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    Disnea Disnea Presentation Transcript

    • Decisiones a la cabecera del paciente con... DISNEA Eduardo Mora Sáez Médico Emergencias 112 SACYL
    • DISNEAPercepción individual no placentera de aumento en la dificultad para respirar.Se puede decir que empieza en el instante en que la respiración se hace consciente
    • DISNEAUna experiencia subjetiva de disconfort al respirar, que consiste en sensaciones cualitativamente distintas, que varían en intensidad. Dicha experiencia deriva de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir en forma secundaria respuestas fisiológicas y de comportamiento. American Thoracic Society
    • DISNEA“Fui, como antaño, a sacrificar a la cima del monte Casio. Comenzamos a ascender a caballo y luego a pie. Por primera vez en la ascensión de una montaña me faltó el aliento”.“Me sentía avergonzado de aquella enfermedad interna, casi invisible, sin fiebre ni abscesos, sin dolores de entrañas y cuyos síntomas son una respiración algo más forzada”. Adriano Emperador romano 117-138 D.C
    • DISNEA• 27% de adultos entre 37 y 70 años lo han experimentado.• 2/3 debida a causa cardiopulmonar. – Asma 5-8% de prevalencia. – 1.300.00 españoles tienen EPOC – Insuficiencia cardiaca: 1% >40 a; 10% >70 a.• 40% cáncer avanzado o terminal. – 70% si broncogénico.
    • DISNEANo es lo mismo que• Hiperventilación.• Taquipnea.• Polipnea.• Hiperpnea.
    • ETIOLOGÍA
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • ATENCIÓN PRIMARIA• C. salud urbano/consultorio rural.• Urgencias Atención Primaria.• Centros de salud con Rx.• Presencia de ambulancia.• Transporte de O2 en el coche.
    • PACIENTE
    • PACIENTE
    • PACIENTELA DISNEA ES SUBJETIVA NO PUEDE MEDIRSE OBJETIVAMENTE
    • DISNEAAnamnesis+ Exploración físicaOrienta diagnóstico en 75% casos
    • ANAMNESIS• Antecedentes médicos.• Limitación funcional del paciente.• Periodo de instauración.• Cambios en el patrón respiratorio.• Clínica acompañante.• Fármacos que toma.
    • ANTECEDENTES• Traumatismos previos.• Inmovilización extremidades.• Cirugía reciente.• Patología pulmonar obstructiva.• Insuficiencia cardiaca.• Diabetes mellitus.
    • CLASE FUNCIONAL
    • TIPOS DE DISNEA• Crónica EPOC, IC, anemia, obesidad, asma• Subaguda Patología crónica descompensada• Aguda Edema agudo de pulmón Tromboembolismo pulmonar Cetoacidosis diabética
    • TIPOS DE DISNEA• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Platipnea• Trepopnea
    • CLÍNICA ACOMPAÑANTE• Dolor torácico• Edemas.• Fiebre• Expectoración purulenta• Tos• Palpitaciones
    • CLÍNICA ACOMPAÑANTE• Hemoptisis• Cianosis• Ansiedad• Palidez• Síncope
    • EXPLORACIÓN• Ctes. vitales: – Frecuencia cardiaca y respiratoria. – Temperatura y TA• Cabeza y cuello: – Enfisema subcutáneo – Ingurgitación yugular – Estridor – Cianosis
    • EXPLORACIÓN• Tórax: – Uso de musculatura accesoria – Tiraje – Bamboleo toracoabdominal – Enfisema subcutáneo – Auscultación cardiopulmonar
    • AUSCULTACIÓN• Estertores gruesos• Crepitantes finos.• Roncus y sibilantes.• Silencio auscultatorio.• Soplos cardiacos
    • EXPLORACIÓN• Abdomen: – Visceromegalias – Reflujo hepatoyugular – Ascitis• Extremidades – Edemas
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Arritmias Cardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrofica
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ASMA Crisis leve FEM >80% previsto Crisis moderada FEM 60-80% previsto Crisis grave FEM <60% previsto
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CETOACIDOSIS DIABÉTICA
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HIPOXEMIA
    • PULSIOXIMETRÍA•Mide Sat O2.•Mide frecuencia cardíaca.•Refleja onda de pulso.
    • PULSIOXIMETRÍAInsuficiencia respiratoria Incapacidad para mantener en sangreniveles adecuados de O2 y CO2.PO2 <60 mm Hg, PCO2 >50 mmHgTipos•Hipoxémica.•Hipoxémica e hipercápnica.
    • PULSIOXIMETRÍA
    • PULSIOXIMETRÍA•Lecturas erróneas: –Mala perfusión, hipotermia, hipotensión. –Movimiento, uñas pintadas. –Intoxicación por CO.•No cuantifica PaO2.•No cuantifica PaCO2.
    • TOMA DE DECISIONES
    • OBJETIVOTRATAMIENTO AMBULATORIOTRATAMIENTO HOSPITALARIO
    • AMBULATORIO• Origen psicógeno• Paciente terminal• Reagudizaciones de patología crónica• Sin signos de gravedad• No de reposo
    • HOSPITALARIO• Signos de gravedad• No respuesta al tratamiento• Sospecha de patología grave• Sin orientación diagnóstica• Traumatismo previo
    • GRAVEDAD• Alteraciones nivel conciencia.• Síncope• Agitación.• Musculatoria accesoria, tiraje.• Respiración abdominal.
    • GRAVEDAD• Frecuencia respiratoria >30 rpm.• Sat O2 <90% con oxigenoterapia.• Taquicardia >125 lpm, bradicardia.• PAS <90 mmHg.• Cianosis.• Silencio auscultatorio.
    • TRATAMIENTOMedidas generales• Posición de Fowler.• Vía venosa periférica.• Oxígeno acorde con la patología.• Monitorizar al paciente.• Organizar su traslado.
    • TRATAMIENTOMEDIDAS ESPECÍFICAS
    • CRISIS ASMÁTICA Leve Moderada Grave Compromiso vitalPEF* > 80% 60-80% <60% < 60%SatO2 > 95% ≥ 92% ≥ 92% < 92%Valoración disnea Al andar Al hablar En Alteración del nivel de conciencia reposo Respiración paradójicaFrec. respiratoria ≥ 30 Pobre esfuerzo respiratorio,   cianosis, agotamientoFrec. cardíaca < 100 100-120 > 120 Bradicardia, hipotensión Moderadas Fuertes Fuertes Silencio respiratorioSibilancias*% sobre el teórico o sobre el mejor conocido por el paciente.
    • CRISIS ASMÁTICA• Historia de crisis con ventilación mecánica.• Hospitalización/urgencias en el último año.• Corticoides orales recientes.• Usan más de 1 cartucho/mes de salbutamol.• Incumplidores del tratamiento.• Problemas psiquiátricos/psicosociales.
    • CRISIS ASMÁTICA• Oxígeno: 6-8 l/min• Broncodilatadores Agonistas ß2 corta duración Bromuro de ipratropio• Corticoides sistémicos Prednisona Hidrocortisona Metilprednisolona
    • CRISIS ASMÁTICACRISIS GRAVE/COMPROMISO VITAL DERIVACIÓN A HOSPITAL• Oxígeno que mantenga SatO2 >90%• Salbutamol 2,5 mg nebulizado/30 min• Nebulización continua:10 mg/h si muy grave.• Corticoides sistémicos• Valorar corticoides nebulizados.
    • CRISIS ASMÁTICACRISIS LEVEß2 2-4 inh/20 min x 1 hora.Si existe buena respuesta2 inh/4 horasPrednisona 0,5-1 mg/kg x5-10 días.
    • CRISIS ASMÁTICACRISIS MODERADA• Oxígeno que mantenga SatO2 >90%• Salbutamol 2,5 mg nebulizado/30 min• Nebulización continua:10 mg/h si muy grave.• Corticoides sistémicos• Valorar corticoides nebulizados.
    • CRISIS ASMÁTICAEVALUACIÓN DINÁMICA FEM/30 minutos SatO2 Clínica
    • CRISIS ASMÁTICASi hay buena respuesta• FEM>80%• Clínica estable 3 horas• SatO2>92%Alta• Corticoides inhalados+ ß2 larga duración• Corticoides orales: prednisona 60 mg x 10 d
    • CRISIS ASMÁTICA• Respuesta a boncodilatadores no es rápida o no se mantiene 3 horas.• No hay mejoría en el plazo de 2-6 horas tras iniciar corticoides sistémicos.• Deterioro progresivo a pesar de tratamiento.
    • EXACERBACIÓN EPOCValoración• Uso de musculatura accesoria.• Respiración paradójica.• Cianosis.• Inestabilidad hemodinámica.• Nivel de conciencia.• SatO2
    • EXACERBACIÓN EPOCValoración• Grado de limitación al flujo aéreo.• Duración empeoramiento.• Episodios previos/hospitalizaciones.• Comorbilidad.• Tratamiento actual.• Intubación previa.
    • EXACERBACIÓN EPOC• Broncodilatadores de corta duración Salbutamol Terbutalina Bromuro ipratropio• Corticoides sistémicos prednisona 30-40 mg x 10-14 días
    • EXACERBACIÓN EPOC• Antibióticos Aumento de su disnea Aumento del volumen de esputo Esputo purulentoO bien dos de los anteriores, siendo uno de ellos el esputo purulento.
    • EXACERBACIÓN EPOCIndicadores de derivación• Disnea súbita de reposo.• EPOC subyacente grave.• Cianosis• Ausencia de respuesta al tratamiento.• Comorbilidad importante.• Apoyo domiciliario insuficiente
    • PACIENTE TERMINAL• Diagnóstico diferencial de la disnea.• Tratamiento farmacológico Morfina 2,5-5 mg/4h Oxicodona 2,5-4 mg/4 h Si ya tomaba morfina, aumentar 50% dosis.• Valorar ansiolíticos, corticoides, ...• Sedación si final de la vida
    • EDEMA AGUDO PULMÓN• Paciente sentado con los pies colgando.• Oxígeno al 50%• Cloruro mórfico 2,5-5 mg i.v• Furosemida 20-40 mg i.v• Nitritos sublinguales
    • CPAP EN EAP• Presión positiva en vía aérea constante durante todo el ciclo respiratorio• Puede evitar intubaciones• Reduce estancia en UCI
    • CPAP EN EAPPosibilidad de VMNI en modo CPAP con dispositivo de Boussignac en Atención Primaria Flujo=presión
    • CPAP EN EAPEn urgencias su indicación fundamental Edema agudo de pulmón BUENA SELECCIÓN DEL PACIENTEFORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
    • CPAP EN EAP• Respiracion espontanea• Buen nivel de conciencia.• Paciente colaborador• Disnea sin respuesta a tratamiento y: • FR >25 rpm • SatO2 < 90% con FIO2 ≥ a 0,5 • Trabajo respiratorio/respiración abdominal
    • CPAP EN EAPNo utilizar si• Bajo nivel de conciencia.• PAS <90 mmHg• Vómitos incoercibles• Hemoptisis masiva/epistaxis.
    • TRATAMIENTOVentilación asistida en casos extremadamente graves• FR <10 ó >30 rpm.• Movimientos respiratorios ineficaces.• Bajo nivel de conciencia.
    • VENTILACIÓN ASISTIDA• IOT considerado “patrón oro” en el manejo de la vía aérea.• Sin entrenamiento adecuado aumenta la incidencia de complicaciones.• Actualmente no se recomienda si el médico es inexperto o no entrenado
    • VENTILACIÓN ASISTIDADispositivos supraglóticos• Requieren menor destreza que la IOT.• Aseguran ventilación y oxigenación• Inserción “a ciegas”.• Sedación del paciente: Midazolam 0,1-0,4 mg/Kg
    • VENTILACIÓN ASISTIDADispositivos supraglóticos
    • CONCLUSIONES• La valoración y tratamiento de un paciente con disnea en Atención Primaria es una tarea compleja.• El objetivo principal será identificar los casos con criterios de gravedad.• La atención ambulatoria aplicará recomendaciones basadas en la evidencia científica para cada patología.
    • CONCLUSIONES• En la mayoría de los casos graves será posible tomar alguna decisión que mejore la situación del paciente.• El desarrollo de dispositivos de fácil uso hacen posible hoy en día el abordaje inicial extrahospitalario del paciente crítico con disnea.
    • GRACIAS PORSU ATENCIÓN