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  • 1. CRISIS DE ASMA Eduardo Calvo Corbella Miembro del Grupo de Respiratorio semFYC y de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) Agencia Laín Entralgo, 15 de Octubre de 2010
  • 2. Aclaraciones: • El lector podrá apreciar que algunas dispositivas no son autoría propia del autor. Así ocurre en la iconografía recogida. • La intención de difundir esta presentación es altruista sin intereses económicos. • La Guía GEMA de 2009 ha sido fuente principal , igual que publicaciones de Gustavo Rodrigo, incluidas en el texto. Eduardo Calvo 2
  • 3. Cuestiones a plantear ante un paciente que va mal (todavía no crisis) 1.- Objetivarlo (cuestionario de síntomas, Pico flujo o/y espirometría) 2.- Valorar cumplimiento 3.- Valorar desencadenantes Eduardo Calvo 3
  • 4. Eduardo Calvo 4
  • 5. Eduardo Calvo 5
  • 6. Eduardo Calvo 6
  • 7. Eduardo Calvo 7
  • 8. Eduardo Calvo 8
  • 9. Exacerbaciones. Clasificación por rapidez de instauración: Lenta (80%): Infecciones respiratorias altas Mal control/mala adhesión terapéutica Rápida (20%): Alérgenos inhalados Fármacos (AINE, β-bloqueantes) Alimentos (aditivos, conservantes) Estrés emocional Eduardo Calvo 9
  • 10. Ansiedad ante la crisis grave • El 80 % de las crisis graves evolucionan en 48 h; la mayoría se desarrollan lentamente, en un periodo de 6 h. • El 20 % tienen rápido desarrollo, más frecuentemente en varones y sin relación a infecciones virales. • ¡ Hay tiempo para preparar el ingreso ! Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rapid-Onset Asthma Attack : A ProspectiveTreatment Cohort Study About Characteristics and Response to Emergency Department Chest 2000;118:15471542 Eduardo Calvo 10
  • 11. ¿Es frecuente morir en crisis? • 1) Fallece el 0,8 % de los hospitalizados • 2) Fallece 8,3 % de los ingresados en UCI • 3) Fallece el 24,7 % de los pacientes en fallo cardio-respiratorio Plaza V, Rodrigo GJ. Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España. Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE). En : Plaza V, Rodrigo GJ eds.: Asma Aguda.http://www.alatorax.org/archivos/libroeagle.pdf Eduardo Calvo 11
  • 12. Monitorización del FEM en paciente con reagudización de su enfermedad asmática 700 35 650 600 30 550 500 25 450 400 20 l/ m in 350 300 15 250 200 10 150 100 5 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 días Eduardo Calvo 12
  • 13. Caso 1: Isidro tiene 30 años. Es asmático desde hace 20 años. Ha estado bien controlado hasta hace 1 año. Empeora al casarse y trasladarse a vivir a Madrid. Sigue usando sus inhaladores regularmente. Su asma era de predominio estacional, pero desde que se casó tiene síntomas persistentes. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 13
  • 14. 2) Ascensión tiene 56 años. Es asmática desde la infancia. Acude a consulta porque desde hace una semana empeoran sus síntomas, aumenta el uso del ventolín y despierta por las noches con disnea. Además, acude para control de un esguince de tobillo atendido en urgencias hace 10 días. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por AINEs Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 14
  • 15. 3) Daniel tiene 14 años. Acudió en Julio, hace 6 meses, por rinitis y conjuntivitis clasificada como alérgica, ya solucionada. Lo traen sus padres porque el profesor de gimnasia refiere que tose mucho durante su clase. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 15
  • 16. 4) Damián es paciente de 60 años, hipertenso, asmático bien controlado desde hace años, con uso esporádico de broncodilatadores . Ha sido diagnosticado recientemente de glaucoma. Acude porque tiene una tos persistente “que no se me quita con nada”. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 16
  • 17. 5) Irene es paciente originaria de Canarias. Refiere que su asma está muy bien controlado desde que ha venido a vivir a Madrid. No ha cambiado su tratamiento ni régimen de vida. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 17
  • 18. 6) Juan tiene 9 años. Su padre y madre son asmáticos. Él ha sido diagnosticado de “bronquitis asmática” desde los 2 años. Generalmente sus recaídas se asocian a febrícula, malestar general y rinorrea. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 18
  • 19. 7) Nicolás tiene 23 años. Describe que tuvo una crisis el último Viernes por la noche , después de cenar. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 19
  • 20. 8) Alfredo es asmático conocido y bien controlado. Ha engordado 10 Kg en el último año (IMC de 30). Acude para prescripción de omeprazol que alivia sus ardores de estómago .Desde hace 1 mes se despierta por la noche con tos y opresión en el pecho. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 20
  • 21. 9) Juana es asmática conocida . Hace 1 mes acudió a urgencias con rinorrea verde. Fue tratada con antibióticos y se le cambió el inhalador. Ya no tiene rinorrea ni sensación de mucosidad, pero dice que su asma”no se controla como antes”. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 21
  • 22. 10) Aurora acude para prescripción de su inhalador. En la historia queda registro de petición de 2 recetas de ventolin mensuales. ¿Está bien controlada?. Eduardo Calvo 22
  • 23. Lo que se hace en la vida real: • Subo dosis de GCI al doble +Beta 2 a demanda • Añado cortis orales y subo GCI al doble +Beta 2 a demanda • Mantengo fluti+salmeterol y añado fluti a dosis altas • Subo Bude+Formoterol (STAY) de 2 a 4 veces la dosis previa • Uso Bud+Formot a demanda (máx 45 mcg Formoterol/d) Eduardo Calvo 23
  • 24. Manejo en el domicilio
  • 25. Eduardo Calvo 25
  • 26. Zona verde (FEM=80- 100%) Igual Tratamiento, o Beta 2 si precisa... (hasta 2-3 días) Eduardo Calvo 26
  • 27. Zona Amarilla (FEM =60-79%) • Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diarias • Añadir beta-2-adrenérgicos de corta duración, iniciar corticoides inhalados o doblar su dosis • Si no mejora en 48 h., consultar con el médico Eduardo Calvo 27
  • 28. Zona Roja ( FEM <59%) • Síntomas en reposo, alteran sueño, interfieren con actividad diaria Beta-2-adrenérgicos corta duración (4-6 inh./20’), iniciar corticoides orales y avisar al médico Eduardo Calvo 28
  • 29. Crisis leve de Asma: GINA 2006 Eduardo Calvo 29
  • 30. Tratamiento de la Crisis leve: β GINA 2006 Eduardo Calvo 30
  • 31. ¿Cómo valoro la gravedad?
  • 32. Pedro, 18 años • Asma bien controlado • Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro • Sibilancias difusa • Disnea de esfuerzos • Pico flujo= 85% de su valor real • SatO2= 98% Eduardo Calvo 32
  • 33. Eduardo Calvo 33
  • 34. Eduardo Calvo 34
  • 35. Eduardo Calvo 35
  • 36. Eduardo Calvo 36
  • 37. Eduardo Calvo 37
  • 38. Eduardo Calvo 38
  • 39. Podemos predecir qué pacientes evolucionarán mal: Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response in acute asthma patients in the emergency department. Chest 1998 , 114: 1016-1021. Eduardo Calvo 39
  • 40. Un score de 4 aconseja la derivación al hospital (sensibilidad de 0,79, especificidad de 0,96, VPP= 0,94, VPN= 0,86, área bajo curva ROC =0,87). Eduardo Calvo 40
  • 41. En resumen: • Pasados 30 – 40 minutos podemos predecir qué pacientes tendrán mala respuesta y cuáles pueden seguir en tratamiento hasta la mejoría definitiva. Eduardo Calvo 41
  • 42. Una “banda” de seguridad: •Un FEV1 <1 L o FEM < 200 L/min predice pacientes de alto riesgo • Si el FEV1 > 2 L o el FEM > 300 L/min , pueden darse de alta con seguridad •Hay poca correlación entre % FEV1 y PaO2 y PaCO2 FEV1=1 FEV1=2 FEM=200 FEM=300 Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial Blood Gases and Pulmonary Function Testing in Acute Bronchial Asthma Predicting Patient Outcomes. JAMA 1983;249:2043-2046) Eduardo Calvo 42
  • 43. “Failure of initial therapy to improve expiratory flow predicts a more severe course and need for hospitalization. Although several score systems have been developed, different factors limit their applicability in the ED setting. Thus, peak expiratory flow rate measures at 15-60 min of treatment, joined with continuous monitoring of oxygen saturation may be the best ways to assess patients with acute asthma”. Rodrigo GJ. Predicting response to therapy in acute asthma. Curr Opin Pulm Med. 2009 Jan;15(1):35-8 (Review). Eduardo Calvo 43
  • 44. Eduardo Calvo 44
  • 45. Comparación FEV1 vs FEM
  • 46. Eduardo Calvo 46
  • 47. Eduardo Calvo 47
  • 48. Eduardo Calvo 48
  • 49. Uso de FEM sobre FEV1 VENTAJAS: • Barato • Manejable • No baterías • Hay bibliografía y consenso • Aceptable para pronóstico y alta Eduardo Calvo 49
  • 50. ¿Uso de FEM sobre FEV1? VENTAJAS: DESVENTAJAS: • Depende del esfuerzo • No correlaciona con FEV1 a flujos bajos • El FEV1 es má reproducible y fiable • Se puede simular Eduardo Calvo 50
  • 51. ¿Uso de FEM sobre FEV1? VENTAJAS: DESVENTAJAS: • Barato • Depende del esfuerzo • Manejable • No correlaciona con • No baterías FEV1 a flujos bajos • Hay bibliografía y • El FEV1 es má consenso reproducible y fiable • Aceptable para • Se puede simular pronóstico y alta Eduardo Calvo 51
  • 52. Pedro, 18 años • Asma bien controlado • Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro • Sibilancias difusa • Disnea de esfuerzos • Pico flujo= 85% de su valor real • SatO2= 98% Eduardo Calvo 52
  • 53. Eduardo Calvo 53
  • 54. Tratamiento ambulatorio agudización. Adulto Historia y Exploracion Confusión, coma física Bradicardia, Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca hipotensión Valoración Tensión arterial Auscultación Torax silente Pulsioximetria Cianosis PEF o FEV1 Sat02<92% PEF <33% >70% >50-70% <50% Leve Moderada Grave Riesgo Salbutamol 5mg NEB. - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB vital (4 inh /10 min) o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’ - Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM Tratamiento Mejoría clínica y No mejora UCI PEF mantenido en 60’ PEF en cada paso Transportar hospital con oxígeno Pacientes de riesgo Salbutamol 5mg NEB No mejora >70% >50-70% <50% Alta Ingreso hospital Decisión •Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas •Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas •Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Eduardo Calvo 40-60% si Sat02<92% •Oxígeno 54 •Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa •Control médico en 24-48 horas
  • 55. Tratamiento hospitalario agudización. Adulto GEMA 2003 Historia y Exploracion física Confusión, coma Nivel de cenciencia Bradicardia, Frec respiratoria- cardíaca hipotensión Valoración Tensión arterial Auscultación Torax silente Pulsioximetria PEF o FEV1 Cianosis Sat02<92% PEF <33% >70% >50-70% <50% Leve Moderada Grave Riesgo Salbutamol 5mg NEB. vital Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB (4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Tratamiento Oxígeno 40-60% si Sat02<92% Mejoría clínica y No mejora UCI PEF mantenido en 60’ PEF en cada paso Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces) Gases art. si SatO2<92% No mejora Rx tórax Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia >70% >50-70% <50% No mejora Alta Ingreso hospital Decisión •Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas •Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 h •Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Eduardo Calvo 40-60% si Sat02<92% •Oxígeno 55 •Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa •Control médico en 24-48 horas
  • 56. Eduardo Calvo 56 Este es menos permisivo...
  • 57. Eduardo Calvo 57
  • 58. Eduardo Calvo 58
  • 59. Alicia, 26 años • Ha ingresado a las 10 h con PEF= 55% • Ha hecho 2 tandas de salbutamol • Pasados 40 minutos, PEF= 60 % • ¿Qué hacemos? Eduardo Calvo 59
  • 60. Eduardo Calvo 60
  • 61. • 10,40 h: PEF= 62 % • Sat= 96% • Mejora disnea • ¿Qué hacer? Eduardo Calvo 61
  • 62. Eduardo Calvo 62
  • 63. • 11,15 h: PEF= 50 % • Empeora disnea • Sat O2= 90% • ¿Qué hacer? Eduardo Calvo 63
  • 64. Eduardo Calvo 64
  • 65. Oxígeno • Es recomendable no dar oxígeno sin medir antes la saturación de O2 • Es mejor usar mascarilla a 2-3 l con FiO2 del 28-30 % ...pero no se hace así. Cuidado ante sospecha de hipercapnia Eduardo Calvo 65
  • 66. En general, en situaciones de hipoxia aguda: •Una FiO2 del 24-28% si AP de Insuf Resp Crónica •Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma) (*) FiO2= Fracción inspiratoria de O2 o Eduardo Calvo 66 concentración de O2 del aire inspirado
  • 67. Cánula Nasal Eduardo Calvo 67
  • 68. Mascarilla Simple Eduardo Calvo 68
  • 69. Mascarilla Tipo Venturi Eduardo Calvo 69
  • 70. Eduardo Calvo 70
  • 71. Eduardo Calvo 71
  • 72. Eduardo Calvo 72
  • 73. Eduardo Calvo 73
  • 74. Eduardo Calvo 74
  • 75. Eduardo Calvo 75
  • 76. Eduardo Calvo 76
  • 77. Eduardo Calvo 77
  • 78. Eduardo Calvo 78
  • 79. ¡Plan escrito! Eduardo Calvo 79
  • 80. 2) Visita Médica regular 1) Plan Escrito 3) Automonitorización Eduardo Calvo 80
  • 81. Eduardo Calvo 81