Your SlideShare is downloading. ×
0
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Sincope Dx
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Sincope Dx

1,007

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,007
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
11
Actions
Shares
0
Downloads
58
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ABORDAJE DEL PACIENTE CON SINCOPE Diagnostico X www.Diagnosticox.es.tl Drcarlose@Hotmail.com
  • 2. NO CONFUNDIR TERMINOS.... • • • • • • Mareo Presíncope Vertigo Síncope psicógeno Isquemia cerebral transitoria Crisis convulsiva Benditt, JACC 2003; 41: 791
  • 3. Sincope • Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia, así como del tono postural, inicio rápido, con recuperación espontánea, completa y pronta, cuyo mecanismo es la hipoperfusión cerebral global transitoria. Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003
  • 4. SINCOPE • Es una condición común. • Puede ser peligroso e incapacitante. • Los enfermos reportan una reducción importante de su calidad de vida, incluso similar a pacientes con EPOC, diálisis o dolor crónico. • Es un reto diagnóstico. Morichetti, Min Med 1998; 89: 211
  • 5. FRECUENCIA • Representa el 3% de las consultas de urgencia y el 1% de las admisiones hospitalarias. • De un 3% hasta un 50% de las personas presentan un evento de síncope en su vida. Lewis, Pediatr Clin 1999;46:205
  • 6. FISIOPATOLOGIA BAJO GASTO CARDIACO DISMINUCION DE FLUJO CEREBRAL PRESION DE PERFUSION CEREBRAL BAJA DISMINUCION DE SUSTRATOS ENERGETICOS SINCOPE
  • 7. MECANISMOS QUE SE REQUIEREN PARA UNA ADECUADA PERFUSION CEREBRAL.... • Baroreceptores arteriales, los cuales ajustan resistencias periféricas. • Regulación del volumen intravascular, influencia renal y hormonal. • Autoregulación cerebral. • Estos mecanismos compensadores están alterados en pacientes mayores de edad o enfermos. • Si agregamos otros factores ( vasodilatadores, diuréticos, deshidratación, hemorragia), pueden favorecer el síncope. Leitch, Circulation 1992; 85: 1064
  • 8. AJUSTE DE LA PRESION ARTERIAL ANTE EL ORTOSTATISMO Aumenta la capacitancia venosa de 0.5 a 1 L Primeros 10 segundos Aumento la filtración del plasma al intersticio Reduce 15% VP GASTO CARDIACO Siguientes 10 minutos de pie Activación de los mecanismos compensadores para mantener la presión arterial
  • 9. • Vasovagal • Hipotension Ortostatica Sincope Neurogénico ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Ocasional en Sujetos Normales Neuropatia Periferica Medicaciones Insuficiencia Autonómica Primaria Depleción de Volumen Intravascular • Reflejo ▫ ▫ ▫ ▫ Miccional Tusigeno Estados Dolorosos Agudos Hipersensibilidad del Seno Carotideo • Mecánico Sincope Cardiogénico ▫ ▫ ▫ ▫ Obstrucción al flujo de salida Hipertension pulmonar Cardiopatia Congenita miocardiopatia • Eléctrico ▫ Bradiarrtimias ▫ Taquiarritmias Jay H.Stein- Medicina Interna Tomo I; Tabla 116-8. P 858
  • 10. OBJETIVO PRIMARIO.... BUSQUEDA DE LA CAUSA (S) • Neuralmente mediado ▫ Vasovagal, Sd seno carotideo, situacional • Ortostático ▫ Falla autonómica primaria o secundaria, depleción de volumen, drogas, etc. • Arritmias cardiacas ▫ Taquicardias, trastornos de la conducción • Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar ▫ Mixoma, estenosis aórtica, infarto, TEP • Cerebrovascular Brignole, JACC 1993; 22:1123
  • 11. CLASIFICACION: 5 GRUPOS • • • • • Vascular: 40 % Cardiaco: 20% Neurológico: 10% Misceláneas , Metabólicas: <5% Causa desconocida: 20%
  • 12. SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR • Ortostático 1. 2. 3. 4. 5. • Drogas Falla Autonómica primaria o secundaria. Sd. de Taquicardia Ortostática Postural (POTs) Hipovolemia Postprandial Mediadas por reflejo 1. Neurocardiogénico o vasovagal 2. Hipersensibilidad seno carotídeo 3. Situacionales
  • 13. USO DE DROGAS • • • • • • Diuréticos Bloqueadores alfa IECAs Alcohol Tranquilizantes (Fenotiacinas) Vasodilatadores
  • 14. AUTONOMICO SECUNDARIO • Edad • Enfermedades sistémicas ▫ Diabetes, Insuficiencia renal, alcoholismo • Infecciones del Sistema nervioso • Lesiones medulares • Mal de Parkinson Benarroch, Mayo Clin Proc 1993; 68: 998-1001
  • 15. SINCOPE VASOVAGAL RETORNO VENOSO FRECUENCIA CARDIACA Y VASOCONSTRICCION ESTIMULACION DE FIBRAS CARDIACAS C SINTOMAS DE DESCARGA ADRENERGICA RESPUESTA VASOVAGAL SINCOPE
  • 16. SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO • Bradiarritmias ▫ Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal • Taquiarritmias ▫ Ventricular • Obstrucciones al flujo ▫ Estenosis aórtica y mitral, TEP masiva, mixoma, miocardiopatía hipertrófica asimétrica Kapoor, Medicine 1990; 69: 160-175,
  • 17. SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA • Migraña • Crisis convulsiva • Isquemia cerebral transitoria • Las mayoría de las veces el cuadro neurológico “ típico” da el diagnóstico Grubb, PACE 1998; 21: 652-658,
  • 18. SINCOPE DE CAUSA METABOLICA • • • • Hipoglucemia Hipoxemia Hiperventilación Otras: psiquiátricas ▫ Histeria ▫ Pánico ▫ Ansiedad
  • 19. DIAGNOSTICO • Es complicado determinar la causa precisa. • Generalmente el síncope es esporádico. • Difícil documentar mediante un ECG el momento del síncope. • Por estas razones lo primero es tratar de orientar a un diagnóstico probable de la causa del síncope.
  • 20. INTERROGATORIO Y EXPLORACION • La historia clínica y el examen físico es lo mas importante en el estudio de un paciente con síncope. • Un estudio prospectivo de 433 pacientes en un 58% se confirmó el diagnóstico clínico. Jackman, JACC 2000; 155: 1245-50,
  • 21. SITUACIÓN EN QUE OCURRIÓ?? • Posición: supina, sentado o de pie. • Actividad?? En reposo, cambio de postura, relación con ejercicio?? Durante o posterior a defecar, toser o deglutir. • Circunstancia. Lugar concurrido o caliente, ortostatismo prolongado, postprandial, movimientos de cuello, asociado con miedo, dolor intenso o cambios emocionales. Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 22. IDENTIFICAR PRODROMOS • Síntomas asociados: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Nausea o vómito Diaforesis Sensación de frio Aura visual Visión borrosa, Palpitaciones, Malestar abdominal Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 23. PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO ( TESTIGO) • • • • • Manera de caer Coloración de la piel Duración de la pérdida de la conciencia Movimientos anormales y duración Lesiones en lengua Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 24. PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES • • • • • • H. familiar de MS, enfermedad cardiaca Enfermedad cardiaca Enfermedad neurológica Trastornos metabólicos Medicamentos Historia de sincopes previos Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 25. ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE VASOVAGAL • Se asocia a factor precipitante( dolor, miedo, estrés emocional, posición de pie prolongada, instrumentación). • Prodromos típicos: nausea, vomito, sudoración, sensación de frio, cansancio, malestar intestinal, angustia y desesperación. Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 26. ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE ORTOSTÁTICO • Se documenta hipotensión ortostática en los primeros minutos al ponerse de pie, disminuye la Presión sistolica 20 mmmHg o a menos de 90 mmHg se asocia a síntomas como presincope o síncope. Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 27. ELEMENTOS DEL SINCOPE ASOCIADO A ARRITMIAS • Bradicardia sinusal menos de 40 LPM, pausas mayores de 3 segundos, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo de rama derecha alternante con rama izquierda, taquicardia paroxistica supra o ventricular, disfuncion de marcapaso asociado a sintomas. Calkins Am J med 1995; 98: 365
  • 28. CUANDO HOSPITALIZAR???? • Altamente recomendable en: ▫ Sospecha de enfermedad cardiaca ▫ Alteraciones en el ECG que sugieran sincope por arritmias ▫ Síncope que ocasiono lesión severa ▫ Síncope en ejercicio ▫ Historia de muerte subita Shaw, Br med J 2003: 326: 73
  • 29. HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL INGRESO PARA ESTUDIO • • • • • • Infarto agudo del miocardio Bloqueo AV completo Síndrome Brugada TEP QT largo Sd de WPW Shaw, Br med J 2003: 326: 73
  • 30. INTERROGATORIO Y EXPLORACION • El examen físico debe incluir: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Signos vitales. TA en varias posiciones. Búsqueda de eventos auscultatorios en precordio. Masaje carotídeo. Examen neurológico.
  • 31. CAUSAS COMUNES POR EDAD PEDIATRICOS Y JOVENES NEUROCARDIOGENICO PSIQUIATRICO QT LARGO SD. WOLF PARKINSON W. SITUACIONAL ADULTOS EN EDAD MEDIA NEUROCARDIOGENICO SITUACIONAL ORTOSTATICO CARDIACO - ARRITMIAS - MECANICO DROGAS ANCIANOS CARDIACO - ARRITMIAS - MECANICO AUTONOMICO SITUACIONAL S.CAROTIDEO ORTOSTATICO DROGAS NEUROCARDIOGENICO Current Opin Cardiol 1999
  • 32. MASAJE DE SENO CAROTIDEO
  • 33. ELECTROCARDIOGRAMA • • • Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional. Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco. Hallazgos: 1. 2. 3. 4. 5. QT largo Necrosis Sd. WPW Bloqueo AV avanzado Hipertrofia de cavidades Ewy, Circulation 1990; 82:2323-2345,
  • 34. ECOCARDIOGRAMA • Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en pacientes con exploración física y electrocardiograma normal. • Sin embargo puede descartar definitivamente la posibilidad de enfermedad cardiaca oculta. Krumholz, JACC 1994; 24: 125-131
  • 35. HOLTER • Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de síncope difícilmente va a coincidir con el registro. • Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), será de gran utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias. • De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomáticos. Steinberg, JACC 1999; 23: 99-106,
  • 36. HOLTER • Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomáticos: ▫ Bradicardia sinusal. ▫ Bloqueo AV menor. ▫ Taquicardia supra o ventricular no sostenida. • Ante éstos resultados, se puede continuar con otra ruta diagnóstica. Linzer, Am J cardiol 1990; 66: 214-219,
  • 37. HOLTER EN SINCOPE
  • 38. GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE • Algunos pacientes tienen síncope muy esporádico, una o dos veces por año. • Se coloca esta grabadora con duración de 14 meses, la cual se puede interrogar. • Se coloca subcutáneo como un marcapaso • Reveal de Medtronic ( 6 cm x 2 cm). Krahn Circulation 1999; 99 406-410,
  • 39. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO • Util para establecer el diagnóstico en las siguientes patologías: ▫ ▫ ▫ ▫ Enfermedad del nodo sinusal Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Bloqueo AV Fogel, Am J Cardiol 1997; 79:207-208,
  • 40. INDICACIONES E.E.F. • Clase I ▫ Pacientes con sospecha de enfermedad estructural y síncope inexplicado. • Clase III ▫ No se debe realizar cuando existe una causa clara del sincope y que el resultado del EEF no influirá en el tratamiento Zipes, JACC 1995; 26: 555-573,
  • 41. PRUEBAS NEUROLOGICAS • El síncope aislado es poco frecuente en problema neurológico. • En muchos sitios se sobreutilizan éstos estudios ( TAC, EEG, doppler carotideo), se realizan hasta en un 50% de los pacientes. • Davis, encontró que el 29% de los pacientes con “convulsiones de difícil manejo”, o tenían en realidad una causa cardiovascular (hipersensibilidad del seno carotídeo o síncope neuralmente mediado). Davis, Arch Intern Med 1990; 150:2027-2029,
  • 42. PRUEBAS DE ESTRÉS ó CATETERISMO • Indicado en pacientes: ▫ con síncope y dolor precordial. ▫ pacientes jóvenes con síncope al realizar ejercicio. • Búsqueda de lesiones coronarias o anormalidades en el origen de las coronarias. Middlekauf, Am Heart J 1993; 125: 121-127:
  • 43. PRUEBA DE INCLINACION • Se utiliza como método diagnóstico desde 1986, prueba estándar para la evaluación del síncope. • Se han publicado una gran cantidad de estudios con variantes en la inclinación, duración del estudio y reto farmacológico. • El promedio de pruebas positivas oscila entre el 26 y 82%, mientras que en los controles es entre el 0 y 7%. Natale, Circulation 1995; 92: 54-58,
  • 44. PRUEBA DE INCLINACION • • • • Estudio ambulatorio, Ayuno Canalizar vena periférica Monitorizar ETAPA BASAL ▫ 5 minutos acostado ▫ De pie a 70º por 20 a 30 minutos • RETO FARMACOLOGICO ▫ 10 a 12 minutos de pie ▫ Isoproterenol o isorbid. Sumiyoshi, Am J cardiol 1998; 82: 1117-1118,
  • 45. PRUEBA DE INCLINACION • TIPO DE RESPUESTA: ▫ CARDIOINHIBITORIA: caracterizada por bradicardia o asistolia predominante. ▫ VASODEPRESORA: Se manifiesta por hipotensión predominante. ▫ MIXTA: Los dos hallazgos previos aparecen juntos.
  • 46. PRUEBA DE INCLINACION • Indicada en: ▫ Síncope recurrente o único en paciente de alto riesgo sin enfermedad estructural y que otras causas han sido descartadas. ▫ Como parte de estudio en síncope por ejercicio. • No indicada en: ▫ Pacientes con síncope único , altamente sugestivo de ser vasovagal y que no le ocasionó lesión, tampoco útil en sincope situacional. Benditt, JACC 2000; 31: 263-275:
  • 47. ABORDAJE DE PACIENTES CON SINCOPE Paciente con síncope Historia clínica, examen físico, ECG Diagnóstico clínico probable 1 2 Neuroregulaciòn Prueba de inclinación 2ó3 + 2 CARDIACO Arritmias Obstructivo Holter ECO, EEF 3 Trastorno neurológico TAC. RNM EEG ECO Cateterismo + Tratamiento específico + 1ó2
  • 48. MANEJO DEL PACIENTE ▫ Manejo específico de acuerdo a la causa ▫ Sincope mediado neuralmente:  Betabloqueador, ingesta de sal  Vasopresores, inhibidores de la recaptura de la serotonina, fludrocortisona  Marcapaso en pacientes con síncope maligno. Girolamo, JACC 1999; 33:1227-1230,
  • 49. PRONOSTICO • En síncope por enfermedad cardiaca mortalidad a un año de 18 a 33%. • Síncope en >45 años, I. Cardiaca e historia de arritmias 80% a un año. • Síncope no cardiaco es de 0 a 12 % . • El sincope de origen inexplicado 6%. • La severidad de la enfermedad cardiaca de base es el predictor de mortalidad mas importante. Haver, Postgrad med 2003; 113: 31

×