Prontuário

PRONTUÁRIO Enfº Eduardo Gomes da Silva Enfª Juliana Lopes Figueiredo

DEFINIÇÕES
Conjunto de documentos padronizados, destinados ao registro da assistência prestada ao cliente/paciente/usuário pela equipe de saúde durante sua hospitalização

DEFINIÇÕES
Do latim promptuariu
Lugar onde se deposita ou guardam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante
Manual de indicações úteis
Ficha médica, com dados referentes a uma pessoa

FUNÇÕES
Assistência
SADT
Indicadores epidemiológicos
Legal
Administração
Pesquisa e ensino

COMPOSIÇÃO MÍNIMA
Não existe legislação específica sobre documentos mínimos
CFM
AMB
COFEM

INAMPS OS5/83
Capa
Anamnese e exame físico
Exames complementares
Sumário de alta
Identificação
Evolução de enfermagem
Prescrição de enfermagem
Histórico de enfermagem

Ficha de identificação e anamnese do paciente
Registro gráfico de sinais vitais
Ficha de evolução/prescrição médica
Ficha de evolução de enfermagem – SAE
Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e outros métodos diagnósticos
Ficha para registro de resumo de alta

Ficha de descrição do ato cirúrgico
Ficha de descrição do ato anestésico
Partograma e ficha do neonato
Ficha de débito do centro cirúrgico
Autorizações de procedimentos dos convênios

ASPECTOS LEGAIS
Todo prontuário deverá ser arquivado por no mínimo 10 anos
Maternidade, os prontuários de parto deverão ser arquivados por 21 anos conforme estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente
Decorrido o prazo, podem ser substituídos por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas – Resolução CFM 1.381/89

ASPECTOS LEGAIS
Garante a qualidade de assistência continuada ao paciente
Ensino e pesquisa
Assegurar ao médico e ao paciente o atendimento de todos os seus direitos e deveres

ASPECTOS LEGAIS
O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e segurança das informações dos prontuários, é um compromisso legal e ético assumido por todos os profissionais de saúde e é seu principal argumento de defesa quando necessário

SIGILO E PRIVACIDADE CÓDIGO DE ÉTICA
Art.25 – garantir a continuidade de Assistência de Enfermagem
Art.26 – prestar adequadas informações ao cliente e família a respeito da Assistência de Enfermagem, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer

Art.28 – respeitar o natural pudor, privacidade e a intimidade do cliente
Art.29 – manter segredo sobre o fato sigiloso que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional,exceto nos casos previstos em lei

Art.30 – colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento do cliente e família sobre seu estado de saúde e tratamento, possíveis benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer
Art. 31 – colaborar com a equipe de saúde na orientação do cliente ou responsável, sobre os riscos de exames e de outros procedimentos aos quais se submeterá

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http://grupoaliancaenfermagem.blogspot.com.br	1

Prontuário

by Eduardo Gomes da Silva on Jun 25, 2010

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