1. CRISIS DE ASMA
Eduardo Calvo Corbella
Miembro del Grupo de Respiratorio semFYC
y de la Sociedad de Respiratorio en Atención
Primaria (GRAP) Agencia Laín Entralgo,
15 de Octubre de 2010
2. Aclaraciones:
• El lector podrá apreciar que algunas
dispositivas no son autoría propia del autor.
Así ocurre en la iconografía recogida.
• La intención de difundir esta presentación
es altruista sin intereses económicos.
• La Guía GEMA de 2009 ha sido fuente
principal , igual que publicaciones de
Gustavo Rodrigo, incluidas en el texto.
Eduardo Calvo 2
3. Cuestiones a plantear ante un paciente que va mal (todavía no crisis)
1.- Objetivarlo (cuestionario de síntomas, Pico flujo o/y espirometría)
2.- Valorar cumplimiento
3.- Valorar desencadenantes
Eduardo Calvo 3
10. Ansiedad ante la crisis grave
• El 80 % de las crisis graves evolucionan
en 48 h; la mayoría se desarrollan
lentamente, en un periodo de 6 h.
• El 20 % tienen rápido desarrollo, más
frecuentemente en varones y sin
relación a infecciones virales.
• ¡ Hay tiempo para preparar el ingreso !
Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rapid-Onset Asthma Attack : A ProspectiveTreatment
Cohort Study About Characteristics and Response to Emergency Department
Chest 2000;118:15471542 Eduardo Calvo 10
11. ¿Es frecuente morir en crisis?
• 1) Fallece el 0,8 % de los hospitalizados
• 2) Fallece 8,3 % de los ingresados en
UCI
• 3) Fallece el 24,7 % de los pacientes en
fallo cardio-respiratorio
Plaza V, Rodrigo GJ.
Características clínicas de la agudización
grave del asma en Latinoamerica y España.
Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE). En :
Plaza V, Rodrigo GJ eds.: Asma Aguda.http://www.alatorax.org/archivos/libroeagle.pdf
Eduardo Calvo 11
12. Monitorización del FEM en paciente con reagudización de su enfermedad
asmática
700 35
650
600 30
550
500 25
450
400 20
l/ m in
350
300 15
250
200 10
150
100 5
50
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
días
Eduardo Calvo 12
13. Caso 1:
Isidro tiene 30 años. Es asmático desde hace 20 años.
Ha estado bien controlado hasta hace 1 año.
Empeora al casarse y trasladarse a vivir a Madrid.
Sigue usando sus inhaladores regularmente.
Su asma era de predominio estacional, pero desde que se casó tiene síntomas
persistentes.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 13
14. 2) Ascensión tiene 56 años. Es asmática desde la infancia.
Acude a consulta porque desde hace una semana empeoran
sus síntomas, aumenta el uso del ventolín y despierta por
las noches con disnea. Además, acude para control de un
esguince de tobillo atendido en urgencias hace 10 días.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por AINEs
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 14
15. 3) Daniel tiene 14 años. Acudió en Julio, hace 6 meses,
por rinitis y conjuntivitis clasificada como alérgica, ya solucionada.
Lo traen sus padres porque el profesor de gimnasia refiere que
tose mucho durante su clase.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 15
16. 4) Damián es paciente de 60 años, hipertenso, asmático
bien controlado desde hace años, con uso esporádico
de broncodilatadores . Ha sido diagnosticado recientemente
de glaucoma. Acude porque tiene una tos persistente “que
no se me quita con nada”.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 16
17. 5) Irene es paciente originaria de Canarias. Refiere que
su asma está muy bien controlado desde que ha venido
a vivir a Madrid. No ha cambiado su tratamiento ni régimen de vida.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 17
18. 6) Juan tiene 9 años. Su padre y madre son asmáticos.
Él ha sido diagnosticado de “bronquitis asmática” desde los
2 años. Generalmente sus recaídas se asocian a febrícula,
malestar general y rinorrea.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 18
19. 7) Nicolás tiene 23 años. Describe que tuvo una crisis el último
Viernes por la noche , después de cenar.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 19
20. 8) Alfredo es asmático conocido y bien controlado.
Ha engordado 10 Kg en el último año (IMC de 30).
Acude para prescripción de omeprazol que alivia sus
ardores de estómago .Desde hace 1 mes se despierta
por la noche con tos y opresión en el pecho.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 20
21. 9) Juana es asmática conocida . Hace 1 mes acudió a urgencias
con rinorrea verde. Fue tratada con antibióticos y se
le cambió el inhalador. Ya no tiene rinorrea
ni sensación de mucosidad, pero dice que su asma”no
se controla como antes”.
Gato en casa
Asma con mala técnica inhalatoria.
Asma asociado a reflujo gastroesofágico.
Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)
Asma desencadenado por infecciones virales
Asma por sensibilización a ácaros
Asma por betabloqueantes
Asma de esfuerzo
Eduardo Calvo 21
22. 10) Aurora acude para prescripción de su inhalador.
En la historia queda registro de petición de 2 recetas de
ventolin mensuales. ¿Está bien controlada?.
Eduardo Calvo 22
23. Lo que se hace en la vida real:
• Subo dosis de GCI al doble +Beta 2 a
demanda
• Añado cortis orales y subo GCI al doble
+Beta 2 a demanda
• Mantengo fluti+salmeterol y añado fluti a
dosis altas
• Subo Bude+Formoterol (STAY) de 2 a 4
veces la dosis previa
• Uso Bud+Formot a demanda (máx 45 mcg
Formoterol/d)
Eduardo Calvo 23
26. Zona verde (FEM=80-
100%)
Igual Tratamiento,
o Beta 2 si precisa...
(hasta 2-3 días)
Eduardo Calvo 26
27. Zona Amarilla (FEM =60-79%)
• Síntomas nocturnos, al levantarse o
con actividades diarias
• Añadir beta-2-adrenérgicos de
corta duración, iniciar corticoides
inhalados o doblar su dosis
• Si no mejora en 48 h., consultar
con el médico
Eduardo Calvo 27
28. Zona Roja ( FEM <59%)
• Síntomas en reposo, alteran sueño,
interfieren con actividad diaria
Beta-2-adrenérgicos corta duración
(4-6 inh./20’), iniciar corticoides
orales y avisar al médico
Eduardo Calvo 28
32. Pedro, 18 años
• Asma bien controlado
• Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro
• Sibilancias difusa
• Disnea de esfuerzos
• Pico flujo= 85% de su valor real
• SatO2= 98%
Eduardo Calvo 32
39. Podemos predecir qué
pacientes evolucionarán mal:
Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response
in acute asthma patients in the emergency department.
Chest 1998 , 114: 1016-1021.
Eduardo Calvo 39
40. Un score de 4 aconseja la derivación al hospital (sensibilidad de 0,79,
especificidad de 0,96, VPP= 0,94, VPN= 0,86, área bajo curva ROC =0,87).
Eduardo Calvo 40
41. En resumen:
• Pasados 30 – 40 minutos podemos
predecir qué pacientes tendrán mala
respuesta y cuáles pueden seguir en
tratamiento hasta la mejoría definitiva.
Eduardo Calvo 41
42. Una “banda” de seguridad:
•Un FEV1 <1 L o FEM < 200 L/min
predice pacientes de alto riesgo
• Si el FEV1 > 2 L o el FEM > 300 L/min ,
pueden darse de alta con seguridad
•Hay poca correlación entre % FEV1 y PaO2 y PaCO2
FEV1=1 FEV1=2
FEM=200 FEM=300
Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA.
Arterial Blood Gases and Pulmonary Function Testing in Acute Bronchial Asthma
Predicting Patient Outcomes. JAMA 1983;249:2043-2046)
Eduardo Calvo 42
43. “Failure of initial therapy to improve expiratory flow
predicts a more severe course and need for hospitalization.
Although several score systems have been developed,
different factors limit their applicability in the ED setting.
Thus, peak expiratory flow rate measures at 15-60 min
of treatment, joined with continuous monitoring
of oxygen saturation may be the best ways to assess
patients with acute asthma”.
Rodrigo GJ. Predicting response to therapy in acute asthma.
Curr Opin Pulm Med. 2009 Jan;15(1):35-8 (Review).
Eduardo Calvo 43
49. Uso de FEM sobre FEV1
VENTAJAS:
• Barato
• Manejable
• No baterías
• Hay bibliografía y
consenso
• Aceptable para
pronóstico y alta
Eduardo Calvo 49
50. ¿Uso de FEM sobre FEV1?
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
• Depende del esfuerzo
• No correlaciona con
FEV1 a flujos bajos
• El FEV1 es má
reproducible y fiable
• Se puede simular
Eduardo Calvo 50
51. ¿Uso de FEM sobre FEV1?
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
• Barato • Depende del esfuerzo
• Manejable • No correlaciona con
• No baterías FEV1 a flujos bajos
• Hay bibliografía y • El FEV1 es má
consenso reproducible y fiable
• Aceptable para • Se puede simular
pronóstico y alta
Eduardo Calvo 51
52. Pedro, 18 años
• Asma bien controlado
• Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro
• Sibilancias difusa
• Disnea de esfuerzos
• Pico flujo= 85% de su valor real
• SatO2= 98%
Eduardo Calvo 52
54. Tratamiento ambulatorio
agudización. Adulto
Historia y Exploracion Confusión, coma
física Bradicardia,
Nivel de cenciencia
Frec respiratoria- cardíaca hipotensión
Valoración
Tensión arterial
Auscultación Torax silente
Pulsioximetria Cianosis
PEF o FEV1
Sat02<92%
PEF <33%
>70% >50-70% <50%
Leve Moderada Grave Riesgo
Salbutamol 5mg NEB. - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB
vital
(4 inh /10 min) o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’
- Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM
Tratamiento
Mejoría clínica y No mejora
UCI
PEF
mantenido en 60’ PEF en cada paso Transportar hospital con oxígeno
Pacientes de riesgo Salbutamol 5mg NEB
No mejora
>70% >50-70% <50%
Alta Ingreso hospital
Decisión
•Esteroides inhalados a dosis elevadas
•Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
•Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración
y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas
•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Eduardo Calvo 40-60% si Sat02<92%
•Oxígeno
54
•Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa
•Control médico en 24-48 horas
55. Tratamiento hospitalario
agudización. Adulto GEMA 2003
Historia y Exploracion física Confusión, coma
Nivel de cenciencia Bradicardia,
Frec respiratoria- cardíaca hipotensión
Valoración
Tensión arterial
Auscultación Torax silente
Pulsioximetria
PEF o FEV1
Cianosis
Sat02<92%
PEF <33%
>70% >50-70% <50%
Leve Moderada Grave Riesgo
Salbutamol 5mg NEB.
vital
Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB
(4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes
Tratamiento
Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
Mejoría clínica y No mejora
UCI
PEF
mantenido en 60’ PEF en cada paso Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)
Gases art. si
SatO2<92% No mejora
Rx tórax Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’
Aminofilina IV
Asegurar fluidoterapia
>70% >50-70% <50% No mejora
Alta Ingreso hospital
Decisión
•Esteroides inhalados a dosis elevadas
•Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
•Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración
y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 h
•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Eduardo Calvo 40-60% si Sat02<92%
•Oxígeno
55
•Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa
•Control médico en 24-48 horas
59. Alicia, 26 años
• Ha ingresado a las 10 h con PEF= 55%
• Ha hecho 2 tandas de salbutamol
• Pasados 40 minutos, PEF= 60 %
• ¿Qué hacemos?
Eduardo Calvo 59
65. Oxígeno
• Es recomendable no dar oxígeno sin
medir antes la saturación de O2
• Es mejor usar mascarilla a 2-3 l con
FiO2 del 28-30 %
...pero no se hace así. Cuidado ante sospecha de hipercapnia
Eduardo Calvo 65
66. En general, en situaciones de hipoxia aguda:
•Una FiO2 del 24-28% si AP de Insuf Resp Crónica
•Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos
(generalmente patología cardiaca,
sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma)
(*) FiO2= Fracción inspiratoria de O2 o
Eduardo Calvo 66
concentración de O2 del aire inspirado
