Odontología legal judicial  lesionología
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Odontología legal judicial  lesionología Odontología legal judicial lesionología Document Transcript

  • LESIONOLOGÍA Odontología Legal Judicial
  • 1 ODONTOLOGÍA LEGAL JUDICIAL I. ODONTOLOGÍA LEGAL JUDICIAL O FORENSE La Odontología Legal Judicial o Forense es la parte de la Odontología Legal ligada al foro, al trabajo judicial. Es decir, comprende la relación directa del dentista con la Justicia y se expresa fundamentalmente mediante la pericia. En el ámbito forense el odontólogo realiza su actividad a requerimiento de jueces y fiscales, y también está capacitado para estudiar criminalísticamente los elementos de un suceso que incumban a su especial saber. Esto último hace que la investigación científica en los temas forenses le sea imprescindible. II. CAMPO DE ACCIÓN DE LA ODONTOLOGÍA FORENSE El campo de acción de la odontología forense es muy variado y evidencia la importancia del área máxilo-facial en la Medicina Legal: En identificación humana la cavidad bucal es considerada una especie de "caja negra ", pero no solo es en el aspecto identificatorio, tan dramático y muchas veces espectacular, en donde se puede recurrir a esta disciplina. En el caso de lesiones, el territorio en cuestión es una especie de para choques natural. Es preferible, por decirlo de cierta manera, que se produzca una fractura de mandíbula o de tipo Lefort y no una fractura de la base del cráneo. En clínica médico-legal además de la evaluación de lesiones, puede ser necesario emitir informes especiales tales como: estudio de edad (sobre todo en menores), características dente-maxilares hereditarias (en problemas de paternidad), manifestaciones bucales en caso de intoxicaciones y envenenamiento (generalmente por acción prolongada de plomo, mercurio, etcétera). En la parte tanatológica de la medicina legal, además del importante rol en la identificación, el dentista puede participaren la autopsia de la región buco-máxilo-facial cuando proceda, como asimismo en el estudio de manifestaciones patológicas en la boca del cadáver. En situaciones en que confluyen la medicina legal, la antropología, el laboratorio y la criminalística, la moderna odontología legal judicial entrega una vasta gama de posibilidades de apoyo a la justicia. Es así que del estudio de la cavidad bucal o de restos dentó maxilares pueden obtenerse, entre otros, antecedentes valiosos en cuanto a determinación o estimación de data o antigüedad, especie, raza, sexo, edad, hábitos, condición socioeconómica, medio ambiente de trabajo o actividad, deducción de forma de la cara y dimensiones (para reconstrucción facial), enfermedades de la infancia, grupo sanguíneo y algunos elementos que se excreten con la saliva como drogas, tóxicos o medicamentos. Debe entenderse la importancia que adquiere en los casos de grandes dificultades para la identificación médico legal la utilización de todos los recursos que proporciona el terreno odontológico. (Como, por ejemplo, lo han demostrado los hechos en los llamados desastres masivos.) Además de las piezas dentarias, en odontología forense se ha investigado y creado métodos identifcatorios que se basan en otros elementos propios de la región tales como las llamadas rugas, arrugas, o rugosidades palatinas y las huellas o estrías labiales, técnicas que perfectamente pueden servir como alternativas de reconocimiento en situaciones que pudieran afectar a personas que desempeñan actividades de alto riesgo.
  • 2 El análisis de marcas de mordida constituye en la actualidad un capítulo relevante en la moderna odontología forense. Presentes en una vasta gama de delitos1 estas huellas permiten al experto obtener trascendentes conclusiones, incluida la identidad del mordedor. Un tipo de pericia muy requerido en los últimos tiempos es el pronunciamiento en relación con problemas de responsabilidad frente a situaciones acaecidas en el ámbito del ejercicio profesional (casos de presunta mal praxis) TRAUMATOLOGÍA DENTO-MÁXILO-FACIAL FORENSE I. ASPECTOS LEGALES Interesa el estudio de las lesiones traumáticas en relación con los problemas judiciales que suscitan, es decir, determinación de causas, gravedad, consecuencias, etc., con el fin de que la Justicia decida sanción, indemnizaciones, o lo que corresponda tanto a la víctima como al agresor. Las lesiones de origen traumático que afectan al macizo dento-máxilo-facial han tomado mucho incremento con el desarrollo de la vida moderna. Este territorio está expuesto a sufrir diversas lesiones, cuya magnitud y cantidad han contribuido a aumentar el progreso: velocidad y tamaño de los medios de transporte y también la violencia de diversa procedencia social: delictual, intrafamiliar, etc. El hombre se desplaza a grandes velocidades, ya sea en automóviles, buses, motocicletas, como en aviones, lanchas etc., y son frecuentes los accidentes y en particular los choques y colisiones, en los cuales generalmente hay un culpable que es, por lo tanto, responsable de los daños producidos en las personas. Son frecuentes también los accidentes con armas de fuego, en cacerías o mientras se limpia o se juega con armas. Igualmente, otro aspecto a considerar es la agresividad de ciertos individuos que pueden atacar a otro con diversos elementos contundentes, provocando daño en el terreno máxilo-facial. En otras palabras, estas lesiones se originan de manera accidental o provocada. Al caer en el ámbito de lo forense, serán los Jueces los encargados de dilucidar los problemas planteados. Así, ellos recurrirán a expertos o peritos, los cuales según las disposiciones legales en vigencia, deberán describir las lesiones en la forma más precisa posible: indicar instrumento causante, órganos afectados o mutilados, gravedad, consecuencias y opinión del facultativo en relación con el tiempo que durará la enfermedad o la incapacidad para el trabajo ocasionados por la lesión. Una lesión es "todo daño o detrimento causado a la salud de las personas por medios físicos, químicos o biológicos". Desde el punto de vista jurídico, el delito de lesiones supone algunas premisas; 1. Que haya un sujeto activo y uno pasivo. 2. Daño en la salud de una persona. 3. Medios que hayan causado dicho daño: mecánicos, químicos o biológicos. 4. Que exista la intención de lesionar. 1 Es muy frecuente observar mordeduras en delitos de connotación sexual, maltrato a menores, situaciones de violencia intrafamiliar y, por supuesto, riñas y agresiones.
  • 3 Es fundamental, por lo tanto, no sólo conocer las lesiones desde el punto de vista de la Patología, sino también interpretarlas considerando sus aspectos médico legales. En los peritajes debe indicarse al Juez; etiología, pronósticos y forma médico legal de las lesiones. Esto le ayudará a dar su veredicto de acuerdo a derecho y haciendo plena justicia a la parte afectada. Para la determinación de la etiología, además de la historia clínica, anamnesis y otros antecedentes disponibles, se debe considerar que cada elemento contundente puede dejar ciertas huellas características en el organismo y que por otra parte este elemento puede actuar con mayor o menor violencia. Uno de los aspectos a considerar se refiere a la forma médico-legal; una lesión puede ser accidental o provocada, en este último caso ya sea por terceros o por sí mismo. El perito debe estar atento a fenómenos que se ven en medicina legal como la "amplificación" o la "simulación" que consiste en exageraciones de signos y síntomas por parte de la víctima, buscando mayores compensaciones o castigo para el ofensor. En relación con el pronóstico deben considerarse los aspectos ya señalados en el sentido de la mayor o menor gravedad de la mutilación si la hay; del tiempo que durará la mejoría o la incapacidad para el trabajo y, en el caso particular de nuestro terreno, cómo quedará afectado el paciente de por vida. Hay lesiones del complejo máxilo-facial que provocan grandes pérdidas de sustancia ósea, aun cuando el paciente mejore de las lesiones en un lapso determinado de tiempo. El Código Penal no establece con claridad estas lesiones, por lo que adquiere mayor trascendencia su evaluación desde el punto de vista del daño irrecuperable que haya sufrido la víctima. El Código menciona un dedo o una oreja, pero no señala, por ejemplo, la pérdida de un trozo de maxilar superior, con varias piezas dentarias anteriores y esta es una mutilación grave, Tal como el resto de la economía, el terreno sobre el cual actúa el odontólogo está expuesto a innumerables causas que pueden dañarlo. Aparte de las lesiones accidentales, es frecuente que se produzcan daños de diversa magnitud e importancia por la acción de terceras personas que pueden actuar sobre él mediante golpes de puño, elementos contundentes, armas de fuego, etc. Según el agente causal las lesiones pueden ser producidas por agentes físicos, químicos y biológicos. Las lesiones por agente físico son de tipo 1. Mecánico, 2. Térmico, 3. Eléctrico y 4. Radiante. 1. Las producidas por agente mecánico pueden ser superficiales o profundas Superficiales a) Sin solución de continuidad de la piel: equimosis y hematomas; b) Con solución de continuidad parcial de la piel: erosiones y escoriaciones c) Con solución de continuidad total de la piel: heridas cortantes, punzantes, contusas y sus combinaciones Profundas
  • 4 2. Las lesiones de tipo térmico, eléctricas y radiantes se expresan en general como quemaduras. 3. Los agentes químicos queman o intoxican. 4. Los agentes biológicos animales o vegetales pican, muerden, aplastan, golpean, intoxican o infectan. Este tipo de acciones que afectan bienes jurídicos como la salud e integridad corporal y en ocasiones la vida, caen en el campo de la justicia criminal. Serán los jueces los encargados de dilucidar los problemas planteados y sancionar al culpable. En esta situación, recurrirán al odontólogo, dado su dominio y conocimiento del terreno afectado, Los Códigos confieren a fiscales y jueces las facultades para hacerse asesorar por personas que dominan diversas artes y oficios, con el objeto de tener un conocimiento, lo más preciso, del asunto en cuestión. El profesional requerido pasa a ser un perito De acuerdo a las disposiciones legales, las lesiones han de ser descritas en la forma más precisa posible; se debe indicar el instrumento causante, su gravedad, los órganos afectados o mutilados, las consecuencias, tanto ordinariamente, como en el caso en referencia, y además debe expresarse la opinión del facultativo en cuanto al tiempo de la enfermedad o la incapacidad para el trabajo que hayan ocasionado las lesiones.2 La opinión del perito en cuanto a duración y gravedad de las lesiones es de suma importancia para el juzgador ya que él debe dictaminar con convicción acerca de la sanción al o a los culpables y las indemnizaciones que correspondieran. El sistema dento-máxilo-facial puede sufrir graves mutilaciones. Para establecer gravedad, y sobre todo: pronóstico especialmente en el caso de piezas dentarias debe considerarse el estado anterior de la cavidad bucal. No será lo mismo la pérdida de un incisivo superior, en una persona con dentadura completa, preocupada de su aspecto estético y físico, que la misma pérdida en una persona descuidada y en la cual dichas piezas estaban cariadas y eran las últimas presentes en la boca. Hay otro factor que pesa en estas situaciones y es el de la rehabilitación. Indudablemente, no es lo mismo perder un diente que un brazo, aunque desde el punto de vista psicológico pudiera ser tan serio lo uno como lo otro: pero la rehabilitación protésica que se acerque a la normalidad será más probable en el caso de un diente, que en el caso de pérdida de un brazo. Son razones que deben tenerse presentes al formular pronóstico, aspecto tan delicado en materias legales. Según el Art. 397, son lesiones graves: las que causan demencia, inutilidad para el trabajo, impotencia, impedimento de un miembro importante, o deformidad notable. Los autores de este tipo de lesiones son penados con presidio mayor en su grado mínimo (5 años y un día a 10 años). Por la magnitud de estas lesiones la referencia a ellas se hace bajo el nombre de '"grave- gravísimas". También son calificadas "lesiones graves" por el Art. 397: las que produjeran enfermedad o incapacidad para el trabajo por más de: 30 días", y sus autores son penados con presidio menor en su grado medio (541 días a 3 años). 2 El Art. 396 del Código Penal establece que la mutilación de un miembro importante se castiga con la pena de presidio menor en su grado máximo (3 años y un día a 5 años); a presidio mayor en su grado mínimo (5 años y un día a 10 años). También castiga con presidio menor en su grado mínimo (61 días a 540 días); a presidio menor en su grado medio (541 días a tres años) la mutilación de un miembro menos importante, como “un dedo o una oreja”
  • 5 Las lesiones consideradas "menos graves" se castigan con relegación, multa o presidio menor en su grado mínimo. Las lesiones leves son castigadas con multa o prisión en sus grados mínimos. II. CLASIFICACIÓN DE LESIONES TRAUMÁTICAS DENTO-MAXILO FACIALES Las lesiones que afectan al terreno dento-máxilo-facial pueden ser clasificadas de la siguiente manera: a) En tejidos blandos (mejillas, labios, lengua; compromiso de piel, mucosas, músculos, vasos, nervios, glándulas).  Equimosis y hematomas.  Erosiones y escoriaciones.  Heridas, punzantes, cortantes, contusas, contuso-cortantes y especiales (penetrantes, transfixiantes, en sedal, rasantes, y a colgajo). b) En tejidos duros  (Hueso mandibular, maxilar superior o maxila). Fracturas. c) Lesiones de la articulación témporomandibular (ATM).  Contusiones, esguinces, luxaciones, fracturas de cóndilo, de fosa condílea. d) Lesiones dentó alveolares en los tejidos de soporte:  Concusión, subluxación, luxación, y avulsión.  En los tejidos duros dentarios:  Pérdida de esmalte, fracturas coronarias, corono-radiculares y radiculares. II. Lesiones por quemaduras, explosiones, y armas de fuego  (pérdida de sustancias/tejidos, amputaciones, etc.). III. LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Son corrientes en la zona máxilo-facial las contusiones producidas en el transcurso de riñas, causadas por puños o elementos contundentes. Las contusiones se revelan en la zona afectada por extravasaciones sanguíneas, debido a la ruptura de vasos. Cuando se infiltran los tejidos sin aumento de volumen tenemos las equimosis, y cuando la salida de sangre es más copiosa se forman los hematomas. La magnitud de las lesiones de los tejidos de la cavidad bucal, tanto los que la rodean (piel, mucosas) como vasos y nervios que tienen su trayectoria en esta región y asimismo órganos como glándulas o lengua dependerá de la fuerza, calidad y/o tiempo con que haya actuado el elemento injuriante. Puede haber lesiones exclusivamente de las estructuras blandas, pero generalmente van asociadas, además del perjuicio en estos tejidos, a daños en las piezas dentarias, y también ocurre con frecuencia, que este daño se presente asociado a fracturas tanto del maxilar superior o de la mandíbula, o de ambos, como suele suceder en los accidentes de mayor gravedad llegando en ocasiones al compromiso de la base craneana. En este último caso, dada la prioridad de la lesión del sistema nervioso central, sobre todo cuando hay traumatismo encéfalo-craneano, el paciente llega al tratamiento máxilo-facial cuando ya se ha superado la crisis y no hay riesgo para su vida. Esto hace que muchas veces se inicie una cicatrización defectuosa, lo que producirá una alteración ósea y de la oclusión dentaria con repercusión estética a permanencia, de mayor o menor gravedad, que
  • 6 lógicamente hay que tomar en cuenta en la emisión de un pronóstico desde el punto de vista médico-legal. En general, las lesiones en tejidos blandos pueden comprometer las mejillas, los labios o la lengua, las glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual) y dañar elementos importantes de la circulación arterial o venosa, y en particular, causar problemas sensoriales - (en este caso, el sentido del gusto)- y de sensibilidad o motilidad al destruir o seccionar filetes nerviosos. Desde el punto de vista odontológico legal no nos interesan tanto los problemas inmediatos de hemorragia, pérdida de sensibilidad, etc., como las secuelas, en especial si van a ser de por vida. Esto porque un paciente en esas condiciones es atendido primero en servicios de urgencia, y se trata ante todo de salvarle la vida. Luego, superado esto se trata de salvar el órgano y finalmente la función. Salvada la vida, se entrará a determinar pronósticos con valor médico legal para determinar responsabilidades e indemnizaciones. Las lesiones de la lengua pueden ser muy graves. Se trata de una masa muscular muy vascularizada, que al ser traumatizada puede sufrir un edema intenso y causar asfixia. Puede sufrir desde heridas hasta grandes mutilaciones que alteren su función en la masticación, en la deglución, en la fonética y en la captación de sabores. En los tejidos blandos podemos ver desde equimosis, hematomas, erosiones y excoriaciones, hasta los diversos tipos de heridas, de mayor o menor extensión y profundidad. Equimosis y hematomas Las equimosis son infiltraciones de sangre en los tejidos debido a ruptura de vasos. Si la salida de la sangre es más copiosa que provoca aumento de volumen estamos en presencia de un hematoma. A veces se observan equimosis alejadas del probable punto de origen, y tardías; por ejemplo, equimosis en el velo del paladar nos deben hacer sospechar fractura del cráneo. Estas equimosis de aparición tardía se llaman sugilaciones, aunque no siempre indican fractura craneana. Las equimosis generalmente son redondeadas, ya que la sangre infiltra los tejidos en forma concéntrica, pero si el elemento contundente es alargado producirá una equimosis con esa característica. Las sucesivas transformaciones que sufre el pigmento hemoglobina de la sangre extravasada hacen que con el transcurso del tiempo la equimosis y en general cualquier colección de sangre (como el hematoma) vaya cambiando de coloración. Así, a los dos o tres días la equimosis se apreciará azul, verde a los cinco a siete días, amarillenta a los ocho para desaparecer más o menos a los doce días. Hay que considerar ciertos factores que hacen variar algo estas características generales:  La profundidad de la lesión,  La cantidad de sangre extravasada,  La edad,  El color de la piel (que hará más notoria la lesión en los caucásicos),  La mayor o menor cantidad de tejidos blandos, etc. El hematoma es una colección sanguínea que en la cavidad bucal puede ser subcutáneo o submucoso. Es de consistencia blando-elástica y se reabsorbe espontáneamente con cierta lentitud. Tanto las equimosis como los hematomas no sólo se producen debido a contusiones, también las causan algunas enfermedades como la hemofilia, los púrpura, el escorbuto. Pero no es
  • 7 difícil, en el caso de la odontología, establecer la diferencia, ya sea por anamnesis y/o porque generalmente hay otros daños, ya sea, en los dientes u otros tejidos bucales. Erosiones y escoriaciones Las erosiones son lesiones de la epidermis, es decir, pérdidas de sustancia de la capa superficial de la piel. En las escoriaciones la lesión es más profunda, hay compromiso del corion, con exudación serosa y sanguínea, lo que forma una costra. Este tipo de lesiones puede advertirse alrededor de la cavidad bucal cuando se ha intentado sofocar a una persona, o en casos en que la parte lastimada haya sufrido arrastre, ya sea en atropellos o en caídas. Según el elemento que las haya causado y como haya actuado, las escoriaciones toman ciertas formas características. Un latigazo o correazo dejará una forma de cinta, un medio círculo puede haber sido causado por un taco o un martillo; los dedos dejan forma semilunar, las uñas dejan líneas, como los rasguños de gato; en resumen, hay gran variedad de formas. Para describirlas, dada la importancia que pueden adquirir ciertos detalles en un momento dado, es conveniente seguir la siguiente pauta: 1. ubicación 2. forma 3. extensión 4. aspecto 5. relación con otro tipo de lesiones, ya sean heridas o fracturas. Contusiones Las contusiones en la región bucal se observan en el transcurrido de peleas a puños, o con objetos contundentes. Como éstos carecen de aristas o ángulos cortantes, no hieren la piel, aunque si lastiman con mayor o menor gravedad los tejidos subyacentes: subcutáneo, aponeurosis, músculos, e incluso el periostio. Los vasos sanguíneos son lesionados siempre, de ahí la formación de hematomas o equimosis. Heridas Una herida es una solución de continuidad de los tegumentos. En otras palabras, hay una separación entre los tejidos. Entre los elementos que las producen más frecuentemente se encuentran los siguientes agentes traumatizantes: 1. un objeto puntiagudo o cortante (clavo, destornillador, cuchillo, etc.) 2. un arma de fuego 3. una mordedura 4. un muñón o fragmento óseo que a veces puede ser muy agudo, y que hiere al desplazarse contra los tejidos blandos que lo envuelven. Las heridas que se producen en la zona máxilo-facial pueden ser: 1. punzantes 2. cortantes 3. corto-punzantes 4. contusas 5. transfixiantes Heridas punzantes: Son provocadas por agentes traumáticos aguzados y como; puñales, clavos, estiletes, estoques, punzones, agujas, trozos de vidrio agudo y también por aguijones de avispas, abejas u otros insectos y espinas.
  • 8 Desde el punto de vista legal tienen importancia las producidas por los elementos mencionados primero, además de que en general revisten mayor gravedad y pueden estar asociadas al factor criminal. En la zona labial, sin embargo, se ven mucho las picaduras que son lesiones más bien accidentales. El instrumento causante de la lesión penetra por presión, y la herida no traduce su forma, pues al ir atravesando los diversos planos de tejido, como éstos están orientados en diferentes direcciones (piel, celular subcutáneo, aponeurosis, músculo, mucosa), las fibras se van separando según dicha orientación y entonces la herida punzante va mostrando un fondo irregular cuando se examina. Además, después de ser heridos, los tejidos tienden a retraerse adoptando una forma que se acerca a lo curvo. De ahí que un agente traumatizante algo aplanado, como un formón o un destornillador ancho, dé una herida similar a una estrella de cuatro puntas, y un punzón deje una herida en forma de elipse. En las mejillas es posible observar heridas de esta naturaleza y llegar a establecer, incluso, la forma del agente causante. En Medicina Legal se aplican las llamadas leyes de Filhos y de Langer, para ayudar a precisar esto. La ley de Filhos dice que un instrumento de sección cilindro-cónica da heridas elípticas y que estas heridas se disponen, en una misma región del cuerpo, en una misma dirección. La ley de Langer dice que cuando la lesión se produce donde convergen fibras de tejidos diversos, su forma es triangular o en punta de flecha. En el sitio de penetración del instrumento punzante es posible observar una angosta zona de erosión en los bordes de la herida, debido al roce del agente traumatizante. El grado de sangramiento que se produzca con estas heridas va a depender de la región y profundidad de la lesión. Los labios y mejillas sangran bastante pues son territorios ricamente vascularizados, aunque los vasos son de calibre de mediana importancia. Heridas cortantes: Son provocadas por elementos que poseen un margen duro, delgado y cortante, y que actúan deslizándose sobre las partes afectadas. Son las lesiones típicas causadas por el filo de cuchillos, navajas, bisturíes, hojas de afeitar, vidrios afilados, etc. Son frecuentes en accidentes y riñas a cuchillo en la región de labios y mejillas. A veces producen sección total de los bordes libres de los labios y en las mejillas cortan desde la piel a la mucosa geniana. Sangran con mayor o menor abundancia en relación con el número y calibre de los vasos seccionados. Los bordes o "labios de la herida" son netos y en los ángulos se encuentra un corte superficial llamado "cola", que es más larga en la parte donde se retiró el agente causante {"cola" de salida). Los bordes o labios pueden estar más o menos separados de acuerdo al grado de elasticidad de la zona afectada y la forma en que el corte haya afectado la dirección de los tejidos. Si el corte ha sido transversal a la dirección de los haces, la separación es amplia. Para describir las heridas cortantes se puede seguir una pauta en que se señale; ubicación, dirección, caracteres de los bordes, ángulos, dimensión (que se mide juntando los bordes). La dimensión y la profundidad del corte al ser relacionadas entre sí y con la región afectada nos ayudarán a establecer el tamaño del arma. Por lo general, las lesiones de este tipo que se ven en la región bucal y geniana son producidas por cuchillos, cortaplumas, vidrios afilados.
  • 9 Heridas corto-punzantes: Son producidas por elementos cortantes y con punta afilada como los cuchillos, bisturíes, puñales, cortaplumas, lanzas, flechas, etc., que en vez de actuar por deslizamiento, van a actuar por presión. También se ven con cierta frecuencia en labios y mejillas, como consecuencias de riñas. Son heridas de longitud escasa, aunque a veces atraviesan todos los planos labiales o genianos. En uno de sus bordes pueden presentar una pequeña cola. Su fondo tiene una sola dirección, pues los diversos planos de fibras han sido seccionados. Heridas contusas; Son muy frecuentes en el terreno máxilo-facial, debido a riñas y accidentes de toda naturaleza. Los agentes traumatizantes son generalmente obtusos y sobre los tejidos actúa una arista o un borde con tal violencia, que es capaz de superar el índice de elasticidad de los tejidos provocando su ruptura, o bien, comprimiéndolos contra crestas óseas o bordes dentarios, lo que también, naturalmente, los rompe. Son heridas de este tipo las producidas, generalmente, por puñetazos contra la boca, las pedradas, los palos, los bastonazos, las patadas, como también las caídas, o el aplastamiento bajo las ruedas de un vehículo. La forma de las heridas contusas es irregular, estrellada, sinuosa. Sus bordes son irregulares, desflecados y más menos despegados o dentellados, presentando a su alrededor, por lo general, equimosis, escoriaciones, etc., como consecuencia de la acción contundente. Recordemos que frecuentemente van asociadas a lesión de tejidos duros, como fracturas de hueso, reborde alveolar y lesión o pérdida de piezas dentarias. Heridas especiales Penetrantes: Son aquellas heridas mediante las cuales se une una cavidad del organismo con el exterior. Transfixiantes: Son heridas que atraviesan partes del organismo de un lado al otro, por ejemplo desde la cara externa de la mejilla a su cara interna. En el territorio máxilo-facial es frecuente ver heridas del paladar duro producidas por agentes punzantes, en las cuales se une la cavidad bucal con el seno maxilar o las fosas nasales. Son frecuentes las heridas accidentales de este tipo, en niños que se caen con lápices o palos dentro de la boca, los cuales actúan como agente causal de la herida transfixiante o penetrante. También es posible observar heridas de este tipo en el transcurso de una riña con uso de estiletes o destornilladores. En sedal: en las mejillas se ha observado este tipo de heridas. Una bala o un instrumento aguzado ingresa y sale por la misma cara (externa) sin lesionar otros órganos como lengua o dientes. Rasantes: se diferencian de la anterior porque en este caso las heridas hacen una especie de canal en la superficie de la mejilla, mientras que la herida en sedal deja un túnel. A colgajo: las armas blancas, caída o contusiones muy violentas producen un despegamiento de la piel (en el terreno máxilo-facial en la frente, mejillas, barbilla, por ejemplo). IV. LESIONES EN LOS TEJIDOS DUROS. FRACTURAS
  • 10 La fractura es la rotura de un hueso por la incidencia de una ofensa traumática. En Medicina Legal, lo fundamental es reconocer la causa de la fractura, para establecer responsabilidades y determinar si la lesión es accidental o producida por terceros.3 En el territorio máxilo-facial, las fracturas pueden afectar al hueso mandibular y a la maxila. Cuando no hay compromiso o peligro para la vida del paciente, la intervención odontológica empieza de inmediato. En caso contrario, la actuación del traumatólogo máxilo-facial espera que la crisis sea superada. La mayor o menor gravedad de la fractura dependerá de sus características, de su grado de compromiso con la base del cráneo, del estado general del paciente, etc. En general puede decirse, con la debida reserva, que las fracturas del maxilar superior son más graves que las del inferior. Esto, debido a que los huesos de la maxila están dispuestos formando parte, o sea en relación directa, con huesos que forman la base del cráneo y cavidades que contienen los ojos y fosas nasales, cavidades sinusales, etc. La maxila sangra mucho al fracturarse, pues el territorio superior es muy vascularizado, lo que por otra parte ayuda a que la cicatrización sea más rápida, El maxilar inferior se fractura con mucho más frecuencia en gran parte por su ubicación, ya que es una especie de para choques natural para proteger precisamente al macizo maxilar superior de este tipo de daños. A su vez el maxilar superior está protegido de fracturas más serias por los malares y los huesos propios de la nariz. La importancia odontológico-legal de las fracturas a nivel de la región máxilofacial estriba en establecer con precisión la gravedad, las causas, el agente contundente, las secuelas, el tiempo de inmovilidad los trastornos que traerán al afectado, tanto en su vida como en su trabajo. Debe tenerse presente que por lo general la fractura irá asociada a lesión de los tejidos blandos, y puede haber pérdida de piezas dentarias, pues si las lesiones no han sido producidas en un accidente automovilístico, o atropellamiento, o caída, han sido fruto de alguna riña y con golpes de puño, palos, puntapiés, etc. Además, habrá que considerar el período de la recuperación de la lesión. Para la sola cicatrización ósea, debemos tener en cuenta un periodo de inmovilización de a lo menos treinta a cuarenta días, y atender a que los métodos de inmovilización para el paciente son bastante complicados, ya que por lo general se usan ligaduras intermaxilares, casquetes pericraneales, etc., que dificultan incluso la alimentación, la que debe proporcionarse muchas veces por medio de sondas. Todo esto nos hace ver la importancia que tiene la justa valoración del daño causado. V. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR Un traumatismo sobre la zona de la articulación témporo-mandibular, es decir, en la parte de unión del hueso mandibular con la base del cráneo, puede provocar lesiones de diversa índole y magnitud. Los agentes causales de esas lesiones suelen ser: golpes propinados con pies o puños o con objetos contundentes como palos, zapatos, piedras, etc. En los accidentes de automóvil, industriales como en las guerras se observan lesiones articulares de magnitud. 3 La mayor o menor gravedad de la fractura dependerá de sus características, de su Según su etiología, las fracturas pueden ser traumáticas, quirúrgicas o patológicas, Pueden ser cerradas o expuestas (comunicadas con el exterior). Según su número de rasgos se habla de únicas, dobles, triples, conminutas y con pérdida de sustancia. Según su extensión» pueden afectar a un solo hueso (completas, parciales, en tallo verde) o a varios (extendidas).
  • 11 Las lesiones pueden ir desde ruptura o dislocaciones de los ligamentos articulares hasta fracturas del cóndilo articular, fosa condílea o mandibular o la pared anterior del conducto auditivo externo (con dolor, hipoacusia y otorragia). De menor a mayor gravedad, podríamos considerar las lesiones articulares en el siguiente orden; esguince, luxaciones y fracturas. La articulación témporo-mandibular posee mucha movilidad en condiciones normales, lo que no deja de tener importancia como mecanismo de defensa, pero cuando el agente traumático actúa con violencia capaz de superar sus límites de resistencia, pueden producirse alteraciones graves y definitivas en dicha movilidad. Esguinces y subluxaciones: Se manifiestan con un ruido o chasquido, se trata de una alteración menisco-condilar. No es de mucha gravedad, aunque si no se hizo un tratamiento oportuno puede ser grave con el tiempo. Luxaciones y dislocaciones: Se producen cuando el agente contundente ha actuado con mucha violencia y ha sido capaz de romper el "manguito" o cápsula que envuelve la articulación. Las dislocaciones pueden ser anteriores, medias y posteriores y muchas veces se asocian a fractura de cóndilo. La dislocación anterior puede ser causada por un golpe en la barbilla, cuando la boca está abierta. La dislocación media puede ocurrir si no hay dientes posteriores que reciban la fuerza cuando en una riña o en un accidente el golpe es recibido en la parte anterior dela mandíbula. La dislocación posterior es muy rara y puede ser producida por un golpe en la barbilla dirigido hacia atrás. El menisco articular también puede desplazarse o fracturarse por golpes recibidos en la barbilla ya sea que haya o no fractura mandibular. Fracturas: Puede haber, como hemos dicho, fractura de la cavidad glenoidea, en la base del cráneo (hueso temporal), con la gravedad lógica por la relación craneana y el compromiso auditivo. Con más frecuencia se fractura el cóndilo mandibular. La importancia odontológico legal de estas lesiones estriba en la correcta valoración de sus secuelas de todo tipo: estéticas, funcionales, oclusales; y en la determinación del daño recibido en cuanto a tiempo de inmovilidad, impedimento para el trabajo, etc. VI. LESIONES DENTO-ALVEOLARES Cuando se recibe la acción de un agente traumatizante en la cavidad bucal, los dientes pueden ser afectados, ya sea con los tejidos blandos aunque haya o no fractura de los huesos maxilares en los cuales están implantados, o simplemente ser los únicos o los más dañados. El daño puede ir desde una simple contusión o concusión, hasta la pérdida de la pieza con todo o parte de su hueso de soporte. Esta gama de daño implica compromiso del tejido de sostén. También puede haber daño de la pieza dentaria siendo la lesión de las estructuras de soporte mucho menor o no existir. Casi por lo general una de las secuelas de este tipo de lesiones, cuando no se ha perdido la pieza, es la pérdida de su vitalidad.
  • 12 Es raro que la acción traumática afecte a un solo diente. Por lo general, se ven afectados grupos de piezas dentarias, tanto superiores como inferiores. Las causas de estas lesiones son las que ya hemos señalado: caídas, riñas, accidentes diversos. Los agentes traumatizantes son puños, palos, piedras, zapatos, armas de fuego, etc. Lesiones de los tejidos de soporte: Contusión o concusión: Se lesionan las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento anormal de la pieza dentaria, pero la manifestación clínica es dolor a la percusión. Generalmente la causa es la violencia directa. La víctima ha recibido un golpe de puño u otro elemento. A veces hay acción indirecta del elemento contundente: el golpe va contra la barbilla y al golpear los maxilares, uno contra otro, se produce la lesión. Si el trauma no ha sido demasiado violento es posible que la sintomatología sea escasa y ceda a los pocos días con reposo de la pieza. Pero para los efectos odontológicos legales hay que tener presente que algún tiempo después, incluso años, pueden sobrevenir consecuencias como decoloración del diente, necrosis pulpar y complicaciones infecciosas. Subluxación; La pieza sale ligeramente del alvéolo, es decir hay lesión de las fibras periodontales. En ocasiones hay desgarro de encía y mucosa. Puede haber mortificación pulpar. Luxación: Hay desplazamiento del diente en su alvéolo. La movilidad de la pieza es más exagerada, se ve extruida o intruída y desviada hacia palatino, vestibular o lingual, por lo general en la dirección en que la haya empujado el elemento contundente. El proceso de pérdida de la vitalidad pulpar es más evidente, por lo que la decoloración futura es un hecho a considerar. A veces en la luxación se fractura la tabla alveolar vestibular. Todo esto naturalmente debe considerarse para el pronóstico y en la evaluación del daño. Avulsión traumática: Cuando la acción traumática es más intensa se produce la avulsión o "arrancamiento" de la pieza. Puede haber lesiones en los otros tejidos bucales, aunque se ven casos, por ejemplo por pedradas o balas, en que el daño lo ha recibido exclusivamente el diente y los restantes tejidos están indemnes. En la avulsión la pieza sale totalmente de su alvéolo, a veces con trozo de él. Puede caer al suelo, ser desplazada hacia las cavidades peribucales: seno maxilar, fosas nasales, garganta, etc., o bien quedar situada entre la mejilla, labios o bajo la lengua. En algunas ocasiones es tragada. Fractura del hueso alveolar: Según sea la violencia del agente traumatizante, puede fracturarse, por lo general, la tabla externa del reborde alveolar. Para el pronóstico también debe considerarse esta situación, aunque hay casos en que a pesar de pérdida ósea es posible mantener la pieza en la cavidad bucal. Lesiones de los tejidos duros dentarios: Por acción de un agente traumatizante es posible ver que se lesionen piezas dentarias, sin que haya un compromiso grave de los tejidos de soporte. Este tipo de lesión es la fractura dentaria. La fractura del diente puede ser: coronaria, corono-radicular o radicular. Cuando la fractura dentaria es mínima, compromete sólo al reborde incisal en no más de uno o dos milímetros, es aconsejable hablar de pérdida de esmalte, sustancia o tejido y no de "fractura" para no exagerar el diagnóstico médico-legal.
  • 13 Los dientes anteriores se fracturan por acción de objetos traumatizantes, con más frecuencia que los posteriores, con las lógicas secuelas estéticas que deben tenerse presente en el pronóstico odontológico legal. Este pronóstico variará según sean las posibilidades de salvar la pieza o parte de ella para un futuro tratamiento rehabilitador. En las fracturas coronarias puede ser posible mantener la pieza dentaria previa depulpación, pero en fracturas radiculares el pronóstico es más negativo, en especial si la fractura se ha producido en sentido vertical; es decir como se parte un tronco con un hacha. Las fracturas radiculares en sentido horizontal podrían consolidar siempre que las condiciones sean favorables. Esto sucede, si los cabos no han estado separados mucho tiempo, si la fractura no es conminuta, si no hay enfermedad paradenciopática de la pieza, o si no se trata de una pieza ya depulpada. En otras palabras, habrá consolidación cuando el rasgo de fractura es nítido, no están separados los rasgos y el tejido que rodea la raíz es normal. Generalmente se necesitan de tres a seis meses para obtener una buena consolidación el pronóstico es más favorable en los dientes más jóvenes. VIL HERIDAS POR QUEMADURAS, EXPLOSIONES, ARMAS DE FUEGO. (PÉRDIDAS DE SUSTANCIA/TEJIDOS, AMPUTACIONES, ETC). Estas son las lesiones más complejas, graves y complicadas. Comprometen seriamente la estética y la función del sistema dento-máxilo-facial. Este es un tema de gran relevancia odontológico-legal ya que en su tratamiento, rehabilitación y evaluación de daño juega un papel importante el dentista especializado en cirugía y prótesis máxilofaciales. En su mayoría, las heridas producidas por armas de fuego, ácidos fuertes, grandes quemaduras, etc., que no quiten la vida dejarán en la víctima graves pérdidas de tejidos. Se aprecian mutilaciones, tanto de tegumentos como óseas o dentarias que revisten extrema gravedad y que provocan serias alteraciones en la vida del individuo afectado. Desde el punto de vista odontológico legal, su solución va a demandar un largo tiempo de tratamiento que habrá de ser considerado en los informes para los magistrados que conozcan de los casos en cuestión. Las pérdidas de sustancia no se deben solamente a las causas señaladas. También y debido a toxi-infecciones, en particular las piógenas, como la osteomielitis, se producen grandes secuestros. A veces los cirujanos se ven obligados, frente a la existencia de procesos tumorales o necróticos de distinto origen, a extirpar grandes cantidades de tejidos. Pero desde nuestro punto de vista, debemos referimos a las lesiones de origen traumático y por la acción de los agentes que hemos señalado. En tiempos de guerra, las pérdidas de sustancia de origen traumático son frecuentes por la acción de las armas de fuego. En tiempos de paz, hay pacientes que han intentado suicidarse, otros han sufrido accidentes de caza, o al revisar un arma, o han sido víctimas de intentos de asesinato. Las heridas son extremadamente atípicas y son llamadas mutilaciones, Pueden comprometer tanto la mandíbula como el piso superior de la cavidad bucal, produciendo trastornos funcionales diversos Las quemaduras por ácidos o fuego, producen generalmente pérdidas de tejido blando o cartilaginoso, como es el caso de la nariz u orejas, que se solucionan protésicamente. Las lesiones de tipo balístico o explosivo, debido a la violencia con que actúan, destruyen también el tejido óseo. Mientras las pérdidas de sustancia del maxilar superior producen en general trastornos funciónales, además de estéticos, en el inferior los trastornos predominantes son más bien estéticos, pues la función se puede restablecer con más facilidad gracias a diversas técnicas que se manejan en la actualidad.
  • 14 A propósito de las lesiones por quemaduras nos interesa señalar algo que en más de una ocasión podrá ser útil al odontólogo. Uno de los pilares de la Odontología Legal es la identificación. En los incendios o catástrofes aéreas, los cuerpos quedan generalmente carbonizados a tal punto que se hace necesaria la intervención del cirujano-dentista para buscar el reconocimiento de la o las víctimas a través de las piezas dentarias. Corresponderá ver, no lesiones en sujetos vivos, sino que daños en cadáveres. Es conveniente que el odontólogo esté preparado para saber cómo se encuentra el cuerpo de un carbonizado. Presenta algunas características especiales que es necesario considerar para no desconcertarse. En primer lugar el volumen corporal y el peso se reducen notablemente. Muchas veces el cadáver de un adulto puede parecer el de un adolescente. El de una mujer puede parecer el de un niño. Los tejidos, por acción del calor se retraen. Los tegumentos de la cara alrededor de la boca, si no alcanzan la carbonización total se recogen a tal punto, que permiten que la dentadura se vea casi completamente. Esto, unido a la retracción de los miembros superiores e inferiores da al cadáver un aspecto bizarro, que es denominado en medicina legal "actitud o posición de combate", Se aprecian desgarros musculares y cutáneos y fracturas espontáneas debido al calor. A veces hay abertura espontánea de las cavidades torácicas, abdomen y cráneo. Manos y pies frecuentemente han desaparecido calcinados. En la cavidad bucal se pueden encontrar signos de que la víctima respiró en la atmósfera del incendio: necrosis y descamación de la lengua y faringe por quemaduras, ulceraciones de la mucosa faríngea por rotura de flictenas, congestión intensa de las vías aéreas y depósito de hollín en ellas que se observa a simple vista. Estas observaciones son de enorme importancia médico-lega para esclarecer si la víctima murió a con secuencia del incendio, o ya estaba muerta cuando éste se produjo. (En muchos casos de homicidio se provoca un incendio con el fin de ocultar el delito o despistar a la policía.). VIII. HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO Es conveniente destacar algunos aspectos con respecto a estas heridas que son muy frecuentes en medicina legal, y que en traumatología máxilo-facial se ven con frecuencia por intento de suicidio o asesinato, o por accidente. El esclarecimiento de estos aspectos debe fundamentarse en el mayor número de observaciones para evitar errores que con toda seguridad tendrían mucha repercusión humana o judicial. Armas empleadas: Pueden ser; a. Armas cortas: revólveres, pistolas, etc. b. Armas largas; fusiles, carabinas, escopetas, etc. y c. Armas de explosión o explosivos; granadas, proyectiles, dinamita, etc. Cada tipo de arma produce heridas de distinta característica. Las del primer grupo producen lesiones poco destructivas, si las comparamos con el tercer grupo. Los disparos de arma larga con proyectiles de gran fuerza y velocidad, causan heridas con grandes destrozos. Los balines de los cartuchos de escopeta causan múltiples heridas. Los efectos están en relación directa con la distancia a que fue hecho el disparo. Los explosivos determinan, en general, heridas más graves en cuanto a destrucción de tejidos: las heridas son contusas y profundas; en las explosiones de granadas los casquetes múltiples que se incrustan en la zona afectada causan grandes daños. En la mayoría de las heridas, el proyectil al ir avanzando a través de los tejidos, en particular los duros, va arrastrando trozos que según la violencia que lleve el impacto se convierten a su vez en nuevos proyectiles que
  • 15 destruyen más y es así como se ve en el orificio de salida una herida más grande y peor que a la entrada. Carga: Las armas de fuego se cargan con pólvora, proyectiles y tacos. Hay pólvoras de diversa clase y según su composición dan un tatuaje más o menos notorio. Los proyectiles son de variado calibre. Así se habla de calibre 22, 38, 9, etc. En general, a mayor calibre, más intensa será la lesión y viceversa. Los tacos se usan en los cartuchos de caza, por lo tanto sus heridas se aprecian en los accidentes de esta naturaleza, incrustándose en la zona afectada. Son de lino aprensado y aceitado, o bien de papel prensado. Orificio de entrada; Los más frecuentes son los producidos por arma corta, En ello se distinguen características constantes y secundarias. Caracteristicas constantes: 1. Orificio de penetración de forma circular o muy cercana a ella. 2. Anillo contuso erosivo que es causado por el roce del proyectil circundando el orificio y que ayuda a determinar la dirección del disparo, ya que es uniforme si este ha sido perpendicular a la superficie del cuerpo, y con un lado más ancho si el disparo vino oblicuamente, indicando el lado más angosto la dirección hacia donde va el proyectil. 3. Anillo de limpieza: se superpone con el anillo contuso erosivo y se debe a que el roce del proyectil hace que éste se limpie de la grasa del cañón del arma y de residuos de pólvora. 4. Infiltración sanguínea alrededor del orificio. (Cuando se le ha disparado a un cadáver esta infiltración no existe). Caracteristicas inconstantes o secundarios: Se observan en algunos orificios de entrada, según la distancia a que se hizo el disparo: 1. A cañón apoyado o a "boca de jarro" (1 a 3 cm de la piel). Los bordes del orificio se ven despegados por efecto de los gases de la pólvora que tratan de salir a la superficie por expansión. Se aprecia un tatuaje en "boca de mina", debido a los compues tos de combustión de la pólvora y granos de ésta, que tiñen de color pizarra los planos profundos. La infiltración sanguínea vecinaes de color acarminado por efecto del C02 producido en la combustión de la pólvora.Prácticamente no hay anillo erosivo contuso. 2. Disparo de corta distancia (30 a 80 cm); varía según la calidad y cantidad de la pólvora y arma. Se aprecia un tatuaje extemo que impregna la piel alrededor del orificio y las ropas y que en muchos casos no presenta incrustación, sino que es como su denominación indica, un halo o ahumamiento que puede desaparecer con el lavado de la zona o las ropas afectadas. 3. Cuando no se aprecia tatuaje, se habla de disparo de"larga distancia". Orificio de salida: Es irregular, puede ser estrellado o con rotura lineal. Por lo general los bordes son evertidos. No hay tatuaje ni anillos de limpieza o de erosión. A veces existe la llamada "erosión de dilatación" debida a la distensión de la piel periférica al orificio, la cual ha sido empujada por el proyectil al salir. Trayecto; Es diferente según atraviese partes blandas o huesos. En las partes blandas va dejando filamentos de tejidos en la dirección del disparo y la infiltración sanguínea es abundante.
  • 16 En los huesos hace esquirlas óseas que se convierten a su vez en proyectiles lo que hace que el orificio de salida se vea como una herida evertida y de apreciable mayor tamaño que el de entrada. Al respecto cabe señalar que en huesos planos como los del cráneo, los orificios de entrada y salida pueden reconocerse porque presentan una pérdida ósea denominada "bisel", que es inclinada en el sentido de la bala. Es decir, en la entrada el bisel progresa desde la tabla externa hacia la interna mientras que en la salida, lo hace desde el interior hacia la tabla externa. Además el orificio de salida es, por regla general, de mayor tamaño e irregularidad y destrucción, mientras que el orificio de entrada del proyectil es generalmente de dimensiones coincidentes con el diámetro de la bala. IX. FORMA MEDICO-LEGAL DE LAS LESIONES Este aspecto se refiere al pronunciamiento que pudiera ser necesario emitir en una pericia, con respecto al origen de la herida desde el punto de vista del causante. Como se comprende, en una lesión no es lo mismo una herida accidental que una causada por la misma persona - intento de suicidio- o por terceros: agresión o intento de asesinato. Las lesiones de tipo odontológico maxílo-facial podrían relacionarse con estos tres aspectos. Por ejemplo, en el territorio bucal se ven muchas heridas de tipo suicida, ya que uno de los sitios de elección de quienes quieren auto eliminarse con armas de fuego es la boca, en la cual introducen el cañón del arma. En estas heridas se encuentra el llamado "tatuaje", es decir, partículas de pólvora y de combustión de ella que tiñen los planos de la herida. Mientras más corta es la distancia del disparo mayor es el tatuaje, e impregna la piel y ropas. En los disparos de más de un metro de distancia, prácticamente no hay tatuaje, lo que sirve para descartar la posibilidad de herida de tipo suicida, a menos que se tratara de un procedimiento muy refinado usado por un individuo psicópata que tratara de hacer aparecer su suicidio como homicidio, problema que sale de los márgenes de la medicina legal para entrar en el campo policíaco. El problema médico-legal en las heridas por arma de fuego consiste, pues, en establecer si la herida ha sido accidental, por intento de suicidio o por intento de homicidio. En este sentido, se debe ser cauteloso emitir pronunciamientos de acuerdo a hechos concretos y muy bien comprobados. Esta afirmación tiene validez para cualquier situación en relación con lesiones. Siempre se debe ser cauto, ya que es frecuente que en este tipo de asuntos, algunas personas intenten engañar a la justicia y a los peritos (recordar los problemas de la exageración, amplificación o simulación), pretendiendo inculpar a quienes pueden no haber sido los hechores de un daño. O bien, pueden producirse situaciones accidentales que pretendan ser mostradas como una agresión. Por ejemplo, durante un jugueteo de manos uno de los participantes podría sufrir una caída y fracturarse la mandíbula o perder piezas dentarias, acusando al otro de agresión, en circunstancias que no había tal. En estos casos habrá que extremar el estudio de los casos y antecedentes para dar una opinión exacta y justa, y no proceder con ligereza, perjudicando a una de las partes. X. SECUELAS Y CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES DENTO-MÁXILO FACIALES Además del análisis de la forma médico legal de una lesión, este aspecto es de suma importancia para el conocimiento y convicción del magistrado que haya solicitado una pericia ya que de acuerdo al mayor o menor daño -recuperable o permanente-, que se le haya causado a la víctima en su salud física o mental, mayor o menor será también el castigo a aplicar.
  • 17 Las lesiones del territorio maxilofacial pueden dejar secuelas de tipo estético, fonético o fisiológico (físico-funcional o psíquico). En el pronóstico médico legal de la lesión estas consecuencias deben considerarse y conciliarse con las normas legales establecidas. Las mutilaciones del aparato dento-máxilo-facial para un cantante, un actor o un músico que toque instrumentos de viento estarán determinando inutilidad para su trabajo, además de la deformidad notable consecuente y de los trastornos de todo orden que se apreciarán. Secuelas de tipo estético: Son generalmente las más estimadas y de gran importancia médico- legal debido a su ubicación (pérdidas de piezas visibles, vicios de consolidación, grandes pérdidas de tejidos, cicatrices, etc.) ya que alteran la normal vida de relación del afectado con su entorno: familia, congéneres, (Daño psíquico). Pérdidas de piezas dentarias, consolidaciones viciosas en los polifracturados, pérdidas extensas de sustancias en heridas por armas de fuego, cicatrices, en fin, todo este tipo de daño se ha producido en la cara, la parte más expuesta a la visión de un individuo por otro ser humano. En los daños mínimos o menores, la rehabilitación por cirugía plástica o por medio de prótesis tendrá más posibilidad de éxito, pero en muchos casos no se consigue en forma perfecta. Además siempre estará presente el componente psíquico, que puede llevar a sufrir cambios de personalidad y alteraciones graves a las personas perjudicadas por una acción criminal. Alteraciones fonéticas: Daño en la lengua, dientes, labios, cavidad bucal, senos para-nasales influyen en la fonación. Pérdidas mayores pueden limitar o impedir el habla (de ahí la gravedad para cualquier persona y en particular para determinadas actividades: cantante, músico, locutor, orador, profesor, etc.). Así pues, un daño de magnitud sufrido por la lengua altera el habla. Las piezas dentarias, los labios y las cavidades bucal, nasal y senos cercanos son parte integrante del mecanismo de la fonación, y su alteración, por mínima que sea, puede causar cambios y trastornos en la modulación y en la pronunciación. Hay sonidos (o letras) labiales, dentarias, nasales, etc. y naturalmente un trastorno del órgano que contribuye a su emisión, impedirá o alterará ésta total o parcialmente. Las cavidades peribucales: seno maxilar, senos frontales, fosas nasales, conforman una verdadera caja de resonancia, que al ser alterada por un traumatismo (y en especial si es imposible conseguir la rehabilitación completa), incluso puede tener como secuela un cambio desfavorable de voz. Alteraciones fisiológicas o funcionales: pueden ser de variado tipo.  Alteraciones de la masticación: A causa de pérdida total o parcial de las piezas dentarias; y/o pérdida de sustancia ósea de uno o ambos maxilares. Debe considerarse que al hacer una rehabilitación protésica dentaria, especialmente si ésta es fija, puede alcanzarse una restitución de la función estética casi en un 100%, pero fisiológicamente sólo en un 50, 60 u 80%, en el mejor de los casos. Si la rehabilitación es por medio de prótesis removible, la parte fisiológica en cuanto se refiere a eficacia masticatoria, es decir restablecimiento de la función, se logra sólo en un veinte por ciento.  Alteraciones gustativas: El sentido del gusto se aloja en la lengua. Ramas del nervio lingual participan en la captación de lo dulce, y ramas del glosofaríngeo de lo agrio. Cuando hay sección de nervios se altera la reacción a los estímulos gustativos.  Alteraciones sensitivas: Por sección de los diferentes troncos nerviosos de la región pueden producirse trastornos de sensibilidad transitorios o permanentes. Debe considerarse que la recuperación de estas funciones, cuando la hay, es muy lenta y muchas veces se producen anastomosis aberrantes, que causan problemas, por ejemplo lagrimeo cuando hay estimulación salival. Puede haber pérdida de
  • 18 sensibilidad total o parcial, como asimismo hipoestesias o hiperestesias, que a veces adquieren forma de neuralgias que se presentan durante el resto de la vida del individuo.  Alteraciones motoras; Son bastante serias. El daño del nervio facial puede dar paresias y parálisis. La diferencia entre ambas consiste en que en la paresia la función motora está solamente disminuida. Cuando la paresia se acentúa puede llegar a identificarse con la parálisis. Una secuela de este tipo que influye en la valoración del daño estético se produce en las parálisis: el paciente queda con asimetría facial. El daño de los otros nervios motores o que llevan fibras nerviosas motoras deja este tipo de lesión en el territorio que corresponda. Al igual que en las alteraciones sensitivas la recuperación de este daño, si hay posibilidad, será muy lenta. XL ESTUDIO DE LESIONES DENTARIAS Y MÁXILO-FACIALES El estudio de las lesiones del territorio dento-máxilo-facial con fines médico legales debe ser muy cuidadoso. Si bien es cierto, salvo las grandes lesiones destructivas, el riesgo vital no existe o es mínimo, las alteraciones funcionales y/o estéticas son de importancia. En la lesionología dentaria la consideración estética es mayoritariamente el factor principal que juega en la calificación de la gravedad de la lesión, importancia que se reduce mucho cuando se trata de valorar el daño o incapacidad laboral (Odontología Legal Social). Debe tenerse presente que si bien es cierto los tejidos corporales sanan, cicatrizan o se regeneran, las piezas dentarias -sobre todo en su porción coronaria- sufren una verdadera mutilación que no se repara por sí sola. Un diente quebrado queda así a permanencia o hasta que lo repare un odontólogo. Este factor limita o dificulta el pronunciamiento en cuanto a determinar el "tiempo de sanar". Es por esto que adquiere especial importancia el considerar, en la evaluación, algunos aspectos que influyen en el pronóstico médico legal del daño sobre las piezas dentarias. Estos factores son la edad, el valor estético del diente (ubicación), la actividad profesional, la posibilidad de complicaciones tardías como la necrosis pulpar, cambios de coloración o ennegrecimiento, infecciones, cicatrizaciones defectuosas que alteran la oclusión, etc.). El examen clínico debe ser riguroso, realizar una exploración clínica metódica de las condiciones generales, vitalidad de las piezas comprometidas, capacidad masticatoria, funcionamiento de la articulación témporo mandibular (ruidos, limitaciones en apertura y cierre, etc.), y estar apoyado con la imagenología que corresponda (radiografías apicales, panorámicas, tele-radiografías, tomografías) amén de otros registros como modelos, electromiogramas de musculatura masticatoria, atendiendo a las complejidades del territorio ya mencionadas. Debe procurarse en la medida de lo posible la comprobación de síntomas referidos en la anamnesis o encontrados al examen, como dolor, dificultad para tragar, etc. No olvidar que en Medicina Legal es frecuente ver "exageración", "amplificación", y/o "simulación".