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Comodefinirlagravedaddela epoc alejandrocasas[1]
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Comodefinirlagravedaddela epoc alejandrocasas[1]

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  • 1. Porque es tan difícil definir la gravedad en la EPOC? Una visión para el clínico Alejandro Casas Herrera FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
  • 2. Definición – Visión antigua EPOC Enfermedad pulmonar pura “Obstrucción crónica e irreversible al flujo de aire” (bronquitis crónica o enfisema) Harrison´s. Principles of Internal Medicine. 14th ed. 1998
  • 3. Historia natural de la EPOC 85 - Leve 80 - 75 - VEF1, % predicho 70 - 65 - Moderado 60 - 55 - 50 - 45 - 40 - Severo 35 - 30 – 25 - Muy severo 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Edad, años tabaquismo
  • 4. Definición - EPOC • Entidad clínica prevenible y tratable • Características: – Obstrucción al flujo de aire progresiva y no completamente reversible. – Respuesta inflamatoria crónica. – Factor de riesgo “controlable” – Manifestaciones sistémicas importantes.
  • 5. Curso clínico de la EPOC Disnea Leve 85 - 0 - 80 - 1 - 75 - Disnea AVD (Borg) VEF1, % predicho VEF , % predicho VEF VEF 2 - 70 - 3 - Moderado 65 - 4 - 60 - 5 - 55 - 6 - 50 - 7 - 45 - Severo 40 - 8 - 35 - 9 - 30 – 10 - Muy severo 25 - 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Edad, años ¡No hay relación entre severidad de la obstrucción y gravedad clínica en todos los casos!
  • 6. Marcadores en EPOC Gravedad = Pronóstico Visión a corto plazo Visión a largo plazo Desenlaces diarios Desenlaces finales Reales Predictivos Calidad de vida Mortalidad TOMA DE DECISIONES!!!
  • 7. ¿Cómo se define gravedad para un clínico? • La gravedad se define como el grado o alcance de una enfermedad clínica en función de los posibles resultados finales. Depende de: – Duración de la enfermedad – Proporción de la población afectada (morbilidad) – Costos para la sociedad, tales como la proporción de días de trabajo perdidos o el costo del tratamiento – De las secuelas crónicas que deterioran la calidad de vida que podemos llamar DALYS "años de vida ajustados en función de la discapacidad" – Pronóstico de mortalidad OMS, 2000a; Havelaar et al.,2000).
  • 8. Gravedad en la EPOC Estructura y Limitación/ participación función en las actividades Deterioro Limitación funcional Impacto, Patología Obstrucción, Disnea, Depresión, Enfermedad difusión actividad física, actividad social, pulmonar músculos, fatiga, etc. salud mental, etc. Factores dependientes Factores de riesgo Factores externos del paciente Sexo, edad, fumar, Medicación, soporte social, IMC, estado psicológico estado socio económico, ambiente en el hogar y y emocional, fragilidad educación, etc el trabajo, etc. sensibilidad a la disnea, etc Factores asociados que cambian el curso clínico de la enfermedad Jette D U et a.l Physical Therapy 1997; 77: 385-394
  • 9. Gravedad en la EPOC Deterioro ("Impairment") VEF1 - PaO2 - Imágenes Minusvalía Discapacidad ("Handicap") ("Disability") CALIDAD DE VIDA DISNEA ANSIEDAD – DEPRESION CAPACIDAD DE EJERCICIO ……… PRONOSTICO…..
  • 10. Proceso clínico diagnóstico (de enfermedad y severidad) Traducir los síntomas Sospecha en variables objetivas de clínica seguimiento MARCADORES Medición relacionada con los resultados clínicos (VEF1, IMC, escala disnea) Síntomas que diagnostica y impactan al paciente establece la gravedad DESENLACES (disnea, pérdida de peso, hospitalizaciones, Exacerbaciones, muerte) Diseña un tratamiento y define un pronóstico
  • 11. ¿Como medir la gravedad de la EPOC? Comorbilidades Tolerancia al Disnea ejercicio Obstrucción de la Exacerbaciones vía aérea Calidad de vida y mortalidad Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
  • 12. Disnea y Mortalidad en EPOC 100 Probabilidad de supervivencia (%) Grado II Estadio I-ATS I- 75 Estadio II-ATS II- Grado III Estadio III-ATS III- 50 p=0.08 25 Grado IV Grado V p<0.001 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Meses de seguimiento Disnea es mejor predictor de muerte que VEF1 (CHEST 2002; 121:1434–1440)
  • 13. Disnea y auto-percepción de la auto- severidad de la EPOC No relación entre el grado de disnea y la autopercepción de la severidad de la EPOC por estadios ATS. Rennard et al ERJ 2002; 20: 799
  • 14. Disnea, calidad de vida y VEF1 Síntomas Actividad Impacto Total Disnea y calidad de vida correlacionan muy bien CHEST 1999; 116:1632–1637
  • 15. Cambio en la disnea con tratamiento farmacológico Mejoría índice transicional de disnea con tiotropio
  • 16. Cambio en la disnea con ejericicio Mejoría en la disnea y la fatiga de MMII al ISOTIEMPO usando oxígeno O'donnell et al. AJRCCM 2001, 163, 892-898
  • 17. ¿Como medir la gravedad de la EPOC? Comorbilidades Tolerancia al Disnea ejercicio Obstrucción de la Exacerbaciones vía aérea Calidad de vida y mortalidad Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
  • 18. Inactividad y Mortalidad en EPOC Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libre Baja: menos de 2 h/sna de actividad física leve 1.0 0.75 Mortalidad (RR) 0.50 Alta Moderada 0.25 Baja Muy baja 0.0 0 5 10 15 20 Garcia-Aymerich Thorax 2006
  • 19. Impacto del desacondicionamiento en la EPOC Hospitalización por exacerbación Tiempo caminado (minutos) 150 100 50 0 D2 D7 1 mes Estable Sano Post alta Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544
  • 20. Efectos de la Rehabilitación Pulmonar Mejoría con entrenamiento (%) 50 40 * 30 * 20 * 10 0 Rabinovich R.A., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1114-1118 1114-
  • 21. Caminata de seis minutos Efecto entrenamiento Rehab N Usual care N Peso (%) Diferencias (95% IC) Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53 Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21 Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5 Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04 Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112 Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12 Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86 Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38 Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5 Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3 Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89 -100 -50 0 50 100 Metros C6M Favor del control Favor del RHB
  • 22. ¿Como medir la gravedad de la EPOC? Comorbilidades Tolerancia al Disnea ejercicio Obstrucción de la Exacerbaciones vía aérea Calidad de vida y mortalidad Insuficiencia Pérdida de peso respiratoria crónica
  • 23. Comorbilidades y mortalidad EPOC 270 pacientes, post hospitalización, VEF1 (34±16%) y comorbilidades HTA 18%, diabetes 14% y enfermedad isquémica 10%. Seguimiento por 3 años La mortalidad fue predicha por: – Edad (HR 1.04; 95% CI, 1.02–1.05) – Signos ECG de hipertrofia del VD (HR 1.76; 95% CI 1.30–2.38) – Falla renal crónica (HR 1.79; 95% CI 1.05–3.02) – Signos ECG de infarto del miocardio ó isquemia (HR 1.42; 95% CI 1.02–1.96) – VEF1 <590 mL (HR 1.49; 95% CI 0.97–2.27) Eur Respir J 1997; 10: 2794–2800.
  • 24. Comorbilidades mas frecuentes en pacientes con EPOC 14 años/seguim D.D. Sin et al, Eur Respir J 2006; 28: 1245–1257 1245–
  • 25. ¿Como medir la gravedad de la EPOC? Comorbilidades Tolerancia al Disnea ejercicio Obstrucción de la Exacerbaciones vía aérea Calidad de vida y mortalidad Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
  • 26. Exacerbaciones y Mortalidad EPOC Estancia en hospital: 9 días Tasa de reingresos ( 6 meses): 44% Mortalidad (%) 50 49 40 43 30 33 20 20 20 10 11 0 Durante 60 días 180 días 1 año 2 años hospitalización Post Hospitalización Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67 1996;154:959-
  • 27. Exacerbaciones EPOC: Sobrevida 304 pacientes, 5 años seguimiento 1.0 53.6% Probabilidad de sobrevida 0.8 34.5% 11.8% Sin exacerbación 0.6 p<0.001 1–2 exacerbaciones 0.4 p=0.07 0.2 > 3 exacerbaciones * p<0.0001 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31
  • 28. Calidad de vida post exacerbación 65 60 55 SGRQ 50 Recaída en los 6 meses total 45 Mejora 40 18 unidades 35 No nueva exacerbación 30 Basal 4 sem 12 sem 26 sem (durante la Exacerbacion) Spencer & Jones. Thorax 2003 Spencer & Jones. Thorax 2003
  • 29. ¿Como medir la gravedad de la EPOC? Comorbilidades Tolerancia al Disnea ejercicio Obstrucción de la Exacerbaciones vía aérea Calidad de vida y mortalidad Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
  • 30. Masa muscular y supervivencia 1.0 Probabilidad de supervivencia 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 VEF<1 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2 0.4 VEF< 50% pred + MTCSA < 70 cm2 1 0.3 0 500 1000 1500 2000 Tiempo (días) Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.
  • 31. Pérdida de peso y EPOC IMC Kg/m2. n=400 1 0.8 >29 Supervivencia 24-29 0.6 20-24 0.4 <20 0.2 0 0 12 24 36 48 Meses Schols A AJRCCM 98;157:1791
  • 32. Cambio de peso y mortalidad EPOC severo, IMC>25 EPOC severo, IMC<25 EPOC leve/moderado No EPOC E. Prescott et al, Eur Respir J 2002; 20: 539–544 539–
  • 33. ¿Como medir la gravedad de la EPOC? Comorbilidades Tolerancia al Disnea ejercicio Obstrucción de la Exacerbaciones vía aérea Calidad de vida y mortalidad Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso
  • 34. Oxigenoterapia crónica domiciliaria 100 MRC Lancet 1981; 1: 681 80 Supervivencia % 60 43% MRC O2 15 hrs/día 40 MRC controles 20 28% 0 Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 70
  • 35. Insuficiencia Respiratoria Crónica Oxigenoterapia crónica domiciliaria 100 MRC Lancet 1981 NOTT trial, Ann Intern Med 1980 80 COT 19 hrs/día+noche Supervivencia % 60 MRC O2 15 hrs/día 40 NOT 12 MRC controles hrs/noche 20 Mortalidad: NOT = 1,94 veces mas que COT 0 0 10 20 30 40 50 60 70
  • 36. Severidad de la EPOC Severidad VEF1 (%pred) Leve > 80% Moderada 50-80% Severa 30 - 50% Muy Severa < 30% Obstrucción VEF1/CVF < 70% postß2
  • 37. Gravedad en EPOC Leve Moderada Severa Disnea (escala MRC) Clínica de hipertensión Pulmonar y/o Cor Pulmonale - ++ +++ Exacerbaciones en el año anterior Hospitalizaciones por exacerbación en el año anterior Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica - ++ ++ Pérdida de peso - + ++ Insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica - - ++ VEF1 post ß2 (% predicho)
  • 38. Gravedad de la EPOC • La EPOC ha sufrido importantes cambios conceptuales. conceptuales. • Este reconocimiento esta basado en múltiples estudios que evidencian una disfunción multiorgánica con influencia pronostica más allá del propio compromiso pulmonar intrínseco. intrínseco. • La gravedad es multidimensional y el clínico debe enfrentarla así. así.