Hernias inguinocrurales

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Hernias inguinocrurales

  1. 1. EDUAR SAJONERO DUARTE Interno HOK Universidad libre
  2. 2.  es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud; Está situado 2 a 4 cm por arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial.
  3. 3.  2 paredes (anterior y posterior) 2 bordes (superior e inferior) 2 anillos (superficial y profundo)
  4. 4.  Oblicuo externo (aponeurosis) Oblicuo menor
  5. 5.  Oblicuo menor (aponeurosis) Transverso
  6. 6.  Lig. Inguinal Lig. Gimbernat
  7. 7.  Transverso del abdomen (aponeurosis) Fascia transversalis
  8. 8.  Oblicuo mayor (aponeurosis) 2 haces:  Espina del pubis  Sínfisis del pubis
  9. 9.  Se encuentra a mediados del arco crural 5cm por fuera de la cresta del pubis 7cm de la línea blanca Formado por la fascia transversalis
  10. 10.  En el hombre el cordón espermático: Conducto deferente. Músculo Cremaster. Arteria y vena cremastérica. Arteria y vena funicular. Arteria y vena testicular. Nervio ilihipogástrico e ilinguinal
  11. 11.  En la mujer el lig. redondo A. rama de la epigastrica Ramas del N. abdominogenital mayor y menor
  12. 12.  Ramas superficiales de la A. femoral:  A. iliaca circunfleja superficial  A. epigástrica superficial  A. pudenda externa superficial  Las venas siguen el trayecto de las arterias y drenan en la vena iliaca externa.
  13. 13.  N. subcostal (T1)  N. abdominogenital mayor  N. abdominogenital menor
  14. 14.  Salida o protrusión de un órgano o una víscera a través de un agujero u orificio de la pared de la cavidad que lo contiene. Estado patologico por el que algunas estructuras contenidas en la cavidad abdominal pueden salir afuera de la misma atraves de alguno de los 2 orificios naturales que existen a este nivel, conservandose la integridad de peritoneo y de la piel, los cuales se distienden para formar el saco.
  15. 15.  600.000 al año en Estados Unidos 50.000 al año en España 17.000 al año en países medios Prevalencia 5% 62 % indirectas 37 % directas 1% crurales Hombre/mujer: 12/1 Inguinales mas frecuentes en hombres Crurales mas frecuente en mujeres Indirecta/Directa 2/1
  16. 16.  Teoría anatómica Teoría congénita Factores biológicos
  17. 17.  Indirecta:  tamaño del anillo profundo o abdominal  la resistencia de sus bordes Directa:  la alteración en la resistencia de la fascia transversalis  la inserción del tendón conjunto limitada a una pequeña área adyacente al tendón del recto anterior Crural:  capas profundas formadas por la fascia transversalis  músculo transverso
  18. 18.  Persistencia del conducto peritoneovaginal (de nuck en la mujer) en el niño y el adulto joven es cauda evidente de hernias indirectas.
  19. 19.  Colágeno:  Colágeno de la aponeurosis del musculo trasverso se encuentra disminuido Desnutrición y toxinas  Deficiencia de vitamina C, que favorece la estimulación y maduración del colágeno Tabaco:  Defecto en tejido conectivo
  20. 20.  Hernia primaria:  Primera presentación y manifestacion Hernia recidivada o reproducida  Ya ha sido intervenida y se ha vuelto a reproducir
  21. 21.  DESLIZADA: de mayor tamaño y el saco esta unido a la vuscera herniada que hace imposible la reduccion (intestino grueso, vejiga, trompas etc) RICHTER: parte de borde antimesenterico del intestino delgado o grueso esta pinzada por el orificio herniario LITTRE: diverticulo de Meckel
  22. 22.  Hernias indirectas u oblicuas externa:  El saco sale a través del orificio inguinal interno Hernia directa u oblicua interna:  El saco propulsa o emerge a través de la fascia trasversalis en el triangulo de hesselbach. Hernia mixta:  Si existe elementos directos e indirectos Hernia crural o femoral:  Saco sale por orifico crural.
  23. 23.  Anamolias de orifico de salida  A. prevascular o de hesselbach: penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo.  B. retrovascular de serafini: el saco desciende por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vena femoral.  C. a través del ligamento de gimbernat o laugier: sale por un orificio sobre el ligamento de gimbernat.
  24. 24.  Anomalías del trayecto  A. pectínea o de cloquet: anomalía de la inserción del musculo pectíneo  B. bisacular o multilocular o de cooper: el saco acompaña al conducto crural pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
  25. 25.  CASTEN 1967 MC VAY 1987 GILBERT 1989 NHYUS GILBERT CON AMPLIACION DE RUTKOW Y BONNINS BENDAVID AACHEN STOPPA
  26. 26.  R1: Primera rediciva de hernia indirecta, altal reductible, <2cm, no obeso R2: primera recidiva de hernia directa, altal reductible, <2cm, no obeso R3: todas las hernias redidivadas mas de una vez.
  27. 27.  Inspección:  Relieves de la piel, asimetrías Examinar en bipedestación y decúbito para relajar mejor la región inguinal y descargar la presión abdominal Introducir el dedo indice en el escroto en el orificio inguinal superficial y pedir al paciente que puje o tosa. Si es directa se propulsa por la punta y por debajo si es indirecta
  28. 28.  Ganglios linfáticos aumentados de tamaño Hidrocele: la transiluminación de la región con una linterna potente es positiva
  29. 29.  hernia reductible  el saco o su contenido puede devolverse a la cavidad abdominal; la hernia puede entrar y salir; sale casi siempre con la hiperpresión del abdomen. hernia irreductible o incarcerada  no podemos devolver al interior de la cavidad, pero no hay inflamación del saco o su contenido, ni dificultad en el riego sanguíneo de la misma hernia estrangulada.  irreductible, que suele presentarse de forma aguda y con dolor producido por falta de riego sanguíneo; es el dolor agudo de la isquemia
  30. 30.  pacientes obesos, con cirugía previa, o con hernias reducibles y hernias inusuales:  Rx abdomen  Transito baritado intestinal  Herniografia  Ecografia  TAC  Resonancia magnetica
  31. 31.  Vía anterior:  Llega al orificio inguinal profundo después de disecar y seccionar la aponeurosis del oblicuo, aislar el cordón espermático y descubrir así el canal inguinal. Vía posterior:  Llega al orificio inguinal por detrás desde la cavidad abdominal hacia afuera, bien transabdominal o por via preperitoneal, dejando el peritoneo por debajo y rechazándolo.
  32. 32.  Tras la disección y resección del saco en las hernias indirectas se expone bien la región, abriendo la fascia trasnversalis para unirlo con puntos, abarcando por un lado el musculo oblicuo menor y el trasverso, fascia transversalis y el lig inguinal. Se verticalita la salida del cordón y se constituye una barrera a la salida de la hernia. Recidiva 3.2% a 10%.
  33. 33.  Tecnica derivada de bussini Unica variante tiene la fijacion de los 3 primeros puntos del cierre del canal anclados al ligamento de cooper y posteriormente al ligamento inguinal. Recidivas 2%
  34. 34.  Basada en bassini Técnica de referencia de las herniorrafias. El cierre del canal inguinal tras la apertura de la fascia trasversalis y la resección del saco y del cremaster se practica con 2 líneas de sutura. La primera: de ida y vuelta (espina del pubis-OIP- espina del pubis) Aproxima el colgajo lateral (iliopubiano) al medial (arco aponeurotico del trasverso). La segunda: de ida y vuelta, (OIP-espina del pubis- OIP), aproxima el musculo ablicuo menos al lig inguinal. Se cierra la aponeurosis del oblicuo externo.
  35. 35.  Publicada en 1959. Basada en cierre por via posterior del orificio miopectineo con puntos sueltos. Recidiva 3% indirectas, 6% directas
  36. 36.  Menor tasa de recidiva Menor tiempo quirúrgico Menor sangrado Menor tiempo POP Menos dolor POP
  37. 37.  Basada en bassini Se diseca el saco, se reintroduce o reseca si es indirecto y grande. Se coloca un amalla plana que cubre todo el canal inguinal y se fija con 2 puntos de sutura continua a sus lados. 1er punto en el pubis al lig inguinal y al tendón conjunto. Se hace una incisión en su parte superior para el paso del cordón. Recidiva del 2%.
  38. 38.  Gilbert Rutkow-robbins PHS O doble malla Berliner
  39. 39.  Colocación de prótesis de gran tamaño sin fijación en hernias recidivadas o muy voluminosas que cubren la totalidad del orificio mio pectíneo de un acceso posterior. Indicada en defectos bilaterales, recidivadas bilaterales con destrucción del canal inguinal. No precisa suturar la prótesis siempre que sea lo suficientemente grande
  40. 40.  Reducción de dolor POP Menor tiempo de recuperación Se coloca una malla en el espacio preperitoneal donde se produce el defecto herniario Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)
  41. 41.  1992 por Schultz y Arregui Reparación preperitoneal de la hernia accediendo al interior de la cavidad abdominal y desde allí al peritoneo, que se abre horiontalmente por encima del defecto herniario y posteriormente se reduce, colocando un prótesis en el espacio preperitoneal y cerrando del defecto. Riesgos de lesiones vasculares o viscerales.
  42. 42.  Desarrollada por Ferzli y McKernan Basada en Nyhus Abordaje a través de pared abdominal Evita riesgos de perforación Alternativa de primer lugar para hernia recidivada y bilateral
  43. 43.  Acceso femoral (bassini).  Cierre del orificio crural con puntos entre el ligamento inguinal y el tendón de cooper o la fascia pectínea.  Accedo inguinal (Mc Vay).  Solo cuando hernia crural aparezca durante la reparación de la hernia inguinal.  Acceso preperitoneal (Nyhus).  Permite una completa exposicion local, y en casos de incarcelacion, permite la reparación intestinal con comodidad.
  44. 44.  Lichtenstein:  mas usada, se coloca un tapón de malla de 2*20cm , enrollado a modo de cigarrillo, obliterando el canal femoral. Se sutura con puntos cardinales. Trabucco:  Similar pero con tapón en forma de flecha.
  45. 45. • Los métodos abiertos con malla tuvieron un promedio de duración uno a cuatro minutos más que otros métodos abiertos sin malla• No hubo diferencias claras en los informes de hematomas e infecciones superficiales o de la herida• la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria fue más corta después de la reparación con malla de entre 0,22 y 0,35 días• Los datos disponibles sugieren que el dolor persistente fue menos frecuente después de la reparación con malla que después de la reparación sin malla

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