Intoxicações exógenas aula

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Aula em formato de casos clínicos referentes a intoxicações por agentes exógenos

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  • Mais por curiosidade...
  • O screening qualitativo é mais útil quando não conhecemos a substância ingerida ou quando várias substâncias foram ingeridas. Quem necessita: sintomáticos ou com comorbidades significativas; identidade da substância é desconhecida; intoxicações que apresentam potencial significativo de toxicidade sistêmica; ingestão intencional.
  • A intoxicação com cocaína costuma causar hipotensão após 2-4 horas da ingestão abusiva. Piora da vasoconstrição com beta-bloqueadores: bloqueio dos receptores beta-2 (vasodilatação), predominando o efeito alfa-1 adrenérgico.
  • Na síndrome anticolinérgica, devemos sempre utilizar a lavagem gástrica, pois a hipomotilidade intestinal contribui para a menor absorção das substâncias ingeridas.
  • Os antídotos não revertem os efeitos no sistema nervoso central.
  • Intoxicações exógenas aula

    1. 1. EDUARDO HENRIQUE COSTA TIBALI R3 NEFROLOGIA Intoxicações exógenas Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina
    2. 2. Introdução Sem dados nacionais confiáveis... Nos Estados Unidos (2004)  2-3 milhões de intoxicações agudas por ano  5-10% dos atendimentos de emergência  Mais de 5% das internações em UTI (adultos)  Aproximadamente 5% dos casos com internação hospitalar
    3. 3. Introdução Algumas estatísticas  95% dos episódios cursam com pequenas consequências ou nenhuma.  92% dos casos são por ingestão aguda, e não crônica.  92% dos casos ocorrem por substância única.  85% dos casos ocorrem de modo não intencional.  59% dos casos ocorrem em indivíduos de 20 a 49 anos.  52% dos casos ocorrem em crianças menores de 6 anos.  47% dos casos envolvem farmacêuticos.
    4. 4. Abordagem inicial Anamnese dirigida Sinais vitais Nível de consciência Tamanho da pupila Oximetria de pulso Monitorização cardíaca contínua Eletrocardiograma Acesso periférico calibroso Glicemia capilar Suporte de oxigênio (inclui IOT)
    5. 5. Abordagem inicial Exames complementares  Maioria: não necessita!  Hemograma  Glicemia  Eletrólitos  Gasometria arterial  Urina  Screening toxicológico  Qualitativo  Quantitativo
    6. 6. Abordagem inicial
    7. 7. Terapêutica inicial Princípios gerais na intoxicação aguda  Reconhecer uma intoxicação  Identificação do tóxico  Avaliar o risco da intoxicação  Avaliação da gravidade e estabilização clínica  Diminuir a absorção do tóxico  Aumentar a eliminação do tóxico  Prevenir re-exposição: CHAMA A PQ!!!
    8. 8. Antídotos
    9. 9. Caso 1 DJ, 23 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com queixas de “grande batedeira no peito”, muita sudorese, dor no peito opressiva e náuseas há 6 horas, além de discreta cefaleia holocraniana. Ela se mostrava ansiosa e tinha grande agitação. Referia consumo habitual de determinada substância (4x por semana) e, há 7 horas, usou o dobro da dose habitual devido a problema doméstico. Ao exame: PA=190x100 mmHg, FC=112 bpm, FR=26 irpm, SatO2=96% e pulsos simétricos. Pupila midriática. Apresentava marcas de agulhas na fossa antecubital esquerda. O restante do exame físico era normal.
    10. 10. Caso 1 Síndrome simpatomimética (hiperadrenérgica)
    11. 11. Síndrome simpatomimética Agentes simpatomiméticos  Anfetaminas  Efedrina  Cocaína e análogos (crack...)  Hormônio tireoideano  Inibidores da MAO  Derivados da ergotamina
    12. 12. Síndrome simpatomimética Cocaína  Inalatória ou intravenosa  Euforia em 3 a 5 minutos  Resposta cardiovascular: aproximadamente 10 minutos.  Usuários crônicos toleram até 10 g/dia sem reações tóxicas.  Casos graves  Convulsões  Arritmias  Coma  Emergências cardiovasculares: AVC, IAM...
    13. 13. Síndrome simpatomimética Eletrocardiograma  Taquiarritmias  TV  Supra ou infra de segmento ST (SCA)  BRE  Alterações de repolarização
    14. 14. Síndrome simpatomimética Exame toxicológico de urina Se sintomas neurológicos persistentes  TC de crânio Radiografia de tórax CEATOX 0800-014-8110 CEATOX 0800-014-8110
    15. 15. Síndrome simpatomimética Tratamento  Boa hidratação e suporte cardiovascular  Não usar anti-hipertensivos de longa ação!  Não usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrição)  Benzodiazepínicos  Ansiedade e agitação  Convulsões  SCA e emergências hipertensivas  Nitroglicerina/nitroprussiato
    16. 16. Caso 2 TJ, 42 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com relato dos familiares de confusão, agitação, boca seca e “batedeira no peito” há 3 horas, após ingesta excessiva de determinado medicamento. Sabe-se que o paciente tem histórico de depressão com acompanhamento irregular no psiquiatra da UBS. - Ao exame: PA=170x100 mmHg, FC=98 bpm, FR=22 irpm, SatO2=97%, T=38 ºC e pulsos simétricos. Ausência de RHA, bexigoma, pele seca e avermelhada e pupila dilatada com pouca resposta à luz. - Exames laboratoriais: -CPK=19.800 -Tigrina > 106 UT
    17. 17. Caso 2 Síndrome anticolinérgica
    18. 18. Síndrome anticolinérgica Possíveis tóxicos  Anti-histamínicos H1  Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrópio.  Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina.  Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e isomepteno  Neurolépticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas.  Antidepressivos tricíclicos.
    19. 19. Síndrome anticolinérgica Tratamento  Lavagem gástrica na primeira hora da ingestão  Carvão ativado após a lavagem  Benzodiazepínicos (agitação)  Antídoto  Fisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida).  Não deve ser usada para convulsões ou coma.  Contraindicada se distúrbios de condução cardíaca.
    20. 20. Parêntesis... Lavagem gástrica  SOG de grosso calibre aberta e paciente em DLE com a cabeça em nível inferior ao corpo  Pequenos volumes de SF (100-250 mL)  A eficácia depende do tempo  90% de recuperação do material ingerido se realizada até 5 minutos após a ingestão  45% se até 10 minutos  Após 60 minutos: difícil indicar lavagem gástrica...
    21. 21. Parêntesis... Parte 2 Carvão ativado  Reduz a absorção sistêmica de diversas substâncias  Dose: 1 g/kg de peso.  Diluição: 8 mL de solução para cada grama de carvão.  SF, água ou catárticos (manitol ou sorbitol).  Também depende do tempo...  Reduz a absorção em 73% nos primeiros 5 minutos  Reduz 69% em até 30 minutos  Reduz 34% em até 60 minutos  Ineficaz após 2 horas
    22. 22. Parêntesis... Parte 2 Carvão ativado  Geralmente dose única  Diagnóstico diferencial com melena...  Contraindicações  RNC (intuba primeiro!!!)  Ingestão de ácidos ou bases  Ingestão de hidrocarbonetos  Risco de hemorragia ou perfuração do TGI  Substâncias não absorvidas  Álcool, metanol e etilenoglicol.  Cianeto, ferro, lítio e flúor.
    23. 23. Síndrome anticolinérgica Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos  Em população com alta chance de suicídio  Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina.  Tetracíclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina.  Picos séricos após 2-6 horas e altíssima ligação protéica (>95%)  Complicações graves: hipotensão e arritmias  Prolongamento do QRS  Onda R em aVR > 3 mm  Onda R em aVR > onda S  Óbito tardio: complicações pulmonares e de múltiplos órgãos.
    24. 24. Síndrome anticolinérgica Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos  Tratamento  O que já foi falado...  Diálise não é efetiva!  Distúrbios de condução e arritmias  Sódio  Alcalinização sérica (pH ideal de 7,55)  Evitar a fisostigmina  Convulsões: benzodiazepínicos.  Sem resposta: curare + coma barbitúrico + monitorização eletroencefálica.
    25. 25. Síndrome anticolinérgica Neurolépticos  Quadro clínico específico  Distonia, acatisia e parkinsonismo.  Depressão respiratória e do SNC.  Efeitos anticolinérgicos.  Síndrome neuroléptica maligna.  Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...
    26. 26. Caso 3 - TC, 25 anos, dá entrada no PS da Clínica Médica com queixa de maior agitação, náuseas, vômitos, diarreia leve, tremores e febre (38 ºC) há 15 dias. Há 1 semana com grande volume urinário e maior fadiga, além de episódios de dificuldade para a leitura (nistagmo). Há 2 dias com dificuldade para deambular. Relata fazer acompanhamento psiquiátrico por transtorno bipolar há 2 anos, sem mudança na dosagem do medicamento. - Laboratório: leucocitose e hiperglicemia. - Eletrocardiograma: taquicardia sinusal.
    27. 27. Caso 3 Intoxicação por lítio
    28. 28. Intoxicação por lítio Tratamento  Lavagem gástrica na primeira hora  Não adianta carvão ativado...  Tratamento de suporte  Importantíssimo: aumentar a excreção renal!  Hemodiálise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA.  Hidratação venosa  Alcalinização da urina
    29. 29. Parêntesis... Parte 3 A hemodiálise na intoxicação aguda  Para substâncias com as seguintes características  Baixo peso molecular (< 500 daltons)  Pequeno volume de distribuição (<1 L/kg)  Baixo grau de ligação às proteínas  Alta solubilidade em água  Alto clearance na diálise em comparação ao corpóreo
    30. 30. Parêntesis... Parte 3 Hemodiálise Hemoperfusão Barbitúricos Ácido valproico Bromo Barbitúricos Etanol Carbamazepina Etilenoglicol Cloranfenicol Hidrato de cloral Disopiramida Lítio Fenitoína Metais pesados Meprobamato Metanol Paraquat Procainamida Procainamida Salicilatos Teofilina Teofilina
    31. 31. Parêntesis... Parte 4 Alcalinização da urina  Manter o pH urinário maior que 7,5  SG 5% 850 mL + NaHCO3 8,4% 150 mL  1 L a cada 6-8 horas e monitorizar o pH urinário  Aumento da excreção de  Fenobarbital  Salicilatos  Clorpropramida  Flúor  Metotrexate  Sulfonamidas  Lítio Regra geral (lúmen tubular)
    32. 32. Caso 4 S.N.V., 17 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com história de ingestão de diversos comprimidos de sua mãe, que tem epilepsia, há 4 horas. Apresentava-se sonolenta e bradipsíquica com pouca resposta aos chamados. Ao exame: PA=70x40 mmHg, FC=66 bpm, FR=11 irpm e SatO2=92%. Glasgow=7. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes difusos em ambos os hemitórax. Evolução: necessitou de IOT+VM, passagem de acesso venoso central e início de DVA + expansão volêmica.
    33. 33. Caso 4 Intoxicação por anticonvulsivantes
    34. 34. Anticonvulsivantes Tratamento  Carvão ativado (pode ser usado em múltiplas doses)  Medidas de suporte  Convulsões: interrupção do agente e emprego de benzodiazepínicos  Apesar de serem ANTIconvulsivantes, se usados em doses extremas podem induzir convulsões.  Diálise!  Fenobarbital, ácido valproico e carbamazepina.
    35. 35. Anticonvulsivantes Carbamazepina  Se distúrbios do ritmo: bicarbonato de sódio.  Pode responder à fisostigmina. Fenobarbital  Ácido fraco  Alcalinização da urina  Único barbiturato que pode ser dialisado
    36. 36. Caso 5 - BR, 35 anos, capiau, deu entrada no “PS” da grande metrópole do interior de São Paulo (Dumont) com história de falta de ar, sudorese, visão borrada, cefaleia holocraniana, sensação de “batedeira no peito” e fraqueza há 2 horas. Refere ter invadido a horta do vizinho para roubar tomates. - Ao exame: PA=160x90 mmHg, FC=110 bpm, FR=25 irpm, T=37 ºC e SatO2=95%. Pupilas mióticas e sibilos na ausculta pulmonar.
    37. 37. Caso 5 Síndrome colinérgica
    38. 38. Síndrome colinérgica Inseticidas organofosforados  Inibição irreversível da acetilcolinesterase  Malathion, parathion e gás sarin.  Extensa distribuição no organismo e lento metabolismo hepático  Efeitos podem durar semanas a meses Inseticidas carbamatos  Inibição reversível da acetilcolinesterase  Veneno para rato  Metabolização pelo fígado e soro em 12-24 horas  Ação mais curta que a dos organofosforados (raramente ultrapassam 48 horas)
    39. 39. Síndrome colinérgica Tratamento  Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem  Intoxicação oral: lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado  Tratamento de suporte  Antídotos  Atropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos.  Pralidoxima  Regenera a acetilcolinesterase  Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infusão lenta (30 minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).
    40. 40. Caso 6 TM, 55 anos, foi encontrado pelos familiares extremamente sonolento e confuso, sendo por isso trazido ao PS do HSP em certa madrugada. Em seu bolso havia duas cartelas vazias de ***, que Mongol usava para tratamento de depressão. Sabe-se que ele tinha ideias recorrentes de morte e que já houve um episódio prévio de tentativa de suicídio com ingestão excessiva de medicamentos. Logo que chegou foi levado à sala de emergência. Ao exame: PA=90x60 mmHg, FC=70 bpm, FR=7 irpm, T=34 ºC e pulsos finos. Glasgow=6. Hálito etílico. Necessitou de IOT e, em seguida, transferido para a reta grave.
    41. 41. Caso 6 Intoxicação por benzodiazepínicos
    42. 42. Intoxicação por benzodiazepínicos Quanto à duração  Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam.  Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam.  Ultracurta: midazolam. Quadro clínico  Depressão respiratória  Hipotensão  Hipotermia  Coma  Danger: associação de depressores do SNC  Álcool, antidepressivos, barbitúricos e opioides.
    43. 43. Intoxicação por benzodiazepínicos Tratamento  Suporte clínico  Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado  Atenção: intuba primeiro se necessário!  Antídoto: flumazenil!  Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repetições até o efeito desejado.  Dose máxima: 3 mg.  Efeito esperado: adequado reflexo de deglutição (não é deixar o paciente acordado).  Pode causar síndrome de abstinência e convulsões (“crônicos”)
    44. 44. Intoxicação por benzodiazepínicos Contraindicações  Ausência de RNC  História de convulsões ou de uso de anticonvulsivantes  Uso concomitante de antidepressivos tricíclicos  Prolongamento do intervalo QRS  Curiosidade diagnóstica
    45. 45. Caso 7 - DF, 60 anos, é portadora de mieloma múltiplo e, por isso, necessita de diversos medicamentos para controle de dor óssea. Em determinado sábado (madrugada), por dor refratária, usou uma dose 4x maior que a usual do “remédio mais forte” e evoluiu com sonolência, irritabilidade e ansiedade após aproximadamente 30 minutos. Depois, começou a apresentar náuseas e vermelhidão na face, tórax e membros com prurido associado. Assim, foi levado ao PS do HSP, sendo atendida na sala de emêrgência. - Ao exame: PA=90x50 mmHg, FC= 92 bpm, FR=8 bpm, T=35.5 ºC e pulsos finos. Desorientação espaço-temporal e miose marcante.
    46. 46. Caso 7 Intoxicação por opioides
    47. 47. Intoxicação por opioides Representantes  Morfina  Codeína  Meperidina  Fentanil  Alfentanil  Sufentanil  Heroína - Destilação da morfina - 2-5x a potência analgésica - Overdose: edema pulmonar em até 67% dos casos.
    48. 48. Intoxicação por opioides
    49. 49. Intoxicação por opioides Tratamento  Suporte clínico  Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado  O carvão pode ser usado mais tardiamente  Aquecimento ativo ou passivo  Reposição volêmica  Danger: EAP!  RNC + hipoventilação + bradipneia (tríado do mal)  Antídoto: NALOXONE!  Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal.  Repetições a cada 20-60 minutos.
    50. 50. Caso 8 - M.P.D., 28 anos, feminino, tem antecedentes de hipertireoidismo e de intoxicação por fenoterol durante a infância (administrado por menor não treinado) e, desde então, permanece impregnada com a substância. Em sua última agudização, caracterizada por taquilalia e dispneia, confundiu-se e trocou seus 13 comprimidos diários de tapazol pelos de marevan, utilizados por um familiar. Evoluiu com hematúria e, por isso, procurou o PS do HSP. - Exame físico: hematúria. Sem outras alterações. -Exames laboratoriais: RNI=6; TSH=0,00001. -Evolução: intubada pela dispneia pós taquilalia.
    51. 51. Caso 8 Intoxicação por cumarínicos
    52. 52. Intoxicação por cumarínicos - Tratamento RNI < 5.0 e ausência de sangramento (ou leve)  Reduzir a dose de varfarina ou  “Pular” 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI estiverna faixa terapêutica ou  Não reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver levemente alterado.
    53. 53. Intoxicação por cumarínicos - Tratamento RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou leve)  “Pular” 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a faixa terapêutica ou  “Pular” 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.
    54. 54. Intoxicação por cumarínicos - Tratamento RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve)  Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1 oral.  Solicitar RNI de 6/6 horas.  Administrar mais vitamina K1 se necessário.  Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a faixa terapêutica.
    55. 55. Qualquer RNI com sangramento importante  Suspender a varfarina  Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infusão lenta  Administrar plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico  Solicitar RNI de 6/6 horas  Repetir as doses se necessário Intoxicação por cumarínicos - Tratamento

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