben usarse las férulas
septales o taponamiento intranasal para prevenir la reacumulación.
 Hemorragia: A pesar de la aplicación de vasoconstrictores tópicos,
puede ocurrir un sangrado excesivo. La presióndirecta y taponamiento
intranasal es el tratamiento de elección. Los estudios de coagulación
pueden estar indicados para detectar pacientes con diátesis
hemorrágica. Puedenestar indicadas las pruebas de laboratorio por la
pérdida excesiva de sangre.
 Disestesia. Lainfiltracióndirectade la anestesialocal conllevael riesgo
de daños a los nervios y puede resultar en disestesias menores o
parestesias después de los efectos de la anestesia desaparece.
 Infección. Eltaponamiento intranasal puede resultarensinusitis, o,con
menor frecuencia, un shock tóxico - proporcionar profilaxis antibiótica.
Se debe dar profilaxis preprocedimiento a los pacientes con
enfermedad valvular coronaria.
Referencias:
http://emedicine.medscape.com/article/82831-overview#showall