15 Enteral Parenteral Korn

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Introduccion a la nutriciona enteral y parenteral

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  • 15 Enteral Parenteral Korn

    1. 1. Dr. Eduardo Ferraresi UTI - Htal. R.Rossi La Plata - Argentina Soporte Nutricional
    2. 2. <ul><li>“ No obstante, puesto que no se conoce enfermedad alguna en la cual la desnutrición haya sido de provecho terapéutico , y dado que la desnutrición es menos costosa de prevenir que de tratar, su prevención o al menos su detección temprana y tratamiento oportuno está perfectamente de acuerdo con una concepción de la atención médica apoyada en el sentido común” </li></ul><ul><li> Austin Bradfor-Hill </li></ul><ul><li>Bradford – Hill A: Principles of Medical Statistics, 9 ed. New York: Oxford University Press, 1971 </li></ul>UNA PERSPECTIVA DIGNA DE ATENCIÓN
    3. 3. Cual es la realidad nutricional en nuestros pacientes hospitalizados ??
    4. 4. DISEÑO <ul><li>Estudio Prospectivo, Multicéntrico, de Corte Transversal. </li></ul><ul><li>De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron 1000 en forma randomizada, internados en 38 instituciones públicas y privadas de 17 ciudades. </li></ul><ul><li>Se realizó un estudio piloto previo para evaluar concordancia inter-entrevistador e identificar dificultades. La concordancia fue buena. </li></ul>ESTUDIO AANEP 99 www.aanep.com Crivelli-Perman et al
    5. 5. PACIENTES POR REGION 38 3 4 3 3 11 6 8 Instituciones 100% TOTAL 9.4% Neuquén PATAGONIA 14.3% Salta, S.S de Jujuy NOROESTE 4.3% Corrientes, Resistencia NORESTE 5.8% Mendoza CUYO 19.6% Rosario, Santa Fé, Reconquista, Córdoba CENTRO 21.9% CAPITAL FEDERAL 24.7% Berisso, Gonnet, La Plata, Vicente López, Haedo PCIA. BUENOS AIRES % Ciudades
    6. 6. REGISTRO DE TALLA EN H.CL. 100% 1000 TOTAL 87.3% 873 NO 12.7% 127 SI
    7. 7. REGISTRO DEL PESO AL INGRESO 100% 1000 TOTAL 88.2% 882 NO 11.8% 118 SI
    8. 8. REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL. 100% 1000 TOTAL 85.8% 858 NO 14.2% 142 SI
    9. 9. REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL. 1000 100% TOTAL 869 86.9% NO 131 13.1% SI
    10. 10. BALANZA A MENOS DE 50 m 100% TOTAL 1.7% SIN RESP. 31.4% NO 66.9 % SI
    11. 11. <ul><li>SI BIEN EL 66.9% DE LOS PACIENTES TUVO UNA BALANZA A MENOS DE 50 m </li></ul><ul><li>SOLO EL 11.8% TUVO REGISTRO DEL PESO AL INGRESO </li></ul><ul><li>SOLO EL 14.2% TUVO REGISTRO DEL PESO ACTUAL </li></ul>
    12. 12. REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL EN LA H.CL. 100% TOTAL 0.1% SIN RESP. 38.8% SI 61.1% NO
    13. 13. DIAS DE AYUNO <ul><li>PROMEDIO 9.1 DIAS!!! </li></ul><ul><li>MINIMO MEDIO DIA </li></ul><ul><li>MAXIMO 27 DIAS </li></ul>
    14. 14. <ul><li>Falta de conciencia del problema por parte de los médicos? </li></ul><ul><li>Se considera un problema para otros profesionales? </li></ul><ul><li>Por que en el examen clinico inicial no se incluye ningún tipo de evaluación nutricional? </li></ul><ul><li>Solo se considera importante cuando la desnutrición se hace evidente, lo que significa que ya estamos en presencia de una desnutrición severa </li></ul><ul><li>Limitado conocimiento medico acerca de terapias nutricionales? </li></ul><ul><li>Poco respaldo de la administración de hospitales y clínicas? </li></ul>PROBABLES DIAGNOSTICOS?
    15. 15. RESULTADOS de la EGS 47.3 473 B + C 0.3 3 Sin respuesta 11.2 112 C (desnutrición severa) 36.1 361 B (desnutrición moderada o en riesgo) 52.4 524 A (bien nutrido) % N EGS Crivelli-Perman et al
    16. 16. RIESGO NUTRICIONAL (Odds ratio – Int. Conf. 95%) 6,51 (1,77-23,93) 1,63 (0,43-6,18) 1 DEHISCENCIA de HERIDAS 5,12 (1,65-15,91) 3,44 (1,31-9,08) 1 ESCARAS 6,64 (2,40-18,38) 3,37 (1,37-8,34) 1 SEPSIS 4,03 (1,75-9,31) 3,67 (1,89-7,09) 1 NEUMONIA 13,06 (4,43-38,54) 4,77 (1,72-13,20) 1 MUERTE CLASE C CLASE B CLASE A Crivelli-Perman et al
    17. 17. CONCLUSIONES <ul><li>El Riesgo Nutricional * se observó claramente en el estudio. </li></ul><ul><li>Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron: </li></ul><ul><ul><li>Tiempo de internación más largo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor riesgo de muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de Sepsis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de Neumonías </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de Escaras </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de dehiscencia de las suturas </li></ul></ul>Crivelli-Perman et al * Mayor riesgo de morbi-mortalidad asociado a una alteración del estado nutricional
    18. 18. y ahora que……?
    19. 19. GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE APOYO NUTRICIONAL EGS??
    20. 20. A-Historia 1-Cambios en el peso corporal Pérdida de peso en los últimos 6 meses ------Kg. Porcentaje de la pérdida ------% Cambios en las últimas 2 semanas  Aumento---- Ninguno---- Disminución---- 2-Cambios en la dieta (en relación con lo normal) Ningún cambio---- Disminución---- Cambio---- Tipo- Dieta sólida subóptima--------------- Dieta completamente líquida--------  Dieta líquidos claros------------------- Ayuno------------------------------------- 3-Síntomas gastrointestinales Ninguno---- Vómitos---- Diarreas---- Anorexia---- Náuseas--- Valoracion Global Subjetiva (VGS) Sigue……
    21. 21. 4-Capacidad funcional No hay disfunción(es decir, capacidad completa) Disfunción---- Duración-----días Tipo- Disminución en el trabajo---- Ambulatorio---------------------- Reducido al lecho-------------- 5-Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionales Diagnóstico primario---------------------------------------------- Demanda/estrés mantenido: Bajo---- Moderado---- Alto---- Ninguno---- B- Exámen físico (cada punto clasificar: 0-normal, 1-leve, 2- moderado, 3-grave) Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) ------- Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides) ----------- Edema de tobillos---- Edema sacro---- Ascitis---- C-Diagnóstico de la Valoración Global Subjetiva:  Bien nutrido A----- Moderadamente o con sospecha de desnutrición B------ Gravemente desnutrido C------ 
    22. 22. Un hombre de 80 años de edad, previamente sano, fue hospitalizado hace 10 días por un episodio de diverticulitis. El paciente estuvo sometido durante 3 días a ordenes de “nada por vía oral” y luego se le reiniciaron los alimentos, pero estaba anoréxico. Durante los pasados 7 días ha ingerido alimentos primordialmente líquidos. No vomita y sus heces son de consistencia normal. El paciente informa que ha tenido diarreas durante 5 días, antes de su ingreso al hospital. Antes de la internacion pesaba 75 Kg. sin variaciones evidentes. Al examen físico no parece haber cambios significativos de su composición corporal, sin embargo esta pesando 69 Kg. Diagnostico Nutricional ......................................?? A trabajar!!!
    23. 23. SOPORTE NUTRICIONAL Dr. Eduardo Ferraresi Htal.R.Rossi La Plata / Argentina [email_address]
    24. 24. Que es el Soporte Nutricional ? <ul><li>“ Es la provision de nutrientes por via oral, enteral o parenteral como intento nutricional y terapeutico. </li></ul><ul><li>Este incluye, pero no esta limitado, a la provision de soporte nutricional enteral o parenteral, sino tambien al aporte de nutrientes terapeuticos, para mantener y/o restaurar el estatus nutricional normal y la salud.” </li></ul><ul><li>ASPEN, 2002 </li></ul>
    25. 25. Objetivos <ul><li>Reconocer cuando el Soporte Nutricional debe ser garantizado </li></ul><ul><li>Como evaluar nutricionalmente </li></ul><ul><li>Escoger la ruta nutricional (suplementos, enteral, parenteral y situaciones mixtas) </li></ul><ul><li>Prescripción del plan nutricional </li></ul><ul><li>Discutir los beneficios y las complicaciones del Soporte Nutricional </li></ul><ul><li>Describir como se monitorean los pacientes que reciben Soporte Nutricional </li></ul>
    26. 26. Por que la nutricion es importante?
    27. 27. Porque si Ud. no come se puede morir de hambre… Doctor!!!
    28. 28. Por que la nutricion es importante en la enfermedad? <ul><li>Las enfermedades aumentan el gasto metabolico </li></ul><ul><li>Los pacientes injuriados o gravemente enfermos padecerian “autocanibalismo” </li></ul><ul><li>Necesidad imperiosa de mantener la masa magra corporal. La proteina es funcion !!! </li></ul><ul><li>Necesidad de “pelear” contra la infeccion </li></ul><ul><li>Necesidad de curar las heridas </li></ul>
    29. 29. Catabolismo Persistente SALUD MASA CORPORAL MAGRA PERDIDA DEL 30% DE MCM Masa Muscular Proteina Visceral Funcion Organica Respuesta Inmune Infecciones FOM
    30. 30. Cuando debe ser garantido el soporte nutricional <ul><li>Cuando no sea posible alimentar por un periodo > de 5-7 dias </li></ul><ul><ul><li>Cirugia, stroke, ARM </li></ul></ul><ul><li>Pacientes previamente malnutridos </li></ul><ul><li>Paciente de alto riesgo </li></ul><ul><ul><li>Trauma, quemados, sepsis </li></ul></ul>
    31. 31. * Deprivación de aporte calórico * Disminución de la masa muscular * Ausencia de grasa subcutánea * Compromiso de la función inmunitaria Marasmo (cronica) Tipos de Desnutricion
    32. 32. Tipos de Desnutricion Kwashiorkor (aguda) * Depleción de las reservas de proteína visceral * Combinación de estrés metabólico con disminución del aporte de proteínas y calorías * Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso * Deficiencias de la función inmune Transtornos mixtos * Marasmo mas estrés metabolico
    33. 33. Cambios Antropometricos y de Laboratorio por Tipo de Desnutrición
    34. 34. INANICION POR AYUNO SIMPLE M. Ghandi Campos de Concentración
    35. 35. INJURIA E INANICION
    36. 36. INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL
    37. 37. INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL
    38. 38. Ocho o nueve consideraciones....
    39. 39. // // // HORAS DIAS Glucogeno Exogen o I II III IV V Glucosa Utilizada g/h Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Cuerpos Cetonicos Cuerpos Cetonicos (58%) Glucosa (28%) Combustbles del Cerebro (I) (II) (III) (IV) (V) 0 10 20 30 40 Gluconeogenesis 4 16 28 2 24 40 Las Cinco Fases de la Homeostasis de Glucosa Varon 70 años que consume 100gr de Glucosa y nada mas durante 40 dias I Absortiva II Postabsortiva III Inanicion Temprana IV Inanicion Intermedia V Inanicion prolongada
    40. 40. ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO YEYUNO ILEON COLON AGUA ALCOHOL ETILICO CALCIO-MAGNESIO-HIERRO GRASAS SOLUBLES VITAMINAS A y D SACAROSA-MALTOSA-LACTOSA-VITAMINAS LIPOSOLUBLES VITAMINA B12 POTASIO y AGUA DUCTO BILIAR DUCTO PANCREATICO ACTIVAN LA ABSORCION DE MONOSACARIDOS, GLUCOSA y GALACTOSA AC. GRASOS DE CADENA CORTA y LARGA-TRIGLICERIDOS PROTEINAS y AMINOACIDOS SALES BILIARES CLORURO DE SODIO AC. GRASOS DE CADENA CORTA y GASES DE LA DIGESTION DE LAS FIBRAS SITIOS DE ABSORCION DE NUTRIENTES
    41. 41. SECRECIONES 5.5 L DIETA Salivales Gastricas Pancreaticas Biliares 2.5 L 6.5 L 1.5 L 1.4 L 100 ml Ingreso y Absorcion de Liquidos en Intestino Delgado y Colon ID Colon
    42. 42. Fun cion Bloqueada 1-2 dias Funcion Bloqueada 3-5 d ias Normal Funcion GI Post Laparotomia Los RHA son del Estomago y el Colon!!! Funcion Normal 4-8 hs. NET?
    43. 43. “… ..comenza a probar tolerancia……ponele una dextrosita al 10%” Dextrosa 10% 550 mOsm Dieta Liquida Polimerica 300-500 mOsm !!!
    44. 44. Imaginemos un planeta extraterrestre con 100 billones de habitantes, de 400 especies distintas y viviendo a lo largo de 9.2 metros Es posible? Ese Planeta es ¡¡¡ Nuestro Intestino !!!
    45. 45. Enteral vs Parenteral <ul><li>Cuando el intestino funciona ...USELO!! </li></ul>
    46. 46. No se olvide de ser acompañado por una buena enfermera!!! …… una buena nutricionista, una buena pediatra y una buena farmaceutica Ya tiene un gran equipo!!!
    47. 47. En cuales de los siguientes pacientes el soporte nutricional no es justificado ? <ul><li>77 años, femenina, previamente enferma por una severa disglucia luego de un ACV </li></ul><ul><li>59 años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kg </li></ul><ul><li>18 años, masculino con una herida de bala en el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. </li></ul><ul><li>55 años, masculino recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regular </li></ul>
    48. 48. Que hacer con esta paciente? <ul><li>Debemos alimentarla ya que no sera capaz de hacerlo por un tiempo > 5-7 dias </li></ul><ul><li>77 años, femenina, previamente enferma por una severa disglucia luego de un ACV </li></ul>
    49. 49. Que hacer con este? <ul><li>59 años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kg </li></ul><ul><li>Tambien!!!….paciente deplecionado nutricionalmente y normocatabolico (marasmatico?) </li></ul>
    50. 50. y este? <ul><li>18 años, masculino con una herida de bala en el abdomen, que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. </li></ul><ul><li>Por supuesto!!....paciente de alto riesgo, hipercatabolico no deplecionado </li></ul>
    51. 51. … .aquí solo queda dos caminos <ul><li>55 años, masculino recientemente desdentado que no puede masticar una dieta regular </li></ul><ul><li>Necesita una dietista </li></ul><ul><li>Un doctor que piense? </li></ul><ul><li>Aun mejor……un buen dentista </li></ul><ul><li>En definitiva, variar la consistencia de la dieta o colocar nuevos dientes </li></ul>
    52. 52. <ul><li>NUTRICION ENTERAL </li></ul>
    53. 53. Beneficios de la Enteral …. respecto de la Parenteral? <ul><li>Mantiene la morfologia y la integridad funcional del tracto GI </li></ul><ul><li>Disminuye la traslocacion de toxinas y quizas de bacterias </li></ul><ul><li>Se evitan las complicaciones mecanicas, infecciosas y metabolicas de la NPT </li></ul><ul><li>Diminuye los costos </li></ul><ul><li>“ es mas facil” (observacion de enfermeria!!....y de algunos medicos) </li></ul>
    54. 54. Beneficios de la Enteral …. respecto de la Parenteral? cont... <ul><li>Mantiene la masa intestinal </li></ul><ul><li>Mantien el intestino-asociado con el tejido linfoideo - GALT </li></ul>
    55. 55. Beneficios de la Nutricion Enteral …. respecto de la Parenteral? Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D. Alimentacion Enteral Alimentacion Parenteral
    56. 56. Beneficios de la Enteral …. respecto de la Parenteral? <ul><li>Disminuye la estadia hospitalaria y en la UCI </li></ul><ul><li>Disminuye las complicaciones infecciosas </li></ul><ul><li>Disminuye el hipercatabolismo </li></ul>
    57. 57. Indicaciones Enteral <ul><li>En pacientes que no pueden o no consiguen consumir nutricion suficiente para satisfacer sus necesidades metabolicas </li></ul><ul><li>Complemento de la ingesta inadecuada, o aumento de la demanda </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Coma </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Perioperatorio </li></ul><ul><li>Transicion de parenteral a oral </li></ul>
    58. 58. Contraindicaciones Enteral <ul><li>Peritonitis </li></ul><ul><li>Obstruccion intestinal </li></ul><ul><li>Ileo grave y/o sostenido </li></ul><ul><li>Isquemia intestinal </li></ul><ul><li>Incapacidad absortiva para los macro y micronutrientes </li></ul><ul><li>Fistula de alto debito </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinamica </li></ul><ul><li>Vomito intratable </li></ul><ul><li>Diarrea grave </li></ul><ul><li>Sindr. de intestino corto </li></ul>A R
    59. 59. ACCESOS ENTERALES
    60. 60. Falta alguna via nutricional ?
    61. 61. NasoGastrica NasoDuodenal NasoYeyunal ACCESOS ENTERALES
    62. 62. Gastrostomia Yeyunostomia ACCESOS ENTERALES
    63. 63. Funcion GI Parenteral Enteral < 28 dias > 28 dias Gastrica Postpilorica Gastrica Postpilorica Yeyunostomia LP GEP-Yeyunostomia Yeyunostomia GEP Gastrostomia NO SI Peligro de Aspiracion Peligro de Aspiracion NO SI NO SI SI NO NO SI Imposibilidad Q Posibilidad Endoscop. ACCESOS ENTERALES INDICACIONES SONDAS OSTOMIAS SNG NASOYEYUNAL Suplementos?
    64. 64. Accesos Enterales <ul><li>SNG /nasoduodenal / nasoyeyunal </li></ul><ul><li>Gastrostomia </li></ul><ul><ul><li>GEP, radiologica, quirurgica </li></ul></ul><ul><li>Yeyunostomia </li></ul><ul><ul><li>Transgastrostomica, radiologica, quirurgica, laparoscopica </li></ul></ul>
    65. 65. Sonda nasogastrica
    66. 66. SONDA NASOGASTRICA
    67. 67. Accesos Enterales Sondas Nasogastricas - Beneficios - <ul><li>Reservorio normal de los alimentos </li></ul><ul><li>Tolera cargas osmoticas elevadas </li></ul><ul><li>Alimentacion por “bolos” </li></ul><ul><li>El acido gastrico “esteriliza” los alimentos </li></ul><ul><li>Barata </li></ul><ul><li>Facil de colocar (re). Enfermeria </li></ul><ul><li>Mas adecuadas para agregados </li></ul><ul><ul><li>Medicacion </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras </li></ul></ul>
    68. 68. Accesos Enterales Sondas Nasogastricas - Desventajas - <ul><li>Corto plazo (< 4 semanas) </li></ul><ul><li>Trauma/irritacion nasofaringea </li></ul><ul><li>Facil desplazamiento </li></ul><ul><li>Aumentan los riesgos de bronco-aspiracion </li></ul><ul><li>Requiere funcion normal del estomago </li></ul>
    69. 69. Sondas Naso-Yeyunales
    70. 70. Accesos Enterales Sonda Naso-Yeyunal - Beneficios - <ul><li>Baratas </li></ul><ul><li>Permite Nutricion Enteral Temparana!!! </li></ul><ul><li>No requieren el total funcionamiento gastrico </li></ul><ul><li>Menor riesgo de broncoaspiracion </li></ul>
    71. 71. Accesos Enterales Sonda Naso-Yeyunal - Desventajas - <ul><li>Trauma nasofaringeo </li></ul><ul><li>Temporarias (< 4 semanas) </li></ul><ul><li>Sondas de pequeño calibre </li></ul><ul><li>Sindrome de Dumping </li></ul><ul><li>No permites alimentacion por “bolos” </li></ul><ul><li>Facil desplazamiento </li></ul><ul><li>Requieren bomba? </li></ul><ul><li>Dificil de colocar * </li></ul>* Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit Zaloga, Gary P. MD, FCCM; Roberts, Pamela R. D M
    72. 72. Gastrostomia
    73. 73. GASTROSTOMIAS ?
    74. 74. Accesos Enterales Gastrostomias Quirurgicas - Beneficios - <ul><li>Facil de colocar (?) </li></ul><ul><li>Bypasea la union GE </li></ul><ul><li>Permanente (> 4 semanas) </li></ul><ul><li>Permite la alimentacion por bolos </li></ul>
    75. 75. Accesos Enterales Gastrostomias Quirurgicas - Desventajas - <ul><li>Anestesia </li></ul><ul><li>Laparotomia </li></ul><ul><li>Aumento de costos y riesgos </li></ul><ul><li>En observacion durante la recuperacion </li></ul>
    76. 76. Gastrostomia Endoscopica Percutanea
    77. 77. Gastrostomia Endoscopica Percutanea
    78. 78. GEP RUSSELL EMPUJAR (PUSH) TIRAR (PULL)
    79. 79. Elementos basicos TIRAR (PULL) …… .y un endoscopista (no el mejor!!!)
    80. 90. SET PARA GEP METODO EMPUJAR (PUSH)
    81. 91. SET DE GEP CON FIJACION DE LA PARED GASTRICA (RUSSELL)
    82. 92. INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION
    83. 93. INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION
    84. 94. GEP FIJACION DE LA PARED GASTRICA
    85. 95. COMPARACION ENTRE LOS DISTINTOS METODOS DE GEP TIRAR(PULL) EMPUJAR (PUSH) RUSSELL GASTROSCOPIA 2 VECES 2 VECES 2 VECES TRAUMA ESOFAGICO ++ ++ + CONTAMINACION CON FLORA ORAL POSIBLE POSIBLE NO REMOCION ACCIDENTAL IMPROBABLE IMPROBABLE POSIBLE RECAMBIO DIFICULTOSO DIFICULTOSO FACIL
    86. 96. ¡OJO! tener en cuenta al fijar la sonda
    87. 97. Accesos Enterales Endoscopicos (GEP) -Beneficios - <ul><li>Mas barato que el procedimiento quirurgico </li></ul><ul><li>Procedimiento “bedside” </li></ul><ul><li>Rapido (aprox. 30´) </li></ul><ul><li>“ Cosmetico” </li></ul><ul><li>Permite alimentacion por “bolos” </li></ul>
    88. 98. Accesos Enterales Endoscopicos (GEP) - Desventajas - <ul><li>Perforacion de organos </li></ul><ul><li>No es facil recolocar si se desplazo tempranamente </li></ul><ul><li>Se debe poder franquear el esofago (endoscopia) </li></ul><ul><li>Dificultad en obesos </li></ul><ul><li>Contraindicada en la ascitis importante </li></ul><ul><li>Interposicion del Colon!!! </li></ul>
    89. 99. Botones
    90. 100. SET PARA COLOCACION DEL BOTON
    91. 101.                                                                                    
    92. 102. GEP CON SONDA YEYUNAL Y VACIAMIENTO GASTRICO
    93. 103. Accesos Enterales Yeyunostomia Transgastrostomica - Beneficios - <ul><li>Succiona el estomago mientras alimenta en yeyuno (Pancreatitis?) </li></ul><ul><li>Se puede medicinar </li></ul><ul><li>Se puede convertir facilmente en una gastrostomia </li></ul><ul><li>Disminuye el riesgo de aspiracion? </li></ul>
    94. 104. Accesos Enterales Yeyunostomia Transgastrostomica - Desventajas - <ul><li>Necesita bomba de infusion </li></ul><ul><li>El extremo yeyunal puede retromigrar </li></ul><ul><li>Isquemia intestinal </li></ul>
    95. 105. Accesos Enterales Yeyunostomia Quirurgica
    96. 106. Accesos Enterales Yeyunostomias - Beneficios - <ul><li>Permanente (>4 semanas) </li></ul><ul><li>Compatible con muchas medicaciones </li></ul><ul><li>Se puede usar inmediatamente de colocada </li></ul><ul><li>Disminuye el riesgo de aspiracion? </li></ul><ul><li>Bypasea esofago, estomago y duodeno </li></ul>
    97. 107. Accesos Enterales Yeyunostomias - Desventajas - <ul><li>Necesita bomba de infusion? </li></ul><ul><li>Dificil de recolocar </li></ul><ul><li>Isquemia intestinal </li></ul>
    98. 108. Tecnica de Witzel “ ....a lo Witzel”
    99. 110. Complicaciones de algunos Accesos Enterales <ul><li>Bronco-aspiracion (CAFE..??) </li></ul><ul><li>Infeccion </li></ul><ul><li>Sangrado </li></ul><ul><li>Oclusion </li></ul><ul><li>Desplazamiento </li></ul>
    100. 111. C A F E C ontinua A spirar F lush (lavar) E levar
    101. 112. Siempre control radiologico!!!
    102. 113. Esto sucede!!! Htal. Rossi 23/08/06 Htal. A.Korn 10/08/06
    103. 114. Complicacione graves de los Accesos Enterales <ul><li>Obstruccion intestinal </li></ul><ul><li>Perforacion </li></ul><ul><li>Infarto intestinal </li></ul>
    104. 115. Mas complicaciones de la Nutricion Enteral <ul><li>Diarrea/constipacion </li></ul><ul><li>Distension abdominal y “dumping” </li></ul><ul><li>Nauseas/vomitos </li></ul>
    105. 116. PERO!!!! La NPT tambien... tiene algunas complicaciones <ul><li>Relacionadas con los cateteres </li></ul><ul><li>Metabolicas </li></ul><ul><li>Infecciosas </li></ul>
    106. 117. Por donde comenzar ? <ul><li>Valoracion nutricional!!! </li></ul><ul><li>Resolver si enteral y/o parenteral </li></ul><ul><li>Calcular el requerimiento calorico </li></ul><ul><li>Calcular el requerimiento proteico </li></ul>
    107. 118. Importantes numeros que Ud, posiblemente, haya olvidado <ul><li>Carbohidratos - 3.4 kcal/gr </li></ul><ul><li>Lipidos - 9 kcal/gr </li></ul><ul><li>Proteinas - 4 kcal/gr </li></ul><ul><li>1 Big Tasty de McDonald’s 1600 Kcal </li></ul><ul><li>Minimo 100-150 gr CHO/dia (1000 ml de Dx5% tiene 50gr) </li></ul><ul><li>Maximo de CHO 5 mg/kg/minuto </li></ul><ul><li>Aporte de Grasas 1-1.5 gr/kg/dia </li></ul><ul><li>1 Big Mac tiene por lo menos 30g de grasa </li></ul>
    108. 119. Requirimientos Caloricos <ul><li>Formula de Harris-Benedict (GEB) </li></ul><ul><li>Mujeres: </li></ul><ul><li>655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) - (4.7 x E) </li></ul><ul><li>Varones: </li></ul><ul><li>65 + (13.7 x P) + (5 x A) - (6.8 x E) </li></ul><ul><li>+ Factor de estres!! </li></ul><ul><li>Metodo Kcal/Kg </li></ul><ul><li>Calorimetria Indirecta </li></ul>
    109. 120. Factor estres 1,00 – 1,10 1,15 – 1,30 1,10 – 1,30 1,10 – 1,30 1,20 – 1,40 1,20 – 1,40 1,20 – 2,00 Lesión Cirugía menor Fractura de huesos largos Cáncer Peritonitis/sepsis Infección grave/trauma múltiple Síndrome de falla orgánica múltiple Quemaduras Hombres : 66 ,47 + (13 ,75 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) – (6 ,76 edad en años) Mujeres : 655 , 1 + (9 ,5 6 peso) + (1 , 85 estatura) – (4 ,6 7 edad) Harris Benedict Factor de Estrés (estratificacion clinica) +
    110. 121. En obesos use el Peso Ajustado (PA) PA= (peso actual – peso teorico) x 0.25 + peso teorico
    111. 122. Critical Care Clinics 16:319-336, 2000 ESTRATIFICACIÓN DEL ESTRÉS POR CRITERIOS METABÓLICOS >180 140-180 <140 ml/min/m² Consumo Oxígeno Sí >250 >3 >20 Alto Algunos 150-250 1.5-3.0 10-20 Medio No <150 mg/dl <1.5 mM/l <10 g/d Bajo Resistencia Insulina Glucosa Plasmática Lactato Plasmatico Nitrogeno Urinario Nivel Estrés
    112. 123. Requirimientos Caloricos Metodo Kcal/Kg <20 Obesos 40!! Quemados 25-30 Cirugia mayor, sepsis 30 Infeccion menor 25 Mantenimiento
    113. 124. Requerimientos Proteicos
    114. 125. Relacion N2 / calorias no proteicas
    115. 126. Eleccion de la Formula Enteral <ul><li>Funcion Gastrointestinal </li></ul><ul><ul><li>Capacidad digestiva y absortiva </li></ul></ul><ul><li>Caracteristicas de la formula </li></ul><ul><ul><li>osmolaridad </li></ul></ul><ul><ul><li>contenido de lactosa </li></ul></ul><ul><ul><li>contenido de fibra </li></ul></ul><ul><ul><li>densidad calorica </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades metabolicas / disfuncion de organos </li></ul></ul><ul><ul><li>liquidos y electrolitos </li></ul></ul>
    116. 127. SOCORRO!!!                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
    117. 130. Formula Enteral - Categorias <ul><li>Polimericas </li></ul><ul><li>Hidrolizadas/pre-digeridas/semielementales </li></ul><ul><li>Elementales </li></ul><ul><li>Especificas para distintas enfermedades </li></ul><ul><li>Rehidratacion </li></ul><ul><li>Modular </li></ul>
    118. 131. Formula Polimerica <ul><li>Normal o minimo deterioro de la digestion </li></ul><ul><li>Requieren buena absorcion </li></ul><ul><li>Proteina intacta, “reemplazan la comida” </li></ul><ul><li>Polisacaridos y disacaridos </li></ul><ul><li>AGPI </li></ul><ul><li>TCM / TCL </li></ul><ul><li>1, 1.3, 1.5 cal/ml </li></ul><ul><li>Algunas contienen fibra </li></ul>
    119. 133. Formula Hidrolizada <ul><li>Compromiso GI </li></ul><ul><li>Benefician la digestion </li></ul><ul><li>Macronutrientes hidrolizados </li></ul><ul><li>Peptidos </li></ul><ul><li>Disacaridos </li></ul><ul><li>AGPI </li></ul><ul><li>TCM </li></ul>
    120. 134. Formula Elemental <ul><li>Funcion GI Limitada </li></ul><ul><li>Minimos residuos </li></ul><ul><li>Proteinas como “aminoacidos libres” </li></ul><ul><li>Glutamina </li></ul><ul><li>Arginina </li></ul><ul><li>Pocas grasas </li></ul>Enf. Inflamatoria Intestinal – Insuf. Pancreatica – Malabsorcion – Sindr. Intestino Corto – Intolerancia a las Polimericas
    121. 135. Formula Especificas <ul><li>Diseñadas especificamente para disfunciones organicas o anormalidades metabolicas </li></ul><ul><li>No son nutricionalmente completas </li></ul><ul><li>Hepaticas, Renales, Pulmonares, Diabetes, Inmuno, Trauma, HIV/SIDA </li></ul><ul><li>Evalue cuidadosamente su eficacia y beneficios!! </li></ul>
    122. 136. Consideraciones Especiales No me pregunten a mi!! Pediatria Use formulas concentradas Postpilorica Aumentar proteinas, baja en grasa, con fibra, Ac. Grasos n-3, aumentar vitaminas E,C, B (6-12) Riesgo de Aspiracion HIV/SIDA Considerar AACR Enf. Hepatica Disminuir CHO, aumentar Lipidos Diabetes Disminuir CHO, aumentar Lipidos Enf. cardio-pulmonar Reducir proteinas, K, P y Mg Fallo Renal
    123. 137. Preparemos juntos una enteral <ul><li>Resolver las calorias/dia que Ud quiere aportar </li></ul><ul><li>Calcule el volumem hidrico/dia , a entregar con las calorias </li></ul><ul><li>Calcule la cantidad de proteinas que desea aportar </li></ul><ul><li>Agregue proteinas para completar la diferencia </li></ul><ul><li>No se olvide de evaluar el estado nutricional!!! </li></ul>
    124. 138. <ul><li>Calorimetria Indirecta </li></ul>Evaluacion Global Subjetiva (EGS)
    125. 139. VALORACION NUTRICIONAL Clasificación del Estado Nutricional NORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADO NORMOCATABOLICO / DEPLECIONADO HIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADO HIPERCATABOLICO / DEPLECIONADO
    126. 140. RELACION BASICA N2/CAL Gr/24 hs de Urea Urinaria x 0.47= gr de N2 x 6.25= gr de Prot. x 5= gr. Masa magra NTU = (NUU x 1.10) + 2.35 1.2 a 2 gr de Prot./Kg/dia <ul><li>Harris-Benedict (GEB) </li></ul><ul><li>Calorimetria Indirecta </li></ul>25 a 30 Kcal/Kg/dia Lipidos 1 gr / Kg/dia
    127. 141. Ejemplo - Enteral <ul><li>27 años, 55 kg, mujer, implicada en un accidente automovilistico con laceraciones de higado y bazo, fractura de pelvis y contusion pulmonar bilateral </li></ul><ul><ul><li>GEB = 1375 kcal/dia x 1.4 factor de estres = 1925 kcal/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinas = 2 gr proteina x 55 kg = 110 gr </li></ul></ul>
    128. 142. Ejemplo - Enteral <ul><li>Polimerica HN </li></ul><ul><ul><li>1.5 kcal/ml </li></ul></ul><ul><ul><li>44.4 gr proteina/litro </li></ul></ul><ul><li>Para proveer 1900 Kcal/dia, necesita 1900 kcal  1.5 kcal/ml o 1267 ml/dia por sonda enteral (  por 24 hr = 53 ml/hr) </li></ul><ul><li>No esta mal, redondear 55 ml/hr (1320 ml/dia = 1.32 litros/dia) </li></ul>
    129. 143. Ejemplo - Enteral <ul><li>1.32 litros/dia x 44.4 gr proteina/litro = 59 gr proteina/dia (8.8 gr de N) </li></ul><ul><li>Pero nosotros calculamos que necesitamos 110 gramos de proteina/dia </li></ul><ul><li>Resolvemos la diferencia (51 gramos) con un agregado de un modulo. Por ej: aporte 5 gr de proteina por medida </li></ul><ul><li>O use una formula con mas contenido en N2 </li></ul>
    130. 144. Ejemplo - Enteral <ul><li>Polimerica con Glutamina </li></ul><ul><ul><li>1.3 kcal/cc </li></ul></ul><ul><ul><li>78.1 gr proteina/litro </li></ul></ul><ul><li>Para proveer 1900 Kcal/dia, necesita... 1900 kcal  1.3 kcal/ml o 1461 ml/dia por sonda enteral (61 ml/hr) </li></ul><ul><li>No esta mal, redondear 60 ml/hr (1440 ml/dia = 1.44 litros/dia) </li></ul>
    131. 145. Ejemplo - Enteral <ul><li>1.44 litros/dia x 78.1 gr proteina/litro = 112 gramos proteina/dia (17.6 gr de N) </li></ul><ul><li>Y nosotros calculamos que las necesidades eran de 110 gramos de proteina/dia </li></ul><ul><li>PARECE PLANEADO POR MI !!! </li></ul>
    132. 146. Ejemplo - Enteral Kcal/dia = 55 Kg x 25 kcal/kg/dia = 1375 Kcal/dia 100:1 13.75 gr N2 13.75 x 6.25= 85.9 gr Prot. ÷ 55= 1.56 gr/kg 1 gr /lipidos/Kg/dia = 55 gr/dia x 9 Kcal = 495 Kcal 880 kcal ÷ 3.4= 259 gr CHO en 24hs = 3.27 mg/kg/min. 5 mg/kg/minuto
    133. 147. Sobrealimentar <ul><li>Esteatosis </li></ul><ul><li>Colestasis </li></ul><ul><li>Acumulacion intrahepatica de trigliceridos </li></ul><ul><li>Produccion excesiva de CO 2 </li></ul>
    134. 148. Situaciones que debemos tener cuidado <ul><li>Sobrealimentar/Subalimentar </li></ul><ul><ul><li>Prestar atencion al balance nitrogenado </li></ul></ul><ul><ul><li>Prestar atencion al BUN, CO 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Prestar atencion a la albumina, prealbumina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatograma </li></ul></ul>
    135. 149. Situaciones que debemos tener cuidado <ul><li>Disbalance electrolitico </li></ul><ul><li>Hipo/hiperglucemia </li></ul><ul><li>Acidosis </li></ul><ul><li>Sobrecarga de liquidos </li></ul>
    136. 150. Sindrome de Realimentacion!!! <ul><li>Es una complicacion metabolica asociada al soporte nutricional en paciente severamente desnutridos ; se observa con NE o NP indistintamente </li></ul><ul><li>Celulas “muertas de hambre” toman abundantes sustratos energeticos (anabolismo aumentado) </li></ul><ul><ul><li>Rapido aumento en la produccion de Insulina en respuesta a la carga de H de C </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipokalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipomagnesemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipofosfatemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperglucemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de Tiamina </li></ul></ul>
    137. 151. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? <ul><li>77 años, femenina, previamente enferma con una severa disfagia luego de un ACV </li></ul><ul><li>59 años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 20 libras </li></ul><ul><li>18 años, masculino con una herida de bala en el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. </li></ul><ul><li>55 años, masculino recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regular </li></ul>
    138. 152. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? <ul><li>77 años, femenina, previamente enferma con una severa disfagia luego de un ACV </li></ul><ul><ul><li>Enteral y/o Parenteral? </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruta de acceso? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de formula? </li></ul></ul>
    139. 153. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? <ul><li>59 años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kg </li></ul><ul><ul><li>Enteral y/o Parenteral? </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruta de acceso? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de formula? </li></ul></ul>
    140. 154. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? <ul><li>18 años, masculino con una herida de bala en el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. </li></ul><ul><ul><li>Enteral y/o Parenteral? </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruta de acceso? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de formula? </li></ul></ul>
    141. 155. Como y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales? <ul><li>55 años, masculino recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regular </li></ul><ul><ul><li>Ha olvidado Ud. alguna cosa que que yo le pueda recordar? </li></ul></ul>
    142. 156. Resumen <ul><li>Reconocer cuando el soporte nutricional esta indicado </li></ul><ul><ul><li>Malnutridos </li></ul></ul><ul><ul><li>Se espera que no podra alimentarse por via oral por 5 - 7 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes criticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoracion nutricional!!! </li></ul></ul>
    143. 157. Resumen <ul><li>Escoger la via nutricional (enteral y/o parenteral) </li></ul><ul><ul><li>Cuando el intestino funciona. ..USELO!! </li></ul></ul><ul><ul><li>Deben ser celosamente monitoreadas </li></ul></ul><ul><ul><li>NPT es la mejor via… cuando existe riesgo de muerte por innanicion </li></ul></ul>
    144. 158. Resumen <ul><li>Planear la prescripcion nutricional </li></ul><ul><ul><li>Calcular los requerimientos caloricos </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcular los requerimientos proteicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Determine la cantidad de nutricion ENTERAL basada en requerimientos CALORICOS y ajuste las PROTEINAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Determine la cantidad de nutricion PARENTERAL basada en PROTEINAS y ajuste las CALORIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>No se olvide del agua y el oxigeno!! </li></ul></ul>
    145. 159. Resumen <ul><li>Discutir los beneficios vs complicaciones de nutricion enteral y parenteral </li></ul><ul><ul><li>Beneficios psicologicos (?) y clinicos de la enteral respecto de la parenteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambas pueden ser asociadas sin COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS, pero los pacientes deben ser monitorizados </li></ul></ul>
    146. 160. Resumen <ul><li>Describir como monitorizar a pacientes que reciben soporte nutricional </li></ul><ul><ul><li>Examine el abdomen y HABLE CON EL PACIENTE!! </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento de la hidratacion electrolitos, glucosa, trigliceridos </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorear el balance nitrogenado, albumina, prealbumina </li></ul></ul>
    147. 161. Descanso!!!
    148. 162. <ul><li>Nutricion Parenteral </li></ul>
    149. 163. Nutricion Parenteral <ul><li>La Nutrición Parenteral consiste en la infusión intravenosa de una solución de macro y micronutrientes a través de un catéter , en forma continua o ciclica </li></ul><ul><li>Proposito: </li></ul><ul><ul><li>Proteger al individuo de los efectos de la inanicion, para lo cual debe proveer todos los nutrientes esenciales por esta via </li></ul></ul>
    150. 164. Nutri c ion Parenteral <ul><li>Permite el ingreso de gran cantidad de calorias </li></ul><ul><li>PERO.... </li></ul><ul><li>Es mas costosa </li></ul><ul><li>Tiene mas complicaciones….y mas graves!!?? </li></ul><ul><li>Es necesaria mas experiencia tecnica </li></ul>
    151. 165. Accesos Venosos para NP <ul><li>Es necesaria una vena de alto flujo para que la solucion nutricional no produzca lesion endotelial </li></ul><ul><li>Vena periferica (ej:basilica / cefalica) </li></ul><ul><li>Vena subclavia * </li></ul><ul><li>Yugular interna </li></ul><ul><li>Yugular externa </li></ul><ul><li>Vena safena </li></ul><ul><li>* De eleccion para NPT </li></ul>Vena Cava Superior
    152. 166. Vias de Acceso <ul><li>Accesos Perifericos </li></ul><ul><ul><li>Cateter colocado en una vena periferica </li></ul></ul><ul><ul><li>Ej: basilica o cefalica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutricion Parenteral Periferica (NPP) </li></ul></ul><ul><li>Accesos Centrales </li></ul><ul><ul><li>Cateter colocado en una vena central (ej: vena cava ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutricion Parenteral Central o Total (NPT) </li></ul></ul><ul><li>composi c ion de los nutrientes </li></ul><ul><li>f uente primaria de calorias </li></ul><ul><li>complicaciones potenciales </li></ul><ul><li>metod o de administra c ion </li></ul>Ambas difieren en:
    153. 167. ALGORITMO PARA LA ELECCION DE LA VIA TIPO DE SOLUCION A INFUNDIR OSMOLARIDAD PH CAUSTICA <900 >900 <5 5-9 >9 NO SI ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS PICC CVC PICC CVC (Tunelizado) PORTACAT CANULA CANULA Cambio cada 48 a 72 hs
    154. 168. Nutricion Parenteral Periferica NPP <ul><li>Soporte parenteral por periodos cortos ( hasta dos semanas) </li></ul><ul><li>Las s oluciones pueden causar lesiones endoteliales ; por lo tanto el limite de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la osmolaridad del preparado ( < 900 mOsm/L) </li></ul><ul><li>La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solucion </li></ul><ul><li>Los electrolitos tambien pueden contribu ir con la osmolaridad </li></ul><ul><li>Y si tenemos un PICC ?? </li></ul><ul><li>(PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica) </li></ul>
    155. 169. Osmolaridad LIPIDOS : IsoOsmoticos con el Plasma!! % Dextrosa Calorías kcal/ ml Osmolaridad (mOsm/l) 5 % 0.17 252 10 % 0.34 505 20 % 0.68 1010 25 % 0.85 1262 35 % 1.19 1768 50 % 1.70 2526 70 % 2.38 3535
    156. 170. Osmolaridad 1150 12.5 % (N2 10 gr) 1000 8.5 % (N2 6.8 gr) 900 8 % (N2 6.4 gr) Osmolaridad mOsm/l Aminoacidos (%) gr N2 x C/500ml
    157. 171. Nutricion Parenteral Total o Central <ul><li>Para NPT por largos periodos se usan cateteres colocados quirurgicamente o por puncion </li></ul><ul><li>Tambien se cuenta con dispositivos que se colocan quirurgicamente bajo la piel </li></ul><ul><li>Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se pueden infundir soluciones de alta osmolaridad </li></ul>
    158. 172. PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS
    159. 173. PICC Port-a-Cath Hickman Broviac Broviac - Hickman CATETERES
    160. 175. Situa ci on e s que Requi eren NPT <ul><li>Tracto gastrointestinal no funcionante </li></ul><ul><li>Imposibilidad de utilizarlo </li></ul><ul><li>Necesidad de mantenerlo “en reposo” </li></ul><ul><li>Como complemento de otra vía nutricional </li></ul><ul><li>Anorexia? </li></ul><ul><li>Es un derecho del paciente, el ser nutrido </li></ul><ul><li>durante la enfermedad </li></ul><ul><li>NO PUEDEN </li></ul><ul><li>NO DEBEN </li></ul><ul><li>NO QUIEREN </li></ul><ul><li>ES INSUFICIENTE </li></ul>INGESTA ORAL Y/O ENTERAL ?
    161. 176. Algunos ejemplos de situaciones que podrian justificar NPT <ul><li>Cancer </li></ul><ul><li>Perioperatorio </li></ul><ul><li>Enfermedad Inflamatoria Intestinal aguda </li></ul><ul><li>Pancreatitis Aguda </li></ul><ul><li>SIDA </li></ul><ul><li>Sindrome de Intestino Corto </li></ul><ul><li>Transtornos alimentarios - severa malnutricion </li></ul><ul><li>Fistulas intestinales </li></ul>
    162. 177. <ul><li>Capacidad para recibir y absorber alimentos en cantidad adecuada, por vía oral o por sonda (gástrica o enterica) </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinamica (?) </li></ul><ul><li>Enfermedad terminal (el uso paliativo es controversial). Estaria indicada si mejora la calidad de vida </li></ul><ul><li>Objetivos nutricionales no definidos </li></ul>Quienes no recibiran NPT
    163. 178. Hasta cuando...? De no mediar alguna contingencia clinica, quirurgica, metabolica o hemodinamica que obligue a suspenderla, la Nutricion Parenteral (y la enteral) se debe suspender cuando el paciente pueda cumplir con los objetivos nutricionales fijados, ya sea por via enteral y/o oral
    164. 179. Cuando y como suspender NPT ? <ul><li>Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los objetivos nutricionales </li></ul><ul><li>“ Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar hipoglucemias </li></ul><ul><li>Mo dalidades de “destete” </li></ul><ul><ul><li>Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de desconectar </li></ul></ul><ul><ul><li>Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte nutricional sugerido </li></ul></ul><ul><ul><li>Que hago si el paciente va a cirugia? </li></ul></ul>
    165. 180. Que hacer antes de comenzar la N PT ?? <ul><li>Evaluacion Nutricional </li></ul><ul><li>Evaluacion de accesos venosos </li></ul><ul><li>Peso al comienzo </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul>
    166. 181. Laboratorio al comienzo <ul><li>Hematologico completo </li></ul><ul><li>Control de Coagula c ion!!! </li></ul><ul><li>Hepatograma </li></ul><ul><li>Control del filtrado renal (perdida nitrogenada) </li></ul><ul><li>Ca, Mg, PO 4 , Na, K </li></ul><ul><li>Perfil Lipidico </li></ul><ul><li>Otros test que pudieran estar indicados </li></ul>
    167. 182. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos
    168. 183. Cuanto volumen va a indicar ? <ul><li>Requerimientos normales </li></ul><ul><ul><li>por edad y peso corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>empiricamente , 30 a 50 ml/kg/d ia </li></ul></ul><ul><li>Proveer para mantenimiento y perdidas </li></ul><ul><li>Adicionar las perdidas basado en un mapeo de I/E </li></ul><ul><li>Consider ar tambien las perdidas insensibles </li></ul><ul><ul><ul><li>E j: agregar 10% por cada o C de aumento de la temperatur a </li></ul></ul></ul>
    169. 184. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos
    170. 185. Requerimientos caloricos <ul><li>Bas a d o e n el Gasto Energetico Total (GET) </li></ul><ul><ul><li>Puede estimarse usando ecuaciones predictivas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GET = G EB + Factor de Estres </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Se pueden cuantificar usando nomogramas metabolicos </li></ul></ul>
    171. 186. Requerimientos caloricos <ul><li>GEB Ec ua c ion Predictiva </li></ul><ul><li>E c ua c ion de Harris-Benedict </li></ul><ul><li>Hombres : GEB = 66 + (13.7 P ) + (5 A ) - 6.8 E </li></ul><ul><li>Mujeres : GEB = 655 + (9.6 P ) + 1.8 A - 4.7 E </li></ul>
    172. 187. E c ua c ion de Schofield (o “regla del pulgar”) 25 a 30 kcal/kg/d ia Requerimientos caloricos
    173. 188. Cuantos CHO & Grasas ? <ul><li>“ Demasiado es una buena causa para tener problemas ” </li></ul><ul><ul><li>No mas de 5 mg/kg/min glucosa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>( 6 -7 g/kg/d ia ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6 </li></ul></ul><ul><ul><li>No mas de 0.7 mg/kg /min l ipid os </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(1-1,5 g/kg/d ia ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moore & Cerra, 1991 </li></ul></ul></ul>
    174. 189. Cuantos CHO & Grasas ? <ul><li>Grasa se aportan usualmente 2 5 a 30% de las calori a s </li></ul><ul><ul><li>No mas de 40 a 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Generalmente se aumenta en el estrés severo </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirar a niveles sericos de TG < 350 mg/dl o 3.95 mmol/ L </li></ul></ul><ul><li>CHO se aportan usualmente 50-60 % de las calori a s </li></ul>
    175. 190. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos
    176. 191. Cuanta Proteina damos ? <ul><li>Bas a d o en la relacion N2/ calori as ? </li></ul><ul><li>Bas a d o en el gr ado de e stres y el peso corporal ? </li></ul><ul><li>Bas a d o en el Balance Nitrogenado ? </li></ul>
    177. 192. Relacion N2/calorias <ul><li>Sin estres </li></ul><ul><li>150 a 200 cal : 1g Nitrogen o </li></ul><ul><li>Pacientes criticos </li></ul><ul><li>80 a 100 cal : 1g Nitrogen o </li></ul>Proteina
    178. 193. Bas a d o en Es tress & Peso Corporal <ul><li>Pacientes no estresados 0.8 g /kg/d ia </li></ul><ul><li>Estrés leve 1.0 a 1.2 g /kg /d ia </li></ul><ul><li>Estrés moderado 1.3 a 1.5 g /kg/d ia </li></ul><ul><li>Estrés severo 1.5 a 2. 0 g /kg/d ia </li></ul>Proteina
    179. 194. Ba sado en el Balance Nitrogenado juntame la orina de 24 hs…..uff!! Urea (U)/gr/24hs x 0.47 = N/gr/24 hs N x 6.25 = Proteina Proteina x 5 = Masa magra Ne = de la Urea urinaria + otras perdidas (aprox. 4 gr) Ni = gr de Proteinas ÷ 6.25 Blance Nitrogenado= diferencia entre Ni y Ne
    180. 195. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos
    181. 196. Requ e r i m ie nt o s de Electrol i t os <ul><li>Satisfacer el mantenimiento y reponer necesidades </li></ul><ul><ul><li>Na + 1 a 2 mmol/kg/d (o 60-120 meq/d) </li></ul></ul><ul><ul><li>K + 0.5 a 1 mmol/kg/d (o 30 - 60 meq/d) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mg ++ 0.35 a 0.45 meq/kg/d (o 10 a 20 meq /d) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ca ++ 0.2 a 0.3 meq/kg/d (o 10 a 15 meq/d) </li></ul></ul><ul><ul><li>PO 4 2- 20 a 30 mmol/d </li></ul></ul>
    182. 197. Element o s Tra za <ul><li>Los requerimientos totales no estan establecidos </li></ul><ul><li>Las preparaciones comerciales proveen las RDA </li></ul><ul><ul><ul><li>Zn 2-4 mg/d ia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cr 10-15 ug/d ia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cu 0.3 to 0.5 mg/d ia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mn 0.4 to 0.8 mg/d ia </li></ul></ul></ul>Evaluar siempre las perdidas….si la hubiera
    183. 198. Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decid a la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrol i t os y element os traza Determine las necesidades de aditivos
    184. 199. Ot ros Aditiv o s <ul><li>Vitamin a s </li></ul><ul><ul><li>Dar 2-3 veces las recomendaciones orales </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar 1 amp de un Multi v it aminico por bolsa de NPT </li></ul></ul><ul><ul><li>Los Multi v it aminicos no incluyen Vit K </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede dar 1 mg/d ia o 5-10 mg/ semanales </li></ul></ul></ul>
    185. 200. B6.- piridoxina REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS. VITAMINAS RDA recomendaciones Dosis Parenteral Liposolubles A 4000-5000 IU 3300 IU D 400 IU 200 IU E 12-15 IU 10 IU K 1 mcg/kg/day 2-10 mg/semana Hidrosolubles B1.- tiamina 1.0-1.5 mg 3 mg B2.- riboflavina 1.1-1.8 mg 3.6 mg B3.- niacina 12-20 mg 40 mg B5.- Pantoténico 5-10 mg 15 mg 1.6-2.0 mg 4 mg B12 3 mcg 5 mcg C.- ác. ascórbico 45 mg 100 mg Ácido fólico 400 mcg 400 mcg Biotina 150-300 mcg 60 mcg
    186. 201. Solu ci on e s para NPT <ul><li>Receta magistral diseñada con las necesidades especificas para cada paciente </li></ul><ul><li>Soluciones Standard “listas para usar”, con compartimientos separados </li></ul><ul><li>Farmacia Hospitalaria </li></ul><ul><li>Sistemas Delivery </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono + Proteínas </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono + Proteínas + Lípidos </li></ul>
    187. 202. “ Listas para Usar”
    188. 203. <ul><li>Reduce el gasto en instalaciones y en control de calidad, en especial en Servicios de Farmacia que no posean desarrollado el sector de preparcion de mezclas nutricionales </li></ul><ul><li>Permite cubrir un aumento temporario de la demanda </li></ul><ul><li>Casos de emergencias (?): fuera de horario, feriados, falta de personal, imposibilidad de elaboracion , etc </li></ul><ul><li>Cubren las necesidades nutricionales (no tienen vitaminas) en pacientes adultos y estables . Cuidado con los cronicos!!! </li></ul><ul><li>En pediatria no son utiles </li></ul><ul><li>Hospitales que carezcan de personal y materiales, para la prescripción y elaboración de las dietas individuales </li></ul><ul><li>Reduce el tiempo de trabajo y personal de la Unidad de Mezclas </li></ul>Listas Para Usar
    189. 204. <ul><ul><li>Suministra la fórmula específica, requerida para cada paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Garantiza la provisión de mezclas para pediatría. </li></ul></ul><ul><ul><li>Provee fórmulas individualizadas para pacientes con situaciones clínicas especiales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce el tiempo de trabajo y personal de la Unidad de Mezclas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el gasto en la gestión de stock del hospital </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce el gasto en instalaciones y en control de calidad, en especial en Servicios de Farmacia que no posean desarrollado el sector de NPT. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite cubrir un aumento estacionario de la demanda . </li></ul></ul>Mezclas de NPT “a medida” Provistas por Empresas de Catering o Farmacia Hospitalaria
    190. 205. VENTAJAS DE LA BOLSA UNICA <ul><li>Disminución del tiempo de enfermería para preparar (?) y administrar las mezclas </li></ul><ul><li>Menor riesgo de contaminación </li></ul><ul><li>Mayor eficacia metabólica por la administración concomitante de todos los nutrientes </li></ul><ul><li>Mejor control de la velocidad de infusión y volúmenes totales. Sobretodo si se usan bombas de infusión continua </li></ul><ul><li>Posibilidad de diluir las soluciones hiperosmolares </li></ul><ul><li>Mejora el costo-beneficio considerablemente </li></ul>
    191. 206. Complica c ion e s de la NPT <ul><li>Mecanica s </li></ul><ul><li>Me tabolicas </li></ul><ul><li>Infecciosas </li></ul>
    192. 207. Complica c ion e s Mecanica s <ul><ul><li>neumotorax </li></ul></ul><ul><ul><li>emboli a gaseosa </li></ul></ul><ul><ul><li>lesion arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>lesion del plexo braquial </li></ul></ul><ul><ul><li>malposicion del cateter </li></ul></ul><ul><ul><li>embolia de cateter </li></ul></ul><ul><ul><li>lesion del ducto toracico </li></ul></ul>Rela cionadas con la colocacion del cateter
    193. 208. Complica c ion e s Mecanica s <ul><ul><li>Trombosis v enos a </li></ul></ul><ul><ul><li>Oclusion del cateter </li></ul></ul>Rela cionadas con el cateter ( in situ )
    194. 209. Complica c ion e s Me tabolicas <ul><ul><li>H i per / h i pogl u cemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos hidro electrol i t icos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones acid o -base </li></ul></ul><ul><ul><li>H i perlipidemia </li></ul></ul>Anormali dades observadas con la administracion excesiva o inadecuada
    195. 210. Complica c ion e s Me tabolica y por desuso <ul><ul><li>Alteraciones del hepatograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictericia colestatica (higado graso) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>exceso calori a s (carboh i drat os) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>exceso grasas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Colecistitis alitiasica </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastritis erosiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis vesicular </li></ul></ul>
    196. 211. Complicaciones infecciosas <ul><li>Contaminacion del sitio de insercion o del tunel subcutaneo </li></ul><ul><li>Contaminacion del cateter </li></ul><ul><ul><li>tecnica de insercion y manejo inapropiadas </li></ul></ul><ul><ul><li>us o del cateter con propositos no solo nutricionales </li></ul></ul><ul><li>C ontamina c ion secundaria </li></ul><ul><ul><li>foco infeccioso a distancia </li></ul></ul><ul><ul><li>solucion de NPT contaminada </li></ul></ul><ul><ul><li>guias contaminad as </li></ul></ul>
    197. 212. ¡¡ OJO !! con las Soluciones Cuidado con esta tambien!!!
    198. 213. Uso Sistematico de Filtros en Mezclas 3:1 (!!!) Filtros de 0.2 micras para infundir mezclas 2:1 Filtros de 1.2 micras para formulas 3:1 (con lipidos)!!!
    199. 214. COMPLICACIONES DE LA NP ALIMENTACION EXCESIVA <ul><li>Esteatosis hepática </li></ul><ul><li>Hiperglucemia </li></ul><ul><li>Aumento del N2 ureico </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>Aumento de la producción de CO2 </li></ul><ul><li>Síndrome de dificultad respiratoria </li></ul>Administrar mas de 35 Kcal/Kg/día o flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosa
    200. 215. Monitor eo de la NPT <ul><li>Examen Clinic o </li></ul><ul><li>Analisis de Laboratorio </li></ul>
    201. 216. Examen Clinico <ul><li>inspeccion clinica </li></ul><ul><li>signos vitales </li></ul><ul><li>balance hidrico </li></ul><ul><li>cuidado del cateter </li></ul><ul><li>pesquisar sepsis </li></ul><ul><li>niveles de glucemia </li></ul><ul><li>peso corporal </li></ul>
    202. 217. Analisis de Laboratorio <ul><li>Hematologico completo Semanal </li></ul><ul><li>Paneo renal Diario, luego 2x/semana </li></ul><ul><li>Ca ++ , Mg ++ , PO 4 2- Diario, luego 2x/semana </li></ul><ul><li>Test hepaticos Semanal </li></ul><ul><li>Ferremia Semanal </li></ul><ul><li>Paneo lipidico 1-2x/semana </li></ul><ul><li>Ba lance nitrogenado Semanal </li></ul>
    203. 218. Pensamiento de despedida <ul><li>Nuestro “goal”, para cada paciente en Soporte Nutricional, es el seguimiento “hombre a hombre” </li></ul><ul><li>Estos metodos deben ser los adecuados, e incluso mejores que una dieta ORAL </li></ul>
    204. 219. en sintesis … Gracias!!
    205. 220. www.aanep.com DESNUTRICIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL (AANEP) PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PARA GRADUADOS FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Congreso AANEP 2007

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